INTRODUCCIÓ
Poc se sap avui dia de l’evolució i història natural de la incontinència urinària, com l’edat d’inici, les taxes d’incidència, l’avanç i la remissió espontània; des de l’antiguitat fins a la data d’avui gairebé tots els estudis s’han fet en individus de raça blanca i es requereixen dades de grups ètnics diferents. En els últims anys s’ha experimentat una creixent atenció per part de tots els mitjans socials (autoritats i personal sanitari, població en general i fins i tot mitjans de comunicació), en part a causa de l’envelliment de la població, els quals arriben a la consulta mèdica amb la mentalitat negativa i creences errades, com ara que es tracta d’una malaltia exclusiva i pròpia de l’edat, que no té tractament, que no han de beure líquids. Però aquesta patologia pot aparèixer a qualsevol edat, ja que hi ha diversos factors que poden desencadenar-la i comportar a deteriorament significatiu en la qualitat de vida de la pacient.
La Societat Internacional d’incontinència (ICS) defineix la incontinència urinària (IU) com tota pèrdua involuntària d’orina, que ha de ser demostrada objectivament 1. amb el passar el temps i amb les noves tecnologies, les explicacions sobre fisiopatologia de la IU van canviar de manera que van permetre un millor enteniment dels mecanismes de desenvolupament de la malaltia. És important tenir un coneixement clar de l’anatomia i de la neurofisiologia de l’tracte urinari inferior per ser possible una adequada classificació dels diferents tipus d’IU. Els tipus més comuns d’incontinència urinària són: la incontinència urinària d’esforç (IUE), la hiperactivitat vesical (HV) i la incontinència urinària mixta (IUM) 1. La incidència de la incontinència urinària és més prevalent en la dona a mesura que augmenta l’edat, fins a un 25% després de la menopausa, sent moltes vegades omesa per les pacients tot i que part dels símptomes es vénen presentant des de fa anys, la qual cosa indica que és sub-diagnosticada 2,3.
En aquest treball abordarem la importància de la IUE causada per la deficiència de l’esfinter (DEI). Abordarem conceptes generals i específics de la IUE provocada per la deficiència esfinteriana, així com tractar de proporcionar els coneixements necessaris per augmentar la precisió en el diagnòstic, propedèutiques actuals mínimament invasives i altres opcions terapèutiques com a forma de millorar aquesta condició i qualitat de vida a la dona 1.
MATERIALS I MÈTODES
Per a l’elaboració d’aquesta revisió es va realitzar una recerca en les següents bases de dades: Cochrane, MEDLINE, Pubmed, Scielo, Febrasgo, societats mexicana, portuguesa i colombiana d’Urologia.
Les dades epidemiològiques mostren que la incontinència urinària tendeix a ser una condició molt freqüent a mesura que la població envelleix, i especialment en la dona 4, i la seva prevalença va en augment conforme augmenta l’expectativa de vida a la població, i té un impacte negatiu en la qualitat de vida de les persones afectades febrer.
Incontinència urinària
la Incontinència urinària (IU) es divideix en incontinència urinària d’esforç (IUE), hipermobilitat de el coll vesical, IUE per deficiència esfinteriana intrínseca, IU d’Urgència, IU mixta, IU per sobreeiximent, IU extrauretral, IU funcional i transitòria 3, considerant-se amb més freqüència la IUE 5,6 . Els factors de risc més involucrats en l’etiopatogènia són: edat, hipoestrogenisme, cirurgia prèvia, multiparitat, entre d’altres 3,4,7,8. Amb base en la guia de diagnòstic i maneig de la IU de l’Organització Panamericana de la salut i de l’estudi EPINCONT realitzat a Noruega el 2000 es mostren dades epidemiològiques en la taula 1.
a
Consideracions anatòmiques
la bufeta és un òrgan revestit per epiteli transicional, sobre un còrion submucós i una capa gruixuda de múscul llis anomenat múscul detrusor de la bufeta, que es distribueix en tres capes, entre les quals hi ha entrecreuaments 6- 10. La uretra femenina mesura de 3 a 4 cm, i el seu epiteli de revestiment varia d’epiteli escamós estratificat, pròxim a l’meat uretral extern, a epiteli transicional, pròxim a la bufeta. La paret uretral està constituïda per una capa circular externa de múscul estriat, l’esfínter extern de la uretra i una capa interna de múscul llis 7-10. Es coneixen dos components esfinterians: l’esfínter uretral proximal, (esfínter intern llis o de coll vesical) i l’esfínter uretral distal (esfínter extern estriat), 7-10.
El mecanisme extrínsec, o actiu, està constituït per les següents estructures: teixit conjuntiu pèlvic subperitoneal i la seva fixació a la paret pèlvica 7,8; músculs aixecadors de l’anus, que està compost pels músculs pubococcígeo i el íleococcígeo (pis pèlvic o diafragma pèlvic); i els músculs esfínter uretrovaginal i el compressor de la uretra 7-12. Aquests tres músculs conjuntament exerceixen la funció de “mecanisme esfinterià de la uretra 7-12. El mecanisme intrínsec o passiu està compost per les següents estructures: innervació autonòmica (sistema nerviós simpàtic) i tons alfa adrenèrgic; musculatura estriada de la paret uretral, el esfínter urogenital estriat més extern (esfínter uretral); plexe vascular submucós de la uretra; musculatura llisa de la paret uretral i gots periuretrals, la funció d’aquest múscul llis és mantenir el to de la uretra i mantenir tancat durant la fase d’ompliment 9- 13.
Neurofisiologia
l’escorça cerebral participa en la percepció conscient de la necessitat d’orinar, com en la decisió de retardar o començar el buidament de la bufeta. Regula l’activitat de centre de la micció i estimula la contracció voluntària de l’esfínter estriat uretral i múscul elevador de l’anus 6. Els sistemes nerviosos simpàtic i somàtic afavoreixen l’ompliment i el parasimpàtic, el buit iamiento vesical 6,12,14. A la taula 3 es mostra la distribució de la innervació de sistema urinari inferior pel sistema perifèric 6,12,14. “Per buidar la bufeta cal una perfecta coordinació entre els músculs detrusor i esfínters, un perfecte sincronisme entre el sistema nerviós simpàtic i parasimpàtic, a més de la relaxació voluntari de l’esfínter” 6,12-15.
Fisiopatologia
Les primeres teories al segle XIX descriuen que qualsevol disfunció és secundària a la presència d’anormalitats anatòmiques 8. s’ha descrit la importància de l’angle uretrovesical posterior per a la manutenció de la incontinència urinària, la unió uretrovesical i longitud de la uretra, la lesió de lligament pubouretral, defectes de la base vesical anterior i posterior, defectes paravaginales (pèrdua de suport de la paret anterior dóna vaginal) i altres defectes 7,10,16,17.
Amb la introducció de l’cistoscopio de Kelly es va evidenciar per primera vegada un esfínter “enorme” que tanca lentament 3, demostrant-posteriorment que tots aquests troballes poden ser comuns en les dones amb o sense incontinència; llavors va sorgir la necessitat de buscar noves explicacions per a la IU, pel que va ser desenvolupada la Teoria de la Transmissió de les Presiones7,17. Kennedy va suggerir la lesió de l’esfínter uretral com la principal etiologia de la IUE, constituint-se la Teoria de la Disfunció esfinteriana, definit l’esfínter uretral com incapaç de generar una resistència suficient per retenir l’orina a la bufeta, en particular durant les maniobres d’esforços 11 , 17.
la basefisiopatológica de la DEI està relacionada amb el dany de l’mecanisme intrínsec uretral a les pressions a la bufeta i en la porció proximal a la uretra, i a el coll vesical, estant permanentment obert. La incontinència passa amb els mínims esforços, amb petites variacions de la pressió intraabdominal, a causa de la pèrdua de la resistència passiva i a el flux urinari que el coll vesical tancat ofereix 7,17,18. El hipoestrogenisme també està associat a l’mecanisme de la incontinència urinària, amb la conseqüència de la pèrdua dels tons basals de la uretra 3.
Diagnòstic
Durant l’anamnesi és important preguntar sobre les característiques i intensitat de les pèrdues d’orina, el moment en què ocorre i la freqüència; a més dels hàbits individuals de la ingesta de líquids, necessitat d’absorbents (nombre i tipus a el dia); símptomes concomitants, com disúria, sensació de massa a la vagina i disparèunia; antecedents familiars; cirurgies de l’tracte urinari, abdominals i pèlviques; símptomes de l’climateri, ús de medicaments; embarassos i vies de l’parts; realització d’activitats físiques i qualitat de vida incloent tabaquisme, alcohol i cafè 8,12,19,20.
L’examen físic ha de ser realitzat en un lloc confortable, en posició ginecològica, amb bona visualització dels genitals i perineu. Ha d’incloure la inspecció directa de la vulva, tacte vaginal, de preferència amb la bufeta plena, avaluant els reflexos anals, bulb-cavernós i la sensibilitat perianal. S’ha d’investigar edemes i anomalies neurològiques. En l’examen vaginal s’avalua el coll uterí i la paret vaginal anterior i posterior, comprovant la pèrdua d’orina amb l’esforç i la realització de maniobres de Vasalva (ajaguda o dempeus), sol·licitant-a la pacient que tussi 8,12,17 , 21-23.Vint minuts posteriors a l’buidament miccional se li demana a la pacient, en posició ortostàtica, que realitzi maniobres de tossir per realitzar un triagem adequat de IUE per deficiència esfinteriana 3,8,23,24.
El test de avaluació complementària és la introducció d’un aplicador lubricat (Q-tip test) amb gel anestèsic en l’orifici de l’meat uretral, amb mensuración de l’angle amb pla horitzontal, positiu dalt de 30 graus; suggereix IUE per hipermobilitat uretral 8,12,18,23. Els exàmens complementaris inclouen hemograma, orina, registre de les ingestions de líquids, hores de les miccions diàries, la quantitat, símptomes urinaris, absorbents, episodis d’incontinència per un període de temps de 2-7 dies 3,24,25.
Exàmens especialitzats
Ecografia de pis pèlvic 2D i 3D per a diagnòstic de DEI. La ultrasonografia actualment permet l’avaluació de l’pre- i postoperatori adequada de la dinàmica de el coll vesical i la uretra proximal 26,27. Pot ser usada per 6 vies (abdominal, transperineal o translabial, introital, transrectal, transvaginal i intrauretral), sent la transperineal en 3D amb sonda convexa més utilitzada per ser menys invasiva. Aquest procediment permet l’exploració i avaluació de l’anatomia òssia i estructures musculars de la pelvis, òrgans genitals interns, característiques topogràfiques i funcionals de la bufeta, uretra i elements de sosteniment. 10,13,25,27. Això permet obtenir imatges en el pla anexial com en els parauretral i paravaginal que ajuda a identificar millor els defectes anatòmics i preparar a les pacients per a la cirurgia de Slings 12. S’ha de recordar que la presència de residu posmiccional < 50 ml és considerat normal 13,25,27.
l’estudi urodinàmic (EUD) és el principal mètode diagnòstic en la IUE per DEI que ens permet avaluar el funcionament de l’tracte urinari inferior, permetent-nos aclarir i estudiar les condicions fisiopatològiques de base de l’trastorn miccional 28. Aquest examen és essencial per definir i predir la resposta de l’tractament, i és important per decidir el tractament quirúrgic 25,28,29. L’Estudi urodinàmic consisteix en la introducció d’un petit catèter a l’interior de la bufeta per determinar la pressió en el seu interior; la pressió dins de la bufeta és produïda per la combinació entre la pressió de la cavitat abdominal i la pressió generada pel múscul detrusor de la bufeta; un segon catèter és posicionat en la vagina (o en el recte en cas de prolapse en estat avançat), el qual ajuda a determinar la pressió de la cavitat abdominal 8,28,29,30. A mesura que s’omple la bufeta amb una solució es demana a la pacient que planti cara a cada 50 ml d’omplir i a el mateix temps s’observa el meat uretral extern per verificar s’hi ha buidament d’orina al voltant de l’catèter, tenint en compte que només es registrarà el volum quan passi el primer desig de miccionar i la capacitat vesical màxima; a el mateix temps s’observa la pressió de l’detrusor per verificar reflexions positives, amb la finalitat de concloure si hi ha activitat de l’detrusor durant l’examen 8,14,18,31. Durant l’avaluació hem d’observar si hi va haver buidament amb pressió generada < 60 cm d’H20, la qual cosa és un dels criteris per al diagnòstic de DEI 3. A la taula 2 es mostra la funció de l’estudi urodinàmic.
a
La electromiografia mesura el potencial d’acció de les contraccions musculars de el pis pèlvic. També pot ser avaluat per un electromiògraf de pressió que registra la intensitat a través de senyals visuals 20,21,32,33.
Cistomanometría Fase de Continència: Estudia la diferència existent entre la pressió intravesical i intraabdominal; permet obtenir un càlcul veritable i fiable de la pressió exercida pel múscul detrusor mentre la bufeta es troba en fase d’ompliment; podent determinar si la causa és originada pel múscul detrusor o pel tracte de sortida 31,34.
Tractament
Canvis en el comportament urinari, electroestimulació i cirurgies. Donar orientacions sobre el funcionament de la bufeta i de la musculatura pèlvica, canvis comportamentals de l’hàbit urinari, disminució de qualsevol ingestió excessiva de líquid, canvis en les activitats físiques per evitar moviments sobtats i ingesta d’alimentació rica en fibra i irritants de l’tracte urinari inferior com el cafè i l’alcohol. Evitar el tabaquisme per a reducció de la tos; control de l’pes en els pacients amb obesitat 14,33,35.Teràpia Injectable periuretral: Procediment lleument invasiu realitzat per via endoscòpica que permet injectar substàncies químiques com PTFE (Politetrà-fluoretileno), o pilotes sintètics inflables a la zona esfinteriana i en la submucosa de la uretra, tenint com a objectiu millorar la incompetència esfinteriana 36.
la cirurgia Via retropúbica – banda de aponeurosis és un grup de procediments que es realitza per elevar la bufeta i la uretra. Aquests procediments es fan a través d’una incisió quirúrgica a l’abdomen 8. La cirurgia via combinada, Cirurgia de (Slings) tipus de tècniques Transituratoria i TVT Per Dei (cinta transvaginal lliure de tensió), s’utilitzen vies d’accés combinades que consisteixen en la col·locació d’una banda (Slings) entre la mucosa vaginal i fàscia periuretral i perivesical, que servirà de suport per a aquesta, funcionant com un mecanisme esfinterià 37. Aquesta cirurgia té índexs de cura que varien entre 80 i 100%, i s’acompanyen d’alts índexs de retenció urinària i d’hiperactivitat de l’detrusor com els seus principals complicacions. És la tècnica d’elecció per a la IUE per DEI 16. Les tècniques quirúrgiques actuals proporcionen una intervenció més eficaç, amb poques mobilitats, són mínimament invasiva, amb temps d’hospitalització i d’immobilització reduïda i resultats òptims. La tècnica de TVT, en la qual es col·loca una banda de polipropilè autofijante i lliure de tensió sobre la uretra mitjana. És usualment realitzada per via retropúbica. Aquesta tècnica té índexs de curació superiors a l’80% 8,38,39,40,41,42. És important realitzar la Cistoscòpia per verificar i confirmar que no hi va haver lesió a la bufeta durant el procediment; les lesions són escasses; estudis recents confirmen un 90% d’efectivitat 43,44.
L’esfínter artificial consisteix en la col·locació d’un braçalet al voltant de la uretra, que a l’inflar el braçalet permet que la pacient mantingui la continència i a l’desinflar permet la micció immediata. Està indicat per a pacients que presenten anatòmicament un esfínter uretral íntegre, però amb incapacitat d’aconseguir la continència a través de la col·locació d’un sling; és considerat una de les últimes opcions de tractament, ja que comporta en el postoperatori a processos infecciosos i lesions erosives en el braçalet 37,45,46.
Qualitat de vida i impacte psicològic
la qualitat de vida relacionada amb la salut (QVRS) es va introduir per avaluar persones malaltes, després que l’Organització Mundial de la salut (OMS) va definir el concepte de salut amb base en el benestar físic, mental i social. La qualitat de vida comprèn l’estat funcional, la percepció d’una bona salut, satisfacció i l’habilitat de competir 47. La qualitat de vida relacionada amb les malalties cròniques es relaciona amb les seqüeles, que poden ser irreversibles o de llarga durada, així com disfuncions de la vida diària que limiten les activitats socials de la llar i la comunitat 48. A el concepte bàsic de l’OMS s’associen les seves conseqüències, com la deficiència, que és la pèrdua d’una funció psicològica i / o fisiològica; la discapacitat, que és tota restricció resultat d’una deficiència o pèrdua de l’habilitat per desenvolupar una activitat considerada normal, i la minusvalidesa, que és el desavantatge d’una persona com a resultat d’una deficiència o discapacitat que impedeix el total desenvolupament d’una funció normal . Això dificulta a l’malalt per integrar-se a l’educació formal, a la feina o a l’esport. La investigació de la qualitat de vida en pacients amb malalties cròniques fa part dels esquemes de tractament, perquè no només s’ha de buscar la curació i la rehabilitació de l’pacient, sinó que durant el tractament mantingui un estat emotiu beneficiós i una capacitat funcional acceptable, depenent de la patologia. Una bona qualitat de vida durant el període d’una malaltia disminueix l’estrès, enforteix el sistema immune, disminueix el temps de convalescència i afavoreix la readaptació a la societat, a la feina, a la llar ia la vida acadèmica 49. En general la qualitat de vida resulta d’una interacció entre factors objectius i subjectius 50. Els objectius depenen de les característiques de la malaltia i el seu tractament; l’aspecte subjectiu depèn de com la persona se senti respecte a les limitacions que li imposi la malaltia obstaculitzant les seves necessitats i anhels; per exemple, la IUE afecta més la persona que labore fora de casa; la intensitat de l’estrès en el malalt crònic dependrà de l’tipus de disfunció i la seva relació amb les seves expectatives i desitjos 51, i si l’àrea afectada compromet la seva funcionalitat productiva i la seva estabilitat emocional, la qualitat de vida disminueix.
Generalment, en la pràctica clínica els bons resultats de l’tractament es basen en els paraclínics i en dades estadístiques, oblidant l’estat psicològic de l’pacient durant el tractament, el període de convalescència i readaptació a la vida quotidiana anterior. La QVRS s’ha convertit en un indicador de l’evolució de l’estat de salut, i en una estratègia per per alleujar els símptomes i mantenir el funcionament 52.
Els instruments que mesuren la QVRS estan avalats i en general mesuren el nivell de satisfacció i benestar de l’pacient. Només té en compte la concepció d’estabilitat emocional considerant el present, i les seves principals característiques són la subjectivitat i la multidimensionalitat que fa a la salut, tenint en compte la funcionalitat i els aspectes negatius. D’altra banda, considera les activitats físiques i psicosocials amb els parells en el treball, l’acadèmia i la llar. Les dades s’obtenen a través d’un qüestionari o escales que estan estandarditzats i poden ser generalitzats perquè no estan dirigits a malalties específiques 53.
La investigació dels factors de risc associats a la IUE reporten amb major prevalença el asma, la hipertensió arterial (HTA), el restrenyiment, la paritat, l’índex de massa corporal (IMC), el dolor lumbo-pèlvic (DLP) i el percentatge d’incapacitat 54,55. L’asma produeix augment de la pressió intraabdominal (PIA), generant tos crònica, que produeix canvis en el control motor dels músculs de l’tronc; l’HTA sembla estar relacionada amb els medicaments; el sobreesforç de l’estrenyiment augmenta la tensió rectal, comprometent la bufeta urinària; la paritat esquinça estructures musculars i fàscies, causant alteracions de el pis pèlvic; l’augment d’IMC també augmenta la PIA 54; s’ha demostrat que la funció muscular de l’tronc està alterada en dones amb IU. En general el complex vesico-esfinterià femení, per la seva pròpia estructura i funcionalitat, està exposat a un major risc d’IU; s’han reportat factors que predisposen genètics i estructurals de l’col·lagen; factors promotors, com a estil de vida, nutrició, obesitat, tabaquisme, menopausa i constipació; factors descompensadores, com l’envelliment, immobilitat física i malalties degeneratives, i factors incitadors, com la gravidesa, part vaginal, cirurgies vaginals i lesió muscular 55.
La conseqüència psicosocial de IUE presenta diversos trastorns emocionals que inclouen disminució de l’autoestima, de l’activitat sexual i social; l’ús d’absorbents pot limitar les seves activitats i provocar la sensació de brutícia que deteriora la seva autoimatge i bloqueja la libido, arribant a un estat de depressió i aïllament social. L’ús obligat de compreses modifica la seva manera de vestir i pot modificar la personalitat. Els qüestionaris per mesurar la QVRS en dones amb IU han comprovat la disminució de la qualitat de vida (CV) relacionada amb menor interacció social, limitació de la pràctica esportiva, pèrdua de l’activitat sexual, absentisme laboral, apatia, depressió, sentiments de culpabilitat i disminució de l’autoestima 56. la QVRS s’altera més en les dones joves, i el primer pas terapèutic el constitueixen les mesures higiènic-dietètiques i les tècniques psicològiques de modificació de conductes; per tant, es recomana incloure els paràmetres de CV en l’avaluació de l’tractament. Hi qüestionaris específics validats per realitzar aquesta avaluació 57. Amb el qüestionari Kings Health Questionnaire (KHQ) es va realitzar a Espanya un estudi en 674 dones amb bufeta hiperactiva amb o sense IU, i les conclusions van reportar que els paràmetres més afectats van ser l’activitat sexual, la urgència miccional i les infeccions urinàries freqüents 58.
DISCUSSIÓ
la incontinència urinària és més freqüent en dones i pot presentar-se a qualsevol edat, però amb major freqüència en el període postmenopàusic. No es coneixen dades de la primera meitat de segle XX. En els últims anys les polítiques d’atenció en salut i l’avanç tecnològic ha afavorit un diagnòstic oportú i la qualitat de l’tractament; és possible que les societats de fa 50 anys, de predomini masclista, hagin impedit la consulta mèdica per part de dones afectades, i actualment la globalització de la conducta humana i la desinhibició de la sexualitat com a part de la personalitat ha contribuït a l’augment de la consulta mèdica.
Pel que fa a l’evolució de la diagnosi, des del segle XIX amb la teoria d’anomalies anatòmiques fins a la teoria de la transmissió de pressions 7,17, passant per la hipòtesi d’un gran esfínter, han sorgit una sèrie de troballes que han contribuït a comprendre la fisiopatologia de la malaltia, com la funció de l’angle uretrovesical posterior, la unió uretrovesical, la longitud de la uretra, la lesió de lligament pubouretral, insuficient resistència de l’esfínter i defectes en la funció muscular de el pis pèlvic . Les investigacions actuals han contribuït a conèixer factors associats, com l’asma, la HTA, l’augment de l’IMC, el restrenyiment, el dolor lumbo-pèlvic, que a l’augmentar la pressió intraabdominal generen alteracions musculars de l’tronc que poden contribuir a la disfunció muscular de terra pèlvic . La introducció de tècniques com l’estudi urodinàmic, l’electromiografia i la cistomanometría ha permès identificar les anomalies musculars, les disfuncions i els canvis de pressió com etiologies directes de la IUE, recolzant amb mètodes científics les hipòtesis propostes de la seva etiologia, i facilitant l’escogencia de el tractament més adequat, unit amb l’orientació psicològica de readaptació a la vida normal.
Conclusions
el diagnòstic de la IUE ha evolucionat des de les teories de malformacions anatòmiques, esfínters amplis i canvis a les pressioni intravesicales fins a les alteracions de la unió uretrovesical, disfunció de lligaments i alteracions motores de el pis pèlvic.
Factors com l’HTA, l’asma, l’IMC, el restrenyiment, el dolor lumbo-pèlvic, el sedentarisme i la paritat poden en forma directa i indirecta alterar la funció muscular de el pis pèlvic.
Altres factors, com l’edat, raça, menopausa, genètica, enfermedá des degeneratives, nutrició, poden predisposar a la IUE.
L’avanç de la tecnologia en el diagnòstic ha contribuït a donar suport algunes hipòtesis etiològiques i ha facilitat l’escogencia de l’tractament.
La cirurgia de Slings és la més usada actualment, concomitant amb les mesures higièniques i dietètiques i les tècniques psicològiques de modificació de conductes; els paràmetres de qualitat de vida més afectats són l’activitat sexual, la urgència miccional i les infeccions urinàries freqüents.
a