Introducció
La meningitis asèptica és un procés de naturalesa fonamentalment infecciosa en què els enterovirus (EV) són responsables de la majoria dels casos al nostre medio1 -3. Tot i que la malaltia habitualment és lleu i autolimitada, sol motivar ingrés hospitalari i sovint és tractada de forma innecessària amb antibiòtics d’ampli espectre per via intravenosa4. Les tècniques diagnòstiques moleculars aplicades a el líquid cefaloraquidi (LCR), com la reacció en cadena de la polimerasa (PCR), han anat desplaçant a el cultiu viral a causa de la seva rapidesa i sensibilidad5-8.
L’objectiu d’aquest treball ha estat avaluar l’impacte clínic de la incorporació a la pràctica habitual d’un laboratori de microbiologia, d’una tècnica de PCR a EV en meningitis asèptica aguda.
Material i mètodes
Es realitza un estudi prospectiu des de maig de l’ 2012, data d’implantació de la tècnica molecular, fins a juny de l’any 2013, dels pacients amb diagnòstic clínic de meningitis asèptica aguda. Els criteris d’inclusió van ser presentar clínica compatible, durada de el quadre inferior a 4 setmanes, edat compresa entre 1 i 14 anys, cultiu de LCR negatiu i no existència de comorbiditats. Com a grup control es van seleccionar retrospectivament els casos de meningitis asèptica en el període 2010-2011 que complien els criteris anteriors.
Per a la detecció d’EV es va utilitzar la tècnica de PCR a temps real Xpert® EV (Cepheid, EE. UU.) sobre mostra de LCR, seguint les instruccions de fabricant. Aquest sistema integra i automatitza els processos de preparació de la mostra, amplificació i detecció en un mateix dispositiu, oferint resultats en un temps inferior a 3 h. La tècnica es va realitzar amb el personal habitual de laboratori de microbiologia i en l’horari establert per a això: els dies laborables desde 8:00 a 8:00 pm (sent el temps de resposta de laboratori inferior a 24 h), mentre que les mostres enviades durant el cap de setmana es van analitzar el dilluns següent. L’anàlisi estadística es va realitzar amb el programa SPSS 19.0 i es va establir el criteri de significació en p
0,05.
Les variables principals d’anàlisi van ser: durada de l’ingrés i l’ús i la durada d’antibiòtics per via intravenosa.
Resultats
Es va analitzar a 66 pacients que van complir els criteris d’inclusió: 37 pertanyents a el grup d’estudi (PCR a EV realitzada) i 29 a el grup control (PCR a EV no realitzada). Els 2 grups van ser homogenis en la major part de les variables clíniques i de laboratori, llevat de el nombre de pacients amb vòmits, valor basal de la proteïna C reactiva sèrica i el percentatge de polimorfonuclears (PMN) al LCR (taula 1).
Característiques clíniques i paràmetres sèrics i de LCR en nens en els quals es va realitzar PCR a EV i en el grup control
| Grup PCR a EV | Grup control | p | |
| Edat (mesos) | 62,65 | 64,14 | 0,82 |
| Sexe (% homes) | 52,1 | 47,9 | 0,405 |
| Febre (%) | 51,2 | 48,8 | 0,22 |
| Durada ó de la febre (dies) | 1,03 | 1,48 | 0,142 |
| Cefalea (%) | 58,3 | 41,7 | 0,392 |
| Vòmits (%) | 62,3 | 37,7 | 0,043 |
| Signes meníngeos (%) | 61,2 | 38,8 | 0,169 |
| Síndrome pospunción lumbar (%) | 60 | 40 | 0,533 |
| Proteïna C reactiva sèrica (mg / dl) | 0, 95 | 1,92 | 0,019 |
| Leucocitosi sèrica > 15.000 / mm3 (%) | 32,43 | 27,6 | 0,440 |
| Leucòcits LCR / mm3 | 137,84 | 206,91 | 0,183 |
| PMN en LCR (%) | 38,95 | 54,38 | 0,043 |
| Glucosa en LCR (mg / dl) | 62,54 | 62,71 | 0,94 |
| Proteïnes LCR (mg / dl) | 36,21 | 53,16 | 0,310 |
La PCR a EV va ser positiva en 33 nens i negativa en 4.Els nens de el grup en el qual es va realitzar la PCR a EV van tenir una menor durada mitjana d’estada hospitalària (3,57 dies) que el grup control (4,2 dies), encara que la diferència no va ser estadísticament significativa (p = 0,376) . Pel que fa a el tractament de la meningitis, tan sols el 16,2% dels pacients de el grup d’estudi van rebre tractament antibiòtic per via intravenosa enfront d’un 41,4% de el grup control (p = 0,029). A més, la durada de l’tractament antibiòtic per via intravenosa en el grup amb PCR a EV va ser significativament menor respecte a el grup control (0,54 dies vs. 2 dies; p = 0,014).
Es van analitzar com a possibles factors de confusió la presència de síndrome postpunció lumbar i la realització de la tècnica en caps de setmana, però no es va trobar que influïssin en el temps d’ingrés o l’ús d’antibiòtics.
Vuit pacients havien rebut antibiòtics per via oral en els dies previs a l’ingrés, el que es va associar a un major ús d’antibiòtics per via intravenosa (77,8% vs 19,2%) (p = 0,01) i una durada major (3,89 dies vs. 0,75 dies) (p = 0,001). El percentatge de casos que van rebre antibiòtics per via oral previs a l’ingrés va ser similar en el grup amb PCR a EV (13,5%) i en el grup control (13,8%). No obstant això, 2 dels 4 pacients de el grup control que havien pres tractament antibiòtic previ per via oral van rebre tractament per via intravenosa durant al menys 6 dies, mentre que això no va succeir en cap dels 4 nens de el grup d’estudi (tots amb PCR a EV positiva).
la incorporació de la PCR va suposar una reducció global de 23 dies d’estada hospitalària i una disminució de 54 dies de tractament antibiòtic. Per al càlcul de l’impacte econòmic es va valorar la inversió en reactius de la PCR (75 euros / test), els costos de l’estada mitjana a la planta de pediatria (464 euros / dia el 2012) i el cost de l’tractament amb cefotaxima (6 euros / dia), llançant un estalvi global de 8.221 euros.
Discussió
en el grup en què es va realitzar la PCR a EV es va observar una disminució significativa de la utilització d’antibiòtics per via intravenosa i de la seva durada. Els avantatges d’un menor ús antibiòtic inclouen una reducció de el risc d’efectes adversos, una disminució de l’impacte en la flora microbiana i la prevenció de resistències antibiòtiques.
El fet d’haver pres antibiòtics per via oral previs a l’ingrés es va associar significativament a un major ús d’antibiòtics per via intravenosa, probablement en relació amb la possibilitat d’una meningitis bacteriana decapitada. En aquests casos, la realització de PCR va tenir un paper més gran, ja que a l’ésser la PCR a EV positiva l’antibiòtic per via intravenosa va poder suspendre amb seguretat, mentre que molts dels nens de el grup control van rebre antibiòtic durant al menys 6 dies. Probablement, si la PCR a EV hagués estat negativa en algun dels pacients d’aquest grup, l’antibiòtic per via intravenosa també s’hauria prolongat.
La disminució de la durada de l’ingrés no va ser estadísticament significativa, encara que observem una tendència a disminuir el valor de “p” a mesura que augmentava la mida mostral i és possible que si la mostra fos més àmplia, s’haguessin obtingut diferències amb significació estadística.
Altres estudis també han comunicat una disminució de la durada de l’ingrés i de l’ús d’antibiòtics en pacients en els quals es detecta l’EV per PCR4,5. A més, van trobar un benefici addicional quan el resultat va estar disponible a les primeres hores, ja que molts dels pacients van ser donats d’alta des del Servei d’Urgències, evitant l’ingrés hospitalario5,6. En el nostre estudi, la PCR es va incorporar a la rutina de laboratori sense modificar l’horari habitual de el personal. Els resultats es van obtenir en menys de 24 h els dies laborals i en 48 h els caps de setmana, i no trobem diferències significatives dels resultats en relació amb els dos períodes. No obstant això, els resultats no es van conèixer generalment quan el pacient era al Servei d’Urgències i es decidia l’ingrés hospitalari, la qual cosa pot haver influït negativament en les nostres variables analizadas6-9.
Hamilton et al. indiquen que la rendibilitat de la PCR a EV milloraria si s’aplica exclusivament a les estacions de major incidència (estiu i tardor) agost. En la nostra sèrie, detectem una major incidència de casos durant el segon trimestre (55,9%), però no vam creure convenient restringir la disponibilitat d’aquesta tècnica de forma estacional.
En el nostre estudi, excloem als menors d’un any per la dificultat de valorar la presència de signes clàssics de meningitis i perquè la durada de l’ingrés pot ser més gran. No obstant això, estudis realitzats en lactants han evidenciat una disminució de el temps d’hospitalització i de la utilització d’antibiòtics després de la incorporació de la PCR a EV10,11.
La quantificació de l’impacte econòmic d’aquest tipus d’actuacions en l’ entorn sanitari públic és molt complexa i no era l’objectiu principal d’aquest estudi. Només es van estimar costos directes , sense valorar altres, com la intervenció amb el personal sanitari o despeses derivades de pèrdues de jornades laborals en l’entorn familiar . Tot i així , l’estalvi econòmic estimat va ser significatiu.
Com a conclusió , destaquem que la incorporació de la tècnica de Xpert® EV a la cartera de serveis de microbiologia ha influït de manera favorable en el maneig de la meningitis asèptica en nens d’1 a 14 anys , permetent disminuir el consum antibiòtic , mostrant una tendència a la disminució de el temps d’ingrés i un notable impacte econòmic per al centre sanitari.
Conflicte d’interessos
Els autors declaren no tenir cap conflicte d’interessos.