Imagenología coronària: ultrasò intravascular (IVUS) | Societat Catalana de Cardiologia

Objectiu

Desenvolupar un consens d’aproximació pel que fa a la diagnosi intravascular coronari mitjançant la tècnica d’ultrasò en subjectes adults amb malaltia coronària, per tal d’unificar criteris diagnòstics i de maneig en els serveis de Cardiologia intervencionista de Colòmbia, amb vista a complir metes de qualitat i reunir el recomanat per la literatura actual.

Abast

els serveis d’Hemodinàmia i Cardiologia intervencionista són part de les institucions de salut públiques i privades amb alt nivell de complexitat. En aquests es duen a terme procediments diagnòstics invasius en subjectes simptomàtics de malaltia coronària, i s’ofereix el respectiu maneig intervencionista com a part integral de el tractament de la malaltia coronària. Per tant, es requereix que els procediments estiguin estandarditzats per tal d’aplicar-los amb paràmetres de qualitat a Colòmbia.

DefinicionesUltrasonido intravascular

Tècnica imagenológica de la paret arterial en què s’utilitzen transductors que converteixen ones d’ultrasò en imatges bi o tridimensionals en forma de talls transversals o longitudinals d’un segment d’artèria.

Responsables

Professionals de Salut Metges amb formació en Hemodinàmia i Cardiologia intervencionista degudament certificats per executar el seu exercici en el territori colombià.

DesarrolloPoblación objecte

Pacients amb edat igual o major a 18 anys, amb malaltia arterial coronària coneguda per angiografia coronària i que requereixin imatges intracoronarias.

Metodologia

Es va dur a terme una revisió bibliogràfica tenint en compte les guies presentades per European Heart Society – European APCI, American Heart Association, American College of Cardiology, Society SCA I, Societat Llatinoamericana de Cardiologia Intervencionista, i portals com TCTmd i PCR en línia, d’on es prenen elements per adaptar-los a l’entorn colombià.

Introducció

Des de fa més de 50 anys, l’angiografia coronària amb contrast és l’estàndard d’or per al diagnòstic de malaltia coronària. No obstant això, tot i que és adequada per al diagnòstic d’estenosi de la llum arterial, té com a limitació el fet de no poder definir les característiques de la paret vascular, així com la significança de lesions intermèdies i l’impacte funcional de les mateixes. Com a solució a la definició de la caracterització de la paret s’han desenvolupat eines imagenológicas com l’ultrasò intravascular (IVUS) i la tomografia de coherència òptica (OCT), les quals ofereixen imatges amb millor resolució espacial i permeten fer una avaluació més objectiva de la severitat de les lesions més d’aportar informació respecte a la composició de la placa i la disposició dins de la paret vascular, a l’igual que ha mostrat utilitat en l’estudi de l’fenomen de la reestenosi i la trombosi dels stent.

Generalitats

la malaltia ateroscleròtica compromet, en diferents graus de severitat, la longitud d’el got epicàrdic coronari. Des del punt de vista angiogràfic, la severitat de la malaltia s’estableix a l’comparar el segment “malalt o de calibre més reduït” amb el segment adjacent de calibre “normal o sense lesió”. Aquells segments puntuals en què la malaltia genera una reducció intraluminal major de el 70% de l’diàmetre, es reconeixen com lesions estenosants angiográficamente severes. No obstant això, la complexitat de la malaltia coronària ha ensenyat la importància d’implementar altres eines en l’avaluació anatòmica i funcional de les lesiones1.

Els estudis histopatològics han demostrat que l’angiografia amb contrast subestima la severitat de la malaltia encara en els llocs més afectats2. Es reconeix, dins el creixement i desenvolupament de la placa d’ateroma, el fenomen de remodelació positiva de la paret vascular en què el got, mitjançant un desplaçament extern de la paret (augment de l’àrea de la membrana elàstica externa – EEM), es “adapta” a la placa en creixement, generant un augment de l’àrea de la placa, amb l’objectiu de conservar l’àrea de lumen vascular. Quan aquest mecanisme arriba al seu límit per la progressió de la placa d’ateroma, no només augmenta l’àrea de la EEM sinó que comença a reduir l’àrea luminal, sent evident en la angiografía3.

Principis de l’ultrasò intravascular

a través d’un catèter guia 5 o 6 French (Fr) de diàmetre i sobre una guia d’angioplàstia 0,014 polzades s’avança el catèter d’ultrasò, de calibre 3 Fr i que en la seva punta allotja el transductor d’ultrasò. Sota el mateix principi utilitzat en les ecografies, el transductor emet i rep ones d’ultrasò que posteriorment són processades en escala de grisos, reconstruint una imatge circumferencial de la secció de got a analitzar.El transductor pot estar compost per un únic cristall piezoelèctric, que rota sobre el seu eix a una freqüència de 45 MHZ (sistema mecànic) o per múltiples cristalls de mida petita i amb disposició circumferencial, que s’activen de forma seqüencial a una freqüència de 20 MHZ (sistema electrònic). El procediment a l’igual que l’angioplàstia coronària, es realitza sota efecte d’heparina no fraccionada en dosis d’anticoagulació, en tant que l’adquisició d’imatges es fa posterior a l’administració de nitroglicerina intracoronària per minimitzar el vasoespasme coronari i així subvalorar l’àrea de l’got .

Característiques de la imatge

la imatge d’ultrasò permet avaluar les capes que conformen la paret vascular. L’íntima es veu reflectida com una capa fina ecodensa (brillant), difícil de visualitzar en pacients joves. La mitjana és la capa adjacent i té aspecte ecolúcido (fosc) a causa de la menor presència de col·lagen. La adventícia és la capa més externa, té aspecte ecodenso i representa el límit extern de l’got. L’engruiximent de la paret amb la separació de la vora de l’íntima amb la mitjana, és la troballa principal de la malaltia ateroscleròtica i es coneix com a placa d’ateroma (fig. 1).

la ecodensidad de la placa d’ateroma està en relació amb el contingut histopatològic de la mateixa i també es representa en escala de grisos. El paràmetre de comparació és l’aspecte de la adventícia. Una placa d’ateroma pot tenir aspecte ecodenso (similar a la adventícia; brillant, proper a la color blanc) o ecolúcido (fosc, proper a la color negra); per exemple, les plaques lipídiques tenen aspecte ecolúcido, mentre que les plaques riques en col·lagen i calci tenen aspecte ecodenso. Tenint en compte que la composició de la placa d’ateroma és heterogènia i donada la limitació de l’escala de grisos en la diferenciació d’aquesta composició, el programari compta amb una eina coneguda com histologia virtual, la qual permet una millor caracterització de el contingut de la placa.

Mitjançant la utilització de programari, es pot delinear cada capa i calcular diàmetres i àrees. La delimitació de l’íntima revela l’àrea luminal, mentre que la delimitació de la mitjana i adventícia (làmina elàstica externa, EEM) revela l’àrea de l’got i la diferència entre aquestes dues àrees revela l’àrea d’ateroma contingut en la mitjana. Quan s’adquireixen les imatges mitjançant el dispositiu de tracció automàtic (retrocés temporal), a el conèixer la velocitat de captura d’imatges (0,5 o 1 mm / s), es pot determinar la longitud de la lesió en estudi; amb aquestes mesures es pot calcular el volum de placa ateroscleròtica (càrrega de placa), valoració que s’ha utilitzat en recerca clínica per avaluar fenòmens de modificació de la mateixa com són l’estabilització, regressió o progressió de la placa.

Aplicacions diagnòstiques de l’ultrasò intravascular

el IVUS ajuda a caracteritzar lesions localitzades a nivell ostial, en tronc coronari esquerre, en segments tortuosos, bifurcacions i lesions excèntriques o severament calcificades.

Les lesions que redueixen angiográficamente el diàmetre de l’ got entre 40 i 70% són un repte diagnòstic per definir si requereixen intervencionisme. A l’comparar-se el IVUS contra l’angiografia coronària quantitativa i l’estimació visual, hi haurà millor precisió i reproductibilitat a l’avaluar diàmetres, àrees de l’got i volums de placa.

El IVUS, a l’estimar l’àrea luminal mínima (mesurament de l’ àrea luminal mínima), permet establir el grau de severitat d’una lesió; els valors per sota del punt de tall per a tronc coronari o vas coronari, s’han correlacionat amb proves fisiològiques com el mesurament de l’flux fraccional de reserva (FFR).

En un estudi de comparació de IVUS i FFR, en el qual van usar punts de tall de 0,75, es va trobar que el mesurament de l’àrea luminal mínima menor a 3mm2 tenia una sensibilitat de el 83% i una especificitat de l’92,3%, mentre que en el IVUS les àrees d’estenosi major a l’ 60% tenien sensibilitat de l’92% i especificitat de el 88,5%, a l’utilitzar dos criteris s’aconsegueix sensibilitat i especificitat de l’100% 4.

En un altre estudi, a l’utilitzar el FFR amb valor de tall 0,8, es va documentar que un mesurament de l’àrea luminal mínima≥4mm2 confereix un valor predictiu negatiu més gran a l’94%, mentre que un mesurament de l’ àrea luminal mínima de 3,09mm2 estableix per a un FFR de 0,8, el punt d’equilibri entre sensibilitat (69,2%) i especificitat (79,5%) 5.

Finalment, els valors de tall de mesurament de l’àrea luminal mínima que es correlacionen amb FFR menor de 0,8 (fisiològicament significatiu) varien amb base en el calibre de l’got: mesurament de l’àrea luminal mínima≤2,4mm2 per vasos de petit calibre (diàmetre 2,5- 3,0mm), mesurament de l’àrea luminal mínima≤2,7mm2 per gots de mig calibre (diàmetre 3,0-3,5mm) i mesurament de l’àrea luminal mínima≤3,6mm2 per gots de gran calibre (diàmetre major de 3, 5mm) maig. Per a l’avaluació de lesions en el tronc coronari esquerre s’empra com tall un mesurament de l’àrea luminal mínima≤5,9mm2, amb base a sensibilitat de el 93% i especificitat de l’95% 6.

Vasculopatia de l’empelt cardíac

aquesta entitat d’etiologia desconeguda, catalogada com a predictor de mortalitat i infart de miocardi en pacients trasplantats, afecta les artèries coronàries epicàrdiques de l’empelt que, des del punt de vista histopatològic, presenta engrossiment de l’íntima major a 0,5mm7. A l’ésser un compromís difús, pot ser passat per alt amb l’angiografia, en aquest cas el IVUS ofereix millor sensibilitat i especificitat en el seu diagnòstic quan s’avalua en el posttrasplantament a les quatre a sis setmanes i a la primera any8. El IVUS, a més, és útil per avaluar la resposta a el tractament d’aquesta patologia amb pravastatina9 i everolimus10.

Estimació de la mida real de l’got

En escenaris com l’angioplàstia coronària primària, oclusions cròniques on situacions com alta càrrega trombòtica , vasoespasme i omplert incomplet de l’vas durant l’angiografia dificulten visualitzar i dimensionar una artèria, el mesurament precís i reproduïble de les dimensions de l’got de referència, permet seleccionar de forma adequada la mida de l’stent, baló d’angioplastia o oliva de aterectomia, la qual cosa disminueix la probabilitat de complicacions derivades d’una subestimació (retrocés elàstic, reestenosi o trombosi per guany luminal incompleta) o per sobreestimació de les dimensions de l’got (dissecció, ruptura).

Ajuda durant l’angioplàstia amb stent

Des de la seva implementació el IVUS ha ajudat en el refinament de la tècnica per a l’implant dels stent. Malgrat una angiografia d’aspecte òptim, els primers informes d’ultrasò revelaven una expansió insuficient i una aposició incompleta dels Strut. El IVUS permet documentar l’aposició adequada i completa dels Strut de l’stent a l’igual que la identificació i enteniment de l’mecanisme de reestenosi i trombosi. A més, permet detectar la presència de calci superficial dens circumferencial que porti a la necessitat d’utilitzar dispositius de aterectomia previ a la col·locació de l’stent; la realització d’IVUS porta a un canvi en l’estratègia de angioplàstia en un 20 a 40% dels casos.

El mesurament de l’àrea luminal mínima i de l’diàmetre mínim de la llum intrastent (MLD) posterior a l’implant d’un stent i indexat a les dimensions de l’got de referència, ha ajudat a definir el concepte d’expansió adequada de la mateixa, sent necessari en alguns casos posdilataciones amb pilotes de major grandària o no complaents. Avui dia és clar que el valor de mesurament de l’àrea luminal mínima és un predictor de reestenosis11.

És important tenir en compte que malgrat que el IVUS ajuda a millorar els resultats postangioplastia amb major mesurament de l’àrea luminal mínima resultant i millor aposició dels Strut, el seu ús rutinari no ha demostrat disminució significativa en desenllaços durs com mortalitat o infart (MACE); encara que dades obtingudes en registros12 i alguns assajos clínics pequeños13-15 suggereixen que es presenten menors taxes de reestenosi, trombosi i reintervenció de les lesions tractades (TLR). Estudis com el ADAPT-DES13 estimen que el seu ús pot reduir la trombosi de stent i MACE.

Igual situació es dóna entre l’associació de trombosi de stent medicats i malaposición dels Strut; un estudi va trobar que els pacients amb trombosi tardana presentaven malaposición en el 77% dels casos, versus 12% en el grup de control14. No obstant això, altres estudis no han trobat aquesta asociación15.

Estudi de l’mecanisme de la reestenosi intrastent

La reestenosi intrastent es presenta com a resposta cicatricial a el dany focal a la paret vascular generada per l’angioplàstia. Es caracteritza pel creixement exagerat de la neoíntima, generant patrons de localització focal, difusa o en algun de les vores de l’stent.S’estima que fins al 20% de les reestenosi són conseqüència de subexpansión de l’stent (mesurament de l’àrea luminal mínima darrere implantació de stent menor de el 70% de l’àrea luminal de referència) 16.

La localització de la RIS és important per definir la conducta a prendre; quan és focal i entre les vores de l’stent es tracta amb angioplàstia amb pilota medicat a alta pressió; quan és difusa o s’estén més enllà d’algun de les vores de l’stent es tracta mitjançant l’implant d’un nou stent medicado17,18. Es recomana revisar el document de maneig de la reestenosi intrastent que fa part d’aquesta guia.

Identificació de complicacions: dissecció coronària

La dissecció coronària és la causa més freqüent de tancament abrupte de l’vas durant l’intervencionisme coronari. El ràpid reconeixement i maneig d’aquesta complicació té impacte en la morbimortalitat. El IVUS ha demostrat, en comparació amb l’angiografia, ser una eina amb major sensibilitat per documentar i caracteritzar aquesta complicació. Existeix una classificació que organitza els tipus de dissecció segons la profunditat de la mateixa (intimal, mitja, adventícia), a l’igual que la presència d’hematoma de pared19.

Seguretat de procediment

La complicació més freqüent durant la realització de l’IVUS és l’espasme coronari (fins a un 3% dels casos), que es resol amb l’administració de nitroglicerina. Complicacions majors com dissecció, trombosi, espasme refractari i infart ocorren en menys de 0,15% dels casos22.

Histologia virtual derivada de l’IVUS

L’anàlisi del senyal de dispersió de radiofreqüència es coneix com histologia virtual; aquesta tècnica permet millorar la caracterització dels components de la placa i pot arribar a orientar sobre l’estratègia de maneig durant intervencionisme cardiovascular (fig. 2).

Conclusions

• •

  l’IVUS és una eina útil en el diagnòstic de malaltia coronària perquè avalua lesions estenosants angiográficamente intermèdies i en la vasculopatia posttrasplantament .

• •

  l’IVUS és una eina útil abans de la intervenció percutània de lesions, ja que determina la mida de l’got, les característiques de la placa, el mecanisme de reestenosi i la trombosi d’un stent.

• •

  l’IVUS és una eina útil posterior a la intervenció percutània, ja que optimitza l’stent, avalua la cobertura adequada de la lesió i documenta complicacions.

• •

  l’IVUS és una eina útil en investigació: resposta terapèutica a estatines, hipolipemiants, antiproliferativos, conservació / pèrdua de mesurament de l’àrea luminal mínima.

Conflicte d’interessos

Ning un.