Presentació de cas
Institut Nacional d’Endocrinologia (DIN)
hipoglucèmia factícia induïda per insulina en un pacient diabètic tipus 1
Dra. Tania Espinosa Reyes, 1 Dra. Tamara Fernández Terol, 2 Dra. Cecilia Pérez Gesen, 3 Dra.Teresa Montesinos Estévez, 4 Dr. Abel Díaz Borroto5 i Dr. Francisco Carvajal Martínez6
Resum
La hipoglucèmia factícia és un atemptat deliberat per provocar nivells sèrics baixos de glucosa amb l’ús d’insulina o d’agents hipoglucemiants orals. Pacient JCB, masculí, 12 anys, blanc, diabètic tipus 1 de 2 anys d’evolució. Motiu de consulta: episodis d’hipoglucèmia severa amb convulsions i coma. Es van prendre mostres per anticossos antiislotes pancreàtics (ICA) i pèptid C en condicions basals i durant la hipoglucèmia, així com determinacions d’hemoglobina glucosilada (HBA1) durant l’evolució de la malaltia, ultrasonografia, tomografia axial computada (TAC) i ressonància magnètica nuclear ( RMN) de pàncrees. Es van obtenir insulinemias elevades, valors extremadament disminuïts de peptinemia C, increment de l’índex de massa corporal i funció renal i hepàtica dins de paràmetres normals. Els estudis imagenológicos van ser normals. Es conclou que tot i la relativa baixa freqüència de la hipoglucèmia factícia en el diabètic, és imprescindible tenir-la en compte. La detecció precoç facilita l’atenció psicològica primerenca de l’pacient i prevé l’exposició a accions que impliquin risc per a la vida o dany permanent.
Paraules clau: Hipoglucèmia factícia, insulinèmia, peptinemia.
La hipoglucèmia és una síndrome clínica que es produeix en el diabètic per diverses causes, les quals es mostren en el present treball; però, si bé és important descartar primerament l’organicitat, no es pot obviar la possibilitat d’una hipoglucèmia com a manifestació d’una malaltia facticia.1
Les malalties factícies es caracteritzen per la presència de símptomes físics o psicològics, els quals són induïts de manera voluntària pel mateix individu. Aquestes malalties són tan velles com la humanitat, conegudes per alguns com malingerers. Aquests pacients han de ser distingits dels histèrics, en els que els símptomes són simulats sense existir una causa. En les malalties factícies, els símptomes són produïts per actes deliberats pel pacient, que va a l’sol·licitar ajuda mèdica no els esmenta i pot continuar fermament negándolos, fins i tot quan es confronta amb les evidències.
Ocorre en pacients que simulen o exageren símptomes o incapacitats per obtenir algun tipus de guany personal o evadir situacions desplaents, 2,3 element que ells tenen en comú amb els histèrics.
La hipoglucèmia factícia és un atemptat deliberat per provocar nivells sèrics baixos de glucosa amb l’ús d’insulina o d’agents hipoglucemiants orals. La hipoglucèmia induïda per sulfonilurea és més comú que els incidents per abús d’insulina, el que és fins i tot bioquímicament indistingible de l’insulinoma.4
La hipoglucèmia és la complicació aguda més freqüent de el tractament de la diabetis mellitus. Més de l’35% de pacients amb diabetis mellitus tipus 1 experimenta, durant l’evolució de la malaltia, al menys un episodi d’hipoglucèmia greu que requereix atenció per una altra persona. El no reconeixement de la hipoglucèmia constitueix no només un greu risc per a la vida de l’pacient diabètic, sinó també una situació que compromet seriosament la seva qualitat de vida. D’altra banda, el risc d’hipoglucèmia suposa, avui dia, un factor limitador en la consecució d’un estricte control metabólico.5 La seva prevenció, per tant, requereix diferents estratègies que inclouen el monitoratge freqüent de la glucèmia, la modificació de les pautes d’insulina i l’educació de l’pacient, element de vital importància per a l’assoliment de canvis d’estils de vida. Amb el propòsit d’exposar una de les causes d’hipoglucèmia, que encara que no és freqüent constitueix un doble perill per a la integritat física i psicològica de l’pacient, presentem a continuació el reporti d’un cas d’hipoglucèmia factícia.
Causes de hipoglucèmia en el pacient diabètic
- Augment absolut d’insulina circulant:
- Error en l’administració d’insulina.
- Absorció ràpida d’insulina des dels dipòsits .. a
- Aplicació d’insulina en zones de lipodistròfia hipertròfica.
- Omissió d’aliments o dejuni prolongat.
- Ús d’insulines humanes.
- Període de lluna de mel.
- Insuficiència renal.
- Sensibilitat a la insulina.
- Exercicis.
- Contrarregulación d’insulina compromesa:
- Afectació de la resposta de glucagó.
- Deficiència d’epinefrina i polipèptid pancreàtic.
- Disfunció neuroendocrina.
- Alteracions hepàtiques.
- Ús de betabloqueadores.
- Història d’hipoglucèmia greu.
- Asimptomàtica.
- Metabòliques (consum d’alcohol i drogues).
Presentació de l’pacient
Pacient JCB, diabètic tipus 1. Es van recollir els antecedents patològics familiars i personals d’interès, així com les característiques de l’evolució de la diabetis. Com a dades generals es van prendre en compte l’edat cronològica, el sexe i els anys d’evolució de la diabetis.
Els anticossos antiislotes pancreàtics (ICA) i la pectinemia C es van recollir en condicions basals i durant episodis d’hipoglucèmia , i es van revisar les determinacions d’hemoglobina glucosilada (HbA1) durant l’evolució de la malaltia, així com la ultrasonografia, la tomografia axial computada (TAC) i la ressonància magnètica nuclear de pàncrees (RMN).
es van revisar les admissions a l’hospital i es van determinar les causes (hipo o hiperglucèmies). Es va indagar sobre les dosis d’insulina utilitzades a la diagnosi i durant els períodes d’hipoglucèmies.
La taula 1 mostra els aspectes generals d’aquest pacient: adolescent, raça blanca, estudiant. Nascut de gestació a terme, fisiològica, amb història familiar de mare epilèptica i germà amb retard mental lleuger per insult perinatal. Es presenta en el nostre servei amb 6 mesos d’evolució de la diabetis, fins a aquest moment amb un bon control metabòlic. Després d’un curt període de temps comença a presentar episodis d’hipoglucèmies severes amb convulsions.
Taula 1. Dades generals de l’pacient
|
Sexe
|
Home
|
|
Forma de debut
|
Hiperglucemia sense cetosi
|
|
Anys d’evolució
|
3
|
|
Índex de massa corporal
|
21/25
|
|
Edat
|
13 anys
|
|
Requeriments d’insulina
|
0,77 U / kg / dia
|
La taula 2 mostra nivells de peptinemia C, insulinèmia, HbA1 i dosis d’insulina.
Aquests esdeveniments d’hipoglucèmia van anar generant una disminució progressiva dels requeriments d’insulina, a més de nombrosos ingressos hospitalaris amb llarga estada. Es va corroborar un augment marcat de l’pes corporal malgrat un compliment estricte de la dieta referit per la família i constatat durant les admissions hospitalàries (taula 3).
Taula 2. Exàmens complementaris a la diagnosi i durant episodis hipoglucémics
|
A la diagnosi
|
Hipoglucèmia
|
||
|
Pèptid C (ng / l) , Vn (1,07-3,51 ng / L)
|
0,026
|
0,020
|
0,033
|
|
insulinèmia (mU / ml), Vn (5-25 mU / ml)
|
– *
|
120
|
132
|
|
ICA
|
Positiu
|
Negatiu
|
|
|
HbA1 Vn (< 7%)
|
7,8
|
8,1
|
7,3
|
|
Dosi d’insulina (U / kg / dia)
|
0,82
|
0,25
|
0,04
|
* no es va determinar perquè s’estava administrant insulina exògena i no complia l’objectiu.
Taula 3. Ingressos hospitalaris
|
ingressos totals
|
8
|
|
hiperglucèmies
|
1
|
|
Hipoglucèmies
|
7
|
|
Mitjana d’estada
|
27
|
Exàmens complementaris realitzats
Hemoquímica: Hemoglobina: 113 g / L; hematòcrit: 0,36; leucòcits: 9,3 x 109 / L.
Funció renal: Creatinina: 117,0 mmol / L; àcid úric: 286,1 mmol / L.
Microalbuminúria de 24 hores: 17,6 mg / L; 9,0 mg / L.
Funció hepàtica: TGO: 2,7 μi / L; TGP: 2,1 μi / L.
Perfil lipídic: Colesterol: 3,92 mmol / L; TGL: 1,7 mmol / L; HDL-colesterol: 0,81 mmol / L.
Perfil glucèmic (mmol / L): 14,5 / 1, 3/1, 4/1, 8/1, 3 / 4,1; 7,6 / 4,6 / 1,7 / 2,8 / 2,6 / 10,0.
Fondoscopia: Normal.
Electrocardiograma: Taquicàrdia sinusal emotiva; PR curt.
Estudis imagenológicos a
ultrasonografia abdominal: Fetge, vesícula, melsa i pàncrees sense alteracions.
Ultrasonografia renal: RD: 78; 35 mm; p: 14 mm; RI: 87; 40 mm; p: 14 mm. Bufeta d’aspecte normal, buidament total.
TAC de pàncrees (helicoïdal): Sense alteracions.
RMN de pàncrees: Normal.
Perfil psicològic a
Esfera intel·lectual: Coeficient d’intel·ligència normal. No retard escolar. de Relacions interpersonals: Bones relacions amb els seus coetanis i adults. Bona adaptació als grups. Esfera d’interessos adequada a la seva edat, manifest interès per àrees específiques com la música i el cant.
Esfera familiar: Punt de conflicte, llar inestable, medi disfuncional, pares separats (pare a l’estranger).
Els episodis d’hipoglucèmia, units a una pectinemia C en valors extremadament baixos amb insulinemias altes, tot i la indicació facultativa de dosis petites, van fer sospitar el diagnòstic d’hipoglucèmia factícia induïda per insulina, però faltava fins a aquest moment la confirmació. A l’graduació va ser constatada per la mare l’administració deliberada d’insulina pel propi pacient, i ell mateix va confirmar en consultes posteriors que portava alguns mesos administrant dosis excessives d’insulina.
Discussió
La hipoglucèmia factícia representa un repte diagnòstic i terapèutic per a l’endocrinòleg, el que necessita la realització de nombroses anàlisis i proves d’imatge, que porten en alguns casos a intervencions quirúrgiques innecessàries, la qual cosa suposa una important despesa en matèria de recursos, així com una alta morbimortalitat per al pacient.
La incidència de la hipoglucèmia factícia iguala pràcticament a la de l’insulinoma, de manera que sempre cal considerar-la entre els possibles diagnòstics diferencials. Durant el dejuni, el fetge s’encarrega de mantenir la concentració de glucosa plasmàtica mitjançant la glicogenòlisi o la gluconeogènesi a partir dels seus precursors. Per tant, la hipoglucèmia de dejuni podria passar si hi hagués una disminució en la producció de glucosa pel fetge o si augmentés el consum d’aquesta, el que sobrepassa a la producción.6 La ingesta d’alcohol, l’existència de cirrosi, o diferents dèficits hormonals (cortisol, hormones tiroïdals, GH) o enzimàtics (glucosa 6-fosfatasa) comportarien un dèficit en la producció hepàtica de glucosa. Un augment en les necessitats de glucosa pot ocórrer perquè hi hagi hiperinsulinisme (insulinoma, insulina exògena, presa de sulfonilurees) o la presència de tumors (mesotelioma), pel consum d’altes quantitats de glucosa o sintetitzin IGF-II, i estiguin, per tant , disminuïts en aquest cas els nivells d’insulina plasmàtica. L’existència d’anticossos antiinsulina o d’anticossos antirreceptor d’insulina també pot provocar hipoglucèmia de dejuni, el que normalment s’associa amb altres patologies autoimmunes o neoplàsies. La forma de diferenciar entre aquestes possibles causes és determinar, durant un dels episodis d’hipoglucèmia (espontània o produïda durant el test de dejuni), glucèmia, insulinèmia, pèptid C, proinsulina, anticossos antiinsulina i sulfonilurees en sang o orina.7
el diagnòstic de hiperinsulinisme endogen el tindrem quan, a l’coincidir amb la hipoglucèmia, els valors d’insulinèmia i pèptid C estiguin inadequadament elevats. La presència d’anticossos antiinsulina interfereix amb les determinacions d’insulina i pèptid C, que pot donar valors anormalment elevats, de manera que sempre cal determinar-los. En un 80-90% de pacients amb insulinoma, la proinsulina excedeix el 22% de la insulina inmunorreactiva total; però, quan el hiperinsulinisme endogen passa per la presa de sulfonilurees, la hipersecreció de proinsulina és menor. El diagnòstic de confirmació d’hipoglucèmia factícia per sulfonilurees es realitza mitjançant la detecció d’aquestes en sang o orina. Si el fàrmac té vida mitjana curta, augmenten les dificultats diagnòstiques, per la qual cosa es fa necessària la recollida de diverses mostres per descartar la presa subreptícia de sulfonilurees.
En el cas de la hipoglucèmia induïda per insulina exògena trobaríem 1 insulinèmia elevada, amb pèptid C i proinsulina bajos.8 l’existència d’una situació extremadament rara en la qual podrien haver iguals resultats està relacionada amb la hipoglucèmia autoimmune per anticossos antirreceptores d’insulina o antiinsulina.Antigament aquests últims es consideraven diagnòstics d’hipoglucèmia per insulina exògena, fins que Hirata el 1987, Wilkin el 1988 i Taylor el 1989 descrivissin la hipoglucèmia autoinmune.9
A l’analitzar el cas que ens ocupa, van ser cridaners els nivells de insulinèmia assolits tot i l’administració ínfima d’insulina orientada pel facultatiu. Unit a això, la presència de valors extremadament baixos de peptinemia C i un increment notable de l’índex de massa corporal ens van fer sospitar la possibilitat d’una hipoglucèmia factícia induïda per insulina. Els conflictes en l’esfera de la família van portar a aquest adolescent a administrar dosis excessives d’insulina, el que va provocar severs quadres d’hipoglucèmia, evidencia constatada a l’graduació. A partir d’aquest moment rep atenció especialitzada, amb una evolució favorable.
La hipoglucèmia factícia està fortament associada a desordres de la personalitat, depressió i suïcidi. La hipoglucèmia induïda per insulina pot ser detectada per una relació insulina-pèptid C, que és més gran que 1,0, i en aquest cas supera àmpliament la relació normal. En absència d’aquestes proves, el insulinoma ha de ser considerat la causa d’hipoglucèmia, mentre un altre diagnòstic pugui ser establecido.10-12 Generalment el pronòstic és pobre per a pacients amb hipoglucèmia factícia, per la qual cosa és important el reconeixement d’hora de desordres d’aquest tipus , la qual cosa pot evitar accions que s’exposen a l’pacient a un risc de mort o dany permanente.13,14 l’extrem d’aquesta situació és conegut com la síndrome de Munchausen, que és probablement la manifestació més severa de malaltia psiquiátrica.15 l’ús de medicaments per induir malaltia genera encara dificultats per al seu diagnòstic; això requereix un interrogatori minuciós i un examen clínic complet que inclogui una profunda valoració psicològica, elements de extraverbalidad i tècniques projectives que ens mostraran esferes de conflictes en aquests pacients, i davant la sospita, els estudis hormonals corresponents ajudaran a corroborar el diagnòstic. D’una altra manera, serien indistingibles aquests desordres. El 1992 la literatura reportava només 10 casos de nens amb hipoglucèmia factícia induïda per insulina. 10 anys més tard aquesta xifra s’ha duplicat, i ascendeix a més de 20 entre nens i adolescents diabètics tipus 1 i més de 50 adultos.16-18
Correspon a l’equip mèdic i als psicòlegs identificar aquest tipus de trastorns i brindar a aquests pacients eines per millorar mecanismes d’enfrontament, desenvolupar recursos personológicos, tant d’enfrontament com d’adaptació, per evitar que la autoagressió es converteixi en el mitjà d’afrontar la seva vida.19
Summary
Factitious hypoglycaemia is a deliberate attempt to provoke low sèrum levels of glucose by using insulin or lowering-glycaemia agents. A casi is reported of a white, male, 12-year-old type 1 diabetic patient of 2 years of evolution. Chief complaint: episodes of severe hypoglycaemia with convulsions and coma. Samples for Pancreatic anti-Islet cell antibodies and peptide C were taken under basal conditions and during hypoglycaemia. Determinations of glucosylated haemoglobin (HBA1) during the evolution of the disease, ultrasonography, CAT and nuclear magnetic imaging of pàncrees were performed. Elevated insulinemias, extremely reduced values of peptinemia C, increase of the body mass index, and renal and Hepatic function within the normal parameters were Obtained. The imaging studies were normal. It was concluded that in spite of the relative low frequency of factitious hypoglycemia in the diabetic, it is indispensable to take it into account. The premature detection makes easy the early psychological attention of the patient and prevents the exposure to actions implying risk for life or permanent damage.
Key words: Facticious hypoglycaemia, insulinèmia, peptinemia.
Referències bibliogràfiques
1. Rovira A. Fisiopatologia de la hipoglucèmia en la diabetis mellitus. Endocrinol Nutr 2002; 49: 140-4.
2. Service JF. Hypoglycemia. J Endocrinol metab 1997; 26: 937-54.
3. Marks V, Teale JD. Hypoglycemia: factitious and felonious. Endocrinol metab Clin: North Am 1999; 3: 579-601.
4. Waickus CM, Bustros d’A, Shakil A. Recognizing factitious hypoglycemia in the family practice setting. Am Board Fam Pract 1999; 2: 133-6.
5. The diabetis control and Complications trial research group. Hypoglycemia in the diabetis control and Complications trial. Diabetis 1997; 46: 271-86.
6. Camberos MC, Abdenur JE, Crest JC. Hipoglucèmia. En: Pombo AM. Tractat d’Endocrinologia Pediàtrica (3 ed). McGraw-Hill Interamericana d’Espanya. Madrid 2002.p.1102-21.
7. Corc J, Cancer I, Lajo T. Hipoglucèmies factícies: el metge en funcions de detectiu. Endocrinol 1998; 45: 193-9.
8.Moraga Guerrero I, coneguda Casado C, García de la Torre Lobo N, Díaz Pérez A, Charro Salgado A. Hipoglucemia Factica: un propósito de l’ONU CASO. Un Med Inter Madrid: 2001; 18: 610-1.
9. Horwith D. Hipoglucèmia factiva i artifactual. Clin Metab Endocrinol. NORD AM 1989; 18: 203-10.
10. Sheehy T. Informe de cas: Hipoglycèmia factitiva en pacients amb diabètics. Am J Med Sci 1992; 304: 298-302.
11. Lebowitz Sr, Blumenthal SA. La proporció molar de la insulina a c- pèptid: una ajuda al diagnòstic de la hipoglucèmia a causa de l’administració subreptícia (o inadvertida) de la insulina. Arch Intern 1993; 153: 650-5.
12. Meier JJ, Hucking K, Gruneklee d, Schmiegel W, Nauck Ma. Les diferències en la secreció d’insulina faciliten el diagnòstic diferencial de l’insulinoma i la hipoglucèmia de fet. Dtsch med wochenschr 2002; 8: 375-8.
13. sheehy tw. Informe de cas: hipoglucèmia factitiva en pacients diabètics.
am J Med Sci 1992; 5: 298-302.
14. sheehy tw. Hipoglycemia provocada per injeccions clandestines d’insulina en el fill diabètic. Ann Pediàtr 1993; 1: 32-6.
15. Charlton r, Smith G, Day A. Síndrome de Munchausen manifestant com a hipoglucèmia feta. Diabetol 2001; 6: 784-5.
16. Zantour B, ACH K, Chaieb M, Maaroufí A, Zaoúali M, Chaieb L. Hypoglycèmia factitiva. Quatre casos. Presse Med 2002; 24: 1134-5.
17. Moraga Guerrero I, conegut casat C, García de la Torre Lobo n, Díaz Pérez A, Charro Salgado A. Hipoglucèmia factitiva: Informe d’un cas. Un Med Inter 2001; 11: 610-1.
18. wise mg. Comentari sobre “L’ètica del diagnòstic subreptici. J CLIN ETÈNCIA 1990; 2: 121-2.
19. Edidin DV, Farrell EE, Gould VE: Hyperinsulinèmia hyperinsulinèmia factiva en infància: trampes diagnòstiques. Clin Peditral 2000; 39: 117-9.
Recibido: 3 d’agost de 2004. Abrobado: 6 de septiembre de 2004.
Dra. Tania Espinosa Reyes. Institut Nacional de Endocrinologia, Zapata y D , Vedado, Ciutat de l’Habana, Cuba. Correu electrònic: [email protected]
1 especialista de grado en endocrinologia.
2 Especialista de i Grado en endocrinologia. Instructora
3 ESPECIALISTA DE GRADO EN PEDIATRÍA.
4 Especialista de II Grado en endocrinologia. Asistente. Hospital pediátrico docent del Cerro.
5 Especialista de Ii Grado en endocrinologia. Asistente. Hospital pediátrico docent de matanzas.
6 Doctor en Ciències Médicas. Investigador titular. Especialista de II Grado en Endocrinología.