La síndrome de Gilbert és el trastorn hereditari més freqüent de el metabolisme de la bilirubina. Es tracta d’una forma lleu de hiperbilirrubinèmia indirecta en absència d’hemòlisi i de malaltia hepàtica. Descrit per primera vegada el 1901, és comú en la població, amb més incidència en homes. El diagnòstic sol realitzar-se de manera casual, després d’una analítica sistemàtica, en joves amb icterícia lleu i intermitente1. Tot i que és benigne en adults, en nadons pot produir una hiperbilirrubinèmia més intensa i prolongada2. Presentem el cas d’una nounada amb icterícia no isoinmune en la qual es va confirmar el diagnòstic molecular de la síndrome de Gilbert.
Tot just nascuda de sexe femení fruit d’una tercera gestació (dos avortaments previs). Mare de 27 anys, amb grup sanguini O Rh +. Destaquen serologies negatives i ecografies normals congruents amb l’edat gestacional. Es presenta amenaça de part prematur a la setmana 30 i s’indica tractament tocolítico. Inicia dinàmica espontània en la setmana 37. Presentació cefàlica. El part és distòcic amb espàtules. El APGAR és de 8/10 i el pes de 3.340g. Lactància materna exclusivament. El grup sanguini de la nounada és O Rh +. Als 3 dies de vida ingressa a la Unitat Neonatal per icterícia amb valors de bilirubina de 26mg / dl i pèrdua de l’12% de l’pes. S’inicia fototeràpia doble contínua i perfusió per completar l’aportació de líquids; se substitueix temporalment la lactància materna per artificial. Presenta un descens progressiu però molt lent de la bilirubina amb valors de 20 mg / dl a les 17h de l’ingrés i de 18mg / dl a les 40h. Es realitza analítica de sang i orina que descarta infecció, funció hepàtica, tiroïdal, extensió de sang perifèrica, reticulòcits, paràmetres d’hemòlisi i cossos reductors en orina, sense obtenir alteracions. L’ecografia abdominal i els potencials evocats auditius són normals. Després de 4 dies es pot retirar la fototeràpia. A les 3 setmanes de vida persisteix una icterícia lleu amb valors de bilirubina indirecta de 11mg / dl. Vam rebre la determinació de glucosa-6-fosfat deshidrogenasa (G6PDH) que és normal, i l’anàlisi molecular per síndrome de Gilbert, que és positiu.
La síndrome de Gilbert es deu a un dèficit parcial de la glucuronoconjugació de la bilirubina per reducció de l’activitat de l’enzim hepàtica uridina-difosfoglucuronosiltransferasa (UGT1A1) 2. El gen que la codifica es troba en el braç llarg de l’cromosoma 2. Les primeres mutacions es van identificar l’any 1995 i la més freqüent és la inserció de 2 nucleòtids (TA) en el promotor de l’gen. Això dificulta l’inici de la transcripció i redueix l’activitat enzimàtica fins a un 30% del que normal3.
Un 30% de la població és heterozigota i un 9% homozigòtica per a la variant de promotor. L’herència és autosòmica recessiva amb penetrància incompleta, per la qual cosa es creu que factors ambientals influeixen en l’expressió de el gen. Tot i l’herència, la història familiar no sempre està presente3.
El dèficit greu d’aquest enzim és causant de la síndrome de Crigler-Najjar, en què la mutació produeix un stop codon o una substitució d’aminoàcids , de manera que l’enzim és absent, sense activitat o amb activitat mínima i la clínica és molt més greu en els primers dies de vida1.
en els nadons sans, l’enzim és immadura i no arriba a la activitat normal fins als 3 mesos. Els homozigots per a la mutació tenen major incidència d’icterícia en els primers 2 dies de vida3. Diversos estudis demostren una predisposició genètica per a la icterícia prolongada en els alimentats amb lactància materna4 que estaria relacionada amb un polimorfisme en el promotor de UGT1A15.
Tot i que es tracta d’un quadre lleu, si es combina amb altres causes de icterícia, com les eritroenzimopaties, la clínica pot ser grave6. Un exemple serien els pacients amb dèficit de glucosa 6PDH que, a més, són homozigots o heterozigots per a la síndrome de Gilbert. En les crisis hemolítiques, aconsegueixen majors xifres de bilirubina que els que no tenen la mutación7.
Atès que els nounats presenten amb freqüència hiperbilirrubinemia no conjugada de causa multifactorial, risc de kernicterus i l’alta prevalença d’aquesta mutació , hem de descartar la síndrome de Gilbert en l’estudi de la icterícia persistent neonatal.
en la població general s’ha d’evitar fer estudis innecessaris a l’ésser un quadre benigno1.S’ha descrit una major incidència d’efectes adversos per determinats fàrmacs en els quals el metabolisme hepàtic està disminuido8 , però també s’ha indicat que els nivells de bilirubina indirecta lleugerament elevats de manera crònica tenen un efecte antioxidant i que les persones amb genotip Gilbert tindrien menor incidència de determinats càncers i en ells , l’aparició d’aterosclerosi seria més tardana.