FLAIXOS PEDIÀTRICS AEPap
Hi ha què oferir suplements de iode a mares que donen el pit?
C. R. Pallás Alonso
Grup PrevInfad AEPap. Hospital Universitari 12 d’Octubre, Madrid. Espanya.
Direcció per a correspondència
Importància de l’iode
El iode és un element essencial per a la producció d’hormona tiroïdal i per tant té un paper fonamental en el creixement i desenvolupament dels nens. La deficiència greu de iode en la gestació és causa de cretinisme i de dany cerebral irreversible en el nen. El benefici de l’suplement de iode durant la gestació en les àrees amb deficiència greu de iode està ben establert. No obstant això, en les regions amb deficiència lleu o moderada d’aquest element l’evidència dels beneficis només es suggereix indirectament pels resultats en els biomarcadors (augment de l’eliminació de l’iode urinari, disminució de la mida de la tiroide matern i de el nounat i disminució de la tiroglobulina neonatal), però no hi ha ni un sol assaig clínic que hagi comunicat els resultats de l’suplement durant l’embaràs en el desenvolupament dels nens o en el seu creixement.
Situació a Espanya
l’any 2004, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va incloure a Espanya entre els països amb adequada ingesta de iode. Diversos estudis recents realitzats en nens i adults mostren mitjanes de ioduria superiors a 100 mg / l, el que confirma que la ingesta de iode és suficient en la població espanyola. A la Taula 1 es mostren els valors de ioduria més utilitzats per definir la situació d’una població amb relació a la ingesta de iode.
A l’octubre de 2012, la Direcció de Salut Pública de Govern Basc i la Direcció General d’Investigació i Salut Pública de la Generalitat Valenciana van organitzar un taller sobre el suplement amb iode i àcid fòlic durant la gestació i la lactància. Una de les recomanacions finals d’aquest taller va ser: “La suplementació universal amb comprimits de iodur potàssic durant la gestació i la lactància materna a hores d’ara no està justificada a Espanya”. En aquest taller es va considerar que el contingut de iode a la llet, els derivats lactis i la sal iodada cobreixen les necessitats de iode en la gestació i la lactància, sempre que la mare consumeixi aquests aliments en quantitat suficient. El suplement farmacològic de iode durant la gestació i la lactància només estaria indicat en dones amb hàbits d’alimentació que suposin alt risc d’ingesta insuficient de iode o que presentin risc de desenvolupar disfunció tiroïdal en aquestes etapes.
No obstant això, en un article posterior a la difusió de la recomanació abans esmentada, el Grup de Treball sobre Trastorns relacionats amb la Deficiència de Iode i Disfunció tiroïdal de la Societat Espanyola d’Endocrinologia i Nutrició (TDY-DT) analitza la situaciò n a Espanya i fa una revisió dels estudis realitzats en zones de deficiència de iode lleu o moderada. En les conclusions finals, el TDY-DT inclou la següent recomanació: “Tot esperant arribar a la meta que la immensa majoria de la població gestant del nostre país presenti un adequat estat nutricional de iode, es manté la recomanació explícita de la prescripció de iodur potàssic abans de la gestació, si és possible, durant la gestació i en el període de lactància “. Aquesta recomanació es recolza en el fet que hi ha nombrosos estudis a Espanya realitzats en població gestant, previs i posteriors a la disponibilitat de suplements de iodur potàssic, que mostren que les embarassades, fins i tot les que consumeixen sal iodada, no aconsegueixen arribar l’adequat estat nutricional de iode requerit en la gestació. d’altra banda, en aquesta revisió de l’TDY-DT es refereix que la majoria dels estudis realitzats a casa nostra mostren que només el 50% de les llars consumeixen sal iodada, percentatge encara molt allunyat de l’90%, un dels criteris d’yodosuficiencia establec anats per diferents organismes internacionals.
Per tant, els professionals espanyols, amb una diferència de poc més de sis mesos, s’han trobat amb recomanacions molt diferents en relació amb una mesura que afecta un segment important de la població. Això ha generat confusió i incertesa pel que fa a la pràctica a seguir respecte a l’administració farmacològica de iode en la dona gestant o en període de lactància.
Resultats de el suplement de iode en zones amb deficiència lleu o moderada
a la Taula 2 es resumeix la informació dels sis assajos clínics sobre el suplement de iode en la gestació i la lactància, realitzats en àrees amb deficiència lleu o moderada de iode. En cap d’aquests estudis es refereixen dades sobre l’evolució dels nens, ni en relació amb el creixement ni sobre el desenvolupament.Fins aquest moment no es disposa de cap informació de qualitat sobre l’efecte de l’suplement farmacològic de iode en l’evolució dels nens. L’única informació disponible es refereix a biomarcadors. Les dades sobre el desenvolupament infantil provenen d’estudis observacionals i alguns d’ells refereixen una millor evolució en els nens les mares van rebre iode.
El suplement de iode augmenta l’excreció urinària d’aquest element, tant en la mare com en el nen. No s’ha vist una clara relació dosi-resposta. Els efectes de l’suplement en els nivells d’hormona tiroïdal de la mare i de l’infant no són consistents. Es va trobar un augment de tiroxina en un dels cinc assaigs que l’avaluen, una hormona tiroestimulante (TSH) més baixa en les mares en un dels sis estudis revisats i una reducció significativa de la tiroglobulina en sang de cordó en els fills de mares que van rebre iode en dos dels quatre assaigs que l’estudien.
als clínics i investigadors els preocupa que les situacions de dèficit de iode lleu o moderat puguin relacionar-se amb un pitjor desenvolupament dels nens. Aquesta preocupació es fonamenta en els resultats dels estudis que mostren que els nivells de tiroxina baixos o la TSH alta a la gestació s’associen amb quocients intel·lectuals (CI) més baixos en els nens. No obstant això, un recent assaig clínic que va incloure més de 21 000 dones va mostrar que la correcció dels nivells de TSH o de tiroxina en la gestació no millorava el CI dels nens als tres anys. Que els resultats dels estudis observacionals no coincideixin amb els dels assaigs clínics està àmpliament descrit i probablement tingui a veure amb factors de confusió que no sempre s’identifiquen i per tant no es poden realitzar els adequats paràmetres.
actualment, amb els estudis disponibles, no és possible determinar si el suplement amb iode durant la gestació i la lactància té beneficis per als nens. S’estan realitzant dos assajos clínics en àrees de deficiència lleu o moderada de iode que tenen previst incloure l’evolució dels nens. Aquesta informació serà fonamental per establir els beneficis reals de l’suplement prenatal.
Riscos de l’suplement de iode en zones de deficiència lleu o moderada
El límit superior de suplement de iode que pot considerar-se segur en la gestació no està establert, ja que el tiroide fetal és vulnerable a l’excés de iode. S’han descrit casos d’hipotiroïdisme congènit en nadons fills de mares que havien tingut una ingesta de iode excessiva durant la gestació.
D’altra banda, s’ha comunicat que el suplement de 150 mg / dia en la gestació s’associa a un pitjor desenvolupament dels infants.
la possibilitat que, en àrees de yododeficiencia lleu o moderada, el suplement de iode durant la gestació pogués incrementar la prevalença de tiroïditis postpart i l’autoimmunitat materna sembla que s’ha descartat amb els resultats d’estudis recents.
A la vista de la informació referida, sembla que el suplement universal de iode durant la gestació i la lactància no està exempt de riscos, encara que la qualitat de la informació no permet establir la seva magnitud.
Aspectes ètics
l’OMS i l’International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders han establert quins són els nivells de ioduria desitjables per a les dones gestants (150 -249 mg / l). Per aconseguir aquests nivells, sembla que les dones gestants de les zones amb deficiència lleu o moderada de iode haurien de rebre suplements. Alguns autors donen tant valor a aquestes recomanacions, encara que ja s’ha referit que en cap cas s’ha comunicat el possible benefici en els nens, que consideren no ètic realitzar assajos clínics en els quals el grup control no rebi suplement de iode. Per contra, altres autors insisteixen que aquests estudis són imprescindibles i, de fet, hi ha dos assaigs en curs. Al Regne Unit no es recomana la profilaxi durant la gestació i la lactància i no s’ha d’establir la recomanació fins que hi hagi proves de qualitat sobre el benefici de l’suplement farmacològic.
Recomanacions
A tot i les recomanacions nacionals i internacionals sobre el suplement farmacològic de iode en la gestació i la lactància, el grup PrevInfad no ha trobat informació de qualitat que permeti establir un balanç entre els beneficis i els riscos d’aquesta intervenció a Espanya. PrevInfad entén que, a l’tractar-se d’una mesura profilàctica que afecta dos individus -mare i fill- i que s’aplica a el conjunt d’una població sana, ha de prevaler el principi de precaució.
Per tant, PrevInfad considera que no hi ha proves de qualitat suficient per determinar el balanç entre els beneficis i els riscos de l’suplement farmacològic de iode durant la gestació i la lactància, i suggereix que no es realitzi aquesta intervenció ( recomanació feble en contra, segons la metodologia GRADE).
Probablement, els resultats de les investigacions que s’estan duent a terme aportin en el futur una informació essencial que indueixi una modificació d’aquesta recomanació.
Conflicte d’interessos
l’autora declara no presentar conflictes d’interessos en relació amb la preparació i publicació d’aquest article.
Abreviatures: CI: quocient intel·lectual • OMS: Organització Mundial de la Salut • TDY-DT: Grup de Treball sobre Trastorns relacionats amb la Deficiència de Iode i Disfunció tiroïdal de la Societat Espanyola d’Endocrinologia i Nutrició • TSH: hormona tiroestimulante.
Bibliografia recomanada
1. Sorra J, Emparança JI. Estudi de la ingesta de iode en els nens de 6 mesos a 3 anys d’edat de Guipúscoa. An Pediatr (Barc). 2012; 76: 65-8.
2. Bath SC, Jolly KB, Rayman MP. Iodine supplements during and after pregnancy. JAMA. 2013; 309: 1345-6.
3. De Benoist B, Andersson M, Egli I, Takkouche B, Allen H (eds.). Iodine estatus worldwide. WHO Global Database on Iodine Deficiency. Geneva: WHO; 2004.
4. Donnay S, Sorra J, Lucas A, Velasco I, Ares S. Suplementació amb iode durant l’embaràs i la lactància. Presa de posició de el Grup de Treball de Trastorns relacionats amb la Deficiència de Iode i Disfunció tiroïdal de la Societat Espanyola d’Endocrinologia i Nutrició. Endocrinol Nutr. 2014; 61: 27-34.
5. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina A, Rees R, et al. Antenatal Thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med. 2012; 366: 493-501.
6. Soriguer F, García-Fonts E, Gutiérrez-Repisco C, Vermell-Martínez G, Velasco I, et al. Iodine intake in the adult population. [email protected] study. Clin Nutr. 2012; 31: 882-8.
7. Stagnaro-Green A, Sullivan S, Pearce A. Iodine supplementation during pregnancy and lactation. JAMA. 2012; 308: 2463-4.
8. Suplementació amb iode i àcid fòlic durant l’embaràs i la lactància. Resum i recomanacions de l’taller dut a terme a Bilbao el 30 d’octubre de 2012 (en línia) (consultat el 2013.10.14). Disponible a: www.osakidetza.euskadi.net/r85-gkgnrl00/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/Taller_yodo_embarazo_lactancia.pdf.
9. World Health Organization, United Nations Children ‘s Fund, and International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring Their Elimination: A Guide for Programme Managers. 3rd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2007.
10. Zhou SJ, Anderson AJ, Gibson RA, Makrides M. Effect of iodine supplementation in pregnancy on child development and other clinical outcomes: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2013; 98: 1241-1254.