NOTES CLÍNIQUES
Hematúria intermitent. Esquistosomiasi vesical. A propòsit d’un cas
Intermittent hematúria. Vesical schistosomosis. Concerning one casi
D. Morales1, J. Molina, 1 A. Martínez Ortiz1, V. Martínez Artola2, X. Beristáin2
1. Servei de Pediatria. Hospital Verge de el Camí. Pamplona. de 2. Secció de Microbiologia. Hospital Verge de el Camí. Pamplona.
Direcció per a correspondència
RESUM
Presentem un cas clínic d’un pacient amb esquistosomiasi vesical que considerem inusual en el nostre entorn. El quadre clínic d’aquesta parasitosi és habitualment el d’una hematúria intermitent de setmanes d’evolució que no es resol amb les mesures terapèutiques habituals. A causa de l’augment de població immigrant procedent d’àrees endèmiques, hem de pensar cada vegada més en aquesta patologia emergent. Amb el tractament el procés es resol satisfactòriament, podent-se evitar les seves complicacions.
Paraules clau. Esquistosomiasi vesical. Hematúria. Esquistosoma haematobium.
ABSTRACT
We present a clinical casi of vesical schistosomiasis that we consider unusual in our environment. The clinical features of this parasitosi include an intermittent hematúria of several weeks evolution which is not resoleu with the usual treatment. Due to the increase in the immigrant population arriving from Endemic àrees, we must pay greater attention to this emergent pathology. The process is resoleu satisfactorily with treatment and Complications are avoided.
Key words. Vesical schistosomiasis. Hematúria. Schistosoma haematobium.
Introducció
La esquistosomiasi és una helmintiasi produïda per trematodes de l’gènere Schistosoma. Es tracta d’una malaltia endèmica d’Àfrica, Amèrica llatina, Orient mitjà i Àsia. Al nostre país, i concretament a Navarra, el seu diagnòstic era excepcional. Actualment, haurem de pensar en ella davant pacients procedents d’aquests països.
Es reconeixen diverses espècies de esquistosomes: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. malayensis, S. haematobium, S. intercalatum i S. mattheii. Únicament el S. haematobium produeix afectació urinària, les espècies restants causen manifestacions digestivas1-4.
La malaltia s’adquireix a l’banyar-se en aigües contaminades. Els paràsits penetren a l’ésser humà a través de la pell i el infecten. Una vegada que els esquistosomes passen a la circulació sanguínia, tenen un tropisme especial pels plexes perivesicales (S. haematobium) o perihemorroidales (resta d’espècies).
Cas clínic
Pacient de març 4 / 12a d’edat, d’origen africà (Mali). Resident a Navarra des de feia 4 mesos. Hi havia estat remès des d’Atenció Primària a la consulta de Nefrologia infantil per una hematúria intermitent de 6 mesos d’evolució. Entre els exàmens diagnòstics que es van realitzar citem l’estudi de funció renal que va resultar normal, així com quatre determinacions de sediment urinari que van ser negatives. L’ecografia renovesical va ser també normal. L’analítica de sang mostrava: hematies: 6.100.000 mm3, hemoglobina: 13,6 g / dl, Hcto: 41,6% VCM: 68 fl, HCM: 22,3 pg, CHM: 32,8 g / dl, leucòcits : 6.900 mm3 (eosinòfils 6%, la resta de la fórmula normal), plaquetes: 134.000 mm3. En aquest moment va ser remès a la consulta externa de Oncohematologia pediàtrica per anèmia sense filiar i sospita d’tret talassèmic.
Un cop a la nostra consulta, a la vista de la normalitat de les proves practicades prèviament i a l’apreciar que l’anàlisi de sang no era suggerent d’un tret talassèmic, es va refer l’anamnesi. Destacava, com abans esmentàvem, que es tractava d’una família d’origen africà i que el pare referia que el seu altre fill presentava una simptomatologia similar, amb orines colúricas. Davant la sospita que es tractés d’una esquistosomiasi es va sol·licitar de forma preferent un sediment d’orina indicant a l’microbiòleg que insistís en la recerca de esquistosomes.
Posteriorment el laboratori va confirmar la presència al sediment urinari d’ous de S. haematobium (fig. 1), al costat de Balantidium coli, protozou ciliat paràsit intestinal, sense un significat patogènic en aquesta parasitosi.
a les poques hores de conèixer el resultat es va instaurar tractament amb Praziquantel a 20 mg / kg / dosi via oral, un total de 4 dosis, en un sol dia.
La resposta va ser favorable. El nen va ser controlat posteriorment en consultes externes desapareixent la simptomatologia urinària.
Discussió
La esquistosomiasi, com posteriorment vam explicar, a més de febre pot produir hematúria, calcificació, insuficiència renal i fins i tot càncer de bufeta.
És fonamental sospitar aquesta parasitosi de senzill tractament.Davant d’un quadre clínic tan habitual com és una síndrome febril, mai hem d’ometre preguntar a la anamnesi sobre símptomes urinaris com dolor, coïssor i canvis en la coloració de l’orina. Si a més el pacient ha viatjat a zones endèmiques o procedeix d’elles, podem sol·licitar un sediment urinari per a la recerca de esquistosomes i així confirmar ràpidament la sospita diagnòstica evitant una sèrie d’estudis complementaris innecesarios2,4.
Es calcula que uns 250 milions de persones al món pateixen esquistosomiasis5. Després de la malària és la segona causa de morbiditat i mortalitat en aquests países6,7.
La major part dels articles que hem pogut revisar en a l’literatura i que es relacionen amb aquesta malaltia estan publicats en revistes de urologia i molt pocs a la literatura pediátrica5-8.
El quadre clínic de la esquistosomiasi es caracteritza per quatre fases diferents:
1. Manifestacions cutànies, com pruïja i envermelliment, a el poc temps de banyar-se o tenir contacte en aigües contaminades.
2. Quatre a vuit setmanes més tard hi ha una fase de toxèmia coincidint amb la primera posta d’ous. Aquesta fase pot ser asimptomàtica o presentar l’anomenat síndrome de Katayama consistent en febre, dolor articular, urticària, cefalea, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia i eosinofília.
3. Setmanes, mesos o fins i tot anys més tard, quan la malaltia està establerta, apareixen els símptomes urinaris com l’hematúria terminal, intermitent i recidivant. És en aquest moment quan els pacients solen consultar amb sensació d’una possible infecció urinària i és llavors quan es pot obtenir un diagnòstic de certesa, detectant els ous de l’esquistosoma en el sediment de la orina6,7.
4 . En una última fase, i segons les dades recollides en la literatura, és quan en els casos no diagnosticats ni tractats, poden aparèixer les seqüeles de la malaltia com ara les uropatías obstructives, granulomes vesico-genitals, observant fins i tot fins a un 31% de pacients amb càncer vesical antecedents de esquistosomiasis5-7,9.
Si el diagnòstic es demora, ja no podrem veure els ous d’esquistosoma en l’orina i tindrem de recórrer a estudis radiològics i ecografies per a visualitzar calcificacions o granulomes en les zones afectadas9.
Com referíem a l’inici d’aquesta descripció, tot i que són pocs els casos recollits en la nostra comunitat, hi ha diversos articles en la literatura que fan esment a aquesta malaltia i cada vegada veiem més gran nombre de referències a l’respecto2,5,8,10. Recentment Navarro i col i Maese Heredia i col10,11 publiquen una petita casuística pediàtrica i esmenten la freqüent aparició d’aquest diagnòstic en el nostre entorn.
Finalment, comentar que la presència de Balantidium coli en l’orina del nostre pacient no és una troballa freqüent. En la literatura mundial ha una única referència a l’respecte i en ella es suggereix que la seva presència es deu a la “metàstasi” dels trofozoïts des del focus primari gastrointestinal a sistema genitourinari a través de la sangre12.
En Pel que fa a el tractament de la esquistosomiasi, el d’elecció és el praziquantel a la dosi recomanada de 20 mg / kg / dosi en quatre dosis o 40 mg / Kg / dosi en dues dosis, en un dia.
Com conclusió d’aquest cas clínic volem ressaltar la necessitat de pensar en aquesta entitat que cada vegada és més habitual en el nostre medi i que davant la sospita clínica, una bona anamnesi, ens pot evitar altres exploracions més agressives i evidentment amb un cost molt superior.
Bibliografia
1. C. Roca, X de Balanzó. Malalties importades en immigrants: mite i realitat. An Sist Sanit Navar 2006; 29 (Supl 1): 139-144.
2. Parrilla Ruiz FM, Vargas Ortega DP, Cárdenas Creu A, Villarejo Ordoñez A. Hematúria per esquistosomiasi. Emergències 2004; 16: 162-164.
3. Bou A, Gascón J, Valls ME, Corachán M. Febre de Katayama a turistes espanyols: anàlisi de 25 casos. Med Clin 2001; 116: 220-222.
4. Corachán M. Esquistosomosi o bilharziasis importada JANO 2003; 64: 36-41.
5. Donate Moreno MJ, Pastor Navarro H, Giménez Bachs JM, Carrión López P, Segura Martín M, Salines Sánchez AS et al. Esquistosomiasi vesical, aportació d’un cas i revisió de la literatura espanyola. Actes Urol Esp 2006; 30: 714-719.
6. Pereira Arias JG, Ibarluzea González JG, Álvarez Martinez JA, Marana Fernández M, Gallec Sánchez JA, Larrinaga Simó J et al. Esquistosomiasi genitourinaria mixta. Actes Urol Esp 1997; 21: 722-727.
7. Sanz Chinesta S, Pontones Moreno JL, Paya Roma A, Boronat Tormo F, Martínez Sarmiento M, Jiménez Creu JF. Bilarziosis en bufeta. Arch Esp Urol 1996; 49: 545-549.
8. López López AI, Cao Avellaneda A, Prieto González A, Ferri Ñiguez B, Maluff Torres A, Pérez Albacete M.Esquistosomiasi : una parasitosi urinària cada vegada més freqüent. Actes Urol Esp 2007 ; 31 : 915-918 .
9 . Smith JH , Von Lichtenberg F, Lehman JS . Malalties parasitàries de sistema genitourinari . En : Walsch PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan D, editors. Campbell. Urologia . Nova York. Saunders 1994 : 876-900 .
10 . Navarro Cabanyes , G , García Sánchez N, Ros Ros R, Izaguirre Zugazaga C , Clavell Parrilla A, Seral García C. Esquistosomiasis urogenital : un cas diagnòstic senzill . An Pediatr 2006 ; 64 : 290-291 .
11 . Maese Heredia R, Rubi Palomares I, Penya Muñoz M, Bé Fernández A, Weil Lara B. Hematúria recurrent. An Esp Pediatr 2002 ; 57 : 501-502 .
12 . Umesh S. Balantidium coli on Urine microscopy . Natl Med J Índia 2007 ; 20 (5 ) ; 270.