CAS CLÍNIC
hematoma de múscul psoes ilíac en la vigència de tractament amb warfarina
Gabriel ZagoI ; Marcelo Camps Appel-dóna-SilvaI; Luiz Claudio DanzmannII
IHospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS – Brasil
IIHospital Són Lucas dóna PUCRS, Porto Alegre, RS – Brasil
Correspondència
RESUM
la warfarina és un fàrmac àmpliament utilitzat en la prevenció de fenòmens tromboembòlics, i el coneixement dels seus efectes adversos es fa necessari per al seguiment dels pacients. Tot i que el desenvolupament de discràsies sanguínies és la complicació potencial en aquests pacients, l’ocurrència de sagnat retroperitoneal és rara. Aquest article discuteix el cas d’un pacient que va evolucionar amb hematoma de l’múscul ileopsoas durant tractament amb el referit fàrmac al postimplantació de pròtesis mitral metàl·lica, amb quadre clínic implicant importants diagnòstics diferencials.
Paraules clau: Coagulació sanguínia, warfarina, hematoma, espai retroperitoneal, músculs psoes.
Introducció
l’anticoagulació oral continuada està indicada en diverses situacions clíniques, i la warfarina és el fàrmac més àmpliament utilitzat per a prevenció i tractament de fenòmens tromboembòlics i en la reducció de el risc de mort com a conseqüència d’infart agut de miocardi (IAM) i els seus complicaciones1. En pacients hospitalitzats, l’administració de les medicacions i l’adequació de la dosi, per mitjà d’exàmens de laboratori, permeten el control i la seguretat de la meta terapèutica a assolir. Des del punt de vista de seguiment ambulatori, el seguiment d’aquests pacients ni sempre és regular. Amb la pèrdua de l’seguiment i el desconeixement dels nivells de el temps de protrombina (TP) i de la raó normalitzada internacional (INR), creix el risc d’efectes adversos, entre els quals, l’hemorràgia intracraniana o retroperitoneal són les més importants i potencialment fatales2.
l’ocurrència d’hematoma de múscul psoes ilíac en la vigència de tractament anticoagulant és rara. La seva presentació és generalment unilateral, amb simptomatologia relacionada a la compressió de l’plexe nerviós de l’membre inferior i amb diagnòstic diferencial que abasta diverses àrees clínicas3.
El present article té per objecte relatar el cas d’un pacient que va desenvolupar una complicació no habitual i de difícil diagnòstic associada a l’ús d’anticoagulant oral per a la prevenció d’accidents tromboembòlics en portador de pròtesi valvular mecànica en posició aòrtica.
Cas clínic
Un pacient de l’sexe masculí , 68 anys, blanc, pagès, procedent de Canoas, Rio Grande do Sul, va requerir atenció en l’emergència de l’Hospital Universitari de la Ulbra (Canoas-RS) queixant-se de dolor, parestèsia pretibial i parèsia en el membre inferior esquerre, iniciades feia 3 dies. A l’ingrés, el pacient es trobava en bon estat general, amb lucidesa, mucoses humides i acolorides, pressió arterial de 130/80 mmHg, freqüència cardíaca de 110 bpm i sense febre. Durant la inspecció, es van verificar hematomes a les cuixes ia l’abdomen. Es va constatar la ausculta cardíaca amb ritme regular i buf telesistólico audible en tot el precordio. L’examen abdominal no va presentar cap particularitat. En l’examen neurològic, es van observar monoparèsia crural de grau 3, reflexos simètrics i senyal cutani plantar negatiu en els dos membres inferiors.
Quan se li va preguntar sobre la seva història mèdica prèvia, i el pacient va referir diagnòstic de hipertensió des de fa 15 anys, en tractament amb captopril 25 mg, 8/8 hores, i va afirmar haver realitzat cirurgia per a canvi de la vàlvula aòrtica per pròtesis mecànica St. Jude bileafleat valve feia 2 anys. Des de l’alta hospitalària, el pacient utilitzava warfarina sòdica 5 mg / dia. Feia 14 dies, la seva cardiòleg havia indicat un augment de la dosi per 7,5 mg / dia. En l’última setmana, va patir una caiguda que va resultar en trauma lumbar lleu, sense repercussió en les seves activitats i sense queixa de dolor.
Després de l’avaluació inicial en l’emergència de l’Hospital Universitari de la Ulbra, es van requerir tomografia computada (TC) de crani sense contrast, electrocardiograma de repòs, hemograma, proves de coagulació, funció renal, electròlits, LDH i bilirrubines per a investigació de el quadre clínic.
els resultats dels exàmens van mostrar TC de crani sense evidències de lesió hemorràgica o isquèmica aguda. L’electrocardiograma presentar alteracions compatibles amb hipertròfia de ventricle esquerre. En els exàmens de laboratori, es van verificar funció renal i electròlits normals, leucograma sense senyals suggestius d’infecció, 231.000 plaquetes, temps de protrombina amb activitat inferior a l’10%, INR superior a 5, temps de tromboplastina parcial activada (TTPa) = 82,4 segons, deshidrogenasa làctica (LDH) = 500 mg / dl, bilirubina directa = 0,68 mg / dl, bilirubina indirecta = 0,97 mg / dl, Hematocrito (Ht) = 21,4% i hemoglobina (Hb) = 7,3 g / dl.
El pacient va presentar l’ecocardiografia realitzada des de feia 1 any, en què es van constatar atri esquerre amb 4,3 cm, diàmetre diastòlic de l’ventricle esquerre de 5,3 cm i sistòlic de 3,2 cm, fracció d’ejecció de l’69% i vàlvula aòrtica metàl·lica funcionant amb gradient sistòlic transvalvular mitjana igual a 14 mmHg i flux turbulent.
Davant aquestes troballes es va interrompre la warfarina i es van administrar la vitamina K endovenosa 10 mg, 1 cop a el dia, i una unitat de plasma fresc (240 ml) de 8 / 8 hores per a correcció de l’anticoagulació.
En el segon dia d’internament, el pacient mantenia la monoparèsia crural de grau 3, però es trobava en millor estat general. Exàmens de el dia van evidenciar Hb de 5,4g / dl, Ht de el 16% i TTPa i INR iguals a 82,4 i 3,45 segons, respectivament. Davant les troballes, es van mantenir la vitamina K endovenosa i el plasma fresc, i es van administrar 2 unitats de concentrat d’hematies, les que van elevar Hb per 8,4 g / dl i Ht per al 25%.
per a la investigació d’una possible complicació hemorràgica intraabdominal, es va requerir TC d’abdomen amb contrast que va evidenciar augment difús de el volum dels músculs ilíac i psoes a l’esquerra, amb extensió fins a la seva inserció en el trocànter femoral menor esquerre (Figura 1). A l’interior de l’múscul ilíac esquerre, havia col·lecció de material hiperatenuante compatible amb sang coagulat, suggerint presència d’hematoma.
Tenint en compte el quadre clínic, amb alteració sensitiva i motora de membre inferior i presència d’hematoma retroperitoneal en lloc dels músculs ilíac i psoes ipsilaterals, es va postular el diagnòstic de compressió de plexe femoral.
el pacient va evolucionar amb alleujament complet de la parestèsia en regió pretibial, millora parcial de el dolor i, a l’examen, presentava força de grau 4 en membre inferior esquerre. Davant la INR de 1,83, es va interrompre l’ús de vitamina K i de el plasma intravenosos.
En el cinquè dia d’internament, el pacient presentava Hb de 10,3 g / dl, Ht d’un 30 , 5%, INR de 1,95 i força grau de 5 en el membre inferior esquerre. Tenint en compte el quadre, es va reiniciar l’ús de warfarina en una dosi de 2,5 mg / dia.
Després de 8 dies d’internament, el pacient es trobava asimptomàtic, amb INR de 2,57 i en condicions d’alta hospitalària. Va rebre orientació de continuïtat d’ús de 2,5 mg de warfarina, manteniment de l’captopril en la dosi de 25 mg 8/8 hores i es va incloure a l’agenda el retorn a l’ambulatori de la Clínica Mèdica per reavaluació de temps de protrombina i, si cal, el reajustament de la dosi de la warfarina.
En la tornada després de 7 dies, el pacient negava queixes i presentava INR de 2,55. Se li va orientar sobre les cures amb l’anticoagulació i sobre requerir l’emergència de l’Hospital Universitari de la Ulbra en cas de intercurrencias.
Discussió
Sagnat i hemorràgies són complicacions potencials i severes en pacients en tractament anticoagulant, amb taxes de fins al 10%, el que justifica la necessitat de control rigorós i regular dos nivells de TP i INR. Es consideren com a “hemorràgies majors” aquelles que es desenvolupen, principalment, en lloc intracraniano o retroperitoneal i / o amb necessitat de transfusions, internament hospitalària i procediments quirúrgics per a compensació o que porten a la mort3. Ja està establert que pacients que utilitzen warfarina i presenten elevació dels nivells de TP i INR, ancians i portadors de malaltia cerebrovascular i / o amb vàlvules cardíaques metàl·liques estan sota major risc de desenvolupament de sagnat. En aquest últim grup de pacients, la prevalença d’hemorràgia extracraniana és d’aproximadament un 2,1% / any, amb major tendència en el primer mes de la teràpia i descens gradual en els mesos següents2.
L’hemorràgia retroperitoneal és una complicació rara, amb incidència d’un 1,3% a un 6,6% a l’any, podent ser trobada en casos d’hemofília, trauma o anticoagulación5-7. Per a la comprensió de el quadre clínic que segueix aquests pacients, és fonamental la comprensió de l’anatomia d’aquesta regió. La unió de les arrels de L2-L4El és responsable de la formació de l’nervi femoral, són elles que recorren trajecte al costat de l’tendó del múscul psoes i ilíac i mitjançant el canal femoral, i subministren innervació motora i sensitiva a el membre inferior.Per acció compressiva de l’hematoma, pacients poden presentar quadre clínic variable, des dolor lumbar o inguinal sobtada, en la seva fase inicial (amb diagnòstic diferencial incloent abdomen agut i malalties osteomusculars), fins parestèsia o parèsia de la cuixa i cama, o sagnat massiu i shock3 , 6,8. El diagnòstic està basat en les manifestacions clíniques i en examen d’imatge (tomografia computada), evidenciant augment de l’volum de la musculatura comprometida9.
Estudis revelen que el risc de sagnat creix de forma directament proporcional a l’elevació de la INR, sent significativament més gran quan aquesta és superior a 3,010. En aquest cas clínic, el pacient presentava INR superior a 5,0, la qual cosa representa risc molt elevat de complicacions hemorràgiques.
El tractament en casos de neuropatia femoral per hematoma retroperitoneal secundari a esquema d’anticoagulació és controvertit. Maneig conservador, amb discontinuació de les medicacions i reversió de la coagulopatia per mitjà d’administració de vitamina K i plasma fresc, pot comportar la recuperació completa. Quan l’hematoma és extens o hi ha simptomatologia exuberant, fasciotomia amb drenatge de l’hematoma està indicada7.
Potencial Conflicte d’Interessos
Declaro no haver conflicte d’interessos pertinents.
fonts de finançament
El present estudi no va tenir fonts de finançament externes.
vinculació Acadèmica
no hi ha vinculació d’aquest estudi a programes de postgrau.
Referències
1. Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L. Bleeding Complications with warfarin faci servir – a prevalent adverse effect resulting in regulatory action. Arch Intern Med. 2007; 167 (13): 1414-9.
2. Levine MN, Raskob G, Landefeld CS, Kearon C. Hemorrhagic Complications of anticoagulant treatment. Chest. 2001; 119 (Suppl. 1): 108S-121S.
3. Wada I, Yanagihara C, Nishimura Y. Bilateral Iliopsoas hematomes complicating anticoagulant therapy. Internal Medicine (Tòquio). 2005; 44: 641-3.
4. Casais P, Estels AS, Meschengieser S, Fondevila C, Santarelli MT, Lazzari MA. Bleeding risk factors in chronic oral anticoagulation with acenocumarol. Am J Hematol. 2000; 63: 192-6.
5. Uncini A, Tonali PL, Falappa P, Dansa FM. Femoral neuropathy from iliac muscle hematoma induced by oral anticoagulation therapy. J Neurol. 1981; 226: 137-41.
6. Holscher RS, Leyten FSS, Oudenhoven LFIJ, Puylaert JBCM. Percutaneous descompressió of an Iliopsoas hematoma. Abdom Imaging. 1997; 22: 114-6.
7. Parmer SS, Carpenter JP, Fairman RM, Velazquez OC, Mitchell ME. Femoral neuropathy following retroperitoneal Hemorrhage: casi sèries and review of the literature. Ann Vasc Surg. 2006; 20: 536-40.
8. Seijo-Martinez M, Castro de l’Rio M, Fontoira I, Fontoira M. Acute femoral neuropathy secondary to an iliacus muscle hematoma. J Neurol Sci. 2003; 209: 119-22.
9. Lenchiki L, Dovgan DJ, Kier R. CT of the Iliopsoas compartment: value in differentiating tumor, abscess and hematoma. Am J Roentgenol. 1994; 162: 83-6.
10. Oake N, Jennings A, Forster AJ, Fergusson D, Doucette S, Walraven CV. Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2008; 179 (3): 235-44.