INTRODUCCIÓ
Des de fa dècades, s’han utilitzat diversos materials per al farciment de parts toves 1,2. Tot i l’aparent naturalesa inert d’aquestes substàncies, en la literatura especialitzada s’ha comunicat en nombroses ocasions la formació de granulomes de tipus cos estrany 3-7. No es coneix en profunditat l’etiopatogènia d’aquest trastorn, i no s’han descrit fins al moment factors en els pacients que permetin predir la probabilitat de la seva aparició.
Comuniquem el cas d’una pacient amb brots recurrents de lesions inflamatòries a la regió facial, que van ser diagnosticades mitjançant examen histopatològic de granuloma per silicona líquida. La utilització de silicona líquida amb finalitats estètiques està prohibida en la majoria de països.
DESCRIPCIÓ DEL CAS
Una dona de 61 anys, amb hipotiroïdisme idiopàtic com a únic antecedent d’interès va consultar per presentar febre de 38 ° C i lesions doloroses en la regió facial. En l’exploració física es van objectivar lesions nodulars induradas, mal delimitades, doloroses a la palpació, amb lleu eritema i augment de la temperatura local a la pell suprajacent. Afectaven de manera bilateral però asimètrica la regió malar, mandibular i periocular (fig. 1). En les anàlisis únicament destacava una discreta leucocitosi amb fórmula normal i una elevació dels reactants de fase aguda. Les proves d’imatge (ortopantomografia i tomografia computada (TC) cranial amb contrast) només van posar de manifest un augment de volum de les parts toves en les regions malar. Amb el judici clínic de cel·lulitis es va iniciar tractament antibiòtic i antiinflamatori, amb millora progressiva de el quadre. A les poques setmanes, va presentar un nou brot de lesions similars a les inicials. L’estudi histològic d’aquestes mostrar un infiltrat difús localitzat a la dermis profunda, format per macròfags carregats d’unes vacúols intracitoplasmàtics arrodonides, de grandàries variades, que donaven a el teixit una aparença escumosa característica (figs. 2 i 3), troballes compatibles amb el diagnòstic de granuloma per silicona. En l’interrogatori posterior, la pacient va negar l’antecedent d’injecció cutània de silicona o altres materials de farciment. Únicament s’havia realitzat un tatuatge de l’perfil de llavis uns anys abans.
Fig. 1 .– Lesions nodulars induradas, mal delimitades, lleument eritematoses, que produeixen una important deformitat a la regió facial.
Fig. 2 .– Infiltrat granulomatós difús, format per macròfags carregats de vacúols, que donen a el teixit una aparença escumosa. (Hematoxilina-eosina, x10.)
Fig. 3 .– Macròfags carregats de vacúols intracitoplasmàtics. (Hematoxilina-eosina, x40.)
La pacient ha seguit presentant brots recurrents de lesions inflamatòries d’intensitat variable a la regió facial, amb resposta gairebé completa però transitòria a corticoteràpia oral (prednisona 0,5-1 mg / kg) (fig. 4).
Fig. 4 .– Resolució de les lesions després corticoteràpia oral.
DISCUSSIÓ
El granuloma de cos estrany pot tenir etiologia traumàtica (vidre, espines, picades), ocupacional (perruquers, ramaders) , postquirúrgica (sutures, talc) o cosmètica (implants, tatuatges, pírcings) 3.
Els implants de materials en teixit subcutani per al farciment de teixits tous es realitzen des de fa dècades 1. l’objectiu és aconseguir una substància inert que no ocasioni en l’hoste una resposta granulomatosa de cos estrany. No obstant això, existeixen en la literatura mèdica comunicacions d’aquest efecte advers després de la inoculació tant de substàncies orgàniques (mica, ivori, parafina líquida, greix autòleg i coral) com inorgàniques (silicona líquida, col·lagen boví i àcid hialurònic) 2. Els materials més recentment desenvolupats són les substàncies bifàsiques 4-6, formades per microesferes dissoltes en un vehicle biocompatible, per tal de minimitzar el reconeixement de les partícules alienes per part de l’hoste i aconseguir la reabsorció progressiva. Algunes de les més utilitzades són Artecoll® (polimetil-metacrilat-col·lagen), Bioplastique® (polidimetilsiloxane-vehicle), Dermalive® (etilmetacrilato-àcid hialurònic) i New-Fill® (àcid polilàctic). També s’ha desenvolupat recentment Radiesse®, format per hidroxiapatita càlcica formulada en un gel destinat a reabsorbir. La silicona s’ha utilitzat en la pràctica mèdica en forma sòlida (pròtesis, tubs, etc.), de gel (implants mamaris) o líquida (farcit de teixits tous).
El 1964, Winer va descriure per primera vegada un cas de granuloma secundari a la injecció de silicona líquida 7. El 1967 es van publicar els resultats d’estudis d’experimentació animal que demostraven la capacitat de la silicona líquida per induir la formació de granulomes 8. Des de llavors són nombroses les comunicacions de casos d’granuloma per silicona líquida injectada amb fins cosmètics a la regió facial 9,10, amb un augment molt marcat de les comunicacions en la literatura mèdica en els últims anys. El 1964, la Food and Drug Administration (FDA) va limitar la utilització clínica de silicona a alguns protocols de tractament i assaigs clínics, amb formulacions controlades. En la majoria dels països la normativa és similar, però en alguns la legislació no és molt clara i la injecció de silicona líquida se segueix realitzant tot i conèixer els seus riscos.
La etiopatogènia d’aquest trastorn no es coneix amb exactitud. Els mecanismes defensius de l’hoste davant el material estrany podrien estar mediats per limfòcits antigen-específics, que són diferents per a cada tipus de material introduït 11,12. Clàssicament es va atribuir un important paper a les impureses presents en la formulació de silicona líquida, però aquesta hipòtesi ha estat rebutjada davant la comunicació de casos amb formulacions controlades 13. La probabilitat de formació de granulomes depèn de el lloc on es realitza la injecció, i és major quan aquesta es produeix en dermis papil·lar que en dermis reticular o en el teixit cel·lular subcutani. No obstant això, no influeix la quantitat de material inoculat, i s’han comunicat casos després de la injecció de mínimes quantitats, com ara les presents en el revestiment de silicona líquida d’algunes agulles d’acupuntura o venopunció 14. L’únic factor predisponent en el pacient que es correlacioni amb la probabilitat de desenvolupament de reaccions adverses és l’antecedent d’infeccions.
la clínica sol manifestar mesos o anys després de la injecció de silicona (entre 5 mesos i 15 anys), generalment en forma de reaccions locals en el punt d’injecció, però també poden ser sistèmiques, donada la capacitat de migració de la silicona per diferents vies. La presentació és variada, des eritema, equimosi, hiperpigmentació o dolor a nòduls subcutanis inflamatoris migratoris o plaques ulcerades, amb possible sobreinfecció secundària.
Es poden observar focus inflamatoris indurados en teixit subcutani, fins i tot a gran distància de l’implant setembre , o adenopaties en les cadenes ganglionars tant regionals com a distància per migració limfàtica. També és possible l’afectació visceral (fetge, ronyons, pulmons, cervell, pàncrees, medul·la òssia) per migració hematògena 15, fins i tot amb evolució fatal.
Els implants de silicona (fonamentalment mamaris) i de parafina s’han relacionat amb el desenvolupament de malalties autoimmunes i altres malalties inflamatòries (síndrome de Still de l’adult) 16.
el diagnòstic diferencial de l’granuloma per implant cutani pot ser molt difícil. En primer lloc, a causa de la freqüent omissió per part dels pacients de l’antecedent de la injecció d’un producte cosmètic, i a el desconeixement de la naturalesa d’aquest producte. En segon lloc, la presentació clínica és similar a nombroses malalties (taula 1), fonamentalment d’etiologia infecciosa i inflamatòria. El diagnòstic definitiu s’obté mitjançant l’examen histopatològic, amb troballes morfològiques característics que permeten diferenciar cada tipus de microimplante, amb les corresponents implicacions medicolegals en cas d’identificació de materials no permesos o diferents als comunicats a l’pacient. La clau diagnòstica resideix en la configuració dels vacúols presents en el granuloma i en la forma dels cossos estranys quan aquests es visualitzen 4,5. Els vacúols presents al granuloma causat per Bioplastique®, Dermalive® i Artecoll® són de localització extracel·lular, mentre que en el cas de l’granuloma per silicona s’identifiquen vacúols intracel·lulars i extracel·lulars. La mida i la forma de vacúols és constant en el granuloma per Artecoll®, mentre que amb la resta de materials s’observen diferents formes i mides. Els cossos estranys presents en ocasions en el granuloma per silicona, que corresponen a impureses, són translúcids i birrefringentes, de localització intracel·lular i presenten forma geomètrica i angulada. Quan el granuloma es deu a Bioplastique® són translúcids, no birrefringentes, amb forma irregular (en crispeta de blat de moro) i extracel·lulars. En el cas de l’granuloma per Artecoll® són circumscrits, no birrefringentes i extracel·lulars i quan el granuloma es deu a Dermalive® són translúcids, no birrefringentes i localitzats a l’interior dels vacúols.La silicona pot identificar-se mitjançant microscòpia electrònica, però la majoria dels autors consideren que la microscòpia òptica convencional permet un diagnòstic fiable de el quadre 4,5. En el cas descrit l’estudi histopatològic va proporcionar el diagnòstic, ja que la pacient va negar en tot moment la injecció de material de farciment, fins i tot després informársele de el resultat de l’examen microscòpic.
el tractament de l’granuloma per implants cutanis és complicat i, en general, els resultats són incomplets i transitoris. En molts casos, les lesions remeten espontàniament amb el temps. El tractament més eficaç consisteix en l’extracció de l’material estrany, ja sigui mitjançant escissió quirúrgica o liposucció 17 i és d’elecció en lesions nodulars molt circumscrites. En el cas de lesions més extenses, l’eradicació de tot el material estrany és difícil, i la intervenció és agressiva, amb risc de fístules o importants cicatrius. S’han utilitzat àmpliament els corticoides, tant orals com intralesionals, però no hi ha pautes establertes. Els seus efectes solen ser limitats i transitoris. També s’han utilitzat altres immunosupressors, com ciclosporina o azatioprina. En casos aïllats s’han obtingut bons resultats amb isotretinoïna en dosis baixes (20 mg / dia), basant-se en la seva acció antiinflamatòria 18, minociclina (100 mg / 12 h), pels seus efectes antiinflamatori, immunomodulador i antigranulomatoso 19, o imiquimod a el 5 % 20.