Discussió
En les últimes dècades, la necessitat de pelar la membrana limitant interna; per què; quan i com realitzar el pelat d’aquesta membrana fina, però extremadament forta, i com utilitzar de manera eficient aquesta maniobra en la cirurgia de l’forat macular, és un important punt de debat en la comunitat de cirurgians de vitreorretina.
La membrana limitant interna és la membrana basal de les cèl·lules de Müller; està formada principalment per col·lagen tipus IV, associat amb glicoproteïnes; col·lagen tipus VI, que contribueix a l’adhesió vitreoretiniana, i col·lagen tipus XVIII, que s’uneix a la opticina.
La MLI, juntament amb el còrtex vitri, formen la interfície vitreorretinal. Entre aquestes dues estructures hi ha una matriu extracel·lular que funciona com un ciment biològic, constituïda per molècules d’adhesió, com la fibronectina i la laminina, i proteoglicans que interactuen amb la opticina de el gel vítreo.8,9)
una relació anòmala entre la hialoides posterior i la MLI a nivell de la fòvea pot ocasionar un forat macular de gruix complet, com defineix la classificació internacional sobre l’adhesió vitreomacular, la tracció i el forat macular, publicada l’any 2013.6
el pelat de la membrana limitant interna a la cirurgia de l’forat macular augmenta la taxa de tancament. Aquesta tècnica, descrita per Eckardt i altres en l’any 1997, consisteix a pelar de forma circular la MLI, construir una maculorexis a 360 ° (tècnica convencional) i preservar la capa de fibres nervioses.
Diversos estudis observacionals han suggerit un benefici potencial en el tancament de l’forat macular quan es realitza un pelat de MLI i s’aconsegueix un tancament anatòmic de l’forat entre el 90-98% .1,2,8,9,10,11
Michalewska i altres introdueixen i descriuen una nova tècnica quirúrgica amb el terme flap invertit (inverted flap, IF) de MLI per forats maculars grans (> 400 micres); els quals, quan es realitzava una maculorexis convencional, tenien una baixa taxa de tancament. Amb la tècnica de flap invertit proposada per Michalewska s’atribueix l’èxit de tancament al fet que, sense separar de les vores de l’forat la MLI i invertint aquesta sobre l’opercle, s’indueix gliosi dins el propi agujero.8,9,10
Rossi i altres van publicar també recentment variants o modalitats per a la tècnica de flap invertit, i van trobar similars taxes de tancaments amb l’ompliment o la cobertura de l’forat macular per la membrana limitant interna.9
Rizzo i altres van estudiar 620 ulls amb forat macular, i van comparar el pelat convencional de la MLI (maculorexis a 360 °) versus flap invertit. Van trobar que per als forats maculars grans majors de 400 micres, els associats a la longitud axial major de 26,5 mm i l’associat a despreniment de retina al miop, el flap invertit resultar ser més efectiu que el pelat convencional.10
Sborgia va trobar el 98% d’èxit en el tancament anatòmic de forats maculars grans als quals els va realitzar flap invertit de membrana limitant interna. Va observar per tomografia de coherència òptica (OCT) la recuperació i la integritat de la membrana limitant externa i un reordenament dels fotoreceptors al voltant de la fòvea, així com la millora visual dels pacients.11
A la nostra pacient amb forat macular gran (810 micres) de 8 mesos d’evolució, es va decidir realitzar vitrectomia pars plana el més completa possible, aixecar la hialoides posterior i realitzar flap invertit de membrana limitant interna. Es va utilitzar SF6 en barreja no expansible a el 20% i el posicionament de l’pacient (face down position) les primeres 24 hores, alternant el segon i el tercer dia de l’postoperatori.
Basant-nos en els coneixements actuals i en les avantatges que ofereix el flap invertit, on la MLI és el suport per a la proliferació tissular, el seu propi pelat conté fragments de cèl·lules de Müller, el que produeix proliferació cel·lular i gliosi dins el propi forat. Això afavoreix el mitjà perquè els fotoreceptors es reposicionen propers a la fóvea.12,13,14,15,16 En el nostre cas, es va obtenir el tancament de l’forat, la recuperació anatòmica de la fòvea i una millora major a 4 línies Snellen a l’agudesa visual de la nostra pacient, la qual cosa va permetre la seva reincorporació a les activitats habituals.
El flap invertit de la membrana limitant interna està indicat i constitueix una millor opció de tractament en AM idiopáticos grans, amb més de 6 mesos d’evolució; AM associats a l’alta miopia amb o sense despreniment de retina; i AM recidivats.Representa una nova opció de tractament que no substitueix la maculorexis convencional , sinó que amplia les possibilitats quirúrgiques i d’èxit en el tancament anatòmic de l’AM ; prevé la reobertura o la fallada en el tancament de l’AM i millora els resultats funcionals i visuals de la vitrectomia en forats maculars grans . Segons l’OCT , amb el Flap invertit s’observa major recuperació en l’anatomia de la fòvea que amb el pelat convencional de la membrana limitant interna .
Aquesta nova tècnica quirúrgica ( flap invertit de membrana limitant interna ) amplia i / o modifica els protocols de tractaments fins al moment establert, i ofereix noves possibilitats de recuperació visual als nostres pacients.