Encyclopédie Mèdic-Chirurgicale – E – 18-700-A-10 de E – 18-700-A-10
Fisiologia de l’erecció I Wespes
Resum. – L’erecció de el penis es desenvolupa en quatre fases successives: la flacciditat, la tumescència, la rigidesa i la destumescencia. Aquests diferents estadis representen les variacions de l’volum sanguini en el penis, regulades per una ordre neurològic sota influència hormonal en un cert context psicològic. © 2002, Editions Scientifiques et médicales Elsevier SAS, París. Tots els drets reservats.
Ressenya anatòmica APORTACIÓ ARTERIAL a La sang arterial arriba als cossos cavernosos provinent de l’artèria pudenda interna, branca de l’artèria hipogàstrica o ilíaca interna. Presenta en aquest nivell relacions estretes amb altres dues artèries: l’artèria isquiàtica per dins i l’artèria obturatriz per fora. L’artèria pudenda neix, en general, d’un tronc comú amb l’artèria isquiàtica (tronc isquiopudendo) o d’una terminació en ram de el tronc anterior de l’artèria ilíaca interna. Abans de travessar el diafragma urogenital, dóna origen a l’artèria perineal superficial que irriga els teixits de l’perineu i de l’escrot. Per sota dels lligaments arquejats de pubis, es divideix en dues branques terminals, l’artèria dorsal de l’penis i l’artèria profunda o cavernosa. Poc abans de la seva divisió en artèries de l’penis, l’artèria pudenda dóna origen a dos col·laterals: les artèries bulbar i uretral. L’artèria bulbar és curta i acaba en el bulb de la uretra. L’artèria uretral, situada a la part anterior de la uretra, recorre el cos esponjós i arriba, de vegades, a l’gland. La arterial dorsal de l’penis discorre sobre la albugínea i acaba en el gland. No és estrany que es anastomose en aquest nivell amb l’artèria dorsal contralateral. L’artèria profunda de l’penis o artèria cavernosa penetra en el gruix de el cos cavernós per ocupar la part central, envoltada de teixit conjuntiu. A l’entrar al cos cavernós, l’artèria cavernosa dóna origen generalment a una branca retrògrada per la part crural, fixada a pubis, de l’penis. Les variacions anatòmiques són freqüents. Pot passar que de l’artèria pudenda neixin dues o tres artèries cavernoses que irriguen el cos cavernós contrari a Eric Wespes: agrege de l’enseignement supérieur, service d’urologie (Pr Schulman), hôpital Erasme, Cliniques universitaires de Bruxelles, route de Lennik 808, 1070 Bruxelles.
lateral. L’arbre arterial dels dos cossos cavernosos pot provenir també de l’artèria pudenda d’un sol costat. La hipoplàsia o l’aplàsia d’una artèria dorsal de l’penis no és significativa i no pot ser considerada causa principal d’impotència en l’adult jove, encara que pot tenir un paper secundari davant la presència de lesions arteriocleróticas de la resta de l’arbre arterial. La hipoplàsia, l’aplàsia bilateral o diverses anomalies complexes de les artèries cavernoses poden provocar impotència primària. A l’extrem distal dels cossos cavernosos, les dues artèries cavernoses es reuneixen. Existeixen nombroses anastomosis entre l’artèria dorsal de l’penis extracavernosa i l’artèria central intracavernosa. Algunes artèries cavernoses parteixen de les artèries helicinas que s’obren en els espais cavernosos i de les artèries capil·lars que arriben a l’plexe venós subalbugíneo. S’han descrit shunts arterials entre les artèries cavernoses i el teixit esponjós que travessen la albugínea i la paret està entapissada per una important capa muscular. En l’examen histològic, les branques arterials intracavernoses presenten formacions musculars llises en la seva paret que deformen la seva llum. En l’animal, aquestes formacions semblen ser més abundants en la part proximal de l’penis que a la part distal. Aquests coixinets musculars arterials, descrites per von Ebner i esmentades posteriorment en els treballs de Corti, tindrien -segons aquest últim autor- un paper important en la hemodinàmia de l’erecció. La seva presència ja no es discuteix però sí la seva funció. ANATOMIA DELS cossos cavernosos a El penis es compon de dos sistemes diferents: els dos cossos cavernosos i el cos esponjós. Els cossos cavernosos, elements indispensables de l’erecció, estan envoltats d’un embolcall gruixuda, la albugínia. Aquesta túnica està constituïda per fibres de col·lagen inextensibles però plegades o ondulades en estat de flaccidesa, barrejades amb fibres elàstiques. La disposició en pont de les fibres elàstiques permet mantenir les ondulacions de les fibres de col·lagen en l’estat de flaccidesa.
Fisiologia de l’erecció a E – 18-700-A-10 de Durant l’erecció, aquestes fibres de col·lagen s’estenen permetent així l’allargament de penis. En cas d’excessiu estirament de les fibres elàstiques, es produeix un trencament que genera un defecte de cohesió de les fibres de col·lagen i una pèrdua de la seva funció.Els cossos cavernosos estan comunicats entre si a través d’un envà a la part penjant de l’penis. A la base de l’penis, cada cos cavernós està individualitzat per garantir la seva fixació a al pubis. Morfològicament, són comparables a una esponja constituïda per trabècules fibroses de disposició irregular recobertes per fibres musculars llises i travessades per una rica xarxa vasculonerviosa. Totes les fibres musculars estan estretament connectades entre si, la qual cosa permet el seu funcionament sinèrgic. Una mesurament objectiu per ordinador ha permès establir que el percentatge de fibres musculars llises constitueix el 40-50% del conjunt de les estructures intrapeneanas en pacients normals; aquest percentatge sembla disminuir sensiblement amb l’edat. Les cèl·lules musculars llises que generen els espais cavernosos estan recobertes de endoteli. En estat de flaccidesa, aquestes llacunes cavernoses són virtuals; durant l’erecció es tornen esfèriques. Existeixen més llacunes en la perifèria que al centre de l’penis. Les trabècules conjuntives convergeixen cap al centre dels cossos cavernosos per envoltar l’artèria cavernosa. Aquesta organització fibrosa permet que el penis s’allargui en forma de cilindre regular en lloc d’inflar com un globus quan es produeix l’erecció. L’extensibilitat de el penis també decreix amb l’edat. No s’ha establert encara si aquesta disminució es deu a una esclerosi dels teixits intrapeneanos o de la albugínea. A l’microscopi electrònic, les cèl·lules musculars llises presenten una membrana basal fina, un nucli regular i mitocòndries. En el seu citoplasma s’observen clarament filaments contràctils. També s’han identificat partícules de glicogen que complirien una funció de “combustible” en el mecanisme de contracció-relaxació de la cèl·lula muscular. Les cèl·lules es troben juxtaposades. Aquestes fibres musculars llistes estan recobertes per un endoteli la funció en el mecanisme d’erecció sembla clau per a l’alliberament de l’neurotransmissor responsable de la relaxació. L’estructura dels cossos esponjosos que envolten la uretra no difereix gaire de la dels cossos cavernosos. Està constituïda per feixos musculars compactes que formen gruixuts pilars entre les llacunes sanguínies. El teixit elàstic de el cos esponjós, a diferència de el cos cavernós, està molt desenvolupat en els intersticis que separen les llacunes sanguínies; però, l’absència de túnica albugínia és el principal element que permet diferenciar els dos sistemes. Hi ha una membrana fibroelastica que envolta el cos esponjós, però és molt més fina que la túnica albugínia i no té cap funció en el manteniment de l’elevació de la pressió corporal durant l’erecció. DRENATGE VENÓS
Les venes de l’penis s’organitzen en dos sistemes: les venes superficials i les venes profundes. El sistema venós superficial garanteix el retorn de la sang de les embolcalls de el penis. Està format principalment per gots que convergeixen cap a la cara dorsal de l’penis. Aquests gots desemboquen en la vena dorsal superficial, la qual al l’arribar a l’arrel de l’penis, acaba a la vena safena oa la vena femoral. 2 de Urologia a El sistema venós profund que recull la sang dels òrgans erèctils abasta la vena dorsal profunda i les venes cavernoses. La vena dorsal profunda discorre pel solc intracavernós entre les dues artèries dorsals. La sang dels cossos cavernosos drena a través de les venes emisarias que acaben a la vena dorsal profunda de l’penis directament o per mitjà de la xarxa circumflexa. El sistema circumflex es desplega principalment en la part anterior de l’penis. La vena dorsal profunda drena principalment la sang provinent de l’gland i de la part anterior dels cossos cavernosos. Les venes cavernoses situades a la base de el penis drenen la part proximal dels cossos erèctils. Les venes bulbars drenen principalment el cos esponjós. La sang venosa de l’penis arriba finalment a la vena pudenda interna i a l’plexe de Santorini. Hi ha nombroses anastomosis entre els dos sistemes venosos principals, fonamentalment darrere de la corona d’el gland per mitjà de les venes de l’prepuci. L’examen microscòpic mostra les venes emisarias amb un dispositiu anatòmic particular en forma d’embut invertit que impedeix que la sang reflueixi cap als cossos cavernosos. S’han descrit vàlvules a nivell de les venes circumflexes i de la vena dorsal profunda de l’penis. La paret de la vena dorsal profunda està formada per dues capes musculars, una central longitudinal, l’altra perifèrica circular. A la base de el penis, la capa central presenta engruiximents musculars. INNERVACIÓ DEL PENIS a L’erecció normal és un fenomen neurovascular regulat per un doble circuit nerviós: un cerebroespinal i un altre vegetatiu. Tots dos sistemes estan en estreta relació amb els centres superiors cerebrals.■ a Centres superiors cerebrals a Experiments en animals van permetre determinar el paper dels centres corticals i subcorticals. Aquests centres nerviosos superiors estarien situats en els lòbuls temporals, en el sistema límbic i en l’hipotàlem. El seu funcionament sembla estar sotmès a control hormonal. La testosterona regula els centres superiors. La serotonina inhibeix l’activitat sexual mentre que la dopamina l’estimula. ■ de Sistema cerebroespinal
A excepció de el nervi dorsal, aquest sistema té escassa participació en el desencadenament de l’erecció. Està constituït per fibres sensitives i motores. Fibres sensitives La sensibilitat de l’escrot depèn de les branques genitals dels nervis abdominogenitales major i menor i de el nervi genitocrural. El nervi dorsal de l’penis garanteix la innervació dels teguments de l’penis i de l’prepuci. Aquest nervi, estrictament sensitiu, sembla ser necessari per mantenir l’erecció. S’uneix a l’nervi pudendo intern que arriba les banyes posteriors de la medul·la a nivell del segon, tercer i quart mielómero sacre. Segons el seu tipus de sensibilitat (tàctil, dolor, calor), les fibres d’aquest nervi s’uneixen a les dels feixos espinotalàmics o els de Goll i Burdach i s’acaben a nivell cerebral. Fibres motores La seva funció és garantir la innervació dels músculs estriats annexos als cossos cavernosos i esponjosos. Neixen a
Urologia a Fisiologia de l’erecció a la banya anterior del segon, tercer i quart mielómero sacre i formen part de l’nervi pudendo intern. A la fossa isquiorrectal, aquest nervi dóna origen a l’nervi perineal per als músculs isquicavernosos i bulbocavernosos. ■ de Sistema vegetatiu a És el principal sistema de control de l’erecció. És convenient distingir les fibres ortosimpáticas i les parasimpáticas que sorgeixen de dos centres medul·lars diferents. Centre ortosimpático toracolumbar Les fibres eferents d’aquest centre lumbar s’incorporen a la cadena ganglionar simpàtica paravertebral on s’estableixen connexions sinàptiques. Des d’allà, s’encaminen cap al plexe hipogàstric superior a través de l’nervi presacre. Aquest es divideix en els nervis hipogàstrics dret i esquerre (per davant de les vèrtebres S1 i S2), els quals arriben al plexe hipogàstric inferior. Hi ha nombroses interconnexions complexes de gran variació interindividual entre el sistema ortosimpático i el centre parasimpàtic en el plexe hipogàstric inferior.
E – 18-700-A-10 de simultánemente, la innervació colinèrgica per inhibició de les fibres adrenèrgiques de tipus alfa alliberaria les fibres musculars llises del seu to adrenèrgic vasoconstrictor, present en estat de flaccidesa. A més d’aquesta innervació parasimpàtica i ortosimpática, es van trobar diversos pèptids en el penis. Per mitjà de tècniques immunohistoquímiques, s’han identificat la substància P, el polipèptid vasointestinal (VIP), el neuropèptid I i l’endotelina. El VIP localitzat al costat de l’acetilcolina podria actuar sobre l’erecció per relaxació de les fibres musculars llises, mentre que el neuropèptid I al costat de l’adrenalina induiria la contracció. La endotelina trobada en l’endoteli tindria un efecte vasoconstrictor més pronunciat. Aquests pèptids podrien ser considerats com a neuromoduladors. Altres substàncies com les prostaglandines es van trobar en el teixit de l’penis. Algunes tindrien una funció vasoconstrictora i altres serien vasodilatadores. La histamina també podria participar en el desencadenament de l’erecció. Evidentment, no hi ha un únic neurotransmissor o neuromodulador responsable de les modificacions de l’volum de l’penis sinó una intervenció conjunta a l’estimulació i la inhibició dels diferents sistemes neurològics. Del Centre parasimpàtic sacre Els nuclis de les cèl·lules d’aquest centre es situen en la part intermediolateral de la substància grisa de el con medul·lar entre S2-S4 i responen a estímuls sensitius provinents de l’nervi dorsal penià per mitjà dels nervis pudendo i ciàtic. Es tracta de l’erecció reflexógena. Les fibres eferents donen origen als nervis erectors esquerre i dret. Aquests arriben al plexe hipogàstric inferior on es troben la majoria de les seves connexions sinàptiques. Plexe hipogàstric inferior El plexe hipogàstric inferior rep les fibres preganglionars ortosimpáticas i parasimpáticas. Té forma quadrangular i se situa a la base de la làmina conjuntiva sacropúbica en l’espai pelvirrectal. De el plexe hipogàstric inferior parteixen els nervis cavernosos i esponjosos. Aquests nervis s’adhereixen a la cara posterior de la càpsula de la pròstata a la qual acompanyen primer cap a l’exterior i després cap endavant per desembocar finalment a la cara anterior i lateral de la uretra membranosa.A l’interior dels cossos cavernosos, aquests nervis transcorren adherits a l’artèria central, envoltats de teixit conjuntiu la funció seria preservar la seva integritat durant l’erecció evitant que siguin aixafats per la dilatació dels sinusoides cavernosos.
Neurotransmissors de l’erecció La presència de receptors adrenèrgics i colinèrgics en el penis de diversos mamífers ha estat demostrada per mitjà de tècniques inmunohistológicas, farmacològiques in vitro i in vivo i anatòmiques. S’han aïllat dos tipus de receptors adrenèrgics: els receptors alfa-adrenèrgics vasoconstrictors i els receptors beta-adrenèrgics vasodilatadors. La quantitat de receptors alfa-adrenèrgics és clarament superior. Els receptors colinèrgics també es van trobar en els cossos cavernosos; no obstant això, l’acetilcolina -que és la seva neurotransmisor- no sembla actuar directament sobre les fibres musculars llises. Per contra, a través del endoteli que recobreix les cèl·lules musculars llises, s’alliberaria una substància -el monòxid de nitrogen- que provocaria la relaxació de les fibres musculars llises. De Desenvolupament de l’erecció Les dades actuals que es basen en investigacions realitzades inicialment en animals i després aplicades a l’espècie humana plantegen la successió de tres fases necessàries per provocar l’erecció: – relaxació de la musculatura llisa; – dilatació arterial i ompliment dels sinusoides cavernosos dilatats; – constricció venosa. En estat de flaccidesa, els músculs llisos intracavernosos i les artèries penianes es contrauen per acció de l’to alfaadrenérgico. ■
tumescència
En estat de tumescència, sota control neurològic encara no definit, es produeix una miorrelajación. Aquesta situació es tradueix per la disminució de la pressió intracavernosa que, associada a la vasodilatació arterial, fa que el penis compleixi el paper d’una bomba de buit que aspira sang. A el temps que augmenta el flux de sang, en els cossos cavernosos, l’extensió de les fibres de col·lagen i l’estirament de les fibres elàstiques de la albugínea possibiliten l’elongació de l’penis durant l’ompliment sanguini. El manteniment de la rectitud de l’penis durant aquest fenomen està garantit pels envans fibrosos intracavernosos que parteixen de la albugínea i compleixen el paper d’una autèntica estructura esquelètica. A l’començament d’aquesta fase, la sortida venosa augmenta, secundàriament a l’flux creixent de sang arterial. Poc abans de l’estat de tumescència, és a dir de l’elongació màxima de l’penis sense veritable rigidesa, la sortida venosa disminueix a causa de la compressió de l’plexe subalbugíneo venós pels sinusoides dilatats contra la albugínia. En aquest estadi, el penis aconsegueix el seu volum definitiu i la bomba cavernosa ja ha desenvolupat la seva capacitat màxima. La rigidesa de l’penis s’instal·la per estrangulació de les venes emisarias que travessen la albugínia. La compressió de la vena dorsal de l’penis i de sistema circumflex completa aquest important mecanisme. 3 de E – 18-700-A-10 ■ a Fisiologia de l’erecció a Rigidesa a En estat de rigidesa, la sang tancada en els cossos erèctils provoca un ràpid augment de la pressió intracavernosa amb important elevació de la porció penjant de l’penis. La pressió intracavernosa és d’aproximadament 110 mmHg encara que pot arribar a valors clarament superiors per contracció dels músculs isquiocavernosos i bulbocavernosos que envolten la base de el penis. ■
Destumescencia a Es tracta d’un fenomen passiu o actiu que probablement resulti de la tensió recuperada per les fibres musculars llises que redueix la compliancia dels cossos cavernosos. L’aportació arterial disminueix i la sang tancada en el penis s’elimina per les venes cavernoses que queden parcialment obertes per permetre la renovació de la sang i per tant, l’oxigenació dels teixits durant l’erecció. El penis sota tensió perd la seva rigidesa i torna progressivament al seu estat de flaccidesa per eliminació ràpida de l’empresa Urologia a sang a través de les venes emisarias i de la vena dorsal que han tornat a obrir-se. A Conclusió La funció erèctil està sota control de el sistema nerviós central i perifèric i implica el bon funcionament de l’aportació arterial i el retorn venós. Les hormones actuen més modulant l’activitat sexual, que regulant el funcionament de l’òrgan erèctil. La hemodinàmia de l’penis està sotmesa a una regulació molt precisa per mitjà de neurotransmissors i neuroreguladors la naturalesa no ha estat encara establerta. No sembla que són colinèrgics ni adrenèrgics, per la qual cosa podrien ser purinèrgics i peptidérgicos. El paper de la musculatura llisa és preponderant; seva relaxació comporta una aportació de sang a el penis com si es tractés d’una bomba de buit.L’aixafament de les venes emisarias pels sinusoides cavernosos dilatats i la seva estrangulament per la albugínea empresonen la sang arterial en els cossos cavernosos i confereixen a l’ penis seu estat rígid.
Les referències a aquest article ha d’incloure la menció de l’article original : Wespes E. Physiologie de l’érection . Encycl Méd Chir ( Editions Scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits reserves ) , Néphrologie – Urologie , 18-700 – A – 10, 1992, 4 p .
Bibliografia de 4 de