Introducció
El maneig adequat de el dolor és un dret fonamental de qualsevol pacient1. Malgrat això, la seva incidència en els Serveis de Medicina Intensiva (SMI) segueix sent molt elevada2-4.
Entre les principals causes de dolor cal destacar les pròpies malalties dels pacients crítics i els múltiples procediments i tècniques a què són sotmesos. D’aquí la importància d’identificar-lo i tractar-lo de forma adecuada5,6.
En el pacient despert i orientat, la seva detecció és més senzilla i es basa en l’autoavaluació. Però en el pacient sedat la seva detecció és més difícil i es recomana la utilització d’escales conductuales1,7. Actualment la Behavioral Pain Scale (BPS) 8,9 i la Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) 10,11 són les eines més fiables i vàlides per a l’avaluació de el dolor en pacients adults crítics, mèdiques, quirúrgiques i traumàtics (a excepció dels pacients amb lesió cerebral) que no són capaços de autoinformar de el dolor i en els quals la funció motora està intacta i els comportaments són observables1,7.
no obstant això, la seva implantació i consolidació no s’ha estès ; l’ús d’aquestes eines és poc frecuente6,12, i hi ha una tendència dels professionals a infravalorar el dolor dels pacientes13,14.
La selecció de les conductes doloroses per al desenvolupament de les noves eines es realitza a través d’enquestes realitzades a infermeres de SMI i en base a la revisió de la literatura sobre les escales de dolor per niños15-17. En el cas de l’escala BPS, l’expressió facial es va seleccionar per un estudi en el qual la major informació de dolor es dividia en 4 expressions facials que reflectien un augment gradual de l’mismo18. Els moviments de les extremitats superiors i el compliment de la ventilació mecànica van ser adaptats de l’escala COMFORT d’avaluació de l’angoixa a l’UCI pediátrica19 i de l’escala de Harris20.
No obstant això, són pocs els estudis que han analitzat el nivell de fiabilitat interobservador i el nivell de formació o experiència necessari per determinar la concordança de les valoracions de les infermeres amb les avaluacions de les conductes doloroses. D’aquí que l’objectiu principal va ser avaluar la fiabilitat interobservador de l’escala BPS entre les infermeres d’un SMI. Els objectius secundaris van ser: a) determinar les diferències entre la valoració d’un observador expert i altres observadors no experts, ib) determinar el moment de major concordança interobservadors en la valoració de el dolor, durant la mobilització amb gir.
Mètode
Estudi observacional i prospectiu realitzat en un SMI polivalent d’un hospital terciari de Barcelona. Aquest estudi forma part d’un estudi més ampli que té com a objectiu comparar l’eficàcia i la seguretat de l’fentanil davant placebo com a tractament preventiu per disminuir el dolor de la mobilització amb gir de pacients crítics amb ventilació mecànica invasiva (VMI) 21.
es va optar per la mobilització amb gir, com a procediment d’estudi, a l’tractar-se d’el procediment que en la pràctica clínica es realitza de forma més reglada.
Subjectes
es va incloure a pacients crítics amb VMI majors de 18anys i amb un període mínim previsible de 24h de VMI. Els pacients havien d’estar hemodinàmicament estables i disposar d’un cuidador o representant legal que pogués atorgar el consentiment per participar en l’estudi.
Es van excloure els pacients que presentaven un o més dels següents criteris: hipersensibilitat coneguda a l’ fentanil i / o als relaxants musculars, tractament amb bloquejants neuromusculars, pacients neurocríticos, suplements extra d’opiacis en les 4h prèvies a la inclusió, pacients amb deteriorament cognitiu o demència tipus Alzheimer, vascular o mixta, tractament amb inhibidors de la mono-amino- oxidasa (IMAO) i embarassades.
Un criteri d’inclusió específic dels professionals per a aquest subestudi va ser una experiència mínima de 2anys al SMI i que haguessin assistit prèviament a la formació que s’havia realitzat en el servei per un ús adequat de la BPS. Es van establir 2anys d’experiència en el servei com a criteri d’inclusió dels professionals, atès que va ser el temps que es va trigar a confeccionar i implementar el protocol de sedoanalgèsia amb les noves eines de valoració de el dolor i la sedació en l’SMI.
Mida de la mostra
Per a l’estudi primario21 es va realitzar el càlcul de la grandària mostral partint de resultats d’estudis anteriors en els quals la incidència de dolor en els pacients que no van rebre analgèsia preventiva va ser de l’90%, i es va fixar la probabilitat de cometre un error d’tipoi en un 5% (α = 0,05), un error beta de l’0,2% (potència 80%) i un càlcul de pèrdues de l’15%.
Per aquest subestudi es va determinar realitzar l’avaluació de el dolor simultània per 2 observadors als primers 30-40 pacients inclosos en l’estudi primari (depenent de les pèrdues).
Variables i instruments de mesura
per a la valoració de el dolor, seguint les recomanacions de la recent guia americana de pràctica clínica de Barr et al.1 es va utilitzar la Behavioral Pain Scale (BPS) (taula 1). Aquesta escala va ser validada en diferents poblacions de pacients crítics metges i quirúrgicos8,9,22. Es tracta d’una escala de valoració de conductes doloroses composta per 3 subescales: expressió facial, moviment de membres superiors i lluita amb el respirador; amb un rang de 4 punts cadascuna (d’1 a 4 punts) i una puntuació total de 3 i 12 punts. Una puntuació total de BPS = 3 es va considerar absència de dolor, i BPS > 3, presència de dolor, sense establir nivells d’intensitat.
Behavioral Pain Scale (BPS)
| Expressió facial | Relaxat | 1 |
| Parcialment afectat | 2 | |
| Completament afectat | 3 | |
| Gemegant | 4 | |
| moviments de membres superiors | Sense moviments | 1 |
| Parcialment flexionat | 2 | |
| Completament flexionat | 3 | |
| Permanentment flexionat | 4 | |
| Adaptació a la ventilació mecànica | Moviments adaptats | 1 |
| Bona adaptació la major part de el temps | 2 | |
| Lluita amb el respirador | 3 | |
| Impossible de ventilar | 4 |
Dolor amb BPS > 3.
font: Payen et al.8 i Young et al.9.
les dades demogràfiques (edat i sexe) i les dades clíniques, com el diagnòstic principal, comorbiditats associades, SAPSIII a l’ingrés i dies d’ingrés en el SMI, es van obtenir de la història clínica informatitzada de l’pacient.
els signes fisiològics basals -pressió arterial sistòlica (PAS), freqüència cardíaca (FC), freqüència respiratòria (FR) i nivell de sedació (RASS) 23- es van obtenir dels registres infermers. Per al registre dels signes vitals es va utilitzar la monitorització hemodinàmica contínua a peu de llit (General Electric MD 15T®, Finland).
Instruments de mesura
El nivell de sedació es va avaluar amb la Richmond Agitation Sedation Scale ( RASS) 22,23. Aquesta escala té un rang que va des de -5 (sense resposta, no resposta a la veu ni a l’estimulació física) fins +4 (combatiu; obertament combatiu, violent, perill immediat per al personal).
es va definir sedació lleugera 1 RASS entre 0 (despert i tranquil) i -1 (somnolent), sedació moderada 1 RASS entre -2 (sedació lleugera) i -3 (sedació moderada), i sedació profunda 01:00 RASS entre -4 i -5 . Els valors RASS de +1 a +4 indiquen diferents nivells d’ansietat i agitació (inquiet, agitat, molt agitat i combatiu, respectivament).
Procediment
Les valoracions de el dolor amb la BPS les van realitzar 2 infermeres, que no participaven en la mobilització de l’pacient, simultàniament i de forma independent (observador 1 i observador 2). Les avaluacions de el dolor es van realitzar en repòs (T1) i durant una mobilització (T2).
L’O1 era una infermera entrenada i experta amb l’ús de la BPS. L’O2 era una infermera de l’SMI que complia amb els criteris d’inclusió. L’experiència de l’O1 amb l’ús de la BPS es va determinar per un període de formació i entrenament amb l’instrument a més de 100 pacients, previ a la implementació en el SMI.
Per a l’avaluació de el dolor en repòs , els 2 avaluadors observaven a l’pacient durant un minut i posteriorment realitzaven el primer registre de valoració de el dolor (T1). Al T1, l’O1 registrava a més els signes fisiològics i el nivell de sedació amb l’escala RASS.
Després, els 2 avaluadors observaven a l’pacient durant la mobilització, que sempre havia d’incloure el gir de l’pacient.
Per a l’avaluació de el dolor durant les mobilitzacions, el O1 registrava el dolor de la mobilització a l’inici de l’gir (T2i), a la fi de el gir (T2f) i la mitjana de dolor entre l’inici i el final de el gir (T2i + T2f / 2). L’O2 realitzava un sol registre de el dolor durant la mobilització (T2). Els 3 registres de mal de l’O1 serien els que s’utilitzarien per determinar el moment de major concordança interobservadors amb la valoració durant el procediment de l’O2.
En tots els mesuraments, els observadors havien de registrar la puntuació més alta observada en cadascuna de les subescales.
Consideracions ètiques
Aquest estudi va ser aprovat pel Comitè Ètic d’Investigació Clínica de l’hospital i va ser necessari el consentiment informat d’un tutor o representant legal dels pacients.
Anàlisi estadístic
per a l’estadística descriptiva les variables categòriques es van expressar en percentatges i nombre de casos, i les variables quantitatives amb el valor mitjà i la seva desviació estàndard.
es va realitzar una anàlisi de fiabilitat de les mesures per mesurar la consistència interna de la BPS amb l’alfa de Cronbach i la concordança interobservador amb el coeficient de correlació intraclasse (CCI), mitjançant la t de Student per a dades aparellades. Es va establir un interval de confiança de el 95% (IC95%).
En tots els casos el nivell de significació va ser de el 5% (alfa = 0,05), aproximació bilateral, i el paquet estadístic que es utilitzar va ser l’IBM-SPSS (V 21.0).
Resultats
Es van realitzar 128 avaluacions de dolor a 34 pacients amb VMI ingressats a l’SMI. Les característiques dels pacients es mostren a la taula 2. La prevalença de dolor en repòs va oscil·lar entre el 65 i el 71%, i amb la mobilització, entre el 68 i el 85%. Els pacients tenien un nivell mitjà de sedació lleugera (RASS-1).
Característiques basals (n = 34)
| Edat, mitjana (Q1-Q3) | 67,5 (55-73) |
| Sexe, n (%) | |
| Dones | 12 (35%) |
| Homes | 22 (65%) |
| Antecedents patològics, n (%) | |
| Diabetis mellitus | 7 (21%) |
| Cardiopatia | 14 (41%) |
| MPOC | 5 (15%) |
| IQ prèvies | 21 (62%) |
| Tipus de pacients, n (%) | |
| Metges | 16 (47%) |
| Quirúrgics | 18 (53%) |
| SAPSIII, mitja ( D’) | 75 (21) |
| Nombre de dies a l’UCI, mitjana (Q1-Q3) | 4 (1-8) |
| Signes fisiològics, mitjana (DE) | |
| PAS | 124 (22) |
| FC | 96 (17) |
| FR | 21 (7) |
| RASS, mitjana (DE) | – 1 (2) |
D’: desviació estàndard ; MPOC: malaltia pulmonar obstructiva crònica; FC: freqüència cardíaca; FR: freqüència respiratòria; IQ: intervencions quirúrgiques; PAS: pressió arterial sistòlica; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale (n = 25); SAPS: Simplified Acute Physiology Score.
En les dades globals de les valoracions de el dolor, els resultats de l’alfa de Cronbach de l’escala BPS van oscil·lar entre 0,83 i 0,87 (taula 3).
Anàlisi global de la fiabilitat de la Behavioral Pain Scale (BPS)
| Alfa Cronbach | IC 95% | CCI | IC 95% | pa | |
|---|---|---|---|---|---|
| O1- O2 (en repòs) | 0,86 | 0,77-0,92 | 0,43 | 0,30- 0,60 | |
| O1-O2 (inici mobilització) | 0,83 | 0, 72-,90 | 0,37 | 0,24-0,53 | |
| O1-O2 (final m ovilización) | 0,87 | 0,80-0,93 | 0,46 | 0,33-0,62 | |
| O1-O2 (mitjana inici-final) | 0,86 | 0,78 -0,92 | 0,44 | 0,30-0,60 | |
CCI: coeficient de correlació intraclasse; IC: interval de confiança; O1: observador 1; O2: observador 2.
Alfa de Cronbach i CCI.
L’anàlisi detallada de fiabilitat interobservador de les subescales i els valors totals en repòs i amb la mobilització es resumeixen en les taules 4 i 5.
Anàlisi de fiabilitat de cada subescala de la BPS en repòs
| O1 | O2 | pa | Alfa de Cronbach | IC 95% | CCI | IC 95% | pb | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Expressió facial | 1,7 ± 0,6 | 1,4 ± 0,5 | 0,03 | 0,20 | -0,23-0,43 | 0,11 | -0,60 -0,60 | 0,26 |
| Moviment de membres | 1,6 ± 0,7 | 1,6 ± 0,6 | 1 | 0,85 | 0,70-0,93 | 0, 74 | 0,54-0,86 | |
| Adaptació a la VM | 1,4 ± 0,6 | 1,5 ± 0,6 | 0,37 | 0,65 | 0,29-0 , 82 | 0,48 | 0,17-0,70 | |
| Total | 4,7 ± 1,6 | 4,4 ± 1,4 | 0,43 | 0,66 | 0,33-0,83 | 0,50 | 0,20-0,71 |
CCI: coeficient de correlació intraclasse; IC: interval de confiança; O1: observador 1; O2: observador 2; VM: ventilació mecànica.
T de Student de dades relacionades.
Alfa de Cronbach i CCI.
Anàlisi de Fiabilidad de l’Escala Escala del dolor del comportament (diputats) con la movilización
V ID = “6c9bar8548”
“D18A6D848b”>
O2 Durge T2 T1 DVD ID = “D18B> ACSE _ / DV> ALL>
2 ± 0,5
gener 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 2 7 2
2, 6
0,49-0,87
1 ± 0 tD> 1,9 ± 0,9 ± 0,9 ± 0 tD> / td>
5,7 ± 1,5
Alfa de Cronbach i holl.
Els millors resultats de consistència interna i CCI es van obtenir amb les dades de la fi de la mobilització (alfa de Cronbach > 0,7 i CCI entre 0,58 i 0,60 en les subescales de moviment de membres, adaptació a la ventilació i puntuació total) (taula 5).
a l’analitzar les diferències entre un observador expert i un observador no expert no trobem diferències significatives en les dades de mobilització . No obstant això, van sorgir diferències significatives en la valoració de la subescala d’expressió facial en repòs (O1 = 1,7 vs O2 = 1,4; p0,05).
Discussió
Els resultats d’aquest estudi mostren que la BPS és una escala fiable per a l’avaluació de el dolor, realitzada per infermeres, en pacients crítics que no es poden comunicar. No obstant això, el nivell de formació i l’experiència de les infermeres per a la valoració de conductes doloroses en repòs sembla insuficient.
A més, els resultats mostren el major grau de concordança interobservadors en l’avaluació de dolor a la fi de la mobilització. Aquests resultats aporten una informació útil i novedosa en la valoració de el dolor durant la mobilització, ja que el temps de la mobilització és variable i no sempre les infermeres realitzen la valoració de el dolor en el mateix moment.
Experiències dels professionals amb la valoració de conductes doloroses
Per a que l’avaluació de el dolor sigui precisa, en els pacients crítics que no es poden comunicar té un gran interès conèixer l’experiència dels professionals sobre la presència de conductes doloroses.
l’any 2001 Puntillo et al.4 van realitzar el major estudi fins al moment en pacients conscients per validar els comportaments que més freqüentment es relacionaven amb el dolor durant 6 procediments infermers. En els seus resultats van trobar que les expressions facials, les vocalitzacions, els reflexos de retirada i altres moviments motors eren les principals manifestacions observables en pacients amb dolor. Els autors van afirmar que era infreqüent l’absència d’expressions facials durant els procediments dolorosos.
En el mateix any, Payen et al.8 van realitzar un estudi de validació de l’escala BPS com a eina conductual de el dolor en una mostra de 30 pacients sedats, basant-se en 3 indicadors de conductes doloroses: l’expressió facial, el moviment de membres superiors i l’adaptació a la ventilació mecànica. Van observar troballes similars als de Puntillo et al.4, amb un percentatge significativament menor de “no resposta” en pacients que es van sotmetre a un procediment dolorós que en pacients que es van sotmetre a un procediment no dolorós. El moviment de miembros16 i les expressions faciales4,19 eren indicadors d’ús freqüent en diferents escales de dolor per a nens. No obstant això, l’adaptació a la ventilació mecànica era un indicador que havia rebut menys atenció.
Els nostres resultats de consistència interna de les puntuacions totals de la BPS (0,83-0,86) van ser similars als obtinguts per Payen et al.8 (0,60-0,80) i per Aïssaoui et al.22 (0,89-0,91). Així mateix, en les subescales d’adaptació a la ventilació i moviment dels membres superiors els resultats obtinguts de fiabilitat interobservador coincideixen amb els trobats per Payen et al.8.
Contràriament a les dades d’altres estudis, els nostres resultats de la subescala d’expressió facial no van ser adequats. Un percentatge elevat de pacients no van mostrar expressió facial de dolor en repòs (O1: 41%; O2: 62%) i fins a un 35% dels pacients no es van observar expressions facials de dolor durant la mobilització. Aquests resultats suggereixen un nivell de formació i experiència amb l’escala BPS inferior al que s’esperava entre les infermeres de l’SMI, sobretot amb la valoració de el dolor en repòs.
Tot i l’alta prevalença de dolor en repòs reportada en diferents investigacions, les evidències científiques sobre les conductes doloroses en repòs són escasas12,24. Així, mentre que la mobilitat d’extremitats i l’adaptació a la ventilació es mostren com conductes doloroses fiables tant en repòs com durant la mobilització, l’expressió facial no seria un indicador fiable de dolor en el pacient amb ventilació mecànica en repòs.
Recentment, altres investigadores25 han començat a desenvolupar una nova eina, l’Escala de conductes indicadores de dolor (ESCID), amb l’objectiu d’augmentar el nombre d’indicadors conductuals de el dolor en relació amb les escales ja validades i d’adequar la puntuació d’una escala conductual a una escala numèrica (de 0 a 10 punts). A la ESCID els autors van incorporar 2 nous indicadors conductuals de el dolor als ja existents en l’escala BPS: la tranquil·litat i la confortabilitat.No obstant això, els seus resultats són recents i són necessàries noves investigacions que donin suport l’ús d’aquesta escala i la pertinència de l’experiència dels professionals en la valoració de les noves conductes doloroses que s’incorporen en aquesta herramienta25.
la manca d’actualització dels resultats de l’estudi ThunderII4 va fer que es plantegés la necessitat d’un nou estudi amb l’objectiu d’avaluar la prevalença, la intensitat i els factors determinants dels procediments dolorosos en pacients adults de l’UCI. L’estudi Europain®26 és actualment el major estudi realitzat fins al moment en aquest àmbit. Es va dur a terme en un total de 192 UCI de 28 països i es van avaluar 5.107 procediments en 4.080 pacients. En els seus resultats es van identificar diversos factors de risc per a una major intensitat de dolor durant els procediments. En el cas de la mobilització amb gir o tornejat, el risc d’intensitat de dolor augmentava d’un 20% a un 67%. Altres factors, com una major intensitat de dolor en repòs, una major angoixa de dolor o la informació de pitjor dolor durant el dia d’el procediment, es van associar amb un major risc d’augment de el dolor durant el procediment. No obstant això, Payen et al.8 van trobar que només el 35% de les vegades es realitzaven les avaluacions de dolor abans dels procediments de l’UCI. Aquests resultats confirmen la necessitat de donar més importància a el dolor en repòs i justifiquen la necessitat de fomentar l’ús d’aquestes eines.
Dolor durant la mobilització
El temps de durada de la mobilització amb gir és variable, i no existeixen dades publicades sobre el moment precís en què els avaluadors realitzen les seves observacions. Així ho van confirmar els nostres resultats, que van posar de manifest una millor correlació interobservadors a la fi de la mobilització que a l’inici o en el moment global intermedi.
Per tant, tot i que globalment s’ha demostrat una bona consistència interna de la escala, la correlació interobservador només ha estat l’adequada en algunes subescales, el que confirma la nostra hipòtesi sobre la necessitat de més formació i experiència dels professionals per avaluar conductes doloroses.
d’altra banda, els nostres resultats aporten nous dades sobre el moment de valoració de les conductes doloroses durant un procediment, com és la mobilització, de durada indeterminada. Aquests resultats justifiquen la necessitat de seguir avançant en determinar el moment apropiat de valoració de conductes doloroses durant qualsevol procediment que pugui tenir una llarga durada com és la mobilització o la cura de ferides, entre d’altres.
Limitacions
La generalització dels resultats està limitada a l’utilitzar una mostra de conveniència. No obstant això, encara que aquests resultats són preliminars i s’ha previst un examen més ampli de les conductes doloroses, no hem trobat diferències significatives respecte als estudis publicats fins al momento4,8.
Conclusions
La consistència interna de la escala BPS és acceptable i la fiabilitat interobservadors moderada, el que confirma que la BPS és una escala útil per avaluar el dolor en els pacients crítics que no es poden comunicar. No obstant això, és imprescindible que les infermeres dels SMI disposin d’experiència prèvia amb la valoració de les expressions facials de dolor i amb un ús reglat d’aquesta eina perquè resulti útil en la pràctica clínica. Calen noves investigacions per examinar les valoracions de les infermeres després d’un període més extens d’experiència amb l’ús de la BPS. A més, la investigació futura podria ajudar a una millor identificació de el moment adequat en la valoració de conductes doloroses durant la mobilització.
La simulació ha resultat ser una bona estratègia de formació per a la valoració de conductes doloroses i per a la incorporació de noves eines als Estats Units. Aquestes experiències podrien servir-nos de punt de partida per articular propostes formatives innovadores a les organitzacions.
L’aplicació de la BPS pot recomanar-se en unitats de cures intensives i pot millorar el tractament de el dolor en els pacients sedats.
Detallar els punts febles de l’avaluació de el dolor en els pacients sedats ajudarà a millorar la pràctica clínica.
implicacions de l’estudi
Millorar la qualitat en l’avaluació de el dolor amb un maneig òptim de l’escala BPS i l’anàlisi de les valoracions de el dolor dels pacients.
Finançament
Aquest estudi forma part d’un projecte predoctoral de la UB que va rebre una beca d’investigació amb suport financer de l’Col · legi Oficial d’Infermeria de Barcelona (COIB) en l’any 2010.
conflicte d’interessos
Els autors declaren no tenir cap conflicte d’interessos.