ORIGINALS
Fiabilitat interobservador de les escales EMINA i EVARUCI en una unitat de cures intensives
Interobserver reliability in EVARUCI and EMINA fiscals for intensive care unit
Alba Roca-Biosca1, Francisco Pedro García Fernández2, Sagrario Chacón Garcés1, Laura Anguera Saperas3, Natalia García Grau4, Gemma Tuset Garijo4, Maria Immaculada de Molina-Fernández1, Lourdes Rubio-Rico1 i Maria de l’Carmen Velasco Guillén4
1Departamento d’Infermeria. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona.
2Unitat d’Estratègia de Cures. Complex Hospitalari de Jaén. Comitè Director de l’GNEAUPP.
3Unidad d’acollida prequirúrgica. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.
4Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.
Direcció per a correspondència
RESUM
L’objectiu d’aquest estudi va ser valorar la fiabilitat interobservador de les escales EMINA i EVARUCI en una unitat de cures intensives. Per a això, dos observadors van valorar diàriament el risc de desenvolupar úlceres per pressió mitjançant dues escales. La concordança entre observadors per la puntuació total de les escales es va mesurar mitjançant el coeficient de correlació intraclasse (CCI) i la concordança entre subescales amb l’índex de Kappa. La fiabilitat total interobservador va ser molt bona per a EMINA, (CCI = 0,92) i per EVARUCI (CCI = 0, 99). En l’escala EMINA l’ítem nutrició presentar concordança pobre (k = 0,137), mentre que les subescales restants van presentar concordança bona. En l’escala EVARUCI totes les subescales van mostrar bona concordança.
Paraules clau: úlceres per pressió, fiabilitat interobservador, cures intensives, escala EMINA, escala EVARUCI.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the interobserver reliability of the fiscals EMINA and EVARUCI in Intensive Care Unit. to this day two observers assessed the risk of developing pressure ulcers by EMINA and EVARUCI fiscals in all patients admitted. The interobserver agreement for the total score EVARUCI and EMINA was Measured by intraclass correlation coefficient (ICC). The agreement between the subscales was Measured by Kappa. The overall interobserver reliability was very good for EMINA scale (ICC = 0.92) and EVARUCI (ICC = 0.99). In item scale Nutrition EMINA presented poor agreement (k = 0.137) while the Remaining subscales showed good agreement. On the scale EVARUCI all subscales showed very good agreement.
Keywords: pressure ulcers, interobserver reliability, intensive care, EMINA scale, EVARUCI scale.
Introducció
les úlceres per pressió (UPP) no són un procés nou. Aquestes lesions han conviscut amb l’ésser humà des dels seus orígens. Malgrat els avenços en prevenció de les últimes dècades, la seva elevada incidència continua sent un dels importants reptes als quals s’enfronten els professionals sanitaris; es considera una de les malalties iatrogèniques més freqüents, amb elevat cost de recursos humans i materiales1. Aquest problema s’aguditza encara més en les unitats de cures intensives (UCI), on trobem nivells de prevalença i incidència molt alts. Segons el 3.er Estudi Nacional de Prevalença d’Úlceres per Pressió a Espanya de l’any 2009, la prevalença mitjana d’UPP en les UCI va ser de 24,2 ± 22,84, mentre que la mitjana a les unitats d’hospitalització va ser de 10, 05 ± 13,242.
Hi ha un alt grau de consens entre les societats científiques en considerar que la prevenció constitueix el mètode més eficient per abordar el problema de les UPP3.
entre aquestes mesures de prevenció es troba la utilització de les escales de valoració de risc per desenvolupar úlceres per pressió (EVRUPP). L’ús d’una EVRUPP suposa un valuós suport a el judici clínic dels professionals, i les societats científiques recomanen la feina de forma sistemática3. La utilització de EVRUPP és més útil que el judici clínic aïllat de les infermeres sense menyscabar aquest últim contra el qual no compiten4-6. De la mateixa manera, en una revisió de lesions per pressió duta a terme pel Joanna Briggs Institute es conclou amb un grau d’evidència B que la valoració de el risc s’ha de fer amb una eina validada, en el moment de l’ingrés a l’hospital i un cop a el dia com mínimo7.
en una revisió sistemàtica recent duta a terme per García-Fernández sobre la valoració de el risc de desenvolupar UPP en UCI8 es va identificar un total de 16 escales dissenyades específicament per a UCI així com estudis de validació d’altres cinc escales generalistes. D’aquest mateix estudi es desprèn que només 7 d’aquestes escales poden considerar validades.El Grup Nacional per a l’Estudi i Assessorament d’Úlceres Per Pressió i Ferides Cròniques (GNEAUPP) considera que una escala està totalment validada quan té, al menys, dos estudis independents de comprovació de la validesa i fiabilitat interobservadores3.
en el Servei de Medicina intensiva de l’Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, la utilització d’una EVRUPP forma part d’el protocol per a la prevenció d’UPP. A l’igual que a la resta dels hospitals de l’Institut Català de la Salut (ICS), s’utilitza l’escala EMINA9. Segons la classificació GNEAUPP es tracta d’una escala per utilitzar en entorns d’unitats d’hospitalització d’aguts i llarga estada. No ha estat validada en les UCI.
L’any 2001, a la Comunitat de Madrid, un grup de recerca en UPP va elaborar una escala específica per a pacients crítics a partir de el coneixement dels factors de risc més freqüents relacionats amb l’aparició de les UPP i l’opinió dels professionals sanitaris a l’respecte. Es tracta de l’escala EVARUCI. Disposa d’un únic estudi de validesa i un altre de fiabilidad10-11. Es tracta, doncs, d’una escala parcialment validada3,8.
Perquè una EVRUPP arribi a la seva finalitat proposada, és important que les infermeres sàpiguen utilitzar adequadament l’instrument i que hi hagi concordança entre les diferents mesures realitzades per diferents observadors a l’avaluar una mateixa mesura en un mateix pacient (fiabilitat interobservador). Una elevada concordança indica un alt nivell de fiabilitat entre els observadors i, per tant, un menor error d’interpretació entre els diferents professionals que les utilizan12.
L’objectiu d’aquest estudi va ser valorar la fiabilitat en termes de concordança interobservador de les valoracions de risc de les escales EMINA i EVARUCI en una UCI d’adults.
Mètodes
Estudi observacional, longitudinal, realitzat a l’UCI polivalent de 14 llits de l’Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona.
el període d’estudi es va iniciar el 15 de novembre de 2012 i va finalitzar a l’14 de desembre de el mateix any. Es van incloure tots els pacients majors d’edat que van ingressar a la Unitat durant aquest període.
Es va dur a terme una prova pilot amb una mostra de 15 pacients, després de la qual es va procedir a analitzar els problemes sorgits durant el procés de recollida de dades i es van buscar solucions mitjançant consens. Aquests pacients van ser exclosos de la mostra d’estudi.
Per a la recollida diària de dades es va dissenyar un full d’elaboració pròpia que incloïa qüestions referents a dades sociodemogràfiques i clíniques de l’pacient en el moment de l’ingrés, així com les puntuacions diàries obtingudes en cadascuna de les variables de les escales EMINA i EVARUCI. L’escala EMINA valora cinc ítems: estat mental, mobilitat, incontinència, nutrició i activitat. Cadascun d’ells es puntua de el 0 a el 3; per tant, la puntuació total de l’escala oscil·la entre 0 i 15: 0 per als pacients que no tenen risc i 15 per als de màxim riesgo9.
L’escala EVARUCI al seu torn valora el nivell de consciència, hemodinàmica , respiratori i mobilitat de l’pacient. Cadascun d’aquests paràmetres es puntua de el 0 a l’4. Inclou també un cinquè apartat denominat “altres” que valora la presència o no de factors de risc com ara: temperatura, estat de la pell, pressió arterial, posició de decúbit pron i temps d’estada a l’UCI. La puntuació total de l’escala oscil·la entre 4 (mínim risc) i 23 (màxim risc) 10.
Dos observadors van valorar diàriament, amb un marge de 30 minuts de diferència entre tots dos, el risc de desenvolupar UPP mitjançant les escales EMINA i EVARUCI; es van generar 4 observacions diàries per pacient. Els observadors eren membres de l’equip investigador. Aquest estava format per 6 infermeres que comptaven amb una experiència mínima en UCI de 5 anys, i abans de la recollida de dades van participar en reunions d’equip específiques per tal d’homogeneïtzar els criteris de lectura dels diferents ítems de les dues escales. Aquests criteris eren els definits pels propis autors de les escales.
Les variables qualitatives s’han descrit mitjançant freqüències i percentatges de cadascuna de les categories. Les quantitatives mitjançant la mitjana i la seva desviació estàndard.
La concordança entre observadors per la puntuació total de EMINA i EVARUCI es va mesurar amb el coeficient de correlació intraclasse (CCI) i el corresponent interval de confiança a l’95% ( IC95%). Es va considerar alt un valor major de 0,75.
La concordança entre els diferents ítems de cadascuna de les escales es va mesurar mitjançant l’índex de Kappa i el seu IC95%. Els valors de referència de l’índex de Kappa utilitzats van ser: < 0,20, pobre; 0,21-0,40, feble; 0,41-0,60, moderada; 0,61-0,80, bona i 0,81-1,00, molt buena8,13.
L’estudi compta amb l’aprovació de l’Comitè d’Ètica i Investigació Clínica de l’Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII (codi de registre: CEIC 83/2012). Les dades van ser emmagatzemats en una base de el programa SPSS versió 19.0 que complia amb els criteris de privacitat establerts per la llei orgànica 15/1999 de 13 de desembre i de protecció de dades de caràcter personal.
Resultats
s’han estudiat 72 pacients amb un total de 432 dies d’observació. El 71,8% de l’total de la mostra eren homes (n = 51), amb una mitjana d’edat de 60,22 ± 15,60 anys i un índex de gravetat APACHE II a l’ingrés de 17,85 ± 7,85. El seu pes mitjà en quilos va ser de 76,28 ± 12,70 i van romandre una mitjana de 6,34 ± 3,90 dies en seguiment.
Les dades referents a la seva procedència i diagnòstic mèdic a l’ingrés es mostren en les figures 1 i 2, respectivament. Com podem observar, la majoria dels pacients procedien d’urgències, la unitat de cures intermèdies i quiròfan, i el seu diagnòstic era de tipus mèdic principalment, seguit a força distància pels diagnòstics quirúrgic, traumàtic i neurocrític.
la concordança entre observadors per la puntuació total de EMINA va ser de 0,92 (IC 95% = 0,90-0,93). La relació dels valors de l’índex de Kappa per a les diferents subescales de EMINA així com els valors de referència del primer estudi de fiabilitat de l’escala es mostren a la taula 1.
Pel que fa a l’escala EVARUCI, la concordança entre observadors per la puntuació total va ser de 0,99 (IC 95% = 0,989-0,994). L’índex de Kappa per a les diferents subescales de EVARUCI es mostra a la taula 2.
Discussió
La fiabilitat interobservador de la puntuació total de les escales analitzades és molt alta per a ambdues.
els resultats obtinguts per l’escala EMINA no difereixen dels publicats al seu estudi de validación9 (v. taula 1). Rodríguez Torres i cols.14 van dur a terme un estudi independent de validesa de l’escala en què van obtenir també resultats de fiabilitat alts, similars a l’estudi original, però en el qual no s’incloïen els pacients ingressats a UCI. No hi ha publicat de moment cap estudi independent de fiabilitat interobservador de l’escala EMINA en pacients crítics.
La subescala nutrició de l’escala EMINA és la que mostra menor concordança, és la variable que ofereix menys nivell d’acord entre diferents observadors en el present estudi. Per a una correcta valoració d’aquest ítem no és suficient amb conèixer la ingesta d’el pacient, sinó que s’han de consultar valors de paràmetres nutricionals. Això suposa major temps d’infermeria i podria ser una barrera per a la seva correcta valoración15,16. De la mateixa manera, podria ser necessari reforçar la formació dels membres de l’equip de recerca en aquesta área17. Segons informen els autors en l’estudi de validació de la escala9, la concordança de l’criteri de nutrició no es va considerar suficient (índex de Kappa ponderat = 0,46) i va ser necessària una nova avaluació després reajustar la mida de la mostra i realitzar sessions de ensinistrament de la EVRUPP a les infermeres de cada hospital.
la subescala estat mental mostra el major nivell de concordança de tota la EVRUPP, fet que també coincideix amb resultats obtinguts amb anterioridad9. La majoria d’infermeres d’UCI estan preparades per a una valoració minuciosa de l’estat de consciència. Aquest fet, juntament amb la descripció detallada dels termes que defineixen l’estat mental, podria explicar l’alt grau de coincidència entre observadors a l’hora de valorar aquest ítem. Els resultats de la subescala mobilitat no mostren variabilitat, són una constant. D’això es dedueix que aquesta subescala no aporta informació per a la valoració el risc relacionat amb la mobilitat en el cas de pacients crítics.
Pel que fa a l’escala EVARUCI, La fiabilitat interobservadors va ser molt bona per a les subescales mobilitat, consciència, hemodinàmica i respiratori, sent els ítems respiratori i hemodinàmic els que mostren major nivell de concordança de tota l’escala. En l’estudi de fiabilitat publicat per González i cols., Els apartats hemodinàmic, respiratori i de consciència van ser els que van obtenir millors resultats10. De la mateixa manera, l’apartat de l’escala denominat “altres”, que inclou sis factors diferents, va ser el que va mostrar majors diferències coincidint amb la nostra investigació. Això podria ser degut a que alguns d’aquests factors, com ara l ‘ “estat de la pell”, fan referència a múltiples alteracions (edema, cianosi, humitat, etc.), el que pot augmentar l’error entre els diferents observadors. L’alta variabilitat en aquesta subescala també podria ser explicada per la falta d’unanimitat el factor temps en les valoracions infermeres.En la valoració de l’estat hemodinàmic es tenen en compte els canvis ocorreguts en l’estat de l’pacient durant les últimes 6 h abans de l’avaluació. Pel que fa a la subescala mobilitat, aquest marge s’amplia a el “torn anterior”, mentre que la valoració de la resta dels diferents ítems de l’escala fa referència únicament a l’hora de l’observació.
La comparació amb estudis de fiabilitat d’altres escales es fa difícil, ja que les proves estadístiques utilitzades no són les mateixes, en algun d’ells utilitzen l’índex de correlació de Pearson i en altres el CCI13,18; per altra banda, no hi ha massa bibliografia que compari la fiabilitat interobservador dels ítems de les escales mesurats de forma independiente19.
És la primera vegada que es valora la fiabilitat de l’escala EMINA en una població homogènia de pacients crítics. Aquest seria el primer pas per a la validesa en UCI d’una escala generalista a l’igual que, anteriorment, ho van fer quatre escales que també van ser validades per al seu ús en UCI (Norton, Braden, Waterlow i BradenMod, i Song-Choi8). Així mateix es tracta del primer estudi independent realitzat per valorar la fiabilitat interobservador de l’escala EVARUCI.
Com a limitacions a aquest estudi cal assenyalar que les infermeres de l’equip investigador que van dur a terme la recollida de dades estaven habituades a l’ ús de l’escala EMINA, ja que aquesta forma part de l’protocol de l’UCI, mentre que es tracta de la seva primera presa de contacte amb l’escala EVARUCI. Això podria haver suposat un biaix a l’hora de les lectures i condicionar una fiabilitat superior per l’escala EMINA respecte a la EVARUCI, ja que tant l’aprenentatge com la pràctica en l’ús d’una escala milloren el rendiment i la fiabilitat en el bon maneig de esta15.
Conclusions
• la concordança interobservador de l’escala EMINA és bona per a totes les variables considerades excepte per a la subescala nutrició , que és pobre.
• la subescala mobilitat no és útil per a la valoració de risc de desenvolupar UPP en el pacient crític ja que no discrimina.
• la concordança interobservador de l’escala EVARUCI és molt alta.
Implicacions per a la pràctica
Com que les recomanacions de l’GNEAUPP per als investigadors van dirigides a validar escales ja construïdes i no a desenvolupar altres nuevas3 i el primer pas per a la validesa d’una escala és determinar la fiabilitat inte robservador, aquest estudi suposa una millora de la seguretat de l’pacient crític a l’contribuir a un diagnòstic més precís de el risc de desenvolupar UPP mitjançant l’ús d’una EVRUPP validada.
Bibliografia
1. Soldevilla Agreda J. Les Úlceres per Pressió en Gerontologia. Dimensió epidemiològica, econòmica, ètica i legal. (Tesi doctoral). Santiago de Compostel·la: Universitat de Santiago de Compostel·la, 2007.
2. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Verdú Soriano J, López Casanova P. 3rd National Survey of the Prevalence of Pressure Ulcers in Spain, 2009: Epidemiology and defining variables in lesions and patients. Gerokomos (Internet). 2011 June (esmentada 2013 Mar 08); 22 (2): 77-90. Disponible a: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2011000200005&lng=en. http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2011000200005.
3. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Soldevilla-Agredeixi JJ, Blasco García C. Escales i Instruments de valoració de el risc de desenvolupar úlceres per pressió. Sèrie Documents Tècnics GNEAUPP núm 11. Grup Nacional Per l’Estudi i Assessorament en Úlceres per Pressió i Ferides Cròniques. Logronyo, 2009.
4. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Soldevilla Ágreda JJ. Les escales validades són més fiables que el judici clínic aïllat per determinar el risc d’úlceres per pressió. Evidentia. 2012 Gen-Mar; 9 (37). (Consultat el 14 d’octubre de 2013). Disponible a: http://www.index-f.com/evidentia/n37/ev3703.php.
5. Pancorbo Hidalgo P, García-Fernández F, Soldevilla Agredeixi JJ, Martínez Cuervo F. Valoració de el risc de desenvolupar úlceres per pressió: ús clínic a Espanya i metaanàlisi de l’efectivitat de les escales. Gerokomos. 2008; 19 (2): 84-98.
6. Pancorbo Hidalgo PL, García-Fernández FP, López Medina LM, Álvarez Nieto C. Risk assessment fiscals for pressure ULCER prevention: a systematic review. J Adv Nurs. 2006; 54: 94-110.
7. JBI. Lesions per pressió: -prevenció de les lesions per pressió. Best Practice. 2008, 12 (3). (Consultat el 2013 d’octubre de 2008); Disponible a: http://www.evidenciaencuidados.es/evidenciaencuidados/evidencia/bpis/pdf/jb/2008_12_2_prevencion_lesiones_por_presion.pdf.
8. García-Fernández FP, Pancorbo-Hidalgo PL, Soldevilla Agredeixi J.J, Rodríguez Torres MC. Valoració de el risc de desenvolupar úlceres per pressió en unitats de cures crítiques: revisió sistemàtica amb metaanàlisi. Gerokomos. 2013; 24 (2): 82-9.
9. Fuentelsaz Gallego C.Validació de l’escala EMINA ©: un instrument de valoració de el risc de desenvolupar úlceres per pressió en pacients hospitalitzats. Enferm Clin. 2001, 11 (3): 97-103.
10. Gónzalez-Ruiz J, García-Granell C, Gónzalez-Carrero A, López Fernández-Peinado MEU, Ortega Castro ER, Vera Vera R, et al. Escala de valoració de el risc d’úlceres per pressió en cures intensives (EVARUCI). Fites Enferm. 2004; 7: 27-31.
11. González-Ruiz JM, Núñez-Méndez P, Balugo-Huertas S, Navarro-de la Penya L, García-Martín MR. Estudi de validesa de l’Escala de Valoració Actual de l’Risc de desenvolupar Úlceres per pressió en Cures Intensives (EVARUCI). Enferm Intensiva. 2008; 19 (3): 123-31.
12. Braden BJ. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk: reflections after 25 Years. Adv Skin Wound Care. 2012; 25 (2): 61.
13. Kottner J, Dassen T. Pressure ULCER risk assessmennt in critical care: interrater reliability and validity studies of Braden and Waterloow fiscals and subjective raitings in two intensive care units. Int J Nurs Stud. 2010; 47 (6): 671-7.
14. Rodríguez Torres MC, García Fernández FC, Plaça Jurat F, De la Casa Maldonado F, Martínez Marto, C, Noguera Gutiérrez A, et al. Validació de l’escala EMINA. Gerokomos. 2005; 16 (3): 174-82.
15. Magnan MA, Maklebust J. The effect of Web-based Braden Scale training on the reliability of Braden subscale ràtings. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009; 36 (1): 51-9.
16. Serpa LF, Sants VL, Campanili, TC, Queiroz M. Predictive validity of the Braden scale for pressure ULCER risk in critical care patients. Rev Llatinoam Enferm. 2011; 19 (1): 50-7.
17. Roca Biosca A, Velasco Guillén MC, Anguera Saperas L, Garcia Grau N. Impacte d’un programa educacional sobre úlceres per pressió en un servei de vigilància intensiva. Objectius de Enferm. 2010; 13 (2): 25-31.
18. Simão Fonseca CM, Caliri Larcher MH, dos Santos Benedita C. concordança entre enfermeiros quant ao cingle dos pacients per úlcera per pressão. Acta Paul Enferm. 2013; 26 (1): 30-5.
19. Guàrdia Taula MF, Cobos Vargas A, López Pérez F, Garófano Jerez JR, Carrasco Muriel C. Nivells de concordança interobservador de les escales Norton i Braden en cures crítiques. Fites Enferm. 2013; 16 (3): 17-20.