CASOS CLÍNICS / CLINICAL CASES
espondilodiscitis en pediatria. Cas clínic
Spondylodiscitis in children. A Casi report
JOAN PAU ROJAS H.1, MARÍA DEL PILAR GÓMEZ M.2
Servei Reumatologia Pediàtrica. Fundació Clínica Infantil Club Noel. Cali, Colòmbia.
1. Pediatre. Pontifícia Universitat Javeriana Cali. Fundació Clínica Infantil Club Noel. Resident de Infectologia Pediàtrica, Universitat El Bosc. Cali, Colòmbia. de 2. Pediatre reumatòloga. Universitat Lliure Seccional Cali. Vida centre professional. Cali, Colòmbia.
Correspondència a:
ABSTRACT
Introduction: Spondylodiscitis (discitis més osteomyelitis) is an infection of the spine that involves the intervertebral disc and the vertebral body. Patients present common symptoms although little specific, and Suspicion for diagnosi is required. Most cases are resoleu with pharmacological management; antibiotics remain as the main treatment. Objective: To descriu a patient with a spondylodiscitis, the diagnòstic and therapeutic approach. Casi report: A 2-year-old Preschool, with three months of Refusal to walk, pain associated with standing and sitting, and absence of fever throughout evolution is presented. Physical examination reported tenderness in the lumbar regió, muscle contracture and decreased lumbar lordosi. No Neurological involvement and negative Gowers ‘sign were described. Lumbosacral spine X-ray and Pèlvic MRI showed abnormality of the L5-S1 disc, with bone erosions compatible with spondylodiscitis. Antibiotic treatment, physical rehabilitation and analgèsia were administered, the patient completely Evolved from condition. Conclusió: Spondylodiscitis must be considered in children with acute ambulation changes. The importance of prompt diagnosi and treatment involving the entire Multidisciplinary team in order to improve the prognosi of patients is emphasized.
(Key words: Spondylodiscitis, intervertebral disc, musculoskeletal Infections).
RESUM
Introducció: la espondilodiscitis (discitis més osteomielitis) és la infecció de la columna que compromet el disc intervertebral i el cos vertebral. Aquesta entitat cursa amb simptomatologia típica, encara que poc específica i requereix un alt índex de sospita per al seu diagnòstic. La majoria dels casos es resolen amb maneig farmacològic, sent els antibiòtics el pilar en el tractament. Objectius: Caracteritzar una pacient amb espondilodiscitis, el seu abordatge diagnòstic i terapèutic. Cas clínic: Preescolar de 2 anys, amb història de 3 mesos amb rebuig de la marxa, dolor amb la bipedestació i sedestació, sense febre durant tota la seva evolució. A l’examen físic destacava dolor a la palpació de la regió lumbar, contractura dels músculs per espinosos i disminució de la lordosi lumbar. Sense compromís neurològic, signe de Gowers negatiu. Radiografia de columna lumbosacra normal i ressonància magnètica amb contrast de pelvis, va evidenciar alteració del disc L5-S1, amb erosions òssies compatibles amb espondilodiscitis. Es va administrar tractament antibiòtic, analgèsia i rehabilitació física, evolucionant amb resolució completa de l’quadre. Conclusió: En nens amb alteracions agudes en la deambulació cal pensar en la espondilodiscitis. Es destaca la importància d’un diagnòstic i tractament oportú, que involucra tot un equip mèdic multidisciplinari, per millorar el pronòstic dels pacients.
(Paraules clau: espondilodiscitis, disc intervertebral, infeccions musculoesquelètiques).
Introducció
la espondilodiscitis és un procés inflamatori que afecta el disc intervertebral i la superfície dels cossos vertebrals. Es presenta habitualment en nens menors de 6 anys amb afectació predominant de la regió lumbar1. La seva detecció precoç és important, ja que si no es tracta adequadament pot comportar seqüeles ortopèdiques serias2. Les espondilodiscitis ocupen el 2-7% de totes les infeccions múscul esqueléticas3-5. Presenta una incidència de 0,2-2 casos per 100.000 a l’año6-8.
L’etiologia infecciosa és la més acceptada actualment, tot i que hi ha autors que proposen un factor traumàtic com a desencadenant de l’quadre o fins i tot la possibilitat de que es tracti exclusivament d’un fenomen inflamatori. En més de l’50% dels casos no s’identifica cap germen. El Staphylococcus aureus (S. aureus) és el microorganisme més freqüentment aïllat tant en hemocultius com en els aspirats de el disc, seguit de Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) i altres estreptococs, bacils gram negatius com Kingella kingae (K. kingae) o Escherichia coli (E. coli) i fins i tot anaerobios911. Les infeccions per Candida o micobacteris poden presentar-se en pacients de major edat o amb factors predisponentes12.
Tot i que la columna lumbar (L4-L5) o toràcica baixa és la zona que s’afecta de forma més freqüent, hi ha casos descrits de espondilodiscitis cervical. La disseminació hematògena des d’un focus infecciós primari (infeccions respiratòries, otitis mitjana aguda, infeccions de les vies urinàries) és la principal via d’afectació discal, sent excepcional la disseminació des d’una zona contigua o en el context d’una cirugía1. Diferents publicacions concorden amb el temps mitjà de diagnòstic de 40 días2,6.
Objectius
Caracteritzar una pacient amb espondilodiscitis, el seu abordatge diagnòstic i maneig.
Cas clínic
Pacient de sexe femení, edat 2 anys i 7 mesos, raça mestissa, procedent de l’àrea rural de la ciutat de Palmira de el departament de la Vall de l’Cauca a Colòmbia. Va consultar per quadre clínic de 3 mesos d’evolució consistent en rebuig de la marxa, dolor amb la bipedestació i la sedestació, principalment manifestat en membre inferior esquerre, presentant posteriorment dificultat per posar-se dret. Afebril durant tota la seva evolució, amb manifestacions intermitents de dolor el qual disminuïa parcialment amb administració de acetaminofeno, 15 mg / kg / dosi.
No es van trobar antecedents personals de trauma, malaltia de el teixit connectiu, hipertensió, diabetis , cardiopatia congènita o tuberculosi. Els antecedents perinatals eren desconeguts donat al fet que la pacient va ser lliurada en adopció i es trobava amb la protecció de mare substituta.
En l’examen físic inicial es trobava en bon estat general, eutròfica, hemodinàmicament estable. Es destaca el rebuig de la bipedestació i de la marxa, amb irritabilitat a la flexió dels malucs, dolor a la palpació de la regió lumbar, contractura dels músculs paraespinosos, disminució de la lordosi lumbar i localitzava el dolor a la zona lumbar. No s’ha trobat la maniobra d’Gowers, ni afectació neurològica.
En els estudis clínics inicials destacava hemograma normal, Proteïna C Reactiva (PCR) de 7 mg / dl (rang de 0 a 5 mg / dl), velocitat de Sedimentació Globular (VSG) de 40 mm / h), examen d’orina normal, proves de funció renal i hepàtica normals, antígens per Salmonella negatius, Anticossos Antinuclears (AAN) negatius, creatin fosfoquinasa (CPK) normal. Entre els estudis imagenológicos va destacar radiografia de tòrax, de regió lumbosacra i de malucs informades com normals. La Ressonància Magnètica (RM) amb contrast de pelvis amb èmfasi en maluc esquerre, va evidenciar compromís articular coxofemoral, amb nuclis de cap femoral normals, acetàbul adequat a nivell de tall coronal i sagital. Es va trobar alteració del disc L5-S1, amb erosions òssies compatibles amb espondilodiscitis (figura 1).
a
a
a
Es va realitzar recerca intencionada per tuberculosi i descartar Mal de Pott com a diagnòstic diferencial; amb Prova d’Tuberculina (PPD), tres bacil·loscòpies (BK) seriats en suc gàstric, 3 BK seriats en orina, TAC de tòrax simple i contrastat, ecografia abdominal total, sense trobar-alteració en aquestes ajudes diagnòstiques.
durant l’evolució clínica es va documentar exacerbació de dolor manifestat en rebuig de la bipedestació i de la marxa, amb irritabilitat a la flexió dels malucs. En el seguiment amb reactants de fase aguda va destacar elevació de la PCR a 12 mg / dl i VSG a 60 mm / h.
Es va realitzar exploració quirúrgica i drenatge de 2 cc de secreció de material purulent, cultiu i biòpsia. La biòpsia va reportar: trabécula òssia usual i medul·la òssia amb espai medul·lar amb cel·lularitat de l’30%, conservació de la relació grànul-eritroide, sense evidenciar-inflamació granulomatosa o procés neoplàsic. Informe negatiu per a cultius (incloent estudis per Brucella i Bartonella), neoplàsia i tuberculosi.
En junta mèdica interdisciplinària, es va decidir tractament antibiòtic amb Clindamicina 40 mg / kg / dia i Ceftriaxone 100 mg / kg / dia endovenós durant 4 setmanes i 2 setmanes amb Cefalexina 100 mg / kg / dia via oral. Per al maneig de dolor, va rebre Naproxèn i es va indicar rehabilitació física, fins a la resolució completa de el quadre clínic, evidenciat en absència de dolor, millora en bipedestació, marxa i normalització dels reactants de fase aguda.
Discussió
La espondilodiscitis o osteomielitis vertebral és una patologia poc freqüent en pediatria, que afecta generalment a nens menors de 5 anys, que cursen amb una simptomatologia inespecífica, i el diagnòstic requereix de un alt índex de sospita, de manera que moltes vegades és tardà o es fa després de múltiples tratamientos3-5.
la disseminació hematògena, que produeix un allotjament d’organismes en la medul·la vertebral, és el mecanisme més freqüent de espondilodiscitis. Quan ocorre la sembra hematògena dels cossos vertebrals en forma retrògrada a través dels plexes venosos de Batson, per infecció prèvia d’òrgans pèlvics o exploració instrumental de la via genitourinaria, la infecció pot ser ocasionada per bacils gram negatius com E. coli, Proteus sp, Enterobacter sp, Pseudomona aeruginosa. La espondilodiscitis pot ocórrer secundària a infecció contigua com abscés de psoes i úlceres de presión14,15. A més pot ocórrer per implantació directa a conseqüència de ferides penetrants, cirurgies, presència de pròtesis, realització de puncions, col·locació de catèters. A la pacient descrita no es va identificar focus infecciós primari.
Els nivells d’afectació de la columna vertebral varien i les infeccions s’han registrat en tots els nivells de la columna veure-tebral16. El lloc més comú d’infecció és la columna lumbar (45-50%), seguida per la toràcica (35%), cervical (20,3%), ia la regió sacra17.
Les manifestacions clíniques varien amb l’edat i es presenten de forma progressiva. En l’exploració física dels nens petits destaca el rebuig de la bipedestació o de la marxa i la irritabilitat amb la flexió dels malucs o amb la palpació de la regió lumbar. Pot presentar-se una contractura dels músculs per espinosos i una disminució de la lordosi lumbar. La rigidesa i la limitació dels moviments lumbars són característiques d’aquest quadre1. El diagnòstic de espondilodiscitis es basa en troballes clíniques, radiològiques, i microbiològics. El retard en el diagnòstic pot variar de 2 a 12 setmanes, i en ocasions després de 3 meses18.
Entre les proves de laboratori es pot trobar leucocitosi lleu en un terç dels casos, elevació de la VSG17, 18 i de la PCR en el 50% dels casos, sent útil per monitoritzar el tratamiento19,20. A prop de 25-59% dels cultius de sang són positius en identificar el microorganisme causal21. Es recomana realitzar la Prova de la Tuberculina (PPD) a tot pacient amb sospita de espondilodiscitis1.
Entre les imatges diagnòstiques són d’utilitat la Radiografia (Rx) de la zona lumbosacra, pel fet que molts nens tenen canvis degeneratius en els estudis d’imatge, no obstant això, aquests canvis no són tan evidents en l’etapa primerenca de la malaltia infecciosa i apareixen almenys una setmana després de començat el quadre clínico21. La cintigrafía amb tecneci 99, pot resultar anormal amb més freqüència després de 40-72 h d’iniciat el quadre clínic i mostra augment de la captació en el disc afectat. No obstant, la espodilodiscitis no s’exclou amb un estudi ossi de gal·li o tecneci normal. A la Tomografia computada (TC) poden trobar-se masses inflamatòries per vertebrals, extensió epidural, disminució de l’espai discal i destrucció del disc vertebral, aquests canvis no són tan evidents en l’etapa primerenca de la malaltia infecciosa2. La Ressonància magnètica (RM) és el procediment d’imatge d’elecció per detectar la infecció primerenca i per avaluar l’extensió de la malaltia que afecta la columna vertebral22-24. En el diagnòstic diferencial hem de descartar processos infecciosos, traumatològics i inflamatoris, tumorals i espondilolistesis25.
Alguns autors recomanen tractament antibiòtic i immobilització sistemàtica en tots els casos, i conclouen que el tractament antibiòtic intravenós és millor que l’oral per aconseguir la desaparició dels símptomes i signes sense recurrencias26-29,32. En relació a tractament, com a teràpia empírica i segons epidemiologia local, es podria partir amb un antibiòtic amb cobertura de estafilococ associada a cefalosporina de tercera generació. En pacients amb al·lèrgia a β-lactàmics o sospita d’infecció estafilocòcica resistent a meticil·lina, s’utilitza vancomicina33. Un cop establert el diagnòstic microbiològic, la teràpia es modifica segons l’agent identificat amb el seu respectiu antibiograma34. No està clarament establert el temps total pel qual s’han d’administrar els antimicrobians, però a causa que aquests tenen escassa penetració en el teixit ossi (pels processos d’inflamació, isquèmia, necrosi, formació de segrestos, etc.) 34,35, és necessari un tractament perllongat, en altes dosis, per via parenteral, per tal d’aconseguir la curació microbiológica30,33.En general es completen quatre a sis setmanes, en absència de col·leccions, sent els primers 10 a 14 dies via endovenosa30-32,36. El tractament per via oral ha de perllongar fins a la resolució completa de el quadre, amb normalització de la VSG i la PCR (4 setmanes) 1. Els pacients afectats per tuberculosi han de rebre el tractament establert.
L’ús de cotilla facilita una aixecada precoç i la seva permanència dependrà de l’evolució de l’pacient. La immobilització en un llit i / o l’ús d’aparells ortopèdics permetran controlar el dolor amb suport analgèsic i estabilitzar la columna per aconseguir l’eventual fusió vertebral en posició fisiológica36.
La cirurgia s’ha de considerar en cas de compressió medul·lar amb complicacions neurològiques, drenatge de col·leccions majors, falla de el tractament mèdic o destrucció vertebral amb deformidad37-39. En cas de masses inflamatòries, a l’suggerir major extensió de la inflamació, s’aconsella perllongar la fase de tractament antibiòtic oral, el que generalment presenta una evolució favorable37,40.
L’evolució clínica de la espondilodiscitis és favorable, amb desaparició dels símptomes en la majoria dels pacients, però, un percentatge elevat presenten seqüeles radiològiques, principalment disminució de l’espai intervertebral.
Es recomana seguiment radiològic per 12 a 18 mesos, per assegurar-se la resolució de l’ procés destructivo41. En l’era pre-antimicrobiana, la mortalitat per aquesta infecció era propera a l’50%, sent en l’actualitat menor a 1% 42.
Conclusions
El diagnòstic de espondilodiscitis es basa en troballes clíniques, radiològiques (Ressonància magnètica és el procediment d’imatge d’elecció per detectar la infecció primerenca i per avaluar l’extensió de la malaltia) i microbiològics. Aquesta entitat s’ha de sospitar en nens amb alteracions agudes en la deambulació, rebuig de la bipedestació o de la marxa, irritabilitat amb la flexió dels malucs o amb la palpació de la regió lumbar, contractura dels músculs per espinosos i una disminució de la lordosi lumbar. S’emfatitza la importància d’un diagnòstic i tractament adequat, que inclou a tot un equip mèdic multidisciplinari, per millorar el pronòstic dels pacients.
Referències
1. – Blázquez D, González M, Vermell P, González I, López V, Ruiz J: Discitis o espondilodiscitis. Protocols Diagnòstic Terapèutics de l’AEP: Infectologia Pediàtrica. Associació Espanyola de Pediatria. Disponible a: www.aeped.es/protocolos/. .
2. – Silva M, Scrimizzi S, Tempra A, Valdivia H: Espondiloscitis en pediatria. Anàlisi a través del diagnòstic per imatges i la seva correlació clínica. Revista de l’Hospital Privat de Comunitat 2005; 8 (2): 21-5.
3. – Tyrrel PNM, Cassar-Pollucino VN, McCall IW: Spinal infection. Eur Radiol 1999; 9: 1066-1077.
4. – Stabler A, Reiser MF: Imaging of spinal infection. Radiol Clin North Am 2001; 39: 115-35.
5. – Danner RL, Hartmann BJ: Update of spinal epidural abscess: 35 cases and review of the literature. Rev Infect Dis 1987; 9: 265-74.
6. – Sapico FL, Montgomerie JZ: Pyogenic vertebral osteomyelitis: report of nine cases and review of the literature. Rev Infect Dis 1979; 1: 754-76.
7. – Kapeller P, Fazekas F, Krametter D, et a el: Pyogenic Infectious spondylitis: clinical, laboratory and MRI features. Eur Neurol 1997; 38: 94-8.
8. – Hopkinson N, Stevenson J, Benjamin S: A case ascertainment study of Septic discitis: clinical, microbiological and Radiological features. QJM 2001; 94: 465-70.
9. – Early S, Kay R, Tolo V: Childhood diskitis. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11 (6): 413-20.
10. – Garron I, Viehweger I, Launay F, Guillaume J, Jouve J, Bollini G: Non Tuberculous Spondylodiscitis in children. J Pediatr Orthop 2002; 22 (3): 321-8.
11. – Ros Gribble B, Calvo Rei C, García-Consuegra J, Ciria Calàbria L, Navarro Gómez M, Ramos Amador J: espondilodiscitis a la Comunitat de Madrid. An Pediatr (Barc) 2005; 62 (2): 147-52.
12. – Karadimas I, Bunger C, Lindblad B, et a el: Spondylodiscitis. A retrospective study of 163 patients. Acta Orthop 2008 octubre; 79 (5): 650-9.
13. – Gutiérrez K: Diskitis. Principles and practice of pediatric Infectious Diseases. Long SS, Pickering LK, Prober CG. 3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone / Elsevier; 2008, 82: 488-91.
14. – Mader JT, Calhoun J: Osteomielitis. In: Mandell, Gerald L, Bennett JE, dirs. Malalties infeccioses: principis i terapèutica. 5a ed. Bons Aires: Panamericana, 2000: 169-74.
15. – Nolla Solé JM, Ariza Cardenal J: Infeccions Osteoarticulars. In: Farreras Valentí P, Rozman C, dirs. Medicina Interna. . 14a ed. Madrid: Harcourt, 2000.
16. – Wood GW II, Edmonson AS: Osteomyelitis of the spine. Spine 1989; 3 (3): 461-93.
17. – Jaramillo-de la Torre JJ, Bohinski RJ, Kuntz C: Vertebral osteomyelitis.Neurosurg Clin n am 2006; 17 (3): 339-51.
18. – Carragee EJ, Kim D, Van der Vlugt T, Vittum D: L’ús clínic de la taxa de sedimentació de l’eritròcit en osteomielitis vertebral pyogènic. Spine 1997; 22: 2089-93.
19. – GARRON E, VIEHWEGER E, LAUNAY F, Guillaume J, Jouve J, Bollini G: espondilodiscitis no tuberculosa en nens. J Pediastr Orthop 2002; 22 (3): 321-8.
20. – Rosahl SK, Gharabaghi A, Zink P, Samii ML: Seguiment de paràmetres sanguinis després de la fusió cervical anterior. J Neurosurg 2000; 92: 169-74.
21. – Cheung Wy, Luk KDK: espondilitis pyogènica. Ortopèdia Internacional (SICOT) 2012; 36: 397-404.
22. – Sharif h: Paper del senyor Imatge en la gestió de les infeccions espinals. Am J Roentgenol 1992; 158: 133-1345.
23. – Post MJD, Sze G, Quadre RM, Eismont FJ, Green Ba, Gahbauer H: Gadolinium: MR en infecció espinal. J Comput Assist Tomogr 1990; 14: 721-9.
24. – Sze G, Bravo S, Krol G: Lesions espinals: evolució temporal quantitativa i qualitativa de la millora gadopentatedimeglumina en MR Imaging. Radiologia 1989; 170: 849-56.
25. – Baleriaux D, Neugroschl C: infecció espinal i espinal de la medul·la. EUR RADIOL 2004; 14: 72-83.
26. – Song Ks, Ogden JA, GANEY T, Guidera KJ: discitis contigua i osteomielitis en nens. J Pedrian Orthop 1997; 14: 470-7.
27. – Brown R, Hussain M, Mchugh K, Novelli V, Jones D: Discitisina nens petits. J Bone Mix Surg Am 2001; 83: 106-11.
28. – Un HS, rarament JA: Infeccions espinals: estudis de prova i imatges de diagnòstic. Clin Orthop Relat Res 2006; 443: 168-82.
29. – Anell D, Johnston 2nd CE, Wenger Dr: espondilitis infecciosa pyogènica en nens: la convergència de discitis i osteomielitis vertebrals. J PediasR Orthop 1995; 15: 652-60.
30. – Pintado V: espondilitis infecciosa. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26: 510-7.
31. – Kayser R, Mahlfeld K, Greulich M, Grasshoff H: espondilodiscitis en la infància: resultats d’un estudi a llarg termini. Spine 2005; 30 (3): 318-23.
32. – Rubio B, Calvo C, García-Consuegra J, Ciria L, Navarro M, Ramos J: Espondilodiscitis en la Comunitat de Madrid. Analitza Pediatria 2005; 62: 147-52.
33. – Arthurs O, Gómez A, Heinz P, Set P: El nen es nega a pesar: una guia d’imatges revisades d’una sèrie de casos. Emergent Med J 2009; 26: 797-801.
34. – Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon Dr: osteomielitis. Mandell, Douglas & Principis i pràctica de Bennett de malalties infeccioses. Mandell G L, Benett J E, Dolin R, Editors. 7è ed. Nova York: Churchill Livingstone. Elsevier 2010; 1457-67.
35. – Lew D, Waldvogel F: osteomielitis. Lancet 2004; 364: 369-79.
36. – Primera hora, Kay R, Tolo V: diskitis infantil. J am ACAD Orthop Surg 2003; 11: 413-20.
37. – Fica A, Bozán F Aristegui M, Bustos P: Espondilodiscitis: Anàlisi de la Serie de 25 Casos. Rev Med Xile 2003; 131: 473-82.
38. – Audia S, Martha B, Grappin M, et al: Les AbcespyogenSeCondaires du Psoas: una proposta de sis CAS ET Revue de la Litteratura. Rev Med Interne 2006; 27: 828-35.
39. – Song J, Letts M, Monson R: Diferenciació de l’abscés muscular psoas de l’artritis sèptica del maluc en nens. Clin Orthop Relat Rev 2001; 391: 258-65.
40. – Rubio Gribble B, Calvo Rey C, García-Consuegra J, Ciria Calabria L, Navarro Gómez Ml, Ramos Amador JT: Espondilodiscitis en la Comunitat de Madrid. Un Peditral (Barc) 2005; 62: 147-52.
41. – Primera hora, Kay R, Tolo V. Diskitis infantil: J Am Orthop Surg 2003; 11: 413-20.
42. – McCarthy J, Dormans J, Kozin S, Pizzutillo P: Infeccions musculoesquelètiques en nens: principis bàsics de tractament i avenços recents. J Bone Mix Surg Am 2004; 86: 850-63.
Recibido El 29 de juliol de 2012, Develto Para Corregir El 8 d’Enero de 2013, Segunda Version 3 de Junio de 2013, Tercera Versión 11 de Noviembre de 2013, Cuarta Version 12 de Diciembre de 2013, Acceptado Para Publicitat El 20 de Diciembre de 2013