INTRODUCCIÓ
L’embaràs ectòpic intersticial és un succés poc freqüent, que es presenta en un 2-4% de tots els embarassos tubáricos. La salpingectomía ipsilateral, l’embaràs ectòpic previ i la fecundació in vitro són factors predisposants per a l’embaràs intersticial1.
El miometri de la zona i la gran irrigació sanguínia, provinent de les branques de l’artèria uterina i ovàrica, permeten que l’embaràs progressi fins fins i tot la setmana 16 de gestació, segons les sèries publicades, amb conseqüències catastròfiques si es diagnostica tardíamente2. No obstant això, en una revisió recent de casos1 s’ha vist que el trencament de l’embaràs intersticial passa relativament aviat en la gestació (temps mitjà, 7 setmanes).
A causa de la seva baixa incidència, la majoria d’autors ha publicat només casos d’un petit nombre de pacients i no hi ha acord pel que fa a el tractament de primera opció (metge enfront de quirúrgic) per als embarassos ectòpics intersticials diagnosticats aviat i no trencats. Seran necessàries més publicacions de casos i estudis controlats per concloure pautes d’actuació.
Presentem un cas clínic diagnosticat al nostre servei i una revisió actualitzada de la bibliografia.
CAS CLÍNIC
Pacient de 33 anys, sense antecedents familiars ni personals d’interès, tercigesta amb un embaràs anterior normal i part eutòcic i un avortament d’hora amb raspat posterior. FM: 4 / irregular. La data de l’última revisió és el 11 de juliol de 2004. En el control ecogràfic de la setmana 12 d’amenorrea es objectiva: cavitat uterina buida i en banya uterí esquerre, formació compatible amb vesícula gestacional de 39 mm de diàmetre màxim (corresponent a unes 8 setmanes d’amenorrea) (fig. 1) i botó embrionari de 13,8 mm, amb activitat cardíaca (AC) negativa i senyal Doppler positiva en la zona peritrofoblástica. Tots dos ovaris es visualitzen normals, amb absència de líquid lliure a Douglas i miometri lateral a sac gestacional de 6 mm. La pacient es troba asimptomàtica, i no presenta dolor ni metrorràgia. L’exploració física va resultar sense troballes i l’estudi analític normal. El valor sèric de la fracció beta específica de la gonadotrofina coriònica humana (ß-HCG) previ a l’tractament era de 24.284 mU / ml. Es va decidir intentar tractament mèdic amb metotrexat sistèmic combinat amb metotrexat local (injecció local prèvia aspiració de l’contingut intrasacular i sota control laparoscòpic). Durant la laparoscòpia es objectiva aquest embaràs intersticial, d’uns 5 cm de diàmetre i que mostra una paret miometrial molt prima (fig. 2); durant la intervenció i a frec d’un dels trocars, es produeix trencament i una hemorràgia abundant de la tumoració que obliga a la reconversió en laparotomia per a la resecció cornual i el control d’hemostàsia. El postoperatori de la pacient va ser favorable i els valors de ß-HCG sèrica van ser descendents fins negativizarse a la setmana 8 de l’posttractament.
Fig. 1. Ecografia transvaginal que evidencia cavitat uterina buida i en banya uterí esquerre, formació compatible amb vesícula gestacional. CU: cavitat uterina; E: embaràs ectòpic.
Fig. 2. Imatge laparoscòpica on es confirma embaràs ectòpic intersticial esquerre que mostra una paret miometrial molt prima.
a
DISCUSSIÓ
El diagnòstic primerenc de l’embaràs intersticial ofereix més possibilitats per a un tractament conservador , tant mèdic com quirúrgic, disminueix la morbimortalitat materna i millora els resultats reproductius futurs.
Hi ha tres criteris sonogràfics per al diagnòstic d’embaràs intersticial: cavitat uterina buida, sac gestacional localitzat excèntricament a més d’1 cm de la vora lateral de la cavitat uterina i capa miometrial aprimada al voltant de el sac gestacional2,3.
No hi ha dubtes pel que fa a el tractament de la dona que es presenta amb embaràs intersticial trencat i inestabilitat hemodinàmica, i consisteix a realitzar una laparotomia d’urgència i, segons els casos, resecció cornual o histerectomia.
Per a un embaràs intersticial que encara no s’ha complicat, el maneig inicial ja no és tan clar quan s i revisa la bibliografia, i per a alguns autors el metotrexat és una bona opció, mentre que per a altres la cirurgia és el més fiable.
El tractament mèdic amb metotrexat s’ha convertit en una pràctica acceptada per al tractament de l’ embaràs ectòpic tubàric. No obstant això, els clínics han estat més reticents a l’hora d’aplicar-lo en l’embaràs intersticial, pel risc d’hemorràgia que comporta el seu trencament.Recentment noves publicacions reflecteixen que aquesta modalitat pot ser efectiva i segura en pacients ben controlades. Jermy et al4 publiquen una sèrie de 20 pacients tractades amb una única dosi de metotrexat intramuscular (i.m.), de les quals un 94% es van resoldre amb èxit, 6 pacients van requerir una segona dosi de metotrexat i 2 pacients laparotomia. El valor mitjà de ß-HCG ini cial va ser de 6.452 U. A l’igual que Fish et al5, no exclouen els casos amb AC positiva i consideren que les pacients amb valors alts inicials de HCG-ß també poden manejar-se amb tractament mèdic. Tulandi i A el-Jaroudi1 en la seva recent sèrie publicada, la més llarga en la literatura mèdica sobre l’embaràs intersticial, refereixen que per a aquests embarassos ectòpics els valors de ß-HCG no podrien ser predictius de l’èxit de l’tractament mèdic amb metotrexat. Hi ha més casos publicats en la literatura mèdica que descriuen l’èxit d’una única dosi sistèmica de metotrexato6,7.
Altres autores5,8 proposen la pauta de dosis múltiples de metotrexat i alternar-la amb àcid pol·línic. La consideren més eficaç i segura.
S’ha comentat que el metotrexat sistèmic podria ser menys accessible en el cas d’un embaràs ectòpic intersticial causa de la seva localització, al seu gran aportació sanguínia i a una implantació més profunda. D’aquí que sorgeixi l’opció de la injecció intrasacular de metotrexat. Es realitza sota control ecogràfic o laparoscòpic i s’injecten 50 mg de metotrexat diluïts en 2 ml de sèrum salí, prèvia aspiració de el fluid de el sac gestacional5. L’aplicació local de metotrexat pot considerar com a primera opció de tractament o en combinació amb el tractament sistèmic, pauta que vam triar nosaltres inicialment per tractar el nostre cas.
El tractament amb metotrexat exigeix un seguiment estricte de la pacient mitjançant control dels valors de ß-HCG i control ecogràfic. Una banda miometrial al voltant de el sac gestacional amb un gruix “intens ens pot orientar cap a la possibilitat que el cas que tractem vagi a respondre millor a la injecció local de metotrexat que a la sistèmica. També, com a mesura de seguiment, si es comprova que es produeix disminució de flux peritrofoblástico, això indicaria que l’embaràs intersticial s’està resolent després del tratamiento5.
Pel que fa a el tractament quirúrgic, la laparoscòpia s’ha imposat com a primera opció en els llocs amb laparoscopistas altament entrenats en sutures laparoscòpiques i nusos endoscòpics, ja que són imprescindibles en aquests casos per la dificultat en el control de l’hemostàsia i per al tancament cornual2,3.
Altres modalitats de tractament publicades consideren la pràctica de legrado per aspiració sota control laparoscòpic , en els casos en què l’embaràs accessible per via vaginal, com un procediment ràpid, segur i amb pèrdua hemàtica mínima9.
S’ha descrit el diagnòstic de l’embaràs intersticial mitjançant histeroscòpia i la seva remoció amb control laparoscòpic, quan aquest es troba localitzat en la porció proximal de la part intersticial tubàrica. També s’ha publicat l’administració de metotrexat per aquesta via, si bé, de moment, no sembla oferir cap avantatge adicional7,10.
CONCLUSIONS
Encara no s’ha establert el règim per al tractament mèdic de l’embaràs intersticial, així com tampoc els criteris d’inclusió i exclusió més adequats.
Nosaltres considerem que començar amb metotrexat sistèmic és una bona opció en pacients asimptomàtiques; si després de 7 dies amb dosis múltiples (1 mg / kg / 48 h im alternant amb àcid folínic 0,1 mg / kg im) o entre el quart i setè dia després d’una dosi única (50 mg / m2 de superfície corporal im) es comprova que hi ha un augment de mida de el sac gestacional, no s’ha produït disminució dels valors de ß-HCG o persisteix AC positiva, caldria considerar la injecció intrasacular de metotrexat (millor guiat per laparoscòpia pel risc d’hemorràgia després punció). És molt important el seguiment estricte de la pacient.
En els casos amb imminència de ruptura de l’embaràs intersticial és preferible la cirurgia. En hospitals amb laparoscopistas entrenats (nusos endoscòpics), la laparoscòpia és la millor opció (de primera elecció), en cas contrari caldria optar per la cirurgia oberta.