El que tot Mèdic Clínic ha de saber sobre la Malaltia de Lyme
Societat Internacional de Lyme i malalties relacionades
Una organització clínica i de recerca
www.ilads.org.
PO Box 341.461
Bethesda, MD 20827-1461
Phone: 1-301-263-1080
Fax: 1-301-263-0776
Correu electrònic: [email protected]
Font: http://www.ilads.org/lyme_disease/Primary_care_brochure_08_08.pdf
la controvèrsia sobre la malaltia de Lyme
Tant el diagnòstic com el tractament de la malaltia de Lyme segueix sent origen de controvèrsies perquè la comprensió científica d’aquesta malaltia segueix evolucionant mentre que no hi ha cap resposta per a les preguntes bàsiques. L’arrel de la controvèrsia és la falta de biomarcadors i exàmens de diagnòstic assegurances per a aquesta malaltia. Mentre que no es puguin separar els infectats dels no infectats i els curats dels no curats, la controvèrsia sobre el sobre diagnòstic i els protocols de tractament seguiran existint.
Dues escoles, una representada per ILADS (Societat internacional de la malaltia de Lyme i malalties relacionades) i la Societat de malalties infeccioses d’Amèrica (IDSA) es enfentran en matèria de diagnòstic i tractament de la malaltia de Lyme. IDSA té una visió estreta, ja que defineix la malaltia en termes estrictes amb opcions de tractament limitats. ILADS posseeix una visió més àmplia i creu que el judici clínic pot determinar millor qui ha de ser tractat i amb quin tipus de tractament. Tots dos grups han publicat directrius fundades en evidència. Es pot accedir a les mateixes a través del Centre d’Informació de Directrius Nacionals. Mentre que IDSA manifesta expressa la seva preocupació per un excés de tractament, ILADS assenyala que les decisions sobre el tractament s’han de basar en una anàlisi sobre la relació risc-benefici de cada individu. Aquesta anàlisi ha de reflectir la salut, el cost i la qualitat de vida dels malalts de Lyme que no han estat tractat. Tot tractament mèdic implica un risc, els riscos associats a una antibioteràpia acuradament controloda són relativamentes pocs.
Els pacients d’avui no poden esperar a la investigació futura. En el futur, el nostre coneixement científic de la malaltia de Lyme pot ser que sigui completi. Però mentrestant, els metges clínics que s’ocupen dels pacients han de fer-ho de la millor manera.
Les directrius de pràctica poden constituir un bon començament però les recomanacions realitzades de manera general mai han de substituir el judici clínic de l’ metge que tracta a un pacient en particular. És dins d’un context en el qual s’estableix una relació sòlida entre metge i pacient, que els beneficis i riscos sobre els tractaments específics seran avaluats de manera més apropiada i s’encoratjarà i respectarà l’autonomia de l’pacient. La recerca de teràpies basades en evidència clínica implica que els metges han d’actuar d’acord amb l’evidència disponible. Això no implica que els metges hagin de seguir amb tractaments ineficaços en l’espera de noves investigacions.
Borrelia burgdorferi i la Infecció persistent
S’ha demostrat la presència d’una infecció que persisteix. Mitjançant la utilització d’un model animal (ratolí) Hodzic et a l’demostrar que en cas de malaltia de Lyme amb disseminació tardana, la Bb pot sobreviure a després d’haver estat exposada durant trenta dies a la Ceftriaxona i que el bacteri residual és encara infecciosa. Un estudi anterior realitzat per Yrjanainen et a l’revela una sobrevida similar després d’haver hagut una exposició de 5 dies amb Ceftriaxona La microbiologia particular de la Bb ha de ser presa en a l’considerar el potencial de sobrevida de l’organisme .. * Bb presenta períodes llargs entre els seus cicles de replicació. Els antibiòtics que actuen sobre la paret cel·lular funcionen durant la replicació activa, llevat que el tractament continuï a través de l’etapa de “repòs”, el bacteri que no es va dividir davant la presència dels antibiòtics sobreviurà a la teràpia i la infecció persistirà . * la Bb pot residir en llocs intracel·lulars, com les cèl·lules endotelials, les neurones i les cèl·lules glials. Aqui residiran sense ser afectades per la penicil·lina i la cefalosporina, es necessitaran llavors dosi mayors d’antibiòtics intracel·lulars per obtenir nivells adequats. * la Bb pot Evader el sistema immunològic mitjançant diversos mecanismes: llocs intracel·lulars i protegits de l’organisme (cervell, ulls) variació antígena, immuno supressió i amagant-se en les proteïnes derivades.
Co-infeccions
les paparres són així mateix portadors de Babèsia, Anaplasma, Ehrlichia, Bartonella, Mycoplasma i altres agents patògens.La presència d’aquests organismes complica el diagnòstic, l’avaluació i el tractament dels pacients que pateixen Lyme. En models animals, les co-infeccions alteren la resposta de el sistema immunològic, la càrrega patogènica i la gravetat de la malaltia. En els éssers humans, les co-infeccions augmenten la morbiditat i retarden la recuperació
Fonaments de la Malaltia de Lyme
La malaltia de Lyme, una malaltia multisistèmica causada per un bacteri espiroqueta anomenada Borrelia burgdorferi (Bb), és el vector més comú de malalties transmeses als Estats Units.
els CDC (centres per al control de malalties) reben la informació de l’aparició d’al voltant de 20.000 nous casos cada any i els CDC reconeixen que 90% de casos que no són diagnosticats. Les paparres de potes negres que estan infectades, transmeten la Bb per mitjà de la seva picada Bb. Aquestes paparres són molt petites i per això passen desapercebudes frecuentement; la major part dels pacients no recorden cap picada abans d’emmalaltir. La malaltia de Lyme presenta dos tipus de fases: una primerenca i una altra tardana. Els pacients poden presentar un o dos estadis, molts pacients presenten des d’un principi símptomes de la fase tardana de la malaltia de Lyme. Qualsevol òrgan pot estar afectat, però la Bb en general afecta la pell, les articulacions, el cor i el teixit nerviós, incloent el cervell.
Periodontitis d’hora de la malaltia de Lyme
Comença entre 3 i 30 dies després de la picada i s’identifica fàcilment pel granellada de l’eritema migrans (EM). Els EMS poden variar d’aspecte. El granellada més comú es caracteritza per una lesió ovalada i de color homogeni. La lesió clàssica de “ull de bou” representa menys de 20% dels casos d’EM 30% dels pacients mai van presentar granellada algun. Els símptomes gripals com la febre, la fatiga, el mal de cap, les miàlgies, artràlgies i la rigidesa en el coll poden acompanyar el EM o bé ser l’única evidència de la malaltia de Lyme en el seu estadiatge d’hora ..
Periodontitis tardà de la malaltia de Lyme
Es desenvolupa setmanes o anys més tard i és el resultat de la disseminació del bacteri en l’organisme. la disseminació primerenca de la malaltia de Lyme pot causar erupcions cutànies múltiples de l’EM, paràlisi de Bell o altres neuropaties cranials, meningitis, meningoradiculitis, carditis, limfadenopatia i arthralgias ; els símptomes constitucionals poden estar presents. en àrees endèmiques, la malaltia de Lyme és responsable de el 50% dels casos de paràlisi de Bell en els nens ..
als Estats Units, l’artritis i les afeccions de el sistema nerviós són cons iderados com a formes tardanes i disseminades de la malaltia de Lyme.
La Arthritis pot afectar qualsevol articulació, els genolls són les més comunes. El 60% dels pacients que no reben tractament patiran d’artritis. Els problemes neurològics impliquen neuropaties perifèriques sensorials, neuropaties motrius i cranials, disfunció autonòmica, trastorns de el moviment, malalties neuropsiquiàtriques i encefalopatia.
Es parla de Neuroborreliosis quan la malaltia de Lyme afecta el cervell. Entre 15 i 40% dels malalts de Lyme presenten trastorns neurològics a causa de la infecció. La malaltia en el seu estadiatge tardà pot ser greu amb una morbiditat marcada i una resposta insuficient als tractaments.
Símptomes
Els símptomes de la malaltia de Lyme són extensos i variables; el patró recaiguda / remissió és freqüent. La validesa dels símptomes individuals ha estat documentada en moltíssims informes i estudis sobre la malaltia de Lyme.
Entre els símptomes que apareixen amb freqüència apareixen:
* Fatiga extrema que interfereix amb la realització d’activitats
* Mals de cap de tota mena
* Febres freqüents, calfreds, suors nocturns
* Miàlgies i artràlgies, que poden migrar
* fasciculacions musculars i debilitat
* Parestèsies i síndrome de dolor neuropàtic
* Trastorns de la son
* Disfunció de l’nervi cranial
* Trastorns neuropsiquiàtrics – irritabilitat, depressió, ansietat, atacs de pànic,
nova aparició de TDAH, canvis de l’humor similars als de la malaltia bipolar, atacs d’ira, TOC
* pèrdua cognitiva, trastorns de la memòria, dificultat per realitzar tasques simultànies, processament mental lent, trastorns de l’llenguatge i de l’elocució, problemes per concentrar-se, pèrdua de ha litat matemàtica, deteriorament en el processament visual i espacial
* Els nens poden presentar canvis en el comportament, disminució de l’rendiment escolar, mal de cap, fatiga, oblits, convulsions parcials complexes, depressió i diagnòstic erroni de TDAH primari.
Tot i que els simptomatologia de la malaltia de Lyme es solapa amb els símptomes d’altres trastorns com la fibromiàlgia, encefalomielitis miàlgica, esclerosi múltiple, esclerosi lateral amiotròfica primerenca, artritis reumatoide, lupus, trastorns psiquiàtrics, els malalts de Lyme en general presenten símptomes que són atípics en aquestes malalties. Donar-li sentit a la multitud de símptomes pot ser un repte però s’ha de tenir en compte que els símptomes que apareixen sense relació poden relacionar-se a través d’una neuropatia autonòmica subjacent o encefalopatia.
L’examen físic en la malaltia de Lyme
els malalts de Lyme poden presentar anormalitats en els exàmens quan es realitza una avaluació acurada però aquests exàmens poden presentar poques anormalitats o bé cap resultat anormal en alguns casos. A més d’un examen general, també han de realitzar-se exàmens detallats neurològics, dermatològics i reumatològics.
La serologia en la malaltia de Lyme
Borrelia burgdorferi presenta un cultiu difícil, per aquesta raó els exàmens serològics tendeixen a tractar de trobar la presència d’anticossos. El 1995, amb l’objectiu d’estandarditzar el procediment d’anàlisi i la interpretació de l’anàlisi per Western blot, el CDC publica directrius per a la realització de test de laboratori per detectar la malaltia de Lyme. El CDC recomana 1 algorritmo de prova de dos nivells.
En primer lloc, en l’etapa 1 es realitza un test per mètode ELISA o IFA, si s’obté un resultat positiu o equívoc es passa a l’etapa 2 a la qual es realitza un test Western Blot IgM i IgG. Els resultats que van ser negatius en l’etapa 1, es consideren com a tals i no es prossegueix amb l’etapa 2. El propòsit de l’estandardització va ser el d’establir paràmetres per a la confirmació per laboratori per vigilar els casos confirmats de la malaltia de Lyme, és dir aquests tests no tenen com a objectiu el diagnòstic clínic de la malaltia.
la prova de dos nivells no funciona
Els tests de l’etapa 1 no són prou sensibles per a ser utilitzats com a proves de “screening”. els Western blots augmenten l’especificitat, però, després de l’etapa 1 hi ha una disminució de la sensibilitat. Les bandes incloses en els esquemes d’interpretació de l’Western Bloc han estat triades amb finalitats estadístiques i no clínics. Recentment , la prova per ELISA C6 va ser proposada com una alternativa a la prova de dos nivells. Lamentablement el pèptid C6 no presenta la sensibilitat necessària per a un ús clínic. Donat l’estat actual dels tests per al d iagnóstico, la malaltia de Lyme, com moltes altres malalties, ha de diagnosticar-se en primer lloc, clínicament, i els tests han de tenir un paper de suport.