El paper de el suport informal a les prestacions de el Pla Individualitzat d’Atenció: una elecció condicionada per a les persones dependents

Introducció

La construcció per a Espanya de el quart pilar de l’estat del benestar s’inicia amb l’aprovació de la Llei de Promoció de l’Autonomia Personal i atenció a les persones en situació de dependència1 (LAPAD), que suposa el reconeixement formal d’atenció a les persones que necessiten ajuda amb caràcter permanent per realitzar les activitats bàsiques de la vida diària. Anterior a aquesta llei, el model establert per atendre aquestes persones era de protecció assistencial vinculat a estats de necesidad2, dependent dels serveis socials de les comunitats autónomas3 i complementat amb la cura informal4, dirigit a persones sense recursos i amb una cobertura limitada2.

Entre les característiques de el model mediterrani d’atenció a la dependència (Espanya i Itàlia) destaquen l’elevat pes de l’cuidador informal, amb una escassa protecció social i una baixa o nul·la remuneració, minso suport formal a domicili, reduït despesa pública en cures de llarga durada i predomini de la prestació monetaria5. Aquest suport informal ha estat la pedra angular sobre la qual s’han sustentat les cures de llarga duración6. El perfil tradicional de cuidador informal és el d’una dona, sense formació educativa, desocupada i de baix nivell socioeconómico7-9. No obstant això, el canvi en l’estructura de les famílies i la incorporació de la dona a el mercat de treball són dos factors que afecten la disponibilitat de la dona per continuar exercint aquest suport informal9, als quals poden afegir-se altres com la disminució de les taxes de matrimoni, la disminució en la grandària de les llars i l’augment de llars unipersonals, o els patrons de migració rural-urbana i internacional10.

la incidència d’aquests factors en la combinació de cura informal i suport formal no és independent de el model d’atenció a la dependència de cada país. Això implica que els models teòrics que relacionen els dos cuidados11,12, com són el model de cura suplementari, el model compensador jeràrquic i el model de cura complementari o d’especificitat de tasques, hagin de ser analitzats sota el marc polític, social i cultural de cada país.

en aquesta línia, la LAPAD s’assimila a el model complementari d’especificitat de tareas13, incloent en el catàleg de serveis el suport informal sota un reconeixement formal. Les prestacions ofertes per la LAPAD s’estructuren en dos grups segons la seva naturalesa: econòmiques, ja siguin vinculades a el servei, per a cures en l’entorn familiar i suport a cuidadors no professionals o d’assistència personal; i de serveis, en les que s’inclouen el servei de teleassistència, el servei d’ajuda a domicili, els centres de dia i nit, i l’atenció residencial.

La prestació o prestacions assignades es recullen en el Pla individualitzat d’Atenció (PIA), elaborat per l’equip tècnic a partir dels informes mèdic i social, i per l’equip de valoración14. Es determinen a partir de l’oferta de prestacions de la LAPAD i tenint en compte la situació familiar i socioeconòmica de la persona dependent.

Segons la informació publicada pel Servei d’Estadístiques de la Subdirecció General Adjunta de Valoració, qualitat i Avaluació de l’SAAD-IMSERSO, són les prestacions monetàries les que major pes estan tenint en l’assignació de les prestacions de la LAPAD (fig. 1) en la majoria de les comunitats autònomes, tot i que la composició de la cartera de prestacions varia segons cadascuna.

en termes generals, la prestació monetària s’empra en una proporció similar i fins i tot superior a la prestació de serveis, en contra de l’caràcter secundari atribuït a aquella pel legislador en la pròpia Llei.

Ayuso et al15 han analitzat els factors sociodemogràfics i de salut associats a la institucionalització de persones dependents, i conclouen que l’edat, l’estat civil casat, el lloc de residència, les variables de salut malalties de l’aparell circulatori i musculoesquelètiques, i els quatre tipus de tractament a seguir (farmacològic, higiènic-dietètic, psicoterapèutic i rehabilitador) es converteixen en les principals variables associades a la institucionalització. El present treball pretén ser una continuació, amb l’objectiu d’examinar quins factors sociodemogràfics i de salut de les persones dependents s’associen a l’assignació d’una prestació econòmica o de serveis, ja que l’assignació d’una o altra suposa la possibilitat de realitzar polítiques sociosanitàries que permetin unir oferta i demanda de prestaciones16, podent elaborar polítiques socials segons els perfils de demanda, caracteritzats aquests bé per tipus de malaltia, tractaments, edat, estat civil o lloc de residència. Un segon objectiu principal, complementari a l’anterior, es refereix a l’estudi i la influència de la cura informal existent en l’assignació de la prestació de l’PIA.

Mètodes

El disseny de la feina correspon a un estudi transversal de la població dependent de la província de Conca. Les dades es van recollir a la Delegació de Salut i Benestar Social de Cuenca, sent l’última actualització de la informació de data 4 de febrer de 2009. La informació s’obté de l’expedient de cada persona dependent. El 5 de febrer de 2009, i des de l’entrada en vigor de la LAPAD, havia 8.185 sol·licituds registrades a la província de Conca. D’aquestes s’havien baremat (tenien reconeguts grau i nivell) 6.311 persones, de les quals tenien assignada prestació 1.900. Sobre aquesta població es va obtenir, mitjançant mostreig aleatori simple, una mostra representativa que ascendia a 681 persones que tenien atorgada prestació de dependència. Aquesta dada es va calcular tenint en compte la proporció esperada de persones amb grau II i nivell 2, amb un nivell de confiança de l’95% i una precisió de l’2% .. Segons les estadístiques publicades pel Servei d’Estadístiques de la Subdirecció General Adjunta d’ valoració, Qualitat i Avaluació de l’SAAD-IMSERSO, a 1 de febrer de 2009, el percentatge de persones dependents amb grau II i nivell 2 a Castella-la Manxa (excloses aquelles sense baremar) era de l’12,44% (a Espanya de l’13 , 52%).

pels objectius de l’estudi, l’anàlisi estadística consisteix en l’especificació de quatre models de regressió logística binària. En tots ells la variable dependent és el tipus de prestació assignada al PIA: Yi = 1, si la prestació de l’PIA és una prestació econòmica (articles 17, 18 i 19 LAPAD); Yi = 0 si la prestació no és econòmica i, per tant, és un servei (article 15 LAPAD); amb i = 1, .., n, sent n el nombre d’individus en la mostra. El model 1 incorpora com a variables explicatives les variables sociodemogràfiques de la persona dependent; afegint a aquest la variable independent “rep cura informal” s’obté el model 2. Els models 3 i 4 prenen com a variables explicatives les característiques de salut de la persona dependent, diferenciant ambdós per la inclusió en el model 4 de la variable “rep cura informal “.

Aquests models permeten valorar els factors personals que resulten estadísticament significatius associats a l’assignació d’un tipus o altre de prestación17. En aquest sentit, les oportunitat relativa mesuren l’associació entre la variable dependent (prestació econòmica o de serveis) i cadascuna de les variables independents (característiques personals), ajustant per la resta d’elles. Les variables independents incloses en aquest treball són de dos tipus. En primer lloc s’han considerat les característiques sociodemogràfiques de el receptor, com el sexe (home-dona), l’edat categoritzada (95 anys), l’estat civil (casat, solter o vidu), les rendes anuals de la feina (que en la majoria dels casos es limiten a la pensió de jubilació, diferenciant dues categories segons si les rendes són inferiors a 9.500 € o iguals o superiors a 9.500 €; es tria aquest llindar per tal de poder estudiar el comportament de les rendes més altes i les rendes mitjanes-baixes en l’assignació de prestacions, d’acord amb la naturalesa de la mostra, composta per una porció rellevant de persones beneficiàries de pensions mínimes de el Règim Especial Agrari de la Seguretat Social) i el lloc de residència de la persona abans de rebre la prestació de dependència (zona urbana si resideix a Conca, i zona rural si resideix en un altre municipi). En els models 2 i 4 s’inclou a més com a variable explicativa l’efectiva recepció de suport informal per part de la persona dependent.

En segon lloc s’han considerat les característiques de salut de l’individu, referides a l’patiment o no de malalties com ara insuficiència renal, insuficiència respiratòria, diabetis, i de grups de malalties com de l’aparell circulatori, neurològiques o muculoesqueléticas . També s’inclou el tipus de tractament a seguir segons prescripció mèdica (farmacològic, higiènic-dietètic, psicoterapèutic o rehabilitador) i el grau de dependència que l’administració ha reconegut a la persona. Respecte a aquesta última variable cal assenyalar que l’assignació de prestacions per la dependència moderada (grau I) està prevista per la llei per als anys 2012-2015, per la qual cosa no s’ha considerat en l’anàlisi.

Resultats

de el total de persones incloses en la mostra, 436 són dones (63,2%) i 254 són homes (36,8%), 570 reben prestació econòmica (83,7%; de les quals 557 són prestacions econòmiques per a cures en l’entorn familiar i suport a cuidadors no professionals, i 13 són prestacions econòmiques vinculades a l’servei) i 111 reben prestació de serveis (16,3%), en concret atenció residencial. Un 16,52% (114 persones) han estat baremades amb grau II, i ascendeixen a l’83,48% (576) les baremades com a grans dependents (grau III). En total, 552 persones (80%) reben suport informal a més de la prestació formal assignada al PIA. La taula 1 recull una anàlisi descriptiva de freqüències de la mostra utilitzada, segons el tipus de prestació assignada al PIA.

la estimation dels Models i 1 de 2 regressió logística és la Mostra a la Taula 2. Una persona amb estat civil de casat i Que Posseeix rendes Anuals Superiors a 9500 € Suposa quàdruple i el Gairebé el Doble de probability, respectivament, d’una persona dependent de l’tingui assignada Que una prestació econòmica davant una ungla de Serveis, 1 rESPECTE Que una persona o casada Est i o posseeixi aquestes rendes; Les dues Probabilitats augmenten, respectivament, Fins Quasi 6 4 vegades i Quan s’introdueixen la variable de “suport rebre amb Informal”. Una residir en zona urbana Augmenta la probability d’Tenir una prestació assignada Serveis De Enfront d’una persona que viu en l’Àmbit Rural, en dos Models. Així mateix, una persona que rebre amb Cura Multiplica informal per 3239 La probability a Que amb la seva assignada Una prestació econòmica (Enfront de servei des) RESPECTE 1 una persona que o Disposa de Suport informal.

En el model 4, les diseases neurològiques, per la qual Tractaments higiènic dietètic-i psicoterapèutic, Suport i Rebre informal, va romandre estadísticament significatius m resultat en l’anàlisi. Les Dues Primeres suposen ONU Augment de la probability d’Assignació d’Una prestació econòmica (Davant de servei de l’ONU) i en 4,5 3,59 Vegades Per Una Persona que Una Pateix MALALTIA Neurològica foc que Que Seguir ONU Tractament higiènic-dietètic de RESPECTE una persona que pateix o AQUESTA MALALTIA o de ha de seguir DIT treatment. Així mateix, una persona que rebre amb Suport Multiplica informal per 4775 La probability a Que amb la seva assignada Una prestació econòmica (Enfront de servei des) RESPECTE 1 una persona que o Disposa de Cura informals.

Les Mesures de bondat de l’ fit mundial dels Models Models persevera recullen a la Taula 4. els Quatre m resultat significatius globalment: R El Quadrat d’Nalgerkerke i l’ajust d’un McFadden Indiquen mundial acceptable dels Models 1 i 3 (o es includes Cura informal), i Un alt aJUST dels Models i 2 4 (inclou Cura informal). Això que es deu a la dels Models especificitat 1 i 3, és això, la probability de l’designar correctament una persona dependent del qual prestació assignada És Com la de Serveis observada de Fracció de veritables Negatius, ÉS de el 9,91% i d’l’1, 80 %, respectivament. Això això, amb la Introducció de la variable de “suport informal” (2 Models i 4), la dels Models especificitat MILLORA Fins al i el 97.30% 95.50%, respectivament, Tal I Com les corbes ROC mostren (receiver operating characteristic) ( fig. 2). Per Ultimo, La Diferència BIC18 (Criteri d’Informació bayesià) Llança Una Evidència molt fort (entre 0 i 2, Feble Evidència; Entre 2 i 6, Evidència raonable; Entre 6 i 10, fort Evidència; si 10, Evidència molt fort) to select el model 2 Davant de el model 1 en el Cas de les variables de sociodemogràfiques, I eL mODEL 4 Davant el 3 en les variables de SALUT, l’Hora de Seleccionar el model de Millor AJUST.

Discussió

Aquest treball aporta informació sobre els factors personals associats a l’assignació en el PIA d’una prestació monetària o un servei. El comportament observat en l’assignació de prestacions en cada comunitat autònoma (fig. 1) mostra un predomini de la prestació econòmica sobre la de serveis, a causa de el menor cost per a l’administració ia l’absència de copagament efectiu per a l’usuari en comparació amb la prestació de servicios3,14.

Entre els factors sociodemogràfics, l’estat civil casat i posseir rendes superiors suposa una major probabilitat que la prestació de l’PIA sigui económica11; en el primer cas, el cònjuge o els fills poden tenir cura, i en el segon permet contractar una tercera persona. Pel que fa als factors de salut, els quatre tipus de tractament han resultat significatius en el análisis15, però només el tractament higiènic-dietètic s’incrementa en gairebé 2,5 vegades la probabilitat de tenir assignada una prestació econòmica en lloc d’un servei, pel fet que no és necessària una gran formació de l’cuidador a aquest tractament, mentre que sí ho és en la resta dels tractaments. Pel que fa a el grau de dependència, s’observa que no és significatiu en l’assignació de prestacions, justificat perquè el grau no és representatiu tant de la prestació més adequada a les necessitats de la persona dependent com de la rapidesa i intensitat amb que necessita aquesta prestació.

En els dos casos, quan s’introdueix com a variable explicativa “rep cura informal”, les mesures d’ajust global i individual milloren: alguns coeficients deixen de ser estadísticament significatius al no incrementar l’ajust de l’modelo19. Dins de les variables sociodemogràfiques, les rendes, l’estat civil casat, residir en una zona rural i rebre suport informal afavoreixen la designació de la prestació econòmica, especialment aquesta última, ja que multiplica per 3239 vegades la probabilitat que a una persona li sigui assignada una prestació monetària davant d’una de serveis, respecte d’una persona que no rep cura informal.

quant a les variables de salut, els tractaments farmacològic i rehabilitador deixen de ser estadísticament significatius, mentre que la variable “suport informal” apareix amb una alta associació sobre el tipus de prestació assignada: si hi ha suport informal, la probabilitat que aquesta sigui econòmica augmenta en 4,775 vegades davant d’un servei, respecte de no existir aquesta cura informal.Així mateix, la variable “malalties neurològiques” resulta estadísticament significativa quan s’introdueix en el model la cura informal, el que significa que una persona dependent que pateix aquest tipus de malaltia té 4,5 vegades més probabilitat que la prestació de l’PIA sigui econòmica ( enfront d’un servei) en comparació amb una persona que no la pateix, en contra de la institucionalització de la persona dependiente20. Per tant, l’existència de suport informal condiciona l’assignació de la prestació de dependència, i s’ha de valorar en el disseny de l’oferta de prestaciones16. La justificació és que són les prestacions econòmiques, i dins d’aquestes l’establerta per a cures en l’entorn familiar i suport a cuidadors no professionals, la més utilitzada en l’assignació de prestaciones3,14.

Si en el present estudi es consideren les prestacions econòmiques com suport informal (avalat per l’anterior justificació i perquè aquestes prestacions no requereixen de la percepció d’un servei subministrat per un professional), els resultats dels models 2 i 4 coincideixen amb altres treballs nacionales11,12 i internacionales21,22 que analitzen la relació existent entre les cures formal i informal. Conclouen, per al cas espanyol, un major ús de el suport informal, complementat amb el formal quan el cuidador informal no pot satisfer les necessitats de la persona dependent. Aquesta hipòtesi justificaria el gran ajust dels models 2 i 4 (taula 4, fig. 2), ja que en tots dos casos la variable dependent i independent “rep suport informal” serien una variable idèntica, amb la casuística que el suport informal canvia de nom a l’ésser reconegut jurídicament tant a la LAPAD com en la jurisprudència legislada per a això, però no de concepte, a l’ésser subministrat pel mateix perfil de cuidador informal.

Es poden assenyalar tres limitacions d’aquest treball. La primera, ja que el cuidador informal i el seu elevat pes són una característica de el model mediterráneo5, unit al fet que la LAPAD es troba en període d’instauració (fins al 2015), són escassos els estudis amb els quals comparar el present treball. La segona es refereix al fet que els resultats obtinguts amb les variables de salut són merament explicatius. S’ha assumit la independència entre variables per tal d’explicar l’efecte de cadascuna d’elles sense tenir en compte la possible relació de diferents malalties dins d’un mateix pacient. Finalment, la mostra analitzada permet extreure conclusions per a una província concreta del nostre país, amb un comportament propi i intrínsec que pot ser diferent a la resta de les províncies.

S’ha assenyalat que el disseny de la llei podria ser cuestionado14, per tractar-se d’un impuls d’una oferta burocratitzada de serveis, amb fortes dosis de corporativisme públic, en contra de la migració d’alguns països cap a les possibilitats d’un assegurament regulat o una prestació econòmica contra factura de serveis lliurement elegida3,23 . En aquest sentit, el present treball pretén llançar informació sobre els condicionants que intervenen en l’assignació de la prestació de dependència, permetent valorar la idoneïtat i l’adequació de el disseny inicial de la LAPAD a la demanda social real.

Contribucions d’autoria

p. Moya va recollir i tabuló les dades. R. de el Pou va realitzar les anàlisis, va interpretar els resultats i va dur a terme la redacció del primer esborrany de el document. F. Escribano és l’investigador principal de el projecte de el qual s’han obtingut les dades i propulsor de la idea de la feina. Tots els autors van aportar idees, van interpretar les troballes, van revisar els esborranys de l’manuscrit i van aprovar la versió final.

Finançament

Treball cofinançat pel Projecte de Recerca en Salut concedit pel FISCAM (Fundació per a la Investigació Sanitària a Castella -La Manxa), “Anàlisi cost-eficiència de les cures a la gent gran amb dependència a la província de Conca”, PI 57/2007. R.de l’ Pou Ros desenvolupa el present treball durant el gaudi de la beca predoctoral per a la formació de personal investigador ( programa PRINCET ) , cofinançat pel Fons Social Europeu i per la Junta de Comunitats de Castella – la Manxa, en el marc de el Programa Operatiu FSE 2007-2013, Exp . 08/028 .

Conflictes d’interessos

Cap.