ARTICLE ORIGINAL
Ecografia translabial intrapart en la determinació de el temps de durada de període expulsiu
Translabial intrapartum ultrasound in Determining duration of the second stage of tasca
Renato Zúñiga1, John Apaza1, Sergio Puma1, Gustavo Chávez1, Luis Cáceres1
1 Hospital Regional Honori Delgado, Arequipa, Perú.
RESUM
l’avaluació de el període expulsiu de la feina de part segueix sent subjectiva. L’ecografia intrapart per via translabial és una eina d’avaluació objectiva de la progressió de les diferents etapes de el part. Objectius: Determinar la utilitat de l’ecografia intrapart per via translabial en la determinació de la durada de el període expulsiu de la feina de part. Disseny: Estudi de tipus observacional, prospectiu i de relació. Institució: Hospital Regional Honori Delgado, Lima, Perú. Participants: Gestants en període expulsiu de la feina de part. Intervencions: Des d’abril a juliol de l’any 2012, a 53 pacients en període expulsiu i el part va acabar per via vaginal, se’ls va realitzar avaluació ecogràfica translabial de la varietat de posició, direcció i angle de progressió de la davallada cefàlic, i es va relacionar amb la durada de el període expulsiu. Es va efectuar regressió lineal simple per associar quantitativament el temps de durada de el període expulsiu amb l’angle de progressió de la davallada cefàlic, i la prova chi2 d’independència per associar qualitativament el temps, la direcció de la davallada cefàlic i la varietat de posició. Principals mesures de resultats: Relació de les modificacions de l’angle de progressió de la davallada cefàlic i la durada de el període expulsiu. Resultats: Es va trobar relació estadística significativa (p < 0,05) entre l’angle de progressió de la davallada cefàlic i el temps de durada de el període expulsiu. Segons la regressió lineal simple, a major angle de progressió menor va ser la durada de el període expulsiu. A més, entre el temps i la direcció de la davallada cefàlic, hi va haver relació estadísticament significativa (p < 0,05). Finalment, la relació entre el temps i la varietat de presentació va ser estadísticament significativa (p < 0,05). Conclusions: La determinació de la varietat de posició, angle de progressió i direcció de l’descens cefàlic mitjançant ecografia translabial resultarien útils per determinar la durada de el període expulsiu.
Paraules clau: Ecografia translabial, angle de progressió, adreça de l’ descens cefàlic, varietat de posició.
ABSTRACT
Evaluation of the second stage of tasca is still subjective. Translabial intrapartum ultrasound is an objective evaluation tool of PROGRESSION of the various stages of Childbirth. Objectives: To determini the usefulness of translabial intrapartum ultrasound study in Determining duration of the second stage of labor. Design: Observational, prospective and relationship study. Setting: Honori Delgado Regional Hospital, Arequipa, Peru. Participants: Women in the second stage of labor. Interventions: From April through juliol de 2012 53 patients in second stage of labor and who delivered vaginally underwent translabial ultrasound assessment of variety of position, direction, and angle of PROGRESSION of the Cephalic descent and its relation with duration of the second stage. Main outcome measures: Relation of Cephalic descent and duration of the second stage. Results: There was a significant statistical relation (P < 0.05) between PROGRESSION of the Cephalic descent angle and duration of the second stage. According to simple linear regression, a greater PROGRESSION angle Predicted less duration of the second stage of labor. There was also statistically significant relationship (P < 0.05) between duration and direction of the Cephalic descent. Finally, the relationship between time and the variety of presentation was statistically significant (p < 0.05). Conclusions: Determination of the range of position, angle of PROGRESSION and direction of the Cephalic descent by using translabial ultrasound was useful to determini the duration of the second stage.
Keywords: Translabial ultrasound, PROGRESSION angle, direction of the Cephalic descent, variety of position.
INTRODUCCIÓ
Tota dona gestant en treball de part té la inquietud de saber si el part acabarà per via vaginal o mitjançant una cesària. La valoració dela dilatació cervical i el descens cefàlic durant la fase activa de la feina de part per exàmens vaginals repetits i el seu registre en el partograma ens ajuden a diagnosticar alteracions de la fase activa de la feina de part i la millor conducta obstètrica per a cada cas.De forma similar, durant el període expulsiu de la feina departo es realitza la valoració de la davallada cefàlic i de la variació en la rotació del cap fetal, la qual és subjectiva.
La prolongació de el període expulsiu pot portar amb si morbiditat matern-neonatal, per la qual cosa l’avaluació ha de ser precisa per determinar quina és la millor via d’el part per a cada pacient.
l’ecografia translabial intrapart és una forma d’avaluació objectiva de la progressió de les diferents etapes de el part. El mesurament ecogràfica de l’angle de progressió de la davallada cefàlic, la direcció del cap fetal, l’alçada de presentació fetal i la varietat de posició es relacionen amb la durada de el període expulsiu de la feina de part.
Ghi i col (1), al seu estudi, van determinar l’altura de presentació d’acord amb la direcció i rotació del cap, segons el trajecte que segueixen al canal de el part. El descens del cap fetal a la pelvis materna descriu un rumb corb, i va ser categoritzada com descendent (+1), horitzontal (+2) i ascendent (+3) (figura 1).
Barberà i col (2) van comunicar el mesurament de l’angle de progressió de la davallada cefàlic, el qual és format entre una línia que passa per l’extrem més distal de l’eix llarg de la símfisi de pubis i una altra que talla tangencialment la part més anterior de l’crani fetal (figura 2). A més de l’angle de progressió, es pot objectivar la presència de caput succedaneum i modelat del cap fetal.
La varietat de posició és la relació que guarda el punt de referència amb el costat dret o esquerre (anterior, transvers o posterior), anterior o posterior de la pelvis, que en la modalitat de vèrtex correspon a la fontanel·la posterior (3).
Molina i col (4) van avaluar la reproductibilitat deles mesuraments de la direcció del cap, l’angle de la línia mitjana, la distància de progressió i l’angle de progressió en les dones en la segona etapa de la feina, per la qual cosa van obtenir imatges i van avaluar imatges tridimensionals (3D) del cap fetal per ecografia transperineal. Van concloure que, la més reproduïble deles mesures 3D per a la progressió del cap fetal durant el part és l’angle de progressió.
El nostre objectiu va ser avaluar la utilitat de l’ecografia intrapart per via translabial en la determinació de la durada de el període expulsiu de la feina de part, mitjançant l’obtenció de varietat de posició, l’angle de progressió i la direcció de la davallada cefàlic fetal en gestants en període expulsiu.
MÈTODES
Es va realitzar un estudi de tipus prospectiu, observacional i de relació mitjançant mostreig aleatori simple de gestants ateses de part a l’Hospital Regional “Honori Delgado”, MINSA, Arequipa, Perú , que voluntàriament es van sotmetre a l’estudi i van participar fins al final de la mateixa (5).
es va incloure 53 gestants amb embarassos únics a terme, fetus en presentació cefàlica modalitat de vèrtex, membranes ovulars íntegres a l’inici de el part , prova de benestar fetal normal, dilatació cervical completa, dinàmica uterina regular (espontània o induïda) i el part va acabar per via vaginal. Es va excloure a les pacients enviades a prova de treball de part, pacients amb cesàries prèvies, líquid amniòtic meconial, pacients que no van acceptar la realització de l’estudi.
Previ omplert de dades de filiació de la pacient en el full de recollida de dades, la gestant va ser col·locada en decúbit supí al llit assignada en sala de parts (sense espoderaments actius) i amb la bufeta buida. Es va recobrir el transductor convex de 3,5 MHz de l’ecògraf ALOKA SSD900 amb una funda de làtex i gel ecogràfic i es va situar entre els llavis majors, per sota de la símfisi púbica, en posició mig-sagital. En el tall obtingut i mitjançant moviments suaus de l’transductor cap amunt, es va determinar l’eix major de la símfisi de pubis i es va identificar seus extrems, així com la part anterior del cap fetal. Es va iniciar el control de el temps de durada de el període expulsiu.
Es va avaluar tres paràmetres ecogràfics: angle de progressió de la davallada cefàlic, direcció d’el descens cefàlic i varietat de posició, després de la qual cosa s’inicia el recompte de l’ temps fins a l’expulsió de les espatlles de l’fetus. A la imatge es va dibuixar una línia a través de l’eix longitudinal de la símfisi púbica, una segona línia que es va estendre des de la part més inferior de la símfisi de pubis, tangencialment a el contorn de l’crani de el fetus. Es va mesurar l’angle entre les línies construïdes directament a la pantalla, amb impressió d’imatges per a posterior avaluació. Amb la mateixa imatge es va determinar la direcció de la davallada cefàlic i la varietat de presentació.Una vegada que es va produir la sortida de les espatlles de l’beu, es va aturar el recompte de el temps de durada de el període expulsiu i l’hi va registrar.
L’anàlisi estadística es va practicar mitjançant regressió lineal simple per l’associació quantitativa entre el temps de durada de el període expulsiu, l’angle de progressió de la davallada cefàlic i l’alçada de presentació. Es va usar la prova de l’chi2 d’independència per a l’associació qualitativa entre el temps i la direcció del cap. Per a ambdues proves estadístiques es va usar un nivell de significació de el 5%. Es va realitzar gràfics de dispersió i diagrames de barres.
RESULTATS
A la taula 1 s’observa l’edat de les gestants, la majoria entre 15 i 35 anys. En la gràfica 1, es nota que el 68% era primigesta, i en la gràfica 2, que el 83% de les gestants tenia entre 38 i 40 setmanes. En la gràfica 3, es veu la relació entre l’angle de progressió de la davallada cefàlic i el temps de el període expulsiu.
DISCUSSIÓ
Totes les pacients van tolerar adequadament el procediment i cap va comunicar disconfort, tal com va ser descrit per Barberà i col·laboradors (2).
Vam tenir una població amb rang predominant entre 15 a 35 anys (94,3%), població jove de gestants. Les gestants portaven gestació a terme, és a dir major de 37 setmanes, el 67,9% sense parts previs, i 20,8% amb antecedent de part vaginal sense complicacions. A l’incloure majoritàriament a pacients nulíparas, no tenim com a factor distractor dels nostres resultats la multiparitat, ja que com es descriu aquestes solen tenir una menor durada en totes les etapes de la feina de part, amb durada mitjana de el període expulsiu de 50 minuts en nulípares i de 20 minuts per multípars (4).
La gràfica 3 mostra que va existir una relació estadística significativa (p < 0,05) entre l’angle de progressió de la davallada cefàlic i el temps de durada de el període expulsiu, segons la regressió lineal simple; és a dir, el temps de durada de el període expulsiu es va relacionar amb l’angle de progressió de la davallada cefàlic.
Segons la correlació de Pearson (r = -0,64), va existir una correlació negativa moderada entre les dues variables , indicant que a major angle de progressió menor va ser el temps de durada de el període expulsiu
Aquests resultats són similars als de Barbera i col·laboradors (2), en el qual van concloure que hi ha una disminució en el temps de durada de el període expulsiu a l’incrementar la magnitud de l’angle de progressió de la davallada cefàlic.
l’alçada de presentació fetal és un paràmetre que indica el grau de descens del cap fetal. El valor numèric d’avaluació d’aquest paràmetre es determina segons l’estació del cap fetal (en centímetres) respecte a les espines ciàtiques; és de suposar que com més propera es trobi el cap fetal a elles, el període expulsiu tindrà més durada (3).
A la taula 2 es descriu la relació entre el 0 temps de durada de el període expulsiu i la direcció de la davallada cefàlic, trobant-se una relació estadísticament significativa (p < 0,05), segons la prova de chi2 (X2 = 24,65).
Així mateix, s’observa que el 34% de les pacients amb direcció de la davallada cefàlic ascendent van presentar un període expulsiu per sota dels 15 minuts i 17% van tenir el part amb una durada entre 16 a 30 minuts.
En relació a la direcció horitzontal, la majoria d’aquestes (17%) va tenir una resolució de el part entre 16 i 30 minuts.
Es fa notar que de les pacients amb una adreça de la davallada cefàlic de tipus descendent, solament una va tenir una durada de el part menor de 15 minuts (tres minuts). Aquesta tenia com a antecedent 2 parts vaginals i una varietat de presentació occipito ilíaca dreta anterior (OIDA), amb la qual s’espera menys durada de el part, donat el menor rang de rotació cefàlica cap a la varietat occipito púbica i el descens mateix del cap.
Només dos pacients van tenir una durada de el període expulsiu major de 60 minuts. Aquestes tenien una adreça de la davallada cefàlic descendent i horitzontal; al seu torn tenien angle de progressió de 91º i 96º. Les dues es van tractar de varietats de presentació posterior, amb una durada final de 117 i 69 minuts, respectivament, amb la qual cosa podem inferir que en ambdós casos la presentació fetal es trobava alta i associada a la varietat de presentació posterior; ens prediu teòricament un major temps de durada de el període expulsiu, atès que la rotació i el descens cefàlic requeriran de més temps, la qual cosa es va demostrar objectivament mitjançant aquestes troballes.
En relació a la varietat de posició, podem tenir tres varietats de presentació cefàlica: anterior, transversa i posterior. La progressió en la rotació cefàlica porta al fet que finalment el cap es posicioni en la varietat occipito púbica, també anomenada occipito ilíaca anterior o directa, la qual cosa permet el part. És de suposar que les varietats de presentació posteriors tindran una durada de el període expulsiu més gran que les varietats transversa i anterior (3).
A la taula 3 es descriu la relació entre el temps de durada de el període expulsiu i la varietat de presentació, trobant-se una relació estadísticament significativa (P < 0,05), segons la prova de chi2 (X2 = 42,78). S’observa que el 35,8% de les parteres amb varietat de presentació anterior van presentar un període expulsiu per sota dels 15 minuts, 7,5% van tenir una durada entre 16 a 30 minuts i només 5,7% van tenir una durada de 31 a 45 minuts. De totes les pacients amb varietat anterior, cap d’elles va tenir un part amb durada major a 45 minuts.
S’observa a més que el 35,8% de les pacients amb varietat de presentació transversa van presentar un període expulsiu amb durada entre 16 a 30 minuts, i 9,4% van tenir durada de 15 minuts o menys.
de el total de pacients amb varietat posterior (11,3%), la major part (7,6%) va tenir una durada major de 46 minuts.
Es pot ressaltar que, en cas de les varietats posteriors, en el moment de la avaluació, és a dir a l’tenir dilatació cervical completa, totes tenien associades una alçada de presentació alta, menor angle de progressió de la davallada cefàlic i direcció de l’descens cefàlic de tipus descendent. Això ens indica que la major part de pacients amb varietat anterior tenen la seva part abans dels 15 minuts (35,8%). A més, en el cas de les varietats transverses, la major part (24,5%) va tenir una durada entre 16 a 30 minuts, i les pacients amb varietats posteriors, una durada major de 45 minuts en 7,6%
Els resultats van d’acord al teòric, ja que per aconseguir l’expulsió del cap fetal s’ha d’arribar a una varietat de presentació occipito púbica, i això en el cas de les varietats transversa i posterior té una durada major, i per tant una prolongació de el temps de el període expulsiu.
per tant, podem concloure que l’ús de l’ecografia translabial durant el període expulsiu de la feina de part ens ajuda a determinar en forma objectiva els paràmetres relacionats a la davallada i rotació del cap fetal, brindant-nos informació útil per a l’avaluació de el període expulsiu de la feina de part i la presa de decisions obstètriques.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Ghi T, Farina A, Pedrazzi A, Rizzo N, Pelusi G, Pilu G. Diagnosi of station and rotation of the fetal head in the second stage of tasca with intrapartum translabial ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33: 331 6.
2. Barbera AF, Pombar X, Perugino G, Lezotte DC, Hobbins JC. Una nova method to ASSESS fetal head descent in tasca with transperineal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33: 313 9.
3. Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics, Chapter 6. F. Parturition. 23 edition. The McGraw-Hill Companies. 2010.
4. Molina FS, Terra R, Carrillo MP, Portes A, Nicolaides KH. What is the most reliable ultrasound parameter for assessment of fetal head descent? .Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36: 493 9.
5. Mormontoy. Elaboració de el Projecte de recerca en ciències de salut, conducta i afins. Boehringer Ingelheim, Lima, Perú. 1993.