Durant la nostra cirurgia de cataractes podem disminuir o eliminar l’astigmatisme de l’pacient mitjançant diverses tècniques:
- A través de la incisió principal.
- A través d’queratotomías límbiques relaxants.
- A través d’incisions corneals perforants oposades.
- A través de lents intraoculars tòriques.
Incisió principal
La nostra incison principal és cada vegada més petita, actualment estem fent servir incisions de 2,2 mm, a més de ser en còrnia clara amb la qual cosa l’astigmatisme induït és cada vegada menor. No té gaire sentit amb aquest astigmatisme induït que operem en l’eix més corbat, és més lògic que operem en l’eix més còmode per al cirurgià.
Incisions límbiques relaxants
Són incisions que afecten el 90% de l’espessor corneal a la còrnia perifèrica poden ser corbes o rectes però són molt poc predictibles en el seu efecte, a més de ser molestes per a el pacient en el postoperatori.
Incisions perforants oposades en còrnia clara
Es tracta de disminuir l’astigmatisme mitjançant dues incisions oposades en l’eix més corbat amb el consegüent aplanament d’aquest. Aquestes incisions seran més efectives com més grans siguin de mida, i com més a prop estiguin de centre corneal.
Per a això utilitzem un Cuchillete de diamant, ja que el tall és sempre més homogeni que amb un de metall i en la nostra pràctica ho fem amb un 2,5 mm.
Venim utilitzant aquestes incisions des de l’any 2000 i aquest és el nostre nomograma bàsic encara que amb la incorporació de les lents intraoculars (LIO) tòriques ens limitem a astigmatismes per sota de 2 diòptries.
En astigmatismes directes i oblics entre 1 i 2 diòptries, fem dues incisions amb diamant de 2,5 mm a 9 mm de centre corneal, si és entre 2 i 3 diòptries les incisions les fem més a prop de el centre corneal a 7 mm.
En els astigmatismes inversos cal fer les incisions més a prop de el centre corneal ja que aquestes són menys efectives. Per astigmatismes d’1 a 2 diòptries fem dues incisions a 7 mm de centre corneal i de 2 a 3 diòptries a 6 mm de centre corneal.
Lents intraoculars tòriques
és el mètode més predictible per corregir l’astigmatisme, i la qualitat visual és molt més gran que amb les incisions. Encara no disposem d’un rang complet de potències i per això en molts casos en els quals tenim un astigmatisme residual haurem d’associar a l’implant de la LIO tòrica unes incisions perforants oposades.
És fonamental que la LIO s’implanti en l’eix adequat i no rote en el postoperatori, atès que una rotació de 10 graus fa que perdi el 33% del seu efecte. Per això nosaltres proposem que el marcatge de l’eix es faci amb làser Nd: YAG a la còrnia.
Marques de làser Nd: YAG en l’eix d’implantació
Abans que el pacient entri a quiròfan “fins i tot des del dia abans”, es fan unes marques amb làser Nd: YAG subepiteliales amb una potència de tret de 2 mj. Es fa passar a través de la pupil·la, l’esquerda del llum de l’làser Nd: YAG, a l’eix en el qual anem a implantar la LIO. Posem una gota d’anestèsic i instruir a l’pacient que intenti mirar cap lluny. Fem 4 marques ben visibles a la llum de l’esquerda, 2 marques més a prop de llimbs i 2 marques en còrnia clara (fig. 1) “després en el microscopi es veuran pitjor”.
Fig. 1.
Amb aquestes marques ens evitem utilitzar marcadors de tinta i la seva possible font d’infecció o d’inflamació. També ens evitem haver de fer servir un altre marcador de graus intraoperatoriamente, per posicionar la LIO, que pot ser un altre factor d’error.
Una vegada que hem injectat la LIO dins de l’ull i sense retirar el viscoelàstic, procedim a fer les incisions corneals oposades en còrnia clara segons l’astigmatisme residual que ens doni el full de càlcul de “ACRISOFTORICALCULATOR”.
Després retirem el viscoelàstic davant i darrere de la LIO i amb la mateixa punta de silicona de la irrigació-aspiració rotamos la LIO fins a uns pocs graus abans de l’eix d’implantació definitiu.
Finalment hidratem la incisió principal amb la solució antibiòtica ia través de la paracentesi per no perdre pressió i tenir la cambra anterior ben formada, vam acabar d’ajustar la posició de la LIO tòrica pel que fa a les marques de làser de la còrnia.