Introducció
Els diverticles de jejú i ili no meckelianos són poc freqüents. S’estima que la seva prevalença és de l’0,1-2,3% en sèries autópsicas i d’estudis radiològics i suposen al voltant de l’1% de la malaltia diverticular. Es presenten amb major freqüència en homes en la sisena o setena dècades de la vida. En general són múltiples, de localització jejunal, a prop de l’angle de Treitz i sovint s’associen a diverticles en altres localitzacions (duodè, còlon). A causa de la seva escassa freqüència com a causa d’abdomen agut, creiem interessant presentar 1 cas que hem tingut l’oportunitat d’atendre recentment al nostre centre hospitalari.
Cas clínic
Home de 82 anys sense antecedents mèdics ni quirúrgics d’interès que és enviat a el servei d’urgències per febre de 38 ° C, marejos i dolor abdominal periumbilical de 2 dies d’evolució. En l’exploració únicament es objectiva la presència d’una discreta distensió abdominal i palpació dolorosa periumbilical, especialment a la zona esquerra. Els estudis analítics són inespecífics, amb un hemograma amb desviació esquerra (un 12% gaiatos) sense altres alteracions. La radiologia simple de tòrax i d’abdomen són inespecífiques, a l’igual que l’ecografia. És ingressat amb la sospita de diverticulitis de còlon i s’instaura tractament amb repòs digestiu i antibiòtics per via intravenosa. A les 48 h de l’ingrés es realitza una tomografia computada (TC) amb contrast oral, on es visualitza a inframesocolon esquerra una nansa jejunal engrossida amb meso d’aspecte inflamatori amb aire extraluminal, imatge compatible amb perforació de jejú cap al mesenteri. A causa de la bona evolució es continua el tractament mèdic. A la TC de control als 7 dies s’evidencia una franca millora de la imatge, amb disminució de l’aire extraluminal i de el component inflamatori. Per descartar alguna relació amb una malaltia de còlon transvers es va realitzar un ènema opac, en el qual s’evidencia diverticulosi sigmoide sense altres alteracions en el marc còlic.
El pacient va ser intervingut de forma programada i es va trobar una extensa diverticulosi jejunoileal (fig. 1). La primera nansa jejunal es troba adherida a l’angle de Treitz i a l’alliberar-presenta la superfície deslustrada i una perforació coberta en la vora mesentèric. Es realitza una resecció segmentària amb anastomosi terminoterminal. El postoperatori va transcórrer sense incidències. L’estudi anatomopatològic de la peça quirúrgica confirma la presència d’una perforació en relació amb diverticle intestinal amb inflamació subaguda, sense altra malaltia associada. Es va realitzar un trànsit intestinal (fig. 2) on s’evidencia un diverticle duodenal i una extensa diverticulosi jejunoileal.
Fig. 1. Intervenció. Diverticles en vora mesentèric de nanses yeyunales.
Fig. 2. Trànsit intestinal. Extensa diverticulosi jejunoileal.
Discussió
Els diverticles de intestí prim més freqüents són els diverticles duodenals seguits dels de Meckel, que és l’anomalia congènita més freqüent de el tub digestiu, present en un 2% de la població1. Els diverticles yeyunoileales no meckelianos són una causa molt poc freqüent d’abdomen agut. Són diverticles adquirits, de pulsió, seudodivertículos sense una capa muscular definida. Es considera que s’originen com a conseqüència d’augments de la pressió intraluminal i es localitzen a les zones febles de la paret intestinal, l’entrada dels vasos en la vora mesentèric. S’associen amb freqüència amb malalties de l’múscul llis o de l’plexe mientèric que produeixen alteracions de la motilitat intestinal. S’han descrit alteracions en estudis manomètrics duodenoyeyunales2.
Habitualment asimptomàtics, són troballes casuals en estudis radiològics o en laparotomies per altres causes. Alguns produeixen símptomes inespecífics relacionats amb alteracions de la motilitat intestinal. S’estima que es poden produir complicacions agudes en un 10-20% dels casos. Les més freqüents són la diverticulitis amb o sense perforació de l’meso, com en el nostre cas, i l’hemorràgia, que en ocasions pot ser molt grave3,4. També s’han descrit síndromes de mala absorció per sobrecreixement bacterià, obstrucció intestinal, invaginació, formació de fístules, abscessos i perforació lliure amb peritonitis, etc.5.
El diagnòstic preoperatori en casos aguts és poc freqüent. La radiologia simple no sol ser d’utilitat i l’ecografia pot orientar el diagnòstic en cas de visualitzar-se una imatge hipoecoica irregular adjacent a una nansa intestinal6.En casos d’inflamació i perforació, a la TC les imatges més habituals són similars a les presentades en aquest cas, és a dir, engrossiment de la paret d’un nansa intestinal i de l’meso amb presència d’aire extraluminal. En cas d’hemorràgia, la gammagrafia amb eritròcits marcats o l’enteroscòpia pot identificar l’origen en l’intestí prim.
Habitualment es recomana tractament només en els pacients sintomáticos7,8. El tractament mèdic inclou reguladors de la motilitat intestinal (cisaprida i altres) en casos necessaris i antibiòtics en diverticulitis no complicades i en síndromes de malabsorció per sobrecreixement bacterià, amb bona resposta en general. El tractament quirúrgic es realitzarà en cas de complicacions, realitzant reseccions segmentàries amb criteri conservador. També s’ha descrit la realització de drenatges percutanis amb control radiològic de col·leccions localizadas9. Alguns autors són partidaris de les reseccions profilàctiques causa de la gravetat d’algunes complicacions, com la perforación10.