Comentari a Edició Espanyola
“DISPOSITIVOSDEACCESOINTRAÓSEO: UNENSAYOCLÍNICOEFECTUADOCONASIGNACIÓNALEATORIAYCONTROLPARALACOMPARACIÓNDE 3 DISPOSITIVOSDEACCESOINTRAÓSEO”
L’ESTUDI TRACTA D’ELEGIR lA PREGUNTA de quin dispositiu de canalització intraòssia és preferible per utilitzar en pacients en els quals és necessària la perfusió de fluidoteràpia o fàrmacs per part dels membres dels serveis d’emergències mèdiques (SEM) extrahospitalaris. Cada vegada hi ha més consens, com l’indicat en les noves guies de reanimació, emanades de el consens de l’International liasion Committee on Resuscitation (ILCOR) d’aquest mateix any, que en les situacions d’emergència en què és indispensable un accés vascular, la via intraòssia (io) és la primera alternativa a considerar l’accés intravenós (iv). La pregunta és complicada de respondre, ja que en l’emergència cada situació és diferent i hem d’adaptar a les circumstàncies especials de cada moment. Per això és especialment important el disposar de diferents dispositius per a ser utilitzats en les ocasions que millor s’adaptin a les particularitats que cada un d’ells present i que els facin indicats per a cada emergència.
A l’article es realitza una comparació entre 3 dispositius d’accés io Un d’ells clàssic amb necessitat d’introducció amb rotació i pressió manuals per part de personal sanitari. El segon és un dispositiu de ressort precarregat tipus pistola. L’últim d’ells un dispositiu de col·locació esternal. L’estudi no ha comparat els nous trepants i.o. que estan sent introduïts per diferents SEM i que, en resultats preliminars, disminueixen el temps de col·locació i els problemes derivats de la introducció de l’agulla en l’os. Metodològicament l’estudi està ben dissenyat i només es troba a faltar una sèrie de casos més àmplia per intentar extreure conclusions significatives. Crida l’atenció que un índex utilitzat per valorar l’adequada col·locació del dispositiu hagi estat l’aspiració de medul·la òssia. Diverses sèries han demostrats que fins al 20% dels casos pot no haver aspiració i, no obstant això, l’agulla i.o. està correctament col·locada en la medul·la de l’os. Seria millor utilitzar la velocitat de perfusió i l’absència de signes d’extravasació per valorar com òptima la col·locació. D’altra banda, és complicat comparar dispositius que poden col·locar-se en ossos llargs amb un altre que només pot ser localitzat a l’estèrnum. Hi ha diverses característiques que han de valorar-se, com el preu, ja que un dels dispositius quintuplica el preu del més barat, i el pes, ja que aquesta última és 10 vegades més pesada. Vol dir això que hem d’abandonar-? Indubtablement no, simplement, i com ja s’ha comentat, s’ha de buscar el més adequat per a cada situació, encara que si només podem disposar d’un d’ells haurem d’escollir el que més s’adapta a la generalitat de la nostra assistència. Així, per a l’ús en l’helicòpter, serà més adequat el que tingui una caixa més petita i tot menys, ja que si hem de desplaçar-nos amb ell serà convenient que no contribueixi a la fatiga i incomoditat de l’equip. No obstant això, en equips eminentment urbans, amb desplaçaments curts i amb ajudants, no hauria de suposar un problema utilitzar el dispositiu més pesat o voluminós si ho considerem el més adequat per a la situació clínica de l’pacient.
En el nostre servei hem anat adaptant-nos a les circumstàncies des que disposem de sistemes per canalitzar una via io Es va començar fent servir les agulles d’introducció manual amb suport palmar, i només en població pediàtrica. La revisió dels casos ens va demostrar que el seu ús era freqüent, però com els nens atesos no eren molts, el nombre global resultava reduït per treure conclusions. Posteriorment es van introduir els dispositius tipus pistola en grandària adult i pediàtric. Va resultar molt eficaç per començar a generalitzar el seu ús en adults, fins al punt que han desaparegut les canalitzacions de vies centrals en les situacions d’emergència i han estat substituïdes per vies i.o. Per a nens no es va aconseguir la penetrància buscada entre els professionals, que van continuar fent servir l’agulla d’introducció manual a causa de la suposició d’una menor lesió potencial en l’os, por que no ha estat confirmat. En el moment actual disposem de trepants i.o. que han suposat una autèntica revolució i que s’utilitzen de forma generalitzada. Hi ha un important consens pel que fa al seu ús, la rapidesa, la senzillesa i l’absència de complicacions, de manera que, fins al moment actual i a l’espera de nous dispositius, el nostre servei els considera d’elecció.
Com a conclusió a aquest estudi podem dir, sense por d’equivocar-nos, que tots els dispositius i.o. utilitzats són adequats i, sempre que se segueixin les indicacions de fabricant, poden utilitzar-se en unes condicions de seguretat i eficàcia elevades. Indubtablement, a dia d’avui, els SEM han de disposar de dispositius d’accés i.o. Els dispositius usats van presentar un rendiment similar pel que fa a les taxes de bons resultats, les taxes de complicacions i el grau de satisfacció dels professionals. L’agulla Jamshidi ha estat la d’introducció més ràpida en els pacients adults. No s’han trobat diferències entre els grups d’adults i pediàtric, de manera que tenim un altre punt a favor de la seva generalització a la població adulta, tot i que en principi només hagin estat recomanades per als nens. L’agulla Jamshidi sembla presentar una taxa més elevada de bons resultats i menys efectes adversos, el que unit al fet que és la de menor cost de les valorades, podria fer-nos prendre una decisió a favor seu.
L’aplicació pràctica d’aquest article en la nostra activitat diària ha de portar-nos a tenir present la via io com l’alternativa més eficaç per a la consecució d’un accés vascular en el cas que la via i.v. sigui complicada d’obtenir o requereixi un temps de què no disposem. Hem d’utilitzar el dispositiu de què disposi el SEM local. En el cas que puguem utilitzar diversos models diferents hem d’adaptar a les circumstàncies concretes de l’pacient, les seves característiques i la patologia que presenta, i sempre haver rebut l’adequada formació i reciclatge en la seva utilització. Indubtablement, els dispositius d’accés i.o. representen un mètode segur, senzill i ràpid per aconseguir un accés venós en situacions d’emergència.
José Antonio Iglesias Vázquez i Maria Luisa Chayan Zas a Fundació Pública Urgències Sanitàries de Galícia-061.
DISPOSITIVOSDEACCESOINTRAÓSEO: UNENSAYOCLÍNICOEFECTUADOCONASIGNACIÓNALEATORIAYCONTROLPARALACOMPARACIÓNDE 3 DISPOSITIVOSDEACCESOINTRAÓSEO
INTRODUCCIÓ
el “mètode de referència” per a l’accés vascular és l’aplicació d’un catèter intravenós (iv). No obstant això, en algunes situacions d’emergència no és factible la col·locació d’un catèter i.v. Per exemple:
?? Pacients amb cremades importants, estatus epilèptic, traumatisme greu o sèpsia severa, així com en els pacients amb inestabilitat hemodinàmica i en els nens petits.
?? Diversos factors ambientals poden limitar la taxa de bons resultats en la canulació IV
En múltiples estudis efectuats amb animals d’experimentació i estudis clínics s’ha demostrat que l’accés intraossi (io) és un mètode segur, senzill i eficaç per aconseguir l’accés vascular en els adults i els nens.
?? Es pot introduir en diverses estructures òssies com els extrems distal i proximal de la tíbia, el fèmur, l’estèrnum, l’húmer, el radi i la clavícula. Per a la introducció d’una d’aquestes agulles poden servir fins i tot els ossos que no tenen cavitat medul·lar, com el calcani.
?? La via i.o. es pot utilitzar per administrar líquids, medicaments, solucions cristal·loides, solucions col·loides i hemoderivats.
?? La medul·la òssia obtinguda en una zona d’introducció d’una agulla i.o. es pot utilitzar per determinar les concentracions d’hemoglobina, sodi, potassi, magnesi, lactat i calci, així com per a definir el grup sanguini i l’equilibri acidobàsic, fins i tot durant la reanimació cardiopulmonar (RCP).
MATERIAL I MÈTODES
?? Es comparen un sistema i.o. manual (Jamshidi 15G; Cardinal Health, Dublin, OH) i 2 sistemes i.o. semiautomàtics: BIG (Bone Injection Gun; Waismed Ltd, New York, NY) 15G / 18G i FAST1 (First Access for Shock and Trauma 1 – Pyng Medical Corp, Richmond, British Columbia, Canadà).
?? L’estudi està dissenyat com un assaig clínic prospectiu, i realitzat amb assignació aleatòria i emmascarament simple en un únic centre. Hi participen 87 pacients: 65 adults i 22 nens.
?? L’estudi es va dur a terme en un centre traumatològic de nivell I que atén una població superior als 4 milions de persones (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Països Baixos), associat a un sistema d’helicòpters d’emergències (HEMS) els professionals assistencials són mèdics. L’equip de l’HEMS estava constituït per un anestesista o un traumatòleg, acompanyats d’un infermer de l’HEMS i d’un pilot.
?? El criteri d’inclusió va ser la necessitat de reanimació immediata mitjançant líquids o medicaments després que l’equip de l’HEMS o l’infermer de l’SEM no fossin capaços d’introduir amb èxit un catèter i.v. en 2 intents consecutius, així com també quan va ser necessària la RCP.
?? Els dispositius i.o.es van comparar pel que fa als temps d’introducció de l’agulla, les taxes de bons resultats, els efectes adversos durant la maniobra d’introducció de l’agulla i el grau de satisfacció dels professionals assistencials. També es van determinar el sexe i l’edat dels pacients, i el mecanisme de l’traumatisme.
RESULTATS
En el grup d’adults el temps mitjà d’introducció va ser de 37 s per l’agulla Jamshidi 15G, de 62 s per l’agulla FAST1 i de 49 s per l’agulla BIG . En el grup pediàtric, el temps mitjà d’introducció de l’agulla Jamshidi 15G va ser de 43 s, mentre que el corresponent a l’agulla BIG 18G va ser de 48 s.
No hi va haver diferències estadísticament significatives respecte a la taxa de bons resultats entre els diferents tipus d’agulles io en els grups adult i pediàtric.
La confirmació de la introducció adequada de l’agulla i.o. es va confirmar mitjançant l’aspiració de la medul·la òssia en més de el 80% dels casos, tant en el grup adult com en el grup pediàtric.
La puntuació global de el grau de satisfacció de l’professional que va dur a terme la introducció de l’agulla va ser de 9,8 (P25-P75, 9,2-9,9) en els grups de pacients adults i de pacients pediàtrics. Aquest paràmetre va ser similar en tots els grups (p > 0,05).
En conjunt, es van produir 21 efectes adversos (18 en el grup de pacients adults i 3 en el grup de pacients pediàtrics); però, les taxes d’efectes adversos van ser similars en tots els grups de tractament (p > 0,05).
CONCLUSIONS
?? L’agulla Jamshidi va ser introduïda amb una rapidesa significativament més gran que l’agulla FAST1 en el grup de participants adults.
?? Entre els grups de participants adults i de participants pediàtrics no hi va haver diferències pel que fa a la taxa de bons resultats, la taxa de complicacions i el grau de satisfacció dels professionals amb els diferents dispositius.
?? En funció de les circumstàncies, caldria prendre una decisió raonable a favor d’un dispositiu i.o. concret.
INTRODUCCIÓ
L’accés a la circulació sanguínia és una mesura necessària per al tractament òptim en les situacions d’emergència. El “mètode de referència” per a l’accés vascular és l’aplicació d’un catèter intravenós (i.v.). No obstant això, en algunes situacions d’emergència (assistència prehospitalària) no és factible la col·locació d’un catèter i.v. Per exemple, pot ser difícil l’ús d’un catèter i.v. per a la canulació vascular en els pacients amb cremades importants, estat epilèptic, traumatisme greu o sèpsia intensa, així com en els pacients amb inestabilitat hemodinàmica i en els nens pequeños1-7. D’altra banda, diversos factors ambientals poden limitar la taxa de bons resultats en la canulació IV
En múltiples estudis efectuats amb animals d’experimentació i estudis clínics s’ha demostrat que l’accés intraossi (io) és un mètode segur , senzill i eficaç per aconseguir l’accés vascular en els adults i els niños6,8-16. Una agulla i.o. és un tub metàl·lic petit que es pot introduir en diverses estructures òssies com els extrems distal i proximal de la tíbia (fig. 1), el fèmur, l’estèrnum, l’húmer, el radi i la clavícula17,18. Per a la introducció d’una d’aquestes agulles poden servir fins i tot els ossos que no tenen cavitat medul·lar, com el calcáneo13,19-21.
FIGURA 1. Introducció d’una agulla intraòssia (io) en l’extrem proximal de la tíbia. L’agulla i.o. es col·loca a l’interior de la cavitat intramedul·lar, que està intensament vascularitzada.
Una vegada que s’introdueix adequadament l’agulla i.o. en la medul·la òssia és possible connectar-li un sistema de perfusió. La via i.o. es pot utilitzar per administrar líquids, medicaments, solucions cristal·loides, solucions col·loides i hemoderivats. Donada la intensa trama trabecular vascular que presenta la medul·la òssia, aquesta estructura mostra una perfusió contínua fins i tot en les situacions de xoc i hipotensió. Els compostos administrats en la medul·la òssia arriben ràpidament la circulació a partir de la cavitat intramedul·lar. Els medicaments administrats per via i.o. es poden detectar en la circulació amb una rapidesa molt similar a la corresponent a l’administració i.v. d’aquests medicamentos13,22-24. La medul·la òssia obtinguda en una zona d’introducció d’una agulla i.o. es pot utilitzar per determinar les concentracions d’hemoglobina, sodi, potassi, magnesi, lactat i calci, així com per a definir el grup sanguini i l’equilibri acidobàsic, fins i tot durant la reanimació cardiopulmonar (RCP) 13,25-31.
La perfusió ioés un mètode antic que s’utilitzava amb molta freqüència aproximadament en la dècada de 1940, però que va perdre popularitat després de la Segona Guerra Mundial. Al llarg de l’últim decenni l’accés i.o. ha suscitat un interès renovat respecte al seu ús en situacions d’emergència. Aquest interès queda reflectit en la producció de nous dispositius d’accés io, com els dispositius first access for xoc and trauma 1 (FAST1; Pyng Medical Corp, Richmond, British Columbia, Canadà) 32, la bone injection gun (BIG; Waismed Ltd ., New York, NY) i, més recentment, EZ-io (Vidacare, Sant Antoni, TX).
A part d’això, l’accés i.o. també es contempla en diversos documents de directrius de pràctica clínica. L’European Resuscitation Council recomana l’accés vascular i.o. en els pacients pediàtrics i adults en situació d’emergència sempre que sigui difícil o impossible dur a terme una canulació venosa perifèrica per a la RCP33,34. L’accés i.o. també s’inclou en els currículums formatius de suport vital traumatològic avanzado35 i de suport vital pediàtric avanzado36.
En Països Baixos, els dispositius i.o. són utilitzats amb freqüència pels serveis d’emergències mèdiques amb helicòpters (HEMS) i pels serveis d’emergències mèdiques (SEM), així com també a les sales hospitalàries corresponents a les emergències.
L’objectiu d’aquest assaig clínic prospectiu i efectuat amb assignació aleatòria i control ha estat el de determinar quin és l’agulla io millor per aconseguir l’accés i.o. en la fase aguda en pacients en els quals és necessària l’administració aguda de líquids o medicaments en el context prehospitalari. En aquest estudi han estat comparats un sistema i.o. manual (Jamshidi 15G; Cardinal Health, Dublin, OH) i 2 sistemes i.o. semiautomàtics (BIG 15G / 18G i FAST1).
PACIENTS, MATERIALESYMÉTODOS
Disseny de l’estudi
L’estudi va ser dissenyat com un assaig clínic prospectiu i realitzat amb assignació aleatòria i emmascarament simple en un únic centre. Els pacients van ser distribuïts aleatòriament als grups dels dispositius Jamshidi 15G, BIG 15G / 18G i FAST1 (a la taula 1 es mostren les especificacions dels 3 dispositius). L’estudi es va dur a terme en un centre traumatològic de nivell I que atén una població superior als 4 milions de persones (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Països Baixos), associat a un sistema HEMS els professionals assistencials són metges. L’equip de l’HEMS va estar constituït per un anestesista o un traumatòleg, acompanyats d’un infermer de l’HEMS i d’un pilot. El comitè local d’ètica aprovar el protocol de l’estudi. L’estudi es va iniciar el 21 de juny de 2006 i va finalitzar el 5 de març de 2009.
pacients i materials
Es van considerar adequats per a la seva participació en aquest estudi tots els pacients atesos en el context prehospitalari en què el sistema HEMS va tenir d’oferir un suport mèdic addicional i en els quals va ser necessària la reanimació immediata mitjançant líquids o medicaments després que l’equip de l’HEMS o l’infermer de l’SEM no fossin capaços d’introduir amb èxit un catèter iV en 2 intents consecutius, així com també quan va ser necessària la RCP. El metge de l’HEMS va prendre la decisió sobre la necessitat d’aplicar o no un dispositiu i.o., en funció d’aquests criteris d’inclusió. Atès que l’aplicació de el dispositiu FAST1 va requerir un estèrnum intacte, van ser exclosos de l’estudi dels pacients amb alteracions esternals o amb sospita de fractura de l’estèrnum. També van ser exclosos de l’estudi els pacients menors d’1 any d’edat.
Els pacients pediàtrics (d’1 a 13 anys d’edat) van ser distribuïts aleatòriament als grups dels dispositius Jamshidi 15G o BIG 18G. Els pacients adults (de 14 o més anys d’edat) van ser distribuïts aleatòriament als grups dels dispositius Jamshidi 15G, BIG 15G o FAST1.
Abans de l’inici de l’estudi tots els infermers de l’HEMS van rebre entrenament respecte a l’ ús i la col·locació adequada dels 3 dispositius io Les instruccions especials i les sessions d’entrenament es van dur a terme a la base d’helicòpters. L’entrenament es va repetir a el cap d’1 any.
Tots els dispositius estaven llestos per al seu ús immediat i van ser aplicats amb seguiment de les instruccions dels fabricants. Les agulles i.o. no s’havien d’aplicar sobre ossos amb fractura. Cada dispositiu estava empaquetat per separat en un contenidor de plàstic anònim que va ser segellat amb una etiqueta adhesiva en ordre aleatori. Les caixes dels dispositius utilitzats en els pacients adults i els pacients pediàtrics tenien un color diferent. Cada caixa contenia 1 dispositiu i.o., 2 xeringues de 10 ml, 10 ml de sèrum salí a l’0,9%, 10 ml de lidocaïna a l’1%, 1 cronòmetre, 1 fullet informatiu adreçat als metges hospitalaris i 1 formulari d’introducció de dades a emplenar per l’infermer de l’ HEMS que va realitzar la introducció de l’agulla io A l’equip habitual de l’HEMS es van afegir les caixes corresponents als pacients adults i als pacients pediàtrics, de manera aleatòria en cada un d’aquests grups. Després que el metge de l’HEMS prengués la decisió corresponent, l’infermer de l’HEMS va obrir la caixa que contenia el dispositiu i.o. si el pacient complia els criteris de participació en l’estudi, de manera que aquest professional coneixia la zona en la qual s’havia d’aplicar el dispositiu i.o. El mesurament de el temps es va iniciar directament en el moment de l’obertura de l’contenidor segellat i es va interrompre després de l’administració de 10 ml de sèrum salí quan es va intentar l’aspiració de la medul·la òssia. L’aspiració de la medul·la òssia és un indicador sòlid de la col·locació correcta d’una agulla i.o. Per tant, la col·locació correcta de totes les agulles es va verificar mitjançant l’aspiració de la medul·la òssia, amb rentat posterior de l’agulla mitjançant sèrum salí. Després de l’aplicació de l’agulla, l’infermer va emplenar el formulari de dades. En aquest formulari quedar registrat el temps necessari per a la introducció de l’agulla, el resultat d’això, l’aspiració de la medul·la òssia, els efectes adversos, els medicaments administrats, el mecanisme de l’traumatisme i el grau de satisfacció de l’professional. Aquest últim paràmetre, el grau de satisfacció de l’professional assistencial, va ser valorat en una escala analògica visual en la qual 0 indicava un grau de satisfacció mínim i 10 un grau de satisfacció màxim.
L’anàlisi de la potència estadística efectuat prèviament al nostre estudi va estar fonamentat en un estudi realitzat per Calkins et al37, així com en les dades ofertes pels fabricants dels dispositius. La potència estadística de l’estudi (estadístic beta, 20%; estadístic alfa, 5%; avaluació bilateral) va permetre detectar una diferència de 30 s en el temps d’introducció de les diferents agulles io
Totes les dades corresponents a l’ estudi van ser introduïts en una base de dades electrònica (Microsoft Excel 2000, Microsoft Corp, Redmond, WA). Els dispositius i.o. van ser comparats pel que fa amb els temps d’introducció de l’agulla, les taxes de bons resultats, els efectes adversos durant la maniobra d’introducció de l’agulla i el grau de satisfacció dels professionals assistencials. També es van determinar el sexe i l’edat dels pacients, i el mecanisme de l’traumatisme. Les anàlisis estadístiques es van dur a terme mitjançant el programa informàtic SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL), versió 16.0.1. Les diferències entre els grups es van avaluar pel que fa amb el sexe, la taxa de mortalitat, el mecanisme de l’traumatisme, la taxa de bons resultats, l’aspiració de la medul·la òssia i els efectes adversos, i la seva anàlisi es va dur a terme mitjançant la prova χ2. La prova U de Mann-Whitney es va utilitzar per avaluar les diferències entre els grups respecte a el grau de satisfacció de l’professional, a el temps necessari per a la introducció de l’agulla i l’edat dels pacients. En el grup de pacients adults es va aplicar la prova U de Mann-Whitney per avaluar les comparacions aparellades a posteriori a través d’l’anàlisi de la variància (ANOVA, analysis of variance) de Kruskal-Wallis. En els casos en què va ser necessari, es va dur a terme la correcció corresponent a les comparacions múltiples. El valor de p
RESULTATS
Al llarg de el període d’estudi van participar 87 pacients, 65 adults i 22 nens (fig. 2). A més, 5 de les caixes sotmeses a el procés d’assignació aleatòria van ser obertes per error per al seu ús en pacients que no complien els criteris de participació en l’estudi: 2 pacients amb una fractura clínica d’l’estern (dispositiu FAST1), 2 pacients pediàtrics respecte a els quals es van obrir 2 caixes de dispositius assignats aleatòriament a el grup d’adults (dispositius Jamshidi i FAST1) i 1 pacient adult que fa a el qual es va obrir una caixa assignada aleatòriament a el grup pediàtric (dispositiu BIG). Les taules 2 i 3 mostren les característiques demogràfiques dels pacients. En tots dos grups, les dues terceres parts dels participants eren de sexe masculí. Els pacients adults tenien una edat mitjana de 43 anys (percentil 25 a percentil 75, 25-59); l’edat mitjana dels pacients pediàtrics va ser de 7,5 anys (P25-P75, 2-11). No es van observar diferències entre els grups de tractament respecte a aquestes característiques demogràfiques.Durant el període de reanimació en el context prehospitalari o al servei d’urgències (SEU) es van observar taxes elevades de mortalitat d’aproximadament el 71 i el 59% en els grups adult i pediàtric, respectivament. El mecanisme principal de lesió va ser el traumatisme amb energia elevada (tots ells traumatismes contusos); aquests traumatismes es van deure a col·lisions de vehicles de motor (54,1%), caigudes des d’una altura elevada (29,7%), accidents amb persones o vehicles (16,2%) i causes no especificades (8,1%) , i van afectar el 46% dels pacients de el grup adult i a l’32% dels de el grup pediàtric. Altres mecanismes de lesió van ser la RCP (incloent RCP mèdica i traumatològica) (el 20% en el grup de pacients adults i el 36% en el grup de pacients pediàtrics) i l’asfíxia (el 9% en el grup de pacients adults i el 9% en el grup de pacients pediàtrics). Les convulsions (no traumàtiques) i els intents de suïcidi (incloent el penjament, l’enverinament i els talls amb pèrdua de sang) van ser infreqüents. D’altra banda, també hi va haver en aquest estudi alguns casos aïllats de cremades greus, estrangulació accidental, hipoglucèmia, intoxicació per monòxid de carboni, lesions per arma blanca i lesions per descàrrega elèctrica.
FIGURA 2. Diagrames de flux corresponent als adults i nens, inclosos i exclosos de l’estudi, així com als esdeveniments que van tenir lloc durant el període d’estudi. BIG: bone injection gun; FAST1: first access for xoc and trauma 1.
Tots els infermers de l’HEMS participar en l’estudi i van portar a terme la introducció de les agulles io assignades de manera aleatòria. Cada infermer va realitzar entre 1 i 5 procediments d’introducció de l’agulla i.o. en el grup pediàtric, mentre que en el grup adult va efectuar entre 3 i 19 procediments d’aquest tipus (p = 0,4). A la figura 3 es mostren els temps que van ser necessaris per a la introducció de les agulles. El temps mitjà d’introducció considerat globalment va ser de 50 s (P25-P75, 34-62). En el grup de participants adults l’agulla Jamshidi 15G va ser la que es va introduir amb més rapidesa (temps mitjà d’introducció, 37 s; P25-P75, 30-49). Aquest temps d’introducció va ser significativament menor que el corresponent a la introducció de l’agulla FAST1 (temps mitjà d’introducció, 62 s; P25-P75, 50-131) (p = 0,002). El temps necessari per a la introducció de l’agulla BIG 15G (temps mitjà d’introducció, 49 s; P25-P75, 33-60) no va ser significativament diferent des del punt de vista estadístic respecte a l’corresponent a altres dispositius. En el grup pediàtric, el temps mitjà d’introducció de l’agulla Jamshidi 15G va ser de 43 s (P25-P75, 33-79), mentre que el corresponent a l’agulla BIG 18G va ser de 48 s (P25-P75, 28-65 ) (p = 0,74).
FIGURA 3. Temps necessari per a la introducció de les agulles intraòssies (io). Els punts negres representen els temps d’introducció en els pacients individuals. Les línies horitzontals representen el temps d’inserció mitjà amb cada tipus de dispositiu. Grup adult: agulla Jamshidi 15G en comparació amb agulla bone injection gun (BIG) 15G, p = 0,091; agulla Jamshidi 15G en comparació amb agulla first access for xoc and trauma 1 (FAST1), p = 0,002; agulla FAST1 en comparació amb agulla BIG 15G, p = 0,053; grup pediàtric: agulla Jamshidi 15G en comparació amb agulla BIG 18G, p = 0,74. En el grup de l’agulla BIG (pacients adults) falta una dada corresponent a el temps d’introducció.
Les taules 4 i 5 mostren les característiques de la introducció de les agulles io, com la taxa de bons resultats, l’aspiració de la medul·la òssia, els efectes adversos i el grau de satisfacció de l’professional, tant en el grup adult com en el grup pediàtric. No hi va haver diferències estadísticament significatives respecte a la taxa de bons resultats entre els diferents tipus d’agulles i.o. en els grups adult i pediàtric. La confirmació de la introducció adequada de l’agulla i.o. es va confirmar mitjançant l’aspiració de la medul·la òssia en més de el 80% dels casos, tant en el grup adult com en el grup pediàtric. La puntuació global de el grau de satisfacció de l’professional que va dur a terme la introducció de l’agulla va ser de 9,8 (P25-P75, 9,2-9,9) en els grups de pacients adults i de pacients pediàtrics. Aquest paràmetre va ser similar en tots els grups (p > 0,05).El nombre d’agulles introduïdes durant l’estudi per cada infermer de l’HEMS no va presentar una correlació significativa ni amb la taxa de bons resultats ni amb el grau de satisfacció de l’professional (dades no mostrades).
en conjunt es van produir 21 efectes adversos (18 en el grup de pacients adults i 3 en el grup de pacients pediàtrics) ; però, les taxes d’efectes adversos van ser similars en tots els grups de tractament (p > 0,05). En el grup d’adults es va produir el doblament de 2 agulles Jamshidi 15G durant la seva introducció; en un d’aquests casos l’agulla estava col·locada de forma anòmala. En 5 casos va ser necessari una pinça d’hemostàsia per extreure el trócar de el dispositiu BIG 15G. En 2 casos les agulles BIG 15G no van travessar l’escorça i en altres 2 les agulles BIG 15G van ser introduïdes de manera equivocada en la proximitat de l’os. En 1 cas, després de la introducció de l’agulla FAST1 es va produir el desplaçament retrògrad de la cànula de perfusió durant la retirada de el dispositiu d’introducció. En un altre cas hi va haver una pèrdua moderada de sang en la localització del “conjunt ossi”. D’altra banda, en 1 cas l’agulla estava en una posició incorrecta i en un altre cas addicional no va ser possible eliminar el tancament de seguretat de la cànula de perfusió. En 1 cas d’utilització d’una agulla FAST1 es va produir un error de procediment: el dispositiu d’extracció es va perdre durant el trasllat de l’pacient fins a la unitat de cures intensives i els infermers de l’HEMS van haver de localitzar un nou dispositiu d’extracció. En el grup pediàtric hi va haver 3 efectes adversos amb el dispositiu BIG 18G. En 1 cas es va produir un problema d’extravasació i en un altre l’agulla va ser introduïda incorrectament en la proximitat de l’os. En el tercer cas, l’infermer no va ser capaç d’extreure el trócar.
DISCUSSIÓ
L’objectiu d’aquest estudi ha estat determinar quin és l’agulla i.o. preferible per aconseguir l’accés i.o. agut en els pacients en què és necessària l’administració immediata de líquids o fàrmacs i en els quals no ha estat possible l’accés i.v. De mitjana, els temps d’inserció mitjans van demostrar que les agulles Jamshidi van ser introduïdes amb més rapidesa, en comparació amb les agulles FAST1. Els dispositius (de l’adult i pediàtrics) no van presentar diferències estadísticament significatives respecte a la taxa de bons resultats, la taxa de complicacions i el grau de satisfacció de l’professional.
Tot i que no hi va haver diferències significatives en les taxes de complicacions, totes les agulles van donar lloc a diferents tipus de complicacions, possiblement en relació amb el mètode d’introducció. La perforació insuficient de l’escorça o la introducció de l’agulla en una zona inadequada es pot deure a factors de tipus mecànic en el cas dels 2 dispositius semiautomàtics, en els quals no és necessària la pressió manual, que sí que ho és per a la introducció de l’agulla Jamshidi. Les referències tàctils poden ser importants per aconseguir que l’agulla quedi en una posició correcta.
Els 3 dispositius i.o. avaluats es van acompanyar d’un grau elevat de satisfacció per part dels professionals. Els professionals assistencials poden utilitzar els diferents tipus de dispositius i.o. després de l’entrenament adecuado37. En funció de les circumstàncies, caldria prendre una decisió raonable a favor d’un dispositiu i.o. concret. Per exemple, els professionals assistencials de l’àmbit militar han de portar a sobre tot el seu equip mèdic. En aquesta situació pot ser millor utilitzar un dispositiu i.o. lleuger i petit (com els dispositius Jamshidi o BIG), però l’estèrnum és la zona més adequada per a la introducció de l’agulla pel fet que queda ben protegit amb l’armilla antibales, a més, és una estructura a què es pot accedir fàcilment tant en un helicòpter com en una ambulància (dispositiu FAST1).
Els desavantatges clíniques i de caràcter pràctic de el dispositiu FAST1 són la complexitat de l’propi dispositiu i l’elevat nombre de parts que el componen. Totes les parts s’inclouen en una sola caixa, que és molt voluminosa. Cal anar amb compte per evitar la pèrdua de les diferents parts, el que pot ser un problema potencial quan s’utilitza el dispositiu en l’escenari de l’incident, especialment en situacions de vent fort o de foscor, i també durant el trasllat de l’pacient a un departament o sala diferents dins de l’hospital. Al llarg del nostre estudi hi va haver 1 cas en el qual la cànula es va eliminar sense ús de dispositiu d’extracció, de manera que la punta metàl·lica va quedar introduïda a l’estèrnum.Tot i que aquesta situació no va tenir conseqüències per al pacient, després d’aquest incident es va instruir als infermers perquè fixessin amb cinta adhesiva el dispositiu d’extracció en la pell de l’pacient. En el nostre estudi vam utilitzar un dispositiu FAST1, que requereix l’ús d’un dispositiu d’extracció especialitzat. La companyia Pyng ha adaptat el seu model de dispositiu FAST1, de manera que en l’última versió comercialitzada ja no cal el dispositiu d’extracció. Encara s’està desenvolupant un dispositiu FAST1 per al seu ús en pacients pediàtrics, el dispositiu actual només està indicat per al seu ús en pacients adults.
Amb independència de les diferències en la complexitat, també hi ha diferències importants en els preus de les diferents agulles io Els dispositius i.o. més moderns i sofisticats són molt més cars que les agulles i.o. manuals senzilles i de fàcil utilització.
Totes les agulles i.o. avaluades es poden introduir en menys de 60 s, segons la informació oferta pels diferents fabricants. Aquest període només es va observar en diverses ocasions en el nostre estudi; el més habitual va ser que els temps necessaris per a la identificació de la zona correcta, la introducció de l’agulla, l’aspiració i el rentat de l’agulla fossin majors.
Limitacions i investigació futura
Una limitació del nostre estudi ha estat la inexistència de seguiment en els pacients, el que fa que el nombre de complicacions observades podria haver estat una estimació lleugerament insuficient. No sabem gaire respecte a les taxes de complicacions després de la perfusió i.o. Només s’han publicat casos d’unes poques complicacions associades a la perfusió i.o., però algunes d’elles poden donar lloc a resultats devastadors. Les complicacions observades han estat mionecrosis, osteomielitis, epifisiólisis, embòlia de greix / aire i fracturas38-43. En el transcurs del nostre estudi no observem casos d’osteomielitis ni de mionecrosis. No obstant això, cal tenir en compte que en aquest estudi els pacients van ser traslladats a 16 hospitals diferents dispersos a la zona sud-oest de Països Baixos i que no va ser possible un seguiment precís de les dades relatives a les complicacions. Donada la important gravetat de les lesions que presentaven els participants en el nostre estudi, la taxa de mortalitat observada en el SEU va ser elevada. La valoració precisa de les taxes de complicacions requereix un estudi addicional en un nombre major de participants i amb un període de seguiment més prolongat.
En una anàlisi efectuat a posteriori es va demostrar que haurien estat necessaris grups de al menys 300 agulles io per detectar resultats significatius amb una potència de l’90% entre totes les agulles i.o. Al llarg de el període d’estudi, l’accés i.o. es va dur a terme en 92 ocasions. En funció de les dades contingudes en el registre de perfusions i.o. durant l’any previ a l’inici de l’estudi, calculem que al llarg d’aquest es arribarien a introduir 60 agulles i.o. Mentre es realitzava l’estudi, als Països Baixos es va comercialitzar una nova agulla i.o., el dispositiu EZ-i.o. (Un trepant elèctric alimentat amb piles). El dispositiu EZ-i.o. no va ser contemplat en el nostre estudi pel fet que en el moment en què es va iniciar encara no havia estat aprovat per al seu ús en Països Baixos. No obstant això, després d’aquesta aprovació molts sistemes SEM van començar a utilitzar el dispositiu EZ-i.o. i, sovint, els pacients ja presentaven una agulla i.o. introduïda abans de l’arribada de l’HEMS. En el moment present, el dispositiu EZ-i.o. està adquirint una popularitat cada vegada major, tant a Amèrica de Nord com a Europa, i hauria de comparar-se amb altres dispositius i.o. en estudis d’investigació que es realitzen en el futur.
CONCLUSIÓ
L’establiment d’un accés vascular és clau durant el tractament inicial dels pacients que presenten problemes potencialment mortals. La canulació i.v. segueix sent el “mètode de referència” i no hauria de ser substituïda, tot i que la tècnica i.o. és una bona alternativa en els casos en què no és possible la col·locació de l’catèter i.v. L’agulla Jamshidi va ser introduïda amb una rapidesa significativament més gran que l’agulla FAST1 en el grup de participants adults. Entre els grups de participants adults i de participants pediàtrics no hi va haver diferències pel que fa a la taxa de bons resultats, la taxa de complicacions i el grau de satisfacció dels professionals amb els diferents dispositius.
Tot i que els resultats obtinguts en el nostre estudi no han estat significativament diferents des del punt de vista estadístic pel que fa als corresponents a l’dispositiu BIG, sembla haver-hi una tendència a favor de l’agulla Jamshidi (el dispositiu més barat dels 3 avaluats) pel que fa a el temps necessari per a la seva introducció, a la taxa de bons resultats i als efectes adversos.
Una vegada rebut el 29 d’abril de 2009, de l’Department of Surgery-Traumatology, Erasmus Medical Center (KAH, EMMvL, WCT, PP, IBS), Rotterdam, Països Baixos. Revisió rebuda el 9 de juliol de 2009; acceptat per a publicació el 10 de juliol del 2009.
El Dr. Schipper exerceix actualment al Department of Surgery, Leiden University Medical Center, Leiden, Països Baixos.
Estudi sufragat per la companyia Medirisk. La companyia Waismed va realitzar la donació de les pistoles d’injecció òssia i la companyia Pyng Medical Corporation la dels dispositius FAST1.
Els autors volen donar les gràcies a el personal de l’servei d’emergències mèdiques amb helicòpters (HEMS) Lifeliner 2, per la seva participació i suport respecte a aquest estudi, així com a la companyia holandesa que ofereix a el personal mèdic pòlisses per a la cobertura dels riscos de responsabilitat professional.
els autors declaren la inexistència de conflictes d’interès econòmics. Els autors són els responsables únics de l’contingut i la redacció d’aquest article.