CIUTAT DE MÈXIC, MEX. La dermatitis atòpica afecta 20% de nens en països industrialitzats, però, encara no se sap amb certesa quins factors la causen, i encara que existeixen tractaments estandarditzats, aquests evolucionen amb cada nou descobriment que es realitza.
En la 8a Cimera de Pediatria, celebrada a la Ciutat de Mèxic, Mèxic, la Dra. Rubí Rojas Padilla, dermatòloga pediatre, i membre de el Col·legi Mexicà de Dermatologia Pediàtrica, va aprofundir en la fisiopatologia d’aquesta malaltia així com en els seus possibles tractaments.
Dra. Rubí Rojas Padilla
“D’acord amb una enquesta de l’any 2000, a Mèxic hi ha una incidència registrada d’3,7%, però, és molt probable que aquesta xifra hagi augmentat en els últims anys “, va explicar la Dra. Vermelles Padilla, afegint que aquesta malaltia és eminentment pediàtrica, ja que fins a 95% dels casos es detecta abans dels 5 anys d’edat.
Depenent de l’edat de l’pacient haurà marcadors distintius; els lactants presenten lesions predominantment a la cara, galtes i superfícies extensores de les extremitats; els infants tenen afectacions a les fosses antecubitales i poplíteas, i els adults presenten símptomes en cara, parpella, coll, cara anterior de tòrax i superfícies extensores de les extremitats.
Fins al moment no s’ha aconseguit determinar si la dermatitis atòpica comença amb un defecte en la funció de barrera i això genera l’alteració immunològica, o si arran de l’alteració immunològica es produeix un defecte en la funció de barrera; sigui quin sigui el cas; la veritat és que tots dos problemes es perpetuen entre si.
Per tant, a l’realitzar el diagnòstic és important recordar que es tracta d’una malaltia multifactorial en la qual estan implicats defectes en la funció de barrera units a factors genètics , immunes, emocionals, infecciosos i ambientals, i tots participen per produir inflamació crònica, el problema cardinal de la mateixa.
“Un efecte en la funció de barrera, sobretot per mutacions en certs gens, sent el més comú el gen de l’filagrina, permet l’entrada de patògens al·lèrgens de l’entorn, i al costat dels altres factors es propicia un cercle viciós d’inflamació crònica “, ha afegit.
la dermatitis atòpica es caracteritza per dos tipus de respostes principals, en la fase aguda, amb predomini d’inflamació pruïja i èczema, la resposta TH2 amb citocines característiques d’aquest fenotip (interleucina 4, interleucina 5, interleucina 13 i interleucina 31) i en la fase crònica un canvi cap a una resposta TH1, on es presenta liquenificació.
És important considerar que a diferència d’una pell sana el pH és àcid i està entre 4 i 6, a la pell amb dermatitis atòpica el pH es torna alcalí; més encara, en una pell sana es produeixen pèptids antimicrobians i això, unit a la descamació constant de l’estrat corni, serveix com a mecanisme de defensa, mentre que en una pell amb dermatitis predomina un estat proinflamatori amb nivells disminuïts de pèptids antimicrobians.
Aquests canvis porten a un estat anomenat disbiosi, que estimula la proliferació de Staphylococcus aureus, el patogen més important implicat en la dermatitis atòpica; mentre que a la pell d’una població sana, S. aureus pot estar present només en 3% en la pell i el 23% al nas de la gran majoria dels portadors asimptomàtics. Una pell amb dermatitis atòpica pot arribar a nivells de colonització de fins a 100% i 62% al nas.
Un altre factor de disbiosi es dóna quan un al·lergen, patogen o microbi, penetra a la pell a través d’un estrat corni per la funció de barrera defectuosa, estimula la producció de la citocina linfopoyetina estromal tímica, que ajuda a que les cèl·lules T verges es converteixin a cèl·lules TH2, es produeixin les citocines característiques d’aquest fenotip i al seu torn es produeixin cèl·lules B que produeixen immunoglobulina e contra els al·lèrgens i contra autoantígens; tot això facilita la colonització de S. aureus en la superfície de la pell.
“Actualment hi ha molts estudis avaluant la possibilitat d’usar linfopoyetina tímica estromal com un objectiu terapèutic”, va assenyalar la Dra. Vermelles Padilla.
Així mateix, l’especialista va comentar que Staphylococcus hominis i Staphylococcus Lugdunensis tenen una potent activitat antimicrobiana contra S. aureus, de la mateixa forma en què ho fa el bacteri Roseomonas mucosa, amb la qual ja es realitzen estudis pilot de aplicació tòpica.
Tot i que a la data ja se sap que les àrees sebàcies, sobretot a la cara, la zona T i l’esquena, tenen menor diversitat de bacteris en on predomina Propionibacterium, i que les àrees seques com braços i cames tenen major diversitat de bacteris, a l’hora de diagnosticar no són recomanables els estudis amb cultius, ja que aquests no aconsegueixen detectar la presència de certs bacteris que no creixen en cultius tradicionals; una alternativa més fiable són els estudis amb reacció en cadena de la polimerasa.
Quant a el factor genètic, S. aureus té un mecanisme denominat quòrum sensing. “Quan detecta que hi ha alteracions en els nivells de bacteris a seu voltant es promou la producció de factors de virulència mitjançant el quòrum sensing “. Aquesta és una via de gen accessori regulador (sistema agr) que dóna lloc a la toxina delta que produeix degranulació de mastòcits i també RNA III, que controla l’expressió d’altres factors de virulència mitjançant la inducció de l’expressió de certs gens, el que augmenta la inflamació i porta a l’fenotip TH2 característic de la fase aguda.
Com tractar una malaltia multifactorial?
El tractament ha d’incloure 4 pilars: antiinflamatoris, antipruriginosos, emolient i antibacterià, encara que aquest últim només es recomana quan hi ha dades clíniques d’infecció, per evitar resistències; també s’ha de valorar l’ús d’antisèptics i fototeràpia.
Per identificar més ràpidament la presència d’una infecció, cal revisar si hi ha presència de impetigen o plaques que es comporten amb resistència a altres tractaments.
Actualment, les guies internacionals de tractament recomanen utilitzar antibiòtics tòpics (mupirocina i àcid fusídic, i com a segona via, retapamulina) quan hi ha una infecció i si aquesta és greu, aplicar un tractament sistèmic amb betalactàmics i cefalosporines que tinguin activitat contra S. aureus.
Mupirocina és la recomanada ja que té taxes de resistència properes a 9,8%, mentre que àcid fusídic va de 11% a 68%, en comparació amb bacitracina, que té resistència de 100% i neomicina amb 42%.
Encara que els ceps meticilinorresistentes corresponen a casos rars, l’ideal és prendre un cultiu per guiar el tractament i considerar altres reservoris de S. aureus, no només del nas, sinó de faringe, anglès, aixelles i fins i tot sota les ungles i les ferides.
quant a mesures antisèptiques, en pacients amb dermatitis atòpica de moderada a severa que van tenir dades clíniques de sobreinfecció bacteriana es recomanen banys de 10 minuts en una tina regular , amb mitja tassa de clor diluït, el que ajudarà a prevenir infeccions recurrents.
També és recomanable administrar mupirocina intranasal, que a Mèxic no està disponible, així com netejar amb tovalloles alcoholadas els envasos dels fàrmacs, ja que aquests també es poden contaminar.
“Estem a l’expectativa d’una etapa molt interessant en la dermatitis atòpica, perquè hi ha molts objectius terapèutics possibles de la malaltia, en els quals s’estan avaluant tractaments molt específics. Així mateix, hem de destacar el paper de dupilumab, que disminueix els nivells de S. aureus tant en pell de lesió com no lesional, i té una menor taxa de complicacions infeccioses “, va concloure l’especialista.
Dr. José Torrecilla Fraga
Com a comentari addicional, el Dr. José Torrecilla Fraga, pediatre intensivista, va assenyalar que efectivament, la dermatitis atòpica té moltes expressions, de molt lleus fins severes, i complicades amb problemes infecciosos.
“És un alt percentatge de pacients i un alt percentatge de la consulta, sobretot particular. El tractament de base és tractar el procés antiinflamatori coneixent les causes per les quals la pell està inflamada, i una barrera alterada. El més important és restablir aquesta barrera amb emol·lients, amb esteroides “, va afirmar.
Els Drs. Vermelles Padilla i Torrecilla Fraga han declarat no tenir cap conflicte d’interès econòmic pertinent.
Seguiu a Myriam Vidal de Medscape en Espanyol, a Twitter @myriam_vidalv. Per a més contingut segueixi a Medscape a Facebook, Twitter, Instagram i YouTube.