Una altra alternativa és que els gossos i gats perdin la secreció d’insulina en forma gradual a mesura que es destrueixen amb lentitud les cèl·lules beta . És possible que aquests animals tinguin un període inicial en què la hiperglucèmia pot controlar amb tractaments d’insulina (és a dir, diabetis mellitus no dependent d’insulina NIDDM); no obstant això amb el temps es perd la secreció d’insulina i apareix IDDM.
La diabetis mellitus tipus II:
Es caracteritza per resistència a la insulina i per cèl·lules beta “disfuncionals”. Les quantitats totals d’insulina secretada pot estar augmentades, disminuïdes o ser normals en comparació amb l’animal normal en dejú. Independentment d’això, aquesta quantitat d’insulina és insuficient per superar la resistència a la mateixa en els teixits perifèrics. La secreció d’insulina evita cetoacidosi en la majoria dels pacients amb diabetis tipus 2. Aquests pacients poden tenir IDDM o NIDDm, depenent de la gravetat de la resistència a la insulina i de l’estat funcional de les cèl·lules beta. Tots dos tipus de diabetis mellitus es reconeixen tant en gossos com en gats.
La classificació es els éssers humans diabètics:
Com a tipus 1 o 2 es basa en els antecedents familiars la presentació clínica i els resultats de proves immunològiques (ex, identificació d’anticossos sèrics contra cèl·lules beta i contra insulina) i amb secretagogs d’insulina. Poques vegades es disposa d’antecedents familiars en gossos i gats diabètics: en general la presentació clínica no és útil sobretot en gats; no s’efectuen de manera sistemàtica proves amb secretagogs d’insulina i els seus resultats poden causar confusió. Per tant com metges els autors solen classificar els gossos i gats diabètics com IDDM o NIDDm d’acord amb la necessitat de tractament amb insulina.
Això arriba a generar confusió perquè alguns diabètics especialment els gats, a el principi a el principi semblen tenir NIDDm que progressa a IDDM o oscil·len entre IDDM i NIDDm a mesura que augmenten i disminueixen la gravetat de la resistència a la insulina i el deteriorament de la funció de les cèl·lules beta. Els canvis manifestos de l’estat diabètic (IDDM i NIDDm) són comprensibles quan s’adverteix que: 1) la malaltia dels illots pot ser lleu a greu i progressiva o estàtica; 2) la capacitat de l’pàncrees per secretar insulina varia amb la gravetat de la malaltia dels illots i pot disminuir amb el temps. 3) la capacitat de resposta hística a la insulina variable sovint juntament amb la presència o absència de trastorns inflamatoris. 4) totes aquestes variables influeixen sobre la necessitat d’insulina, la dosificació d’aquesta i la facilitat de regulació de la diabetis.
En gossos i gats també es reconeix diabetis mellitus secundària, que és la intolerància als carbohidrats consecutiva a malaltia o farmacoteràpia concurrent que antagonitza a la insulina. Entre els exemples s’inclouen gossa en destre i gats tractats amb acetat de megestrol (progesterona). És possible que en aquests animals estiguin hiperinsulinèmia a el principi. No obstant això amb la persistència de l’transtorn antagonista de la insulina, la funció de les cèl·lules beta s’altera i pot aparèixer diabetis mellitus permanent, generalment IDDM. Si el transtorn antagonista de la insulina es resol mentre aquesta present la funció de les cèl·lules beta, és possible que no sobrevingui diabetis mellitus manifesta permanent. No obstant això, la probabilitat que aparegui diabetis “subclínica” persisteix en els animals que es tornen euglucémicos després de tractar el transtorn antagonista de la insulina o de suspendre el fàrmac antagonista de la insulina perquè no sobrevingui diabetis mellitus.
de vegades les gosses de més edat presenten diabetis durant el destre o en embaràs, potser com a resultat dels efectes antagonistes d’insulina per part de la progesterona. És possible que l’estat diabètic es resolgui una vegada que la concentració de progesterona declini a xifres pròpies de l’anestro o que persisteixi i que requereixi tractament amb insulina de per vida. L’aparició de diabetis durant el destre o l’embaràs és semblant a la diabetis gestacional en éssers humanaos. En dones aquest tipus de diabetis es restringeix a embarassades en els que l’inici o la identificació de la diabetis o d’alteracions a l’la tolerància de glucosa passa durant l’embaràs. Després d’acabat l’embaràs, la dona pot romandre amb diabetis clínica, revertir cap a un estat diabètic subclínic amb alteracions de la tolerància a la glucosa o cap a un estat amb tolerància normal a la glucosa.
En aquests últims grups , el risc que passi diabetis manifesta en etapes més avançades de la vida de l’10 a l’40% d’acord amb la gravetat de l’obesitat.Les gosses amb diabetis transitòria causada per destre tenen alta probabilitat de presentar IDDM permanent durant el següent estro. Per aquesta raó totes les gosses amb diabetis “gestacional” han de esterilitzar tan aviat com sigui possible després que es diagnostica diabetis.
DIABETIS MELLITUS DEPENDENT D’INSULINA:
La forma de diabetis mellitus reconeguda amb més freqüència en gossos i gats en clínica és la IDDM. A l’hospital do de laboran dels autors gairebé tots els gossos, i el 50 a el 70% dels gats tenen IDDM a el moment en què es diagnostica diabetis mellitus. La IDDM es caracteritza per hipoinsulinemia, increment en essència nul de la concentració sèrica d’insulina endògena després d’administrar un secretagog d’insulina, (per ejm, glucosa o glucagó) en qualsevol moment després de la diagnosi de la malaltia, incapacitat per establir control de la glucèmia amb dieta, hipoglucemiants orals o amb tots dos, i una necessitat absoluta d’insulina exògena per conservar el control de la glucèmia.
GOSSOS:
la causa de diabetis mellitus s’ha caracteritzat de manera escassa en gossos i gats, però sens dubte és multifactorial. L’afecció de diversos gossos d’una família i l’anàlisi de l’arbre genealògic de keeshond han suggerit predisposicions genètiques. En alguns gossos pot sobrevenir una forma extrema d’herència, representada per una deficiència congènita absoluta de cèl·lules beta. Els canvis genètics menys greus en les cèl·lules beta poden predisposar a un animal a diabetis mellitus després que ha quedat exposat a factors ambientals, com que ha quedat exposat a factors ambientals, com infeccions virals, substàncies químiques tòxiques. Situacions que generen tensió crònica o exposició perllongada a antagonista de la insulina.
La destrucció mediada per mecanismes immunitaris dels illots es considera un factor important en l’aparició de IDDM en éssers humans. Dades recents suggereixen que en alguns gossos diabètics ocorren mecanismes similars. En més de l’50% dels éssers humans amb IDDM es troben anticossos contra cèl·lules beta de la classe IgG a l’hora de el diagnòstic inicial. En alguns gossos amb IDDM s’han trobat autoanticossos contra cèl·lules dels illots i anticossos contra cèl·lules beta; també s’ha descrit insulitis intervinguda per mecanismes immunitaris.
A l’sembla, els mecanismes autoimmunitaris juntament amb factors ambientals, tenen participació en l’inici de la diabetis i la progressió de la mateixa en gossos.
la destrucció dels illots intervinguda per mecanismes immunitaris que condueix a IDDM en éssers humans s’ha dividit des del punt de vista conceptual en sis etapes, començant amb la susceptibilitat genètica. L’etapa 2 inclou un fenomen desencadenant que condueix a autoimmunitat de cèl·lules beta. Els factors ambientals que desencadenen immunitat contra cèl·lules beta s’han definit de manera deficient, però potser incloguin fàrmacs i agents infecciosos. Un factor interessant que s’ha identificat a últimes dates en éssers humans comprèn el consum de llet de vaca durant la lactància. Alguns éssers humans amb IDDM recentment diagnosticats tenen anticossos contra albúmina sèrica bovina i un pèptid de el mateix tipus d’albúmina de 17 aminoàcids. S’ha emès la hipòtesi que la ingestió de llet de vaca en etapes primerenques de la vida pot iniciar la destrucció de cèl·lules beta per imitació molecular entre aquestes proteïnes a la llet de vaca i una proteïna de les cèl·lules beta. L’etapa 3 és el període d’autoimmunitat activa, però es conserva la secreció normal d’insulina. Durant l’etapa 4 persisteixen les anormalitats immunitàries, però es perd de manera progressiva la secreció d’insulina estimulada per glucosa tot i la conservació de euglucemia. Durant l’etapa 5 apareix diabetis, encara que es conserva una mica de secreció residual d’insulina. L’etapa 6 es caracteritza per destrucció completa de les cèl·lules beta.
Per desgràcia, els autors no solen identificar diabetis en gossos sense fins l’etapa 5 o 6 quan el tractament amb insulina és indispensable.
en clínica sol observar pancreatitis en gossos amb diabetis mellitus i s’ha suggerit com una causa de diabetis després de destrucció dels illots. No obstant això, la incidència de pancreatitis identificable en estudis histològics de gossos diabètics és només de l’30 a l’40%. Tot i que la destrucció de les cèl·lules beta consecutiva a pancreatitis és una explicació òbvia per a l’aparició de diabetis mellitus en gossos sense lesions pancreàtiques òbvies participen altres factors potser més complexos.
Factors potencials compresos en la etiopatogènesi de la diabetis mellitus en gossos i gats:
|
Gossos |
Gats |
|
Genètica |
amiloides dels illots |
|
insulitis intervinguda per mecanismes immunitaris |
Obesitat |
|
Pancreatitis |
Infecció |
|
Obesitat |
Malaltia concurrent |
|
Infecció |
Fàrmacs (p.ex., acetat de inegestrol) |
|
Malaltia concurrent |
Pancreatitis |
|
Fàrmacs (ex., Glucocorticoides) |
Genètica |
|
amiloides dels illots |
insulitis intervinguda per mecanismes immunitaris. |
a gATS:
la amiloïdosi greu específica dels illots i la vacuolització de les cèl·lules beta, a més de la degeneració de les mateixes, són anormalitats histològiques freqüents en gats amb IDDM. Encara es desconeix la causa de la degeneració de cèl·lules beta en gats. La pancreatitis crònica és més freqüent en gats diabètics que el que se sospitava amb anterioritat. En un estudi es va identificar evidència de pancreatitis passada o actual en 10 (51%) de 37 gats diabètics a el moment de la necròpsia. A l’sembla, la pancreatitis pot originar destrucció dels illots en alguns gats amb IDDM. Fins i tot altres gats diabètics no pateixen amiloïdosi, inflamació o degeneració dels illots pancreàtics, però tenen reducció de el nombre d’aquests de cèl·lules beta que contenen insulina o de tots dos, en la valoració immunohistoquímica. Això suggereix que participen altres mecanismes en la fisiopatologia de la diabetis mellitus en gats. En dos gats diabètics s’ha descrit infiltració limfocítica dels illots juntament amb amiloïdosi i vacualización dels mateixos, el que suggereix la possibilitat d’insulitis per mecanismes immunitaris. No obstant això, aquesta dada histològic és molt rar en gats diabètics. Tant la participació de la destrucció immunitària com la genètica queden per valorar en gats.
DIABETIS MELLITUS NO DEPENDENT D’INSULINA:
GATS:
El reconeixement clínic de NIDDM és més freqüent en gats que en gossos; explica fins al 30 a el 50% dels gats diabètic que s’observen a l’hospital on treballen els autors. La etiopatogènesi de la NIDDM sens dubte és multifactorial. En éssers humans, l’obesitat, la genètica i l’amiloïdosi dels illots són factors important en l’aparició de NIDDM. Investigacions recents suggereixen que la intolerància a carbohidrats induïda per obesitat i el dipòsit en els illots d’amiloide específic per als mateixos representen factors causals potencials en gats.
L’obesitat causa resistència reversible a la insulina, que depèn de regulació descendent dels receptors d’insulina, alteracions de l’afinitat d’unió dels receptors amb la insulina i defectes posreceptores en l’acció d’aquesta. En gats obesos s’han documentat alteracions de la tolerància a la glucosa i una resposta secretòria anormal d’insulina després d’administrar glucosa per via IV. Aquesta resposta anormal es caracteritza per un retard inicial de la secreció d’insulina, seguit per secreció excessiva de les mateixa, que són resultats similars als que s’identifiquen en éssers humans amb diabetis mellitus no dependent d’insulina.
els gats tenen números molt més grans illots pancreàtics amb dipòsits d’amiloide i dipòsits més extensos de la mateixa dins dels illots que els gats no diabètics , el que suggereix que la diabetis mellitus i el amiloide insular tenen una relació casual.
el polipèptid amiloide dels illots o amilina, és el principal constituent de l’amiloide aïllat a partir d’el teixit pancreàtic d’éssers humans amb NIDDM i de gats adults amb diabetis. La seqüència d’aminoàcids de l’IAPP en éssers humans i gats és similar i en estudis amb microscòpia inmunoeléctrica s’ha identificat IAPP dins de grànuls secretors de cèl·lules beta en ambdues espècies. La localització de l’IAPP i insulina a la vesícula secretora de cèl·lules beta suggereix que aquestes partícules es consecretan en resposta a estímuls de glucosa i proteïna.Encara que hi ha controvèrsies a l’respecte, en alguns estudis s’ha demostrat inhibició de la secreció d’insulina i resistència a aquestes induïdes per IAPP. Les observacions que hi ha IAPP en les cèl·lules beta i que es cosecreta amb la insulina, juntament amb les dades de què pot antagonitzar l’efecte de la insulina in vivo, suscita interessants possibilitats que podria haver hipersecreció de IAPP a la NIDDM, el que contribueix o representa l’única causa de la resistència a la insulina que caracteritza a aquesta síndrome. La notòria similitud entre el IAPP en éssers humans i en gats suggereix mecanismes fisiopatològics similars en l’aparició de NIDDM d’éssers humans i diabetis felina relacionades amb amiloïdosi. La gravetat de la amiloïdosi dels illots determina si el gat diabètic tenen IDDM o NIDDM.
GOSSOS:
S’ha documentat intolerància a carbohidrats induïda per obesitat de gossos i s’han identificat petites quantitats de amiloides en els illots d’alguns gossos amb diabetis mellitus. Tot i aquestes dades, és molt rar el reconeixement clínic d’aquestes dades, és molt rar el reconeixement clínic de NIDDM en gossos. S’ha escrit una forma juvenil de diabetis mellitus en gossos que és molt similar a la diabetis d’inici en la maduris en éssers humans joves, una sub classificació de la NIDDM. El mesurament de les concentracions plasmàtiques de pèptid C durant les proves de resposta a la insulina també suggereix la presència d’una mica de funció contínua de les cèl·lules beta en un petit percentatge de gossos diabètics. El pèptid C és el pèptid connector que es troba en la molècula d’proinsulina i que es secreta cap a la circulació en concentracions equimolars com insulina. Les concentracions plasmàtiques augmentades de pèptid C en aquest últim grup de gossos suggereixen una forma greu de diabetis mellitus tipus 2 o funció residual de cèl·lules beta en gossos amb diabetis mellitus tipus 1 per desgràcia, les característiques clíniques de la NIDDM juvenil a gossos i la presència d’algunes capacitats secretores de pèptid C semblen a la IDDM en què els gossos amb aquests patiments es tracten amb insulina per corregir la hiperglucèmia.
DIABETIS MELLITUS TRANSITÒRIA:
GATS:
els requeriments d’insulina augmenten i disminueixen en al voltant de l’20% dels gats diabètics. Alguns d’aquests gats Calvez mai requereixi tractament amb insulina una veus que s’ha dissipat un període inicial de diabetis mellitus que requereix aquesta hormona, en tant altres mostren dependència permanent d’insulines setmanes a mesos després de la resolució d’un estat diabètic previ.
La valoració recent d’un grup de gats amb diabetis mellitus transitòria 1) anormalitats en els illots (p.ex; amiloides) identificables en estudis histològics; 2) malalties o administració de fàrmacs antagonistes d’insulina identificables (p.ex; progesterona, glucocorticoides) a el moment en què es diagnòstic inicialment la diabetis; 3) supressió reversible de la funció de cèl·lules beta, manifesta per falta de secreció d’insulina durant proves d’aquesta amb secretagogs quan es diagnòstic inicialment la diabetis i presència de secreció d’insulina després que es va suspendre la tractament per a la diabetis i 4) resolució o control de malalties antagonistes d’insulina identificables i establiments de control de la insulina o hipoglucemiants orals a el moment en què es va resoldre el tractament per a la diabetis.
Amb base en aquestes dades, els autors han emès la teoria de que els gats amb diabetis transitòria es troben en un estat de diabetis subclínica que es torna clínica quan el pàncrees queda exposat a tensió per un fàrmac o malaltia antagonista de la insulina concurrent. A diferència dels gats saludables, aquells amb diabetis mellitus transitòria té malalties dels illots, el que altera la seva capacitat per compensar l’antagonisme concurrent de la insulina i origina intolerància als carbohidrats. La secreció d’insulina per part de les cèl·lules beta queda suprimida de manera reversible, amb les probabilitats per empitjorament de la intolerància dels carbohidrats i aparició de toxicitat per glucosa. La hiperglucèmia crònica altera la secreció d’insulina per part de les cèl·lules beta i indueix resistència perifèrica a aquesta hormona a l’afavorir la regulació descendent dels sistemes de transport de glucosa i causar un defecte dels sistemes de transport de glucosa i causar un defecte en la acció de la insulina després de l’transport les cèl·lules beta tenen resposta alterada a l’estimulació per secretagogs de la insulina, el que imita la diabetis mellitus tipus 1. Els efectes de la toxicitat per glucosa són potencialment reversibles a l’corregir l’estat d’hiperglucèmia.El metge fa un diagnòstic correcte de IDDM al gat, però el tractament amb insulina i la terapèutica de trastorns antagonistes d’aquesta disminueixen la glucèmia i tendeixen a resoldre la resistència a la insulina. Millora la funció de cèl·lules beta, torna la secreció d’insulina i es resol un estat d’IDDM aparent. Les necessitats futures de tractament amb insulina depenen de la malaltia dels illots existent. Si la malaltia és progressiva, fet i fet queden destruïdes suficients cèl·lules beta perquè aparegui IDDM permanent.
GOSSOS:
La IDDM transitòria o reversible és molt rara a gossos. La causa més freqüent de diabetis mellitus transitòria en gossos és la correcció de malaltia concurrent antagonista de la insulina (ex; destre en gosses) aquests gossos en diabetis secundària i una massa adequada de cèl·lules beta funcionals per conservar la tolerància als carbohidrats. Altres causes inclouen NIDDM i el període de “lluna de mel” de la IDDM, durant les setmanes a mesos que segueixen a el diagnòstic de IDDM en éssers humans, les necessitats de dosificació d’insulina poden reduir-se i fins i tot progressar a requeriment petit a nul. A això se li denomina període de lluna de mel. Aquest període també passa en alguns gossos diabètics recentment diagnosticats i es caracteritza per un excel·lent control de la glucèmia amb dosis petites d’insulina (< 0.2 U / kg per injecció). Probablement l’existència de funció residual de cèl·lules beta quan es diagnostica la diabetis i la correcció de la toxicitat per glucosa després d’iniciat el tractament amb insulina expliquin la felicitat inicial amb què es tracta l’estat diabètic. La destrucció progressiva i contínua de cèl·lules beta funcionals residuals suscita perduda cada vegada més gran de la capacitat secretora d’insulina endògena, a més d’una major necessitat d’insulina exògena per controlar la diabetis. Com a resultat, cada vegada és més difícil conservar el control de la glucèmia i lasa dosificacions d’insulina augmenten a quantitats que es requereix amb més freqüència (0.5 a 1.0 U / kg per injecció). En general, aquest increment en les necessitats d’insulina ocorre en el transcurs dels primers sis mesos de terapèutica.
DIAGNÒSTIC DE IDDM A CONTRAPOSICIÓ AMB NIDDM:
En general, els gossos i gats no es presenten a l’metge si no fins que els signes clínics de diabetis es tornen obvis i preocupen el propietari. D’una tant, el moment de el diagnòstic, tots els gossos i gats diabètics tenen hiperglucèmia i glucosúria en dejú, sense importar el tipus de diabetis mellitus que es trobi. Una vegada que s’estableix el diagnòstic de diabetis, el metge ha de tenir en compte la possibilitat de NIDDM i la necessitat de tractament amb insulina. Ha de considerar-se de manera uniforme que els gossos tenen IDDM i iniciar tractament amb insulina, llevat que hi hagi forta sospita de diabetis mellitus secundària (p.ex; gosses intactes en destre).
La incidència important de NIDDM i diabetis transitòria en gats suscita interessants preguntes respecte a la necessitat de 6terapéutica amb insulina. En alguns gats diabètics és possible conservar control de la glucèmia amb canvis en la dieta, amb hipoglucemiants orals o tots dos. És obvi que seria profitós capes de diferenciar de manera propectiva entre IDDM i NIDDM. Per a aquest propòsit s’ha utilitzat proves amb secretagogs d’insulina en éssers humans. Per desgràcia els mesuraments de la concentració sèrica d’insulina basal i després d’administrar un secretagog d’aquesta hormona no han estat auxiliars constants per diferenciar entre IDDM i NIDDM en gats. Una concentració sèrica d’insulina en dejú més gran que les xifres mitjanes normals (> 12 u U / ml en el laboratori amb què treballen els autors) o qualsevol concentració d’insulina després d’administrar secretagog major d’una desviació estàndard (estàndard deviation, SD) per dalt de la mitjana de referència (> 18 uU / ml al laboratori amb el qual treballen els autors), suggereix l’existència d’ cèl·lules beta funcionals i la possibilitat de NIDDM. Per desgràcia, els gats en els quals identifica IDDM de manera subseqüent i molts d’aquells amb NIDDM tenen una concentració sèrica basal baixa d’insulina i no mostren resposta a una exposició de glucosa o glucagó. Aquesta deficiència aparent d’insulina en gats en els quals identifica NIDDM de manera subseqüent potser es deu a toxicitat concurrent de glucosa.A causa dels problemes amb les proves d’insulina amb secretagogs per identificar la funció de les cèl·lules beta, la diferència final entre IDDM i NIDDM sovint es fa de manera retrospectiva després que el metge ha tingut diverses setmanes per valorar la resposta de l’gat a la terapèutica i per a determinar-la necessitat d’insulina en contraposició amb hipoglucemiants orals es basa en la gravetat dels signes clínics, la presència o seqüència de cetoacidosi, la salut general de l’gat i els desitjos de propietari.
FISIOPATOLOGIA:
la diabetis mellitus s’origina per deficiència relativa o absoluta de la secreció d’insulina per part de les cèl·lules beta. La deficiència d’aquesta hormona, al seu torn, disminueix la utilització de glucosa, aminoàcids i àcids grassos pels teixits. La glucosa que s’obté a partir de la dieta o per gluconeogènesi hepàtica, que passa a una taxa modesta, amb la hiperinsulinèmia, s’acumula en la circulació, el que produeix hiperglucèmia. D’acord augmenten les xifres plasmàtiques de glucosa s’excedeix la capacitat de les cèl·lules dels tubs renals per resoldre glucosa a partir l’ultrafiltrat glomerular, el que produeix glucosúria. Això passa quan la concentració plasmàtica de glucosa excedeix 180 a 220 mg / dl en gossos. El llindar mitjà informat per a gats normals és de 290 mg / dl. Els gats diabètics, de manera subjectiva, apareixen tenir llindar renals per la glucosa de 200 a 320 mg / dl. La glucosúria crea un diüresi osmòtica i produeix poliúria. La polidípsia compensadora evita la deshidratació. La menor utilització hística perifèrica de la glucosa ingerida origina pèrdua de pes a mesura que l’organisme intenta compensar la “inanició” percebuda.
La interacció del “centre de sacietat” a la regió ventromedial de l’hipotàlem amb el centre d’alimentació a la regió lateral d’aquesta estructura controla la quantitat d’aliments ingerits. El centre de l’alimentació que desencadena conducta de consum d’aliments, funciona de manera crònica, però pot ser inhibit de manera transitòria pel centre de la sacietat després d’ingerir aliments. La quantitat de glucosa que ingressa a les cèl·lules de centre de la sacietat afecta directament la sensació de gana; mentre la glucosa entra a aquestes cèl·lules, menor serà la sensació de gana i viceversa la capacitat de la glucosa per entrar a les cèl·lules en el centre de la sacietat aquesta intervinguda per insulina. En diabètics amb falta relativa o absoluta d’insulina, les glucoses no entren a les cèl·lules de centre de la sacietat, el que origina falta d’inhibició de centre de la sacietat, el que origina falta d’inhibició de centre de l’alimentació. D’aquesta manera, aquests individus presenten polifàgia tot i la hiperglucèmia. Per tant, els quatre signes clàssics de la diabetis mellitus són poliúria, polidípsia, polifàgia i pèrdua de pes, d’acord aquests signes es tornen obvis per al propietari, la mascota és portada amb el veterinari perquè els presti atenció.
Per desgràcia, els propietaris d’alguns gats i gossos no identifiquen els signes de malaltia i aquests diabètics no tractats poden pensar fet i fet cetoacidosi diabètica.
ANAMNESI:
En gairebé tots els diabètics, l’interrogatori inclou polidípsia, poliúria, polifàgia i pèrdua de pes clàssiques. Els propietaris sovint porten un gos amb el veterinari per que noten que aquesta orinant dins de la casa. Una molèstia freqüent dels propietaris de gats és la necessitat constant de canviar la sorra. Els altres signes s’estableixen a l’interrogar mes a el fons a l’propietari. Una anamnesi completa és molt important fins i tot en els anomenats diabètics obvis, ja que el metge ha d’estar assabentat de qualsevol problema simultani o que compliqui més la situació ja que aquests gossos i gats en general són animals d’edat avançada, han laborarse tots els trastorns potencials d’animals geriàtrics. El metge també ha de preguntar, “Per què ara ha mostrat símptomes de pacient?” en molts casos, aquests pacients poden ser diabètics limítrofs o latents per presentar diabetis manifesta com a conseqüència de farmacoteràpia, pancreatitis, insuficiència cardíaca congestiva, estre infeccions de vies urinàries o moltes altres causes potencials.
De vegades, un propietari porta a un gos per tenir-ne cura veterinari causa de ceguesa sobtada per formació de cataractes o un gat per debilitat de les extremitats posteriors i una postura de plantígrads possible que els signes clàssics de la diabetis mellitus hagin passat inadvertits o que el propietari els hagi considerat inadvertits o que el propietari els hagi considerat insignificants.Si el propietari no observa els signes clínics relacionats amb diabetis no complicada i en absència de cataractes o debilitat de les extremitats posteriors, un gos o gat diabètic està en risc de presentar signes sistèmics de malaltia a mesura que apareixen cetonúria i acidosi metabòlica progressives. La seqüència temporal des que inicien els signes clínics fins que apareix DKA és imprevisible. Els autors han observat a gossos i gats amb diagnòstic de diabetis que amb continuen vides més aviat normals durant més de sis mesos sense tractament, en tant altres s’han deteriorat amb rapidesa. No obstant això, una vegada que apareix cetoacidosi, la durada de la malaltia greu abans de la presentació amb el veterinari en general és menor d’una setmana.
DIAGNÒSTIC DE DIABETIS MELLITUS:
el diagnòstic de diabetis mellitus requereix la presència de signes clínics apropiats (és a dir, poliúria, polidípsia, polifàgia, pèrdua de pes) i documentació d’hiperglucèmia i glucosúria persistents en dejú. El mesurament intrahospitalària de la glucèmia i de la glucosúria amb proves apropiades de reactius en tires per sang (Chemstrip bG, Bio-Dynamics, Indianapolis, IN) i orina (Keto-Diastix, Ames Divisió, Milers Laboratories, New Haven, CT) permet confirmar amb rapidesa les diabetis mellitus tant en gossos com en gats. La documentació concurrent de cetonúria estableix cetoacidosi diabètica.
És important documentar tant hiperglucèmia com glucosúria quan s’estableix un diagnòstic de diabetis mellitus i glucosúria renal primària, en tant la glucosúria permet distingir entre diabetis mellitus i altres causes d’hiperglucèmia , entre les que destaquen hiperglucèmia per tensió induïda per adrenalina (que pot aparèixer a l’hora de l’mostreig sanguini). És possible que sobrevingui hiperglucèmia de 300 a 400 mg / dl en gats exposats a tensió. Per desgràcia, la “tensió” és un terme subjectiu impossible de mesurar amb exactitud, no sempre es reconeix amb facilitat i pot desencadenar respostes inconstants entre gossos i gats. En general, la hiperglucèmia en gats malalts o atemorits està induïda per tensió. En general no va aparèixer glucosúria en presència d’hiperglucèmia per tensió, ja que l’increment transitori de la glucèmia evita que s’acumuli glucosa a l’orina a una concentració perceptible. Si hi ha dubtes, el gos o gat “exposat a tensió” pot enviar-se a casa, donant-li instruccions a l’propietari perquè vigili la glucosúria amb la mascota en l’ambient casolà.
La hiperglucèmia lleu (és a dir, 130 a 180 mg / dl) és silenciosa en clínica i en general una dada inesperat o no sospitat. Si el gos o gat amb hiperglucèmia lleu és objecte d’examen a causa de poliúria i polidípsia, ha de buscar un altre trastorn que no sigui diabetis mellitus clínica. La hiperglucèmia lleu pot ocórrer fins a 2 h després de l’alimentació en alguns gossos i gats després de consumir aliments humits i tous, en gossos i gats “exposats a tensió”, en casos de diabetis mellitus primerenca i amb trastorns que produeixen ineficàcia de la insulina . Si persisteix la hiperglucèmia lleu en gossos o gats en dejú o no exposats a tensió, està indicada una valoració diagnòstica per a trastorns que produeixen ineficàcia de la insulina. En aquests animals no està indicat tractament amb insulina perquè no hi ha diabetis mellitus clínica.
PATOGENIA DE DIABETIS MELLITUS TIPUS I:
La diabetis mellitus tipus 1 afecta sobretot a persones procedents de nord d’Europa, mentre que és molt menys freqüent en altres grups racials, com negres, nadius americans i asiàtics. Es poden trobar grups familiars, i al voltant de el 6% dels fills dels parents de primer grau dels pacients amb diabetis tipus I desenvoluparan la malaltia. En els bessons homocigotes, el risc de concordança acumulada (és a dir, el risc que la malaltia afecti els dos bessons) és de l’70% entre el naixement i els 35 anys. El fet que aquesta xifra no sigui de l’100% implica que la penetrància de el tret de susceptibilitat genètica és incompleta o que hi ha altres factors ambientals que també exerceixen algun paper.
A l’almenys un dels gens de susceptibilitat per la diabetis de tipus 1 es troba a la regió que va codificar als antígens de classe II de l’MHC en el cromosoma 6p21 (HLAD-d) “. Cal recordar que la regió HLAD conté tres classes de gens (DP, DQ i DR) , que les molècules de classe II són molt polimorfes i que cadascuna d’elles té nombrosos hálelos. al voltant de l’95% dels pacients de raça blanca amb diabetis tipus 1 té aletes HLA-DR3, HLA-DR4 o tots dos, en tant que la rellevància d’això antígens en la població general és de l’45%. Existeix una associació encara més fort amb determinats hálelos (com DBQI * 0302). que es troben en desequilibri che enllaç (és a dir, coheredados) amb els gens HLA-DR.És interessant assenyalar que, aparentment el risc de diabetis tipus 1 de la població blanca resideix en les cadenes de l’pèptid HLA-DQ (amb diferències d’aminoàcids de la regió propera a l’esquerda captadora d’antigen de la molècula.
Es creu que les variacions genètiques de la molècula de classe II HLA poden alterar el reconeixement de l’receptor (li la cèl·lula T o modificar la presentació dels antígens per variacions de l’esquerda de captació de l’antigen. per tant, els gens HLA de classe II podria influir en el grau de capacitat de resposta immunitària de les cèl·lules pancreàtiques a un antiantígeno o bé la presentació d’un antoantígeno de les cèl·lules (podria fer-se de manera que incités una resposta immunitària normal.
a més de la influència establerta dels gens relacionats amb l’HLA, l’estudi de l’genoma humà revela que hi ha al voltant d’altres 20 regions cromosòmiques associades, de manera independent entre si, amb la predisposició a la malaltia. Fins a la data, les regions trobades són Hpl5 (la regió de el gen de la insulina) i les que codifiquen això de la gluicocinasa i dels pèptids receptors de cèl·lules T. En conjunt, totes elles no representen més de l’10% de el risc genètic. En anys venidors es prestarà una gran atenció a l’estudi d’aquests i altres gens.
PATOGENIA DE DIABETIS MELLITUS TIPUS 2:
Tot i el molt que s’ha progressat en els últims anys en el seu coneixement, la patogènia de la diabetis tipus 2 segueix sent enigmàtica. No hi ha proves que en ella intervingui cap mecanisme autoimmunitari. Està clar que la forma de vida té un paper important, com ho demostra l’obesitat. No obstant això. els factors genètics són fins i tot més importants que en la diabetis tipus 1. En els bessons, homozigots, la concordança oscil·la de l’60 a l’80%. En els parents de primer grau dels pacients amb diabetis tipus 2 (i en els bessons no homozigots), el risc de desenvolupar la malaltia és de l’20-40%, mentre que la xifra cau a 5-7%, a la població general.
a diferència de la diabetis tipus 1, en la de tipus 2 no hi ha cap relació amb els gens FILA. Per contra els estudis epidemiològics indiquen que la diabetis de tipus 2 sembla ser el resultat d’un conjunt de múltiples defectes o poliformismes genètics, cadascun dels quals aporta el seu propi risc i és modificat pels factors ambientals.
els dos defectes metabòlics que caracteritza la diabetis tipus 2 són: 1) una alteració de la secreció d’insulina per les cèl·lules (i 2) una disminució de la resposta dels teixits perifèrics a la insulina (resistència a la insulina). La primacia de el defecte de secreció o de la resistència a la insulina és objecte d’un debat continu.
AUTOIMMUNITAT:
Tot i que la instauració de la diabetis mellitus tipus 1 és sobtada, de fet la malaltia es deu a una agressió autoimmunitària crònica a les cèl·lules (, l’inici sol haver-se produït molts anys abans que la malaltia es manifesti. les característiques clàssiques de l’procés (hiperglucèmia i cetosi) apareixen en etapes avançades de la seva evolució, quan la destrucció afecta més de l’90% de les cèl·lules (. les proves que donen suport a la importància de l’mecanisme autoimmunitari són:
la infiltració inflamatòria rica en limfòcits ( “insulitis”), que s’observa tant en els illots durant les primeres fases de la malaltia com en els models animals de diabetis autoimmunitària (vegeu fig. 20-19A). l’infiltrat està format sobretot per limfòcits T CD8, amb un component variable de cèl·lules TCD4 i de macròfags. en el cas dels animal és amb diabetis autoimmunitària, les cèl·lules CD4 poden transferir la malaltia a animals normals, el que estableix la primacia de l’autoimmunitat cel·lular en la diabetis tipus 1.
La insulitis s’associa a l’augment de l’expressió de molècules MHC de classe I ia l’expressió aberrant de molècules MCH de classe II en les cèl·lules (. (No obstant això l’expressió de les molècules aberrants de classe 1 de l’MHC no en un requisit imprescindible perquè aparegui la malaltia). Aquesta expressió aberrant es deu en part a citosina produïdes localment (p. Ex., Interferó i secretades per les cèl·lules T activades TM. L’alteració genètica d’una citosina que indueix la producció de afavoreix cl desenvolupament de diabetis en un model múrido. No sap amb certesa si l’expressió normal dels gens de l’MHC és la causa o una conseqüència de la insulitis.
al voltant de l’70-80% dels pacients amb diabetis de tipus 1 tenen autoanticossos enfront de les cèl·lules de els illots, dirigits contra antígens intracel·lulars com la descarboxilasa de l’àcid glutàmic (GAD), el “autoantígeno 2 de l’illot” (IA-2, una tirosina fosfatasa), la insulina i gangliòsids. No se sap si aquests o altres autoantígens intervenen en la producció de la lesió de les cèl·lules (.Segons estudis recents efectuats en un model animal, les cèl·lules T que reaccionen davant de GAD intervenen en la patogènia de la diabetis tipus 1, el que suggereix que els anticossos enfront de (GAD es formen després d’haver-se produït la lesió de les cèl·lules (intervinguda per les cèl·lules T. sigui quin sigui el seu origen, els autoanticossos GAD poden detectar molt abans que apareguin els símptomes clínics. a més, la presència simultània d’anticossos anti GAD, IA-2 i insulina fa que el risc de desenvolupar una diabetis clínica en els 5 anys següents sigui gairebé de el 100%. els parents asimptomàtics dels malalts amb diabetis tipus 1 (amb el consegüent risc de patir la malaltia) desenvolupen autoanticossos enfront de les cèl·lules dels illots mesos o anys abans que aparegui una diabetis franca. al voltant de l’10% de les persones amb diabetis tipus 1 tenen també altres trastorns autoimmunitaris específics d’òrgan, com una malaltia de Graves, una malaltia de Addiso n o un tiroïditis.
PATOGENIA DE LES COMPLICACIONS:
La morbiditat associada a la diabetis de llarga evolució de qualsevol tipus es deu a diverses complicacions greus, principalment microangiopatia, retinopatia nefropatia i neuropatia. Per això, la base d’aquestes complicacions és objecte d’un gran esforç d’investigació. La majoria de les proves experimentals i clíniques disponibles indiquen que les complicacions són conseqüència de les alteracions metabòliques, principalment de la hiperglucèmia.
Per exemple, quan es trasplanta un ronyó procedent d’un donant no diabètic a un diabètic. les lesions de la nefropatia diabètica es desenvolupen en un termini de 3 a 5 anys. Per contra, els ronyons amb lesions de nefropatia diabètica experimenten regressió de les lesions quan es trasplanten a receptors no diabètics. Estudis clínics multicèntrics demostren clarament que el control estricte de la hiperglucèmia retarda la progressió de les complicacions microvasculars de la diabetis.
Sembla que en la gènesi d’aquestes complicacions intervenen dos processos metabòlics.
MORFOLOGIA DE LA DIABETIS MELLITUS:
Les troballes anatomopatològiques pancreàtics són variables i no necessàriament espectaculars. Les alteracions més importants són ‘as relacionades amb les moltes complicacions generals tardanes de la malaltia. Existeix gran variabilitat d’uns pacients a altres pel que fa a el moment en què apareixen aquestes complicacions, al seu gravetat i a l’òrgan o òrgans concrets afectats. En les persones que mantenen un control estret de la diabetis, l’aparició de les complicacions pot retardar-se. No obstant això, en la majoria dels pacients, el més probable és que les alteracions morfològiques afecten les artèries (atemsclerosis), les membranes basals dels vasos de petit calibre (microangiopatia), els ronyons (nefropatia diabètica), la retina (retinopatia ), els nervis (neuropatpía) i altres teixits. Les lesions apareixen tant en la diabetis tipus 1 com en la tipus 2.
MORFOLOGIA:
Pàncrees. Les lesions pancreàtiques són inconstants i rar vegada són útils per al diagnòstic. Els canvis peculiars són més freqüents en la diabetis tipus 1 que en l’tipus 2. Es poden trobar-se una o diverses de les següents alteracions.
Reducció de l’nombre i de la mida dels Illots. Aquesta lesió és més freqüent en el diabetis tipus 1, sobretot en els casos ràpidament progressius. La majoria dels Illots són petits, anodins i difícils d’identificar.
Infiltració leucocitària dels illots (insulitis), formada principalment per limfòcits i similar a la trobada en les models de diabetis autoimmunitari. Aquesta lesió pot identificar-se en els diabètics tipus 1 en el moment de la presentació crítica de la malaltia. La distribució de la insulitis pot ser cridanerament irregular. També pot trobar-se infiltrat per eosinòfils sobretot en els lactants diabètiques que no sobreviuen a el període immediatament postnatal.
Amb microscòpia electrònica, pot observar-se la desgranulaclón de les cèl·lules (reflex de l’esgotament de la insulina emmagatzemada en les cèl·lules que ja han patit danys. Això alteració és més freqüent en us pacients amb diabetis tipus 1 acabada de diagnosticar, quan encara hi cèl·lules (visibles en la diabetis tipus 2, la producció de la massa cel·lular dels illots pot ser més subtil de manera que només es demostri mitjançant estudis morfomètrics especials.
la substitució per amiloide dels illots en la diabetis tipus 2 apareix com un dipòsit d’un material amorf, fregat, que comença a l’interior i al voltant de lloi capil·lars i entre les cèl·lules. en estadis avançats, la substitució dels Illots pot ser pràcticament total, també pot trobar-se fibrosi. Aquesta alteració és més freqüent en els casos de di abetes tipus 2 de llarga evolució.Com ja es va assenyalar, està format per fibril·les d’amilina procedents de les cèl·lules (Es poden trobar lesions similars en els ancians no diabètics en els quals aparentment formen part de l’procés normal d’envelliment).
L’augment de el nombre i mida dels illots és especialment característic dels nounats no diabètics fils de mares diabètiques. És probable que la hiperplàsia dels Illots de el fetus sigui conseqüència de la hiperglucèmia materna.
SISTEMA VASCULAR:
arteriosclerosi accelerada: la diabetis suposa una pesada càrrec per a l’aparell vascular. L’afectació s’estén als gots de tots els calibres, des de l’aorta a les més petites dels arterioles jo els capil·lars. L’aorta i les artèries de mida gran i mitjà pateixen una arteriosclerosi greu accelerada. Aquesta aterosclerosi, excepte per la seva major gravetat i començo a edats més primerenques, és Indistinguible de la qual afecta o els persones no diabètiques.
La causa de mort més freqüent en la diabetis aquest infart de miocardi, causat per l’aterosclerosi de les artèries coronar-. És significatiu que la seva Incidència sigui gairebé igual en els dones i en els homes diabètics, mentre que en les dones no diabètiques en edat fèrtil l’infart de miocardi és rar. La gangrenar de les extremitats interiors, deguda a la malaltia vascular avançada, és unes 100 vegades més freqüent en els, diabètics que en la població general. També les grans artèries renals desenvolupen aterosclerosi greu però, com es comentarà més endavant, l’efecte més nociu de la diabetis en els ronyons té lloc en els glomèruls i la microcirculatorios.
No se sap amb exactitud quina és la patogènia del que aterosclerosi accelerada, el més probable és que en això Intervinguin diversos factors. Entre la tercera part i la meitat dels pacients mostren elevacions dels lípids en la sang, fenomen que se sap predisposa a l’aterosclerosi; però, el major predisposició a això malaltia també afecta la resta dels diabòlics. Les alteracions qualitatives de les lipoproteïnes causades per l’excés de glucosación no enzimàtic podria afectar el seu recanvi i dipòsit en els teixits.
En la diabetis tipus 2. es descriuen nivells bojos de lipoproteïnes d’alt densitat (HDL) . Com aquestes són “molècules protectores enfront de l’aterosclerosi, aquest fenomen podria contribuir a el desenvolupament de la malaltia. A les diabètics, l’adherència de les plaquetes a les parets dels vasos és més gran, possiblement per augment de la síntesi de l’tromboxà A2 amb reducció de la postrauma. al costat de tots aquests factors, la incidència d’hipertensió tendeix a ser més alta en els diabòlics que en la població general, amb el consegüent augment de el risc de desenvolupament d’aterosclerosi lligat a aquesta s1tuaclón.
arteriosclerosi hialina:
Aquesta lesió vascular associada a la hipertensió és més prevalent i més intensa en els diabètics que a la resta de la població; però. no és una alteració específic de la diabetis i pot trobar-se en gent gran no diabètics sense hipertensió. Consisteix en un engrossiment hialí i amorf de la paret de les arterioles que provoca l’estrenyiment de la seva llum. Com es podria esperar. en els diabòlics és proporcional no només a la durada de la malaltia sinó també a les xifres de tensió arterial.
Microanglopatía diabètica. Una de les característiques morfològiques més constants de la diabetis és l’engrossiment difús de les membranes basals. Dit engrossiment és més evident en lloi capil·lars de la pell, el múscul esquelètic, la retina, els glomèruls renals i la medul·la renal, No obstant això, també pot apreciar-se en estructures no vasculars, com els túbuls renals, la càpsula de Bowman, els nervis perifèrics i la placenta.
Amb microscòpia tant electrònica com òptica, s’observa un notable engrossiment de la làmina basal que separa el parènquima o les cèl·lules endotelials de el teixit que els marrada; aquest engrossiment es deu a l’oposició de capes concèntriques de material hialí, compost predominantment per col·lagen tipus IV. Convé senyal-lar que, o tot i l’augment de el gruix de ‘as membranes basals, els capil·lars diabètic. tendeixen a deixar sortir major quantitat de proteïnes plasmàtiques que els capil·lars normals. La microangiopatía és la base de la nefropatia i d’algunes formes de neuropatia diabàtica.
En els ancians no diabètics pot trobar-se una microangiopatia idèntica, però és rar que arribi a la magnitud de l’observada en els diabòlics de llarga evolució . Hi ha una clara relació entre la microangiopatía i la hiperglucèmia.
nefropatia diabètica:
Els ronyons constitueixen la diana principal de les alteracions diabètiques. La insuficiència renal és la segona causa de mort en aquesta malaltia, superada només per l’infart de miocardi.Són tres les lesions que poden trobar: 1) lesions glomerulars., 2) lesions vasculars renals, principalment arteriosclerosi i 3) pielonefritis, inclosa la papil·litis necrotitzant.
Les lesions glomerulars més importants són l’engrossiment de la membrana basal capil·lar. La glomerulosclerosis difusa i la glomerulosclerosis nodular. En engrossiment de les membranes basals dels capil·lars glomerulars afecta tota la seva longitud. Aquesta alteració pot detectar-se amb microscopi electrònica alguns anys després de l’inici de la malaltia, de vegades sense alteracions identificables del que funció renal.
La glomerulosclerosis difusa consisteix en un augment de la matriu laminar mesangial de l’lobel mesangial i de forma constant a l’engrossiment de la membrana basal. Afecta la majoria dels pacients en les que l’evolució de la malaltia supera els 10 anys. Quan la glomerulosclerosis és important, es manifesta amb una síndrome nefròtica caracteritzat per proteïnúria, hipoalbuminemica i edema.
La glomerulosclerosis nodular es refereix a una lesió dels glomèruls caracteritzada per dipòsits nodulars d’una matriu laminar al centre mesangizal de l’lobel. Aquests nòduls tendeixen a desenvolupar-se en la perifèria de l’glomèrul i, com es dipositen en l’Interior de l’mesanglo desplacen els nanses capil·lars dels glomèruls a posicions encara més perifèriques. És freqüent que aquestes nanses capil·lars formin halos al voltant dels nòduls, produint una imatge característica que s’anomena lesió de Kimmelstiel-Wilson, com a homenatge als primers autors que la van descriure. Habitualment conté cèl·lules mesangloles atrapades. En els glomèruls no afectats pel glomerulosclerosis nodular es va observar una glomerulosclerosis difús.
La glomerulosclerosis avançat es va associar a isquemio tubular i o fibrosi intersticial. A més, els pacients amb glucosúria no controlat poden reabsorbir glucosa i emmagatzemar-la en forma de glucogen en l’epiteli tubular. Aquest fenomen no afecte al que funció tubular.
La glomerulosclerosis nodular s’observa en al voltant de l’10 a l’35% dels diabètics i és una causa important de morbiditat i mortalitat. A diferencio de la forma difusa, que també pot trobar-se en gent gran i hipertensos, la forma nodular de la glomerulosclerosis significa, des d’un punt de vist pràctic, que el malalt és diabètic. Tant el forma nodular de la glomeruloesclerosis com la difusa produeixen una Isquemio suficient com per induir l’aparició de fins cicatrius en els ronyons, fent que la superfície cortical adopti un patró granular.
L’aterosclerosi i l’arteriosclerosi renals formen part de l’afectació general dels vasos sanguinis dels diabètics. El ronyó és un dels òrgans en què les lesions són més freqüents i greus, però en tot l’organisme es troben canvis similars de les artèries i arterioles. L’arteriosclerosi hialina no afecta només a les arterioles aferents, sinó també a les eferents. L’arteriosclerosi dels vasos eferents és molt rara o inexistent en les persones no diabètiques.
L’PILONEFRITIS:
És la inflamació aguda o crònica dels ronyons que sol iniciar-se en el teixit intersticial , per propagar després als túbuls. Tant les formes agudes com les cròniques d’aquesta malaltia afecten tant a persones diabètiques com diabètiques, encara que són més freqüents en les primeres: a més, un cop desenvolupada, la pielonefritis tendeix o ser més greu en les primeres. Existeix un patró especial de pielonefritis aguda. La papil·litis necrotitzant (o necrosi papil·lar), que és molt més freqüent en els diabètics que a la resta de pacients.
COMPLICACIONS OCULARS DE LA DIABETIS:
Les alteracions visuals, de vegades fins i tot la ceguesa total, són una de les conseqüències més temibles de la diabetis de llarga evolució. En l’actualitat, aquesta malaltia ocupa el quart lloc entre les causes de ceguesa adquirida als Estats Units. L’afectació ocular pot adoptar la forma de retinopatia, formació de cataractes o glaucoma.
Neuropatia diabètica:
Ni el sistema nerviós central perifèric són respectats per la diabetis .. El patró més freqüent d’afectació consisteix en una neuropatia perifèrica simètrica de les extremitats inferiors, que afecta tant la funció motora com, especialment, a la sensitiva. Manifestacions clíniques
MANIFESTACIONS CLÍNIQUES:
Es fa difícil resumir amb brevetat les diverses presentacions clíniques de la diabetis mellitus. Aquí només es comentaran alguns dels seus patrons més característics.
La diabetis tipus 1, que en la majoria dels pacients es manifesta al voltant dels 20 anys, es caracteritza per poliúria, polidípsia, polifàgia i cetoacidosi, tot això conseqüència de les alteracions metabòliques.Com la insulina és una de les hormones anabòliques principals de l’organisme la pèrdua de la funció insulínica afecta no només a el metabolisme de la glucosa, sinó també a l’dels greixos i a el de les proteïnes.
En aquest esfondrament metabòlic intervé també la secreció sense oposició d’hormones de contrarregulación clucagón hormona de creixement i adrenalina). L’assimilació de la glucosa pels teixits muscular i adipós pateix una neta disminució o fins i tot queda abolida. No només s’interromp la formació de dipòsits de glucogen en el fetge i en els músculs, sinó que la glicogenòlisi esgota les reserves existents. La conseqüència és una intensa hiperglucèmia en dejú amb glucosúria que, al seu torn, indueix una diüresi osmòtica que es manifesta per poliúria, provocant una intensa pèrdua d’aigua i electròlits.
La pèrdua obligatòria d’aigua per ronyó, combinada amb la hiperosmolaritat secundària a la hiperglucèmia, tendeix a produir una pèrdua de l’aigua intrace1ular fent que intervinguin els osmorreceptores dels centres de la set de l’encèfal. Apareix així una set intensa (polidípsia). El dèficit d’insulina fa que el anabolisme estimulat per aquesta es transformi en un catabolisme dels greixos i les proteïnes. Es produeix proteòlisi. i el fetge extreu els aminoàcids gluconeogènics, utilitzant-los per fabricar glucosa.
El catabolisme de les proteïnes i els greixos afavoreix l’aparició d’un balanç energètic negatiu que, al seu torn, condueix a un augment de la gana (polifàgia ), el que completa la tríada clàssica de la diabetis: poliúria, polidípsia i polifàgia. Tot i el major gana, el que preval són els efectes catabòlics, de manera que el pacient perd pes i presenta debilitat muscular.
La combinació de polifàgia i pèrdua de pes és paradoxal i sempre ha de despertar la sospita diabetis. Els nivells plasmàtics d’insulina són baixos o nuls, mentre que els de glucagó estan augmentats.
La intolerància a la glucosa és “de tipus inestable, de manera que la glucèmia és molt sensible a la insulina exògena, a les desviacions de la ingestió dietètica habitual, a l’activitat física no habitual a les infeccions ia qualsevol altra forma d’estrès. Una ingestió insuficient de líquids o els vòmits poden provocar ràpidament importants trastorns de l’equilibri hidroelectrolític.
Per tant , aquests pacients són vulnerables, d’una banda, als episodis d’hipoglucèmia (secundaris a el tractament amb insulina) i per una altra la cetoacidosi. Aquesta ultim complicació afecta gairebé exclusivament als diabètiques tipus i el seu desenvolupament es veu facilitat per la conjunció d’un greu dèficit d’insulina amb un ascens absolut o relatiu de l’glucagó. el dèficit d’insulina produeix una degradació excessiva dels dipòsits de greix, amb el consegüent augment dels nivells d’àcids grassos lliures. L’oxidació d’aquests àcids grassos lliures en el fetge, mitjançant l’acetil CoA, produeix cossos cetònics (àcid acetoacético i àcid (-hidroxi-butíric).
El glucagó és l’hormona que accelera aquesta oxidació dels àcids grassos. la velocitat a la qual s’afronten els cossos cetònics pot superar el ritme a què són utilitzats pels músculs i altres teixits, el que causa celoneniía i cetonúria. Si la deshidratació dificulta l’eliminació urinària de les cetones, es produirà un augment de la concentració d’ions hidrogen en el plasma amb la consegüent acidosi metabòlica general l’alliberament d’aminoàcids secundària a l’catabolisme proteic agreuja l’estat cetósico.
Els diabètics són molt susceptibles a les infeccions i. com l’estrès que aquestes produeixen augmenta les necessitats d’insulina, els episodis de cetoacidosi diabètica són freqüents.
la diabetis mellitus tipus 2 pot manifestar-se també amb poliúria i polidípsia però, a diferència de la tipus 1, l’edat dels pacients sol ser més avançada (per sobre dels 40 anys) i sovint són obesos. En alguns casos, van a el metge per patir debilitat o una pèrdua de pes inexplicades. No obstant això, el més freqüent és que el diagnòstic es faci després d’una anàlisi de sang o orina realitzat per altres motius en una persona asimptomàtica.
Tot i que els pacients amb diabetis tipus 2 també pateixen alteracions metabòliques, aquestes són més fàcils de controlar i menys greus. Quan es descompensen. Els malalts desenvolupen una coma hiperosmolar no cetósico, una síndrome a causa d’una deshidratació greu secundària a una diüresi hiperglucèmica mantinguda en una persona que no beu l’aigua suficient per compensar les seves pèrdues urinàries.
El més típic és que es tracti d’un diabètic ancià discapacitat per un accident cerebrovascular o una infecció, que li impedeixen mantenir una ingestió hídrica adequada. A més, l’absència de cetoacidosi i dels seus símptomes (nàusea, vòmits.dificultats respiratòries) fa que el pacient no busqui atenció mèdica fins que no desenvolupi una deshidratació greu o entri en coma.
En totes dues formes de diabetis de llarga evolució, les complicacions de l’arteriosclerosi, com l’infart de miocardi , l’accident cerebrovascular, la gangrena de les cames o la insuficiència renal, són els episodis; més perillosos i freqüents. Els diabètics pateixen també major susceptibilitat a les infeccions de la pell ia la tuberculosi, la pneumònia i la pielonefritis.
La probabilitat que un pacient mori de la seva malaltia és major en la diabetis tipus 1 que a la de tipus 2. les causes de mort són, per ordre descendent d’importància, l’infart de miocardi, la insuficiència renal, la malaltia cerebrovascular, la cardiopatia isquèmica i les infeccions seguides d’un gran nombre de després de complicacions més freqüents en els diabètics que en els no diabètics (p.ex. la gangrena d’una extremitat). Afortunadament en l’actualitat, la hipoglucèmia i la cetoacidosi poques vegades constitueixen la causa de mort de l’pacient.
Com ja s’ha esmentat, aquesta malaltia segueix sent una de les deu primeres causes de mort als Estats Units.
s’espera que el trasplantament d’illots, encara en fase experimental, o els progressos aconseguits a través dels nous estudis moleculars permetin aconseguir la curació de la diabetis mellitus. Fins que aquest moment arribi, l’única esperança de prevenir les complicacions mortals de la diabetis resideix en el control estricte de la glucèmia.
TRACTAMENT:
La teoria de el tractament de la mellitus és administrar la suficient insulina com perquè el pacient tingui un metabolisme dels carbohidrats, dels greixos i de les proteïnes tan pròxim a la normalitat com sigui possible. Es disposa de diverses formes d’insulina. La insulina “regular” té una durada dóna l’acció d’entre 3 i 8 hores, mentre que les restants formes d’insulina (precipitades amb cinc amb diversos derivats proteics) s’absorbeixen lentament de el lloc d’injecció i per tant els seus efectes poden durar fins a 10 a 48 hores. Habitualment, a un pacient amb diabetis greu se li administra una dosi única d’una de les insulines d’acció prolongada per dia per augmentar el seu metabolisme general dels hidrats de carboni al llarg del dia. Després s’administren quantitats suplementàries d’insulina regular a les hores del dia en què la glucèmia tendeix a elevar-se massa, com són les hores dels àpats. Per tant, en cada pacient s’estableix una pauta individualitzada de tractament.
En el passat, la insulina utilitzada per al tractament s’obtenia de l’pàncrees d’animals. No obstant això, recentment s’ha introduït la insulina humana produïda per tecnologia de l’ADN recombinant, pel fet que molts pacients presenten immunitat i sensibilització a la insulina d’origen animal, el que limita la seva eficàcia.
glucosúria: “glucosa en l’orina “
* Normalment la glucosa que es filtra en el ronyó es reabsorbeix a la sang en la seva totalitat.
* el ronyó tenen un límit (llindar) de reabsorció de glucosa .
* Si hi ha molta glucosa en sang, es sobrepassa el límit de reabsorció i l’excedent de glucosa passa a l’orina originant la condició de glucosúria.
hiperinsulinisme
Encara que és molt més rar que la diabetis, l’augment de la producció d’insulina, conegut com hiperinsulinisme, també passa ocasionalment. Això sol ser conseqüència d’un adenoma d’un illot de Langerhans. Aproximadament de l’10 a l’15% d’aquests adenomes són malignes, i de vegades es disseminen per tot el cos metàstasi procedents dels illots de Langerhans, el que indueix la producció d’ingents quantitats d’insulina tant pel tumor primari com per les metàstasis. De fet, per evitar la hipoglucèmia, en alguns d’aquests pacients ha estat necessari administrar més de 1000 grams de glucosa cada 24 hores.
El diagnòstic de certesa de hiperinsulinisme es fa determinant uns nivells alts d’insulina per radioimmunoanàlisi , especialment quan la insulina roman constantment elevada durant tot el dia sense un increment significatiu amb l’augment de la ingestió d’hidrats de carboni.
SHOCK INSULÍNIC I HIPOGLUCÈMIA:
Com s’ha destacat anteriorment, el sistema nerviós normalment obté gairebé tota la seva energia de el metabolisme de la glucosa, i la insulina no és necessària per a aquesta utilització de la glucosa. No obstant això, si la insulina fa que la glucèmia baixi a valors baixos, es deprimeix el metabolisme de el sistema nerviós central. En conseqüència, en els pacients amb hiperinsulinisme o amb diabètics que s’administren dosis excessives d’insulina, pot produir-se la síndrome conegut com xoc insulínic.
Quan el nivell de glucèmia descendeix a un nivell de 50 a 70 mg / dl, el sistema nerviós habitualment es torna bastant excitable pel fet que aquest grau d’hipoglucèmia sensibilitza l’activitat neuronal. De vegades es produeixen diverses formes d’al·lucinacions, però amb més freqüència el pacient experimenta simplement un nerviosisme extrem, tremolor generalitzat, i trenca a suar. Quan la glucèmia baixa a 20 a 50 mg / dl, és probable que es produeixin convulsions clòniques i pèrdua de consciència. Si el nivell de glucosa continua baixant, cessen les convulsions i només queda un estat de coma. De fet, de vegades és difícil distingir, simplement per l’observació clínica, entre un coma diabètic conseqüència d’una acidosi per falta d’insulina i un coma hipoglucèmic provocat per un excés insulina. L’olor a acetona de l’alè i la respiració ràpida i profunda de l’coma diabètic no es produeixen en el coma hiperglucèmic.
El tractament adequat d’un pacient amb xoc hipoglucèmic o coma és l’administració intravenosa immediata de grans quantitats de glucosa. Habitualment això treu a el pacient de la situació de xoc en uns minuts. També l’administració de glucagó (o, de forma menys eficaç, d’adrenalina) pot causar glucogenólisis en el fetge i augmenta de forma molt ràpida el nivell sanguini de glucosa.
Si el tractament no es realitza immediatament, és freqüent la lesió permanent de les neurones de sistema nerviós central; això passa especialment en el hiperinsulinisme prolongat causat per tumors pancreàtics.
CONCLUSIÓ
Hem arribat a la part final de la feina i podem dir que la diabetis mellitus és un trastorn crònic de el metabolisme dels
carbohidrats, els greixos i les proteïnes. És un trastorn heterogeni primari de el metabolisme de carbohidrats que sol implicar deficiència absoluta o relativa d’insulina, resistència a la mateixa o ambdues coses.
La seva característica distintiva és el defecte o el dèficit de la resposta de secreció d’insulina , amb alteració de l’ús dels carbohidrats (glucosa) i la consegüent hiperglucèmia.
Tens 4 signes cardinals que són molt importants en el desenvolupament de la a) poliúria, b) polidípsia, c) polifàgia, d) pèrdua de pes.
la diabetis també podem trobar-les en gossos i gats però és difícil detectar-la a temps.
Els símptomes: hi ha aviat hiperglucèmia i glucosúria, la tolerància per al sucre disminueix, pèrdua de glucosa pels ronyons.
En gossos i gats, el trastorn més freqüent de l’pàncrees endocrí és la diabetis mellitus, que és el resultat d’una deficiència absoluta o relativa d’insulina deguda a secreció deficient d’aquesta per part de les cèl·lules (. La incidència és s imilar en gossos i gats; la freqüència varia d’un en 100 a un en 500.
Esperem que el treball troba estat de l’grat de qui l’ha llegit; ja que ens hem esforçat a brindar la millor informació.
BIBLIOGRAFIA
1.- González-Camp de Cos
Manual de Bioquímica
Editorial Nacional: Mèxic
2.- Guyton-Hall.
Fisiologia mèdica.
Editorial Mc. Graw-Hill Interamericana
1997: 736
3.- Murray Robert-Mayes Peter-Granner
Bioquímica de Harper
Editorial el manual modern: Mèxic