Introducció
el càncer de coll uterí és el tercer càncer més freqüent en dones en el món, amb 529.828 nous casos i 275.128 morts, de les quals 31.712 es van donar a Llatí Amèrica i el Carib. El 85% dels casos nous passa en països en vies de desenvolupament. La taxa d’incidència estandarditzada per edat a Amèrica de Sud és de 24,1 x 100.000 dones. A Paraguai la taxa d’incidència i mortalitat és de 35,0 i 16,6 x 100.000 dones respectivament. Aquesta taxa és molt superior a les registrades en altres països veïns com Argentina, Brasil, Uruguai i Chile1.
El virus de l’papil·loma humà (VPH) és un factor necessari per al desenvolupament de càncer de coll uterí, hi més de 100 tipus de VPH, d’ells aproximadament 40 infecten la mucosa anogenital, aquests es classifiquen segons el seu potencial oncogènic en virus d’alt risc (HR-HPV) i de baix risc (LR-HPV), sent els HR-HPV ( 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, i 66) detectats en més de el 95% dels casos de càncer de coll uterino2-5.
La citologia, és un mètode senzill i de baix cost utilitzat per detectar l’efecte citopàtic produït pel virus, però no determina el tipus viral. A causa que el VPH no creix en cultius cel·lulars convencionals, en els últims anys s’han utilitzat mètodes moleculars que poden detectar el genotip viral com captura híbrida II (r) (CH II (r)), que detecta 13 tipus de HR-HPV i proporciona un valor estimatiu de càrrega viral6,7.
No existeix encara tractament per eliminar la infecció relacionada a l’HPV, però si per les lesions produïdes pel virus. Les metodologies utilitzades per al tractament són: el procediment d’escissió electroquirúrgica de llaç (Loop Electrosurgical Escissió Procedure- LEEP), crioteràpia i conización. Tot i la possibilitat de tractar les lesions intraepitelials produïdes pel VPH hi probabilitat de recidiva o bé de desenvolupar càncer de coll uterí. Si la lesió s’estén a l’marge endocervical el risc de fracàs de l’tractament és més gran, inclusivament dones que presenten marges lliures de lesió posseeixen un risc de fracàs de l’tractament de l’2-6%, sense importar el tractament utilitzat. La raó acumulada d’invasió en 8 anys després de l’tractament és de 5,8 per 1.000 dones, la qual cosa al seu torn és 5 vegades major que en la població general8-14.
A més de considerar els marges quirúrgics compromesos com un factor de recidiva, hi ha altres cofactors que afavoreixen la persistència o recurrència de lesions escamoses intraepitelials després de l’tractament com ara, edat, paritat, diagnòstic citològic i grau de lesió previ a l’tratamiento15.
Per tot això és important un continu i meticulós seguiment després de l’tractament. Estudis recents suggereixen que l’ús combinat de la citologia juntament amb la CH II (r), augmenten l’efectivitat per seleccionar dones tractades amb risc de desenvolupar lesió escamosa intraepitelial (SIL) residuals o recidives, als sis mesos de l’tratamiento16-19.
al Paraguai, estudis previs han observat una alta freqüència de HR-VPH en dones amb absència de lesió de coll uterí, així com de co-factors de risc (elevat nombre de parelles sexuals, multiparitat, entre d’altres) associats a el desenvolupament de càncer de coll uterí, comparable o major als detectats en altres països en vies de desenvolupament, la qual cosa podria explicar en part l’alta incidència d’aquest càncer en el nostre país20-23.
al país no hi ha treballs sobre la freqüència de HR-VPH en dones tractades per SIL, per això, considerant la conducta sexual de risc de les dones paraguaianes que podria afavorir l’adquisició d’infecció viral post-tractament i augmentar el risc de recidiva, l’objectiu de el present estudi preliminar va ser determinar la freqüència de HR-HPV per CH II (r) segons resultats citològics en dones tractades per SIL de coll uterí, període 2006-2010.
Materials i Mètodes
Estudi descriptiu de tall transversal d’una sèrie de casos, realitzat amb 122 dones tractades de lesions de coll uterí que van acudir consecutivament a el Departament de Salut Pública i Epidemiologia de l’Institut d’Investigacions en Ciències de la Salut (IICS) de la Universitat Nacional d’Asunción (UNA) en el període 2006/2010 amb indicació mèdica per realitzar-se la detecció de HR-HPV per CH II (r).
les dones tractades van ser derivades a l’IICS, UNA, de diferents Centres de Salut Públics i Privats de el Departament Central de Paraguai. En el present estudi es van incloure dones que van comptar amb un diagnòstic cito-histològic de la lesió previ a l’tractament, que van ser tractades amb una antecedencia de al menys 6 mesos i que posterior a l’tractament van comptar amb un diagnòstic citològic actualitzat a el moment de realitzar la detecció d’HR-HPV per CH II (r). Es van excloure aquelles que van acudir a l’IICS, UNA, amb més de 2 anys d’haver-se realitzat el tractament. El tractament aplicat va dependre de l’criteri mèdic i es va basar en el Manual Nacional de Normes i Procediments per a la Prevenció i el Control de Càncer de Coll Uterí de el Ministeri de Salut Pública i Benestar Social de l’Paraguay24.
Previ a l’tractament , de les 122 dones, 79 van presentar diagnòstic histològic confirmat de SIL de baix grau (LSIL) i 43 de SIL d’alt grau (HSIL). De el total de dones, 97 van ser tractades amb LEEP i 25 amb conització.
A totes les dones incloses se’ls va realitzar un qüestionari que constava de dades demogràfiques, antecedents socioeconòmics, gineco-obstètrics i de conducta sexual. Tota la informació va ser processada respectant la confidencialitat de les pacients. El treball va ser aprovat pel Comitè d’Ètica de l’IICS de la Universitat Nacional d’Asunción, N ° M07 / 10.
La mida de mostra mínim de 144 dones tractades va ser calculat utilitzant la taula de l’apèndix 13E per a un estudi descriptiu amb variable dicotòmica, considerant un 30% la freqüència esperada d’HR-HPV després de el tractament, amb una amplitud (?) de l’0,15 i un interval de confiança de l’95% 25.
Detecció de lesions de coll uterí en les dones tractades per citologia
L’estudi citològic va ser realitzat en els Centres de Salut participants. La presa de mostra va consistir en un raspallat de coll uterí que va ser col·locat en una làmina esmerilada correctament identificada. Breument, les làmines van ser submergides per 15 minuts en un recipient de boca ampla amb alcohol rectificat (96%) suficient per a cobrir tota la superfície de la mateixa. Després, es va retirar la làmina d’el recipient deixant-la assecar durant 10 minuts i es va col·locar esprai fixador. Els resultats citològics van ser classificats segons el sistema Bethesda 200126.
Detecció d’HR-HPV en les dones tractades per CH II
La mostra va ser colectada al IICS, UNA, utilitzant un raspall endocervical (cytobrush), el qual va ser introduït en un tub col·lector, proveït per l’empresa fabricant, Qiagen (Alemanya).
Les mostres van ser processades pel mètode de CH II que detecta 13 tipus de HR-HPV : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 i 68. Seguint el protocol de fabricant, les mostres cervicals van ser tractades amb hidròxid de sodi per tal de desnaturalitzar el DNA. El DNA de simple bri es hibridizó en solució amb un còctel de sondes de RNA dels 13 tipus de HR-HPV. Cada barreja de reacció contenint algun híbrid RNA-DNA, va ser transferit a una microplaca de vasets sensibilitzats amb anticossos contra híbrids, permetent la seva immobilització. El RNA-DNA híbrid lligat a l’anticòs va ser posat en contacte amb un segon anticòs conjugat a una fosfatasa alcalina. El material no lligat va ser remogut per successius rentats, després es va agregar un reactiu quimioluminiscent (Lumi-Phos 530), com a substrat per a la fosfatasa alcalina. La luminiscència produïda per la reacció va ser mesurada per un luminòmetre. La unitat de mesura de llum va ser expressada com a unitats relatives de llum (RLUs). Els controls positius i negatius proveïts per Qiagen van ser utilitzats per triplicat.
El valor de càrrega viral relativa va ser obtingut comparant els URL de la mostra amb les de l’control positiu (URL / CP). Es va considerar positiva la mostra amb valors d’URL / CP? 1,0 pg / ml. La càrrega viral relativa va ser dividida en quatre categories segons els seus valors de pg / ml; d’1 a menors que 10 pg / ml (càrrega viral relativa baixa), de 10 a menors que 100 (càrrega viral relativa intermèdia), de 100 a menors que 1000 (càrrega viral relativa alta), igual o més grans que 1000 (càrrega viral relativa molt alta) 27.
Cal destacar, que els professionals que van participar en el processament de les mostres i informe de resultats de CH II (r) van desconèixer els resultats de citologia, per tant, va existir independència en la lectura de resultats de les dues metodologies.
Anàlisi Estadística
L’anàlisi de les dades es va realitzar emprant procediments d’estadística descriptiva i el programa (CDC, Atlanta) EpiInfo versió 3.2. Per identificar l’associació entre tipus de tractament, temps transcorregut a partir de el tractament i freqüència de la infecció per VPH es va realitzar l’anàlisi de Chi quadrat pel programa de EpiInfo versió 3,2. Per totes les anàlisis de dades realitzats, els valors de p < 0,05 van ser considerats estadísticament significatius.
Resultats
L’edat mitjana de les 122 dones incloses en l’estudi va ser de 34 ± 10 anys (IC95% 17-67). Va ser possible obtenir informació sobre les característiques socioeconòmiques, antecedents obstètrics i de conducta sexual de el 86% de la població en estudi (105/122 dones) (Taula 1).
En total es va observar un 28% (34/122) de dones tractades per SIL positives per HR-HPV, detectant-infecció viral en un 20% de les dones amb absència de SIL (NSIL) (22/108), 83% de les dones amb LSIL (10/12) i 100% de les dones amb HSIL (2/2) (Taula 2).
Cal destacar, que no es van observar diferències significatives entre les freqüències de HR-VPH segons tipus de tractament, presentant presència d’infecció viral 27/97 (28%) dones tractades amb LEEP i 7/25 (28%) dones tractades amb conització (p = 0,7).
Pel que fa a el temps transcorregut a partir de el tractament, no es va observar diferència significativa entre les freqüències de HR-HPV en les dones que van assistir per realitzar-se detecció d’infecció viral fins a 1 any posterior a l’tractament (32% 25/77 dones), i les que van assistir després de l’any (20%, 9 / 45 dones), p = 0,1.
En relació a la càrrega viral relativa, de l’total de dones positives per HR-HPV es va observar un 29% (10/34) amb valors alts o més. Segons el diagnòstic citològic, van presentar valors de càrrega viral relativa alta o més un 28% de dones amb NSIL, 30% amb LSIL i 50% amb HSIL. Cal destacar que en dones amb HSIL no es van observar valors de càrrega viral relativa baixa (Taula 3).
Discussió
El Paraguai, és un país amb alta incidència de lesions pre -neoplásicas i càncer de coll uterí, considerant aquest un problema de salut pública. L’estudi realitzat presenta resultats preliminars de la detecció de HR-HPV per CH II (r) segons diagnòstic citològic en dones tractades per SIL.
En el present treball la freqüència de dones tractades per SIL positives per HR VPH (28%) va ser comparable o major a les detectades al Brasil de 33% (22/67 dones) i 22% (16/74 dones); Corea de l’18% (44/243 dones) i Bèlgica de el 29% (21/72 dones), presentant en aquests estudis les dones positives per HR-HPV una alta freqüència de l’18 a l’44% de recidives de SIL16,28-30. La qual cosa suggereix, de realitzar la detecció de HR-HPV post-tractament, podria ser una eina útil en el seguiment i orientació de les dones tractades.
En relació a la citologia, 20% de dones amb NSIL van ser positives per HR-HPV. Aquesta manca de concordança entre CH II (r) i la citologia podria ser degut a que la tècnica de CH II (r) permet detectar la presència viral i tot en absència de lesión6,22. Estudis previs suggereixen que dones amb NSIL i positives per HR-HPV tenen més risc de desenvolupar lesions de coll uterí, observant Koutsky et al, que un 30% de dones amb diagnòstic citològic normal i positives per HR-HPV van desenvolupar lesió intraepitelial en el transcurs de 2 anys. Cal destacar, que el 80% (86/122) de dones amb NSIL van presentar resultats negatius per HR-HPV, les quals, considerant l’alt valor predictiu negatiu de CH II (r), presenten un risc reduït de desenvolupar lesions d’alt grado14 , 16-18,31-35.
Els resultats observats en el present treball suggereixen que la freqüència de HR-HPV en les dones tractades no varia en relació a el tipus de tractament i a el temps transcorregut per realitzar-se el control post tractament (fins a 2 anys), la qual cosa podria ser degut a que hi ha altres factors que podrien influir en la persistència d’infecció per HR-HPV posterior a el tractament.Estudis previs van observar que dones amb HSIL infectades amb VPH 16, 18, 33 i 45, així com amb múltiples tipus de VPH pre-LEEP o conización, posseeixen una freqüència significativament més gran de recidives o recurrències de la infecció viral després de l’tratamiento15,36, 37.
Pel que fa a la càrrega viral relativa, treballs previs suggereixen que pacients amb càrrega viral relativa alta i persistent presenten un risc augmentat a desenvolupar HSIL en un curt període de temps fins i tot en absència d’alteracions citològiques detectables38, 39. En concordança als resultats observats en aquest estudi, en relació a la diagnosi citològic, a l’augmentar la severitat de SIL es va observar una major freqüència de dones amb una càrrega viral alta o molt alta. Cal destacar, que en dones amb HSIL no es van observar valors de càrrega viral relativa baixa, el que indica a l’igual que altres treballs que dones positives per HR-HPV amb càrrega viral relativa baixa presenten menor probabilitat de desenvolupar lesions de HSIL. Per tant, els resultats suggereixen que els valors de càrrega viral relativa podrien contribuir a orientar el control post tractament de les dones, identificant les dones amb major risc de tornar a desenvolupar lesió de coll uterino38,39.
A tot que el present estudi posseeix algunes limitacions, a causa de que no va ser possible completar la mida de mostra de 144 dones i no van comptar amb les dades de càrrega viral relativa de les dones previ a l’tractament, els resultats observats suggereixen que la utilització de la CH II (r) per a detecció de HR-HPV i determinació de la càrrega viral relativa a forma complementària a la citologia podrien contribuir a identificar dones tractades per lesions pre-neoplàsiques amb major risc de desenvolupar recidives. Les dades obtingudes podrien contribuir a enfortir el Programa Nacional de Prevenció, Detecció i Tractament de Càncer de Coll Uterí, de el Ministeri de Salut Pública i Benestar Social (MSP i BS), el qual està orientat a millorar el servei en les unitats d’Atenció Primària de la Salut (APS).