INTRODUCCIÓ
La dermatitis atòpica és una malaltia de la pell que es manifesta com una inflamació i representa una causa de consulta molt freqüent en l’edat pediàtrica. Estudis realitzats durant dècades han determinat la prevalença de la dermatitis atòpica (basant-se en criteris clínics i qüestionaris) i s’ha establert al voltant de l’1,1% a l’3,1% 1. Estudis més recents l’eleven a l’10-12% als països desarrollados2. La dermatitis atòpica es manifesta abans dels 6 mesos d’edat en un 50-75% dels nens i abans dels 5 anys en el 80-90% 1.
Tot i ser una malaltia tan freqüent no disposem de proves de laboratori simples per establir el diagnòstic. En nens amb dermatitis atòpica es troben nivells elevats d’immunoglobulina E (IgE) i eosinofília perifèrica. Les proves cutànies i la determinació d’IgE específica, no són prou sensibles o específiques per a establir un diagnòstic exacte, encara que ens poden ajudar a identificar al·lèrgens desencadenants de la dermatitis atòpica o els seus exacerbacions. Històricament, s’han emprat els criteris clínics de Hanifin i Rajka3, compostos per un llistat de característiques majors i menors (cronicitat i localització de les lesions, pruïja, història familiar …), per establir el diagnòstic de dermatitis atòpica, complementats amb estudis inmunoalergológicos.
la causa exacta de la dermatitis atòpica és desconeguda, però es considera que factors genètics tenen un paper important en el desenvolupament d’aquesta malaltia. La dermatitis atòpica es veu freqüentment en nens amb història familiar d’atòpia (dermatitis atòpica, asma, rinitis …). En nens amb història familiar positiva, la dermatitis atòpica és la més prevalent de les malalties al·lèrgiques, seguida de l’asma i en tercer lloc de la rinitis1.
Amb el propòsit d’avaluar l’associació de la dermatitis atòpica a el desenvolupament de malalties al·lèrgiques respiratòries, en aquest treball s’han analitzat, en un grup de pacients afectats de dermatitis atòpica, una sèrie de característiques com ara la història familiar d’atòpia, la sensibilització a aliments i inhalants, i el tipus de lactància realitzada.
Material i mètodes
Es tracta d’un estudi retrospectiu realitzat en el departament d’Al·lèrgia Infantil de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona, que atén població pediàtrica de la comunitat autònoma de Catalunya.
Pacients
Es van incloure 100 nens, amb edats compreses entre els 4 mesos i els 12 anys que consultaven a primera visita o en visites successives per símptomes compatibles amb DA.
Material i mètode s
El diagnòstic de DA es va establir mitjançant una història clínica suggestiva, basant-nos en els criteris determinats per Hanifin i Rajka3 i les sensibilitzacions es van confirmar a partir de proves cutànies (prick test i pegats) i IgE específica. Per valorar la intensitat de la dermatitis atòpica emprem el SCORAD4, un índex que abasta una puntuació de 0 a 103 punts i engloba aspectes com l’extensió (0-100), la intensitat de l’brot (0-18) i símptomes subjectius com la pruïja o l’insomni (0-10 cadascun). S’utilitza la fórmula següent: (extensió / 5) + (intensitat x 3,5) + suma dels símptomes subjectius. Es considera lleu una puntuació 40.
A les mares se’ls va passar un qüestionari sobre la càrrega antigènica (consum de llet i ous) durant el tercer trimestre de l’embaràs i el període de lactància.
les proves diagnòstiques realitzades van ser les següents:
Prick tests
Es van emprar extractes estandarditzats dels laboratoris Bial-Aristegui® i CBF-Leti®, així com en determinats casos, extractes frescos. Es va col·locar una gota d’l’extracte sobre la pell, a nivell de la cara interna de l’avantbraç i es va realitzar una punció cutània amb llancetes d’1 mm de profunditat (Dome Hollister®). Es van provar els següents al·lèrgens alimentaris a cada un dels nens: alfa lacto albúmina, beta lacto globulina, caseïna, ou sencer, rovell, clara, arròs, civada, ordi, sègol, blat, blat de moro, gluten, porc, xai, pollastre, vedella, vaca, bou, cigrons, mongetes, llenties, faves, pèsols, soja, farina de soja, patata, pastanaga, espinacs, tomàquet, gamba, cloïssa, musclo, ostra, cargol, calamar, bacallà, lluç, rap, llenguado, gall, tonyina, sardina, truita, salmó, moll, albercoc, préssec, poma, pera, plàtan, meló, pinya, cirera, pruna, figa, nespra, síndria, raïm blanc, alvocat, maduixa, taronja, mandarina, llimona, kiwi , ametlla, avellana, cacauet, castanya, nou, pinyó, pipes de gira-sol, llevat i cacau.Els inhalants provats van ser: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Acarus siro, Lepidoglyphus destructor, Tyrophagus putrescentiae, Blomia tropicalis, epiteli de gat, gos, cavall, conill, i hàmster, plomes de canari, coloma, oca i periquito, Alternaria alternata, Cladosporium herbarum, Dactylis glomerata, Phleum pratense, Poa pratensis, grama, Lolium perenne, Triticum sativum, Secale cereale, Parietaria judaica, Urtica dioica, Altimira, Chenopodium album, Plantago lanceolata, Chrysanthemum Leucanthemum, Taraxacum vulgare, agrelleta, olivereta, Olea europaea, Corylus avellana, Pinus strobus, Cupressus sempervivens, Quercus alba, Platanus acerifolia, Tillia cordata i làtex.
la mida de l’fava produït es comparava amb l’induït per la histamina (10 mg / ml). Solament els faves de diàmetre igual o major a la meitat de l’control es consideraven positius, amb el control amb sèrum fisiològic negatiu.
IgE sèrica
Es van prendre mostres de sang per a la determinació de la IgE total i específica als diferents al·lèrgens que havien sortit positius en els prick tests. El mètode utilitzat va ser el inmunoenzimático (CAP-system Pharmacia®), considerant-se positius els valors d’IgE específica superiors a 0,35 U / ml. El valor d’IgE total depèn de l’edat, així doncs, en nens menors d’1 any es considera normal un valor inferior a 20 U / ml, entre 1 i 13 anys un nivell inferior a 50 U / ml i en adults una xifra igual a 80-100 U / ml.
Proves epicutànies
es col·locava una gota de cada un dels al·lèrgens a provar a l’esquena de l’pacient i es cobria mitjançant un apòsit adhesiu (Leucotest ®). Dit apòsit es retirava a les 48 hores de la seva aplicació i es feia una primera lectura que es repetia a les 96 hores. Es considerava que la prova era positiva si apareixia eritema, favassa o vesícules a la zona d’aplicació de l’extracte.
Provocació oral
S’iniciava mitjançant una provocació de llavis, que consistia en fregar amb l’al llavi inferior i lectura als 10 minuts. Es considerava positiva l’aparició de pruïja, eritema o edema al llavi o regió perioral. Si la provocació de llavis era negativa es continuava amb l’administració oral de l’aliment sospitós. Aquest havia estat eliminat de la dieta com a mínim 2 setmanes abans. La metodologia emprada va ser l’administració d’1 gram de l’al. A el cap de 30 minuts, si no apareixia reacció adversa se seguia amb 2 i 4 grams, sempre a intervals de 30 minuts. Es considerava positiva si apareixien símptomes cutanis (urticària, edema), gastrointestinals (nàusees, vòmits, diarrea, dolor abdominal), o respiratoris (rinitis, conjuntivitis, asma). La reacció podia ser immediata: fins a 2 hores des de l’inici de l’administració, o retardada: fins a 72 hores després.
Qüestionari a les mares
Per a esbrinar la quantitat d’aliments altament al·lergènics (ous, llet de vaca) consumits per les mares durant el tercer trimestre de l’embaràs i el període de lactància se’ls passava un qüestionari en el moment de la primera visita d’el nen.
Anàlisi estadística
Mitjançant l’ús de el programa informàtic SPSS per Windows, versió 9.0, es van emprar la prova de Chi-quadrat per a variables qualitatives i la prova de t de Student per a variables quantitatives, amb distribució normal. Es van considerar significatius valors de p
RESULTATS
Pacients
La distribució per sexes corresponia a 57 nens i 43 nenes.
L’edat d’inici de la DA va ser de 1,09 ± 1,69 anys, però a l’igual que passa amb altres tipus de patologia atòpica, apreciem una demora en el moment de la diagnosi, sent la mitjana d’edat en el moment de la consulta dels 3 , 77 ± 2,81 anys.
intensitat de la dermatitis atòpica
la intensitat de la DA es va classificar segons la gravetat dels brots en lleu (52%), moderada (36 %) i greu (12%).
Història familiar d’atòpia
la presència d’antecedents familiars d’atòpia va ser de l’72%, que desglossat en relació a la gravetat dels brots corresponia a un 73% de les lleus, un 75% de les moderades i un 58% de les greus.
En el grup amb història familiar d’atòpia positiva vam trobar un 44,44% de sensibilització positiva als àcars de la pols, el neumoalergeno més important en el nostre medi (DP T), davant el grup sense història familiar d’atòpia on la sensibilització a DPT va ser de l’21,42% (p
Tipus d’alimentació en la primera infància
La proporció de nens que seguir lactància materna va ser de l’69%, amb un temps mitjà de durada de 3,54 ± 2,05 mesos. Pel que fa a la càrrega antigènica materna durant el tercer trimestre de l’embaràs i el període de lactància va ser d’un consum mitjà de 725 cc de llet a el dia i uns 2-3 ous a la setmana.
Estudiem la relació entre el moment d’aparició de la dermatitis atòpica i el seu grau d’intensitat, comparant el grup de nens que va rebre lactància materna i el que no la va rebre i no trobem diferències significatives (p = 0, 38) (taula I).
sensibilitzacions
Pel que fa als resultats dels estudis immunoal·lèrgics realitzats trobem un 30% de dermatitis atòpiques amb sensibilització negativa, un 28% amb sensibilització exclusiva a aliments, un 20% amb sensibilització exclusiva a inhalants i un 22% sensibilitzat tant a aliments com a inhalants (DPT).
Quan analitzem els resultats obtinguts en relació a la sensibilització a aliments es va observar un predomini de positivitat a l’ou (32%) i la llet de vaca (13%), seguit dels cereals (9%), les fruites de la família de les rosàcies (8%), els llegums (7%), el peix (6%) i la fruita seca (6%),tal com s’exposa a la figura 1.
Figura 1 .– sensibilització a aliments en els pacients amb dermatitis atòpica.
Aquesta sensibilització alimentària va tenir repercussió clínica en el 14% dels nens amb dermatitis atòpica, sent la introducció de la llet de fórmula l’aliment implicat amb més freqüència. El 86% dels nens presenta una sensibilització alimentària positiva sense cap tipus d’expressió simptomàtica.
El 42% dels pacients estava sensibilitzat pneumoal·lergògens, predominantment àcars de la pols (90%). Altres sensibilitzacions a inhalants van ser: gramínies (5%), Parietaria judaica (2%), epiteli de gos i gat (1%), fongs (0,2%) …
IgE sèrica
La xifra mitjana d’IgE total del conjunt de tots els pacients va ser de 180,32 ± 311,93 U / ml. Els nens sensibilitzats a DPT van presentar un valor mitjà d’IgE total significativament més gran que els nens no sensibilitzats (346,86 ± 430,43 vs 78,24 ± 132,93 U / ml, p
Associació de malaltia respiratòria
en el grup complet de pacients, trobem que un 52% dels nens presentava dermatitis atòpica exclusivament, en un 27% aquesta s’associava a asma, en un 13% a rinoconjuntivitis i en un 8% a urticària-angioedema.
dels 52 pacients que van iniciar la seva malaltia al·lèrgica exclusivament en forma de dermatitis atòpica el 35% van desenvolupar algun tipus de patologia respiratòria (asma i / o rinoconjuntivitis), mentre que el 20% va evolucionar cap a altres tipus de malalties al·lèrgiques (urticària-angioedema, síndrome d’al·lèrgia oral) bé de manera aïllada, o associada a la patologia respiratòria. el temps mitjà transcorregut entre l’inici de la dermatitis atòpica i l’aparició de l’asma va ser de 2,55 anys i de 7,50 per a la rinoconjuntivitis.
la sensibilització ó a DPT, es va associar a el desenvolupament de patologia respiratòria (p = 0,001). En canvi, l’al·lèrgia a l’ou, es va associar inversament a l’aparició de símptomes respiratoris (p = 0,025). Així mateix, es va comprovar que els pacients amb símptomes respiratoris presentaven una IgE sèrica total més elevada que aquells nens sense símptomes d’asma o rinoconjuntivitis (taula II).
L’aparició de símptomes respiratoris va ser menys freqüent en els nens que havien rebut lactància materna, encara que no va aconseguir significació estadística (p = 0,072) (taula II).
DISCUSSIÓ
la dermatitis atòpica és una malaltia cutània crònica que en la majoria de casos es presenta durant el primer any de vida5,6 . En general hi ha una producció anormal d’immunoglobulina E (IgE) enfront de diferents al·lèrgens comuns en el nostre mig7. Si bé aquest augment dels nivells d’IgE s’observa en la majoria de dermatitis atòpiques, és molt més gran en el grup de nens que acabaran sent asmàtics. Aquesta afirmació, concorda amb els nostres resultats, els pacients que van desenvolupar malalties respiratòries presentaven valors d’IgE superiors als dels nens amb DA que no van evolucionar a patologia respiratòria. La hipòtesi del nostre estudi va ser que els nens amb DA associada a nivells alts d’IgE i sensibilització precoç als diferents al·lèrgens, necessiten un seguiment proper si més no, fins a l’adolescència, perquè tenen un risc més elevat de desenvolupar malalties respiratòries. No està establert un valor d’IgE que ens discrimini de forma precisa la malaltia atópica8, però una xifra elevada de IgE ens pot ser útil per reconèixer possibles nous casos de patologia respiratòria.
Clàssicament les dermatitis atòpiques s’han dividit en tres grups. La dermatitis atòpica precoç, que correponde a nens que presenten proves cutànies positives als 2 anys d’edat. La dermatitis atòpica retardada, que es caracteritza per tenir proves negatives als 2 anys però que es positivitzen als 11.El tercer grup correspon a la dermatitis atòpica no al·lèrgica, en la qual els pacients presenten les proves negatives tant als 2 com als 11 anys9. Això permet parlar de dermatitis atòpica extrínseca, que englobaria als dos primers grups i dermatitis atòpica intrínseca, com a sinònim de el tercer grup. El curs que seguiran els dos tipus d’entitats va ser completament diferent. Segons un estudi realitzat per Novembre i colaboradores9 cap dels pacients amb dermatitis atòpica intrínseca va desenvolupar asma als 11 anys, després d’un seguiment de 9 anys, en comparació amb el 25% i el 59% dels nens amb dermatitis atòpica retardada i precoç . Aquests resultats són semblants als trobats en la nostra sèrie de pacients (22,58% de les intrínseques vs 55,26% de les extrínseques), el que ens portaria a afirmar que la dermatitis atòpica intrínseca podria ser un estat cutani transitori ja que es sol resoldre en l’adolescència i no se sol associar a patologia respiratòria.
Recentment la EAACI10 ha proposat el terme síndrome èczema / dermatitis atòpica (AEDS) per referir-se al fet que la DA no és una entitat aïllada, sinó que sol associar-se a diverses malalties amb característiques clíniques comunes. El AEDS al·lèrgic inclouria el subgrup dels casos de DA associats a IgE (seleccionats segons els criteris de Hanifin i Rajka). Un altre subgrup, seria l’associat a les cèl·lules T (nens amb proves epicutánas positives a inhalants o aliments, amb presència de cèl·lules T en sang perifèrica o en les biòpsies cutànies, però no associades a IgE). Finalment, el terme AEDS no al·lèrgic substituiria la variant intrínseca descrita anteriorment.
De l’50 a el 80% dels pacients amb dermatitis atòpica acaba desenvolupant asma i / o rinoconjuntivitis alérgica11. En el nostre estudi correspon a un 55,26%. En un estudi prospectiu, Diepgen i Fartasch12 van objectivar que el 33% de pacients amb dermatitis atòpica desenvolupava asma al·lèrgic i el 16% rinitis al·lèrgica durant els seus primers 5 anys de vida. Pel que fa a les troballes en els prick tests a aliments va trobar que l’ou era l’aliment que en major part es positivizaba (21%), seguit de l’cacauet (15%). Aquesta alta prevalença de sensibilització a l’cacauet és similar a la trobada en altres estudis com el de Eigenmann13, però difereix de la que hem objectivat en la nostra sèrie de nens, ja que la fruita seca ocupen la sisena posició en ordre de freqüència. Això pot ser degut als hàbits alimentaris propis de la nostra regió. En la dieta mediterrània el consum de fruita seca és bastant freqüent, però el cacauet en concret no és el més consumit, a diferència del que passa en altres poblacions com la nord-americana.
En el nostre estudi l’aparició de l’ asma des del moment de la presentació de la dermatitis atòpica va ser bastant precoç, als 2,55 anys, a diferència del que passa en altres sèries com la que presenta Wüthrich14. Aquest, va fer un seguiment de 121 pacients afectats de dermatitis atòpica durant la seva infància fins als 23,5 anys d’edat i va observar que als 15 i 23 anys, al voltant de l’55 i 60% respectivament ja presentaven malalties respiratòries concurrents. L’edat de manifestació va ser de 6,3 anys per a l’asma, 8,1 per a la rinitis perenne i 9,7 per a la rinitis estacional.
La sensibilització atòpica és un factor predisponent molt important per al desenvolupament de asma. Aproximadament dos terços dels subjectes asmàtics estan sensibilitzats a l’almenys a un neumoalergeno. No obstant això, tot i que més de el 40% dels nens en edat escolar estan sensibilitzats a inhalants, tan sols el 25-30% d’aquests acabarà desenvolupant asma15,22. La sensibilització a al·lèrgens alimentaris, particularment ou i llet de vaca, s’observa com a primer pas en el curs de la marxa atópica16, amb anticossos IgE específics que es detecten en més del 10% dels nens d’1 any d’edat17. Aquesta sensibilització a l’ou a l’edat d’1 any s’ha associat a una posterior sensibilització a inhalantes18,19 i a el desenvolupament d’asma en l’edat escolar19,20,21.
Segons l’estudi de Illi S. i colaboradores22 quan s’analitza el tipus de sensibilització associat amb el desenvolupament d’asma cal separar els nens per grups d’edat, abans dels 2 anys i després dels 7. s’ha observat que als 7 anys d’edat la sensibilització alimentària sense sensibilització a inhalants no comporta un major risc d’asma en l’edat escolar. Un nen només té un major risc de desenvolupar asma si està sensibilitzat a pneumoal·lergògens, amb o sense sensibilització alimentària. Aquestes observacions podrien indicar, segons diversos estudis realitzats a escolars la importància d’una reacció immune local a nivell de la mucosa aérea23-25.En canvi, la sensibilització alimentària abans dels dos anys d’edat, amb o sense concurrència de sensibilització a inhalants, va ser un factor predictiu per al posterior desenvolupament d’asma fins a l’edat escolar. En contrast, la sensibilització a pneumoal·lergògens present abans dels dos anys sense sensibilització alimentària, no augmentava el risc d’asma. Estudis prospectius que s’han iniciat a l’edat d’1 any o més d’hora han observat que la sensibilització alimentària que té lloc molt aviat en la vida s’associa a una major prevalença d’asma en l’edat escolar19,20. Aquestes troballes indiquen que la sensibilització atòpica pot ser un pas intermedi en el desenvolupament d’asma i no un factor de risc causal necessàriament resultant en asma. D’acord amb aquesta hipòtesi, el grup de Illi22 postula que l’atòpia en si mateixa no desencadena asma llevat que se sumin els efectes de la influència familiar al costat de l’substrat al·lèrgic. Per això, s’explicaria el motiu pel qual les estratègies d’evicció d’al·lèrgens fallen en la prevenció de l’asma infantil, ja que juguen un paper molt important tant la base genètica, com les influències mediambientals en l’úter matern.
En nens de risc que ja han començat a desenvolupar els primers símptomes d’atòpia hauríem de considerar l’aplicació de mesures de prevención26. La sensibilització enfront de la proteïna de la llet de vaca, per exemple, sabem que és un factor predictiu de posterior sensibilització alérgica18, igual que ocorre amb el huevo16. Ara bé, en el cas que tinguem pacients amb sensibilització alimentària sense expressió clínica, no queda clar si l’evicció de l’aliment implicat condiciona o no l’aparició d’altres al·lèrgies. Serien necessaris més estudis per concretar el paper de les mesures d’evicció alimentària. De la mateixa manera, hem vist que la sensibilització a aeroal·lergens és més prevalent en escolars que han patit dermatitis atòpica en els seus dos primers anys de vida27. Això suggereix, que la dermatitis atòpica precoç en combinació amb una història familiar d’atòpia positiva, hauria d’iniciar mesures preventives enfront de la sensibilització als diferents aeroalergenos28. En els últims anys s’han introduït mesures de control davant els àcars de la pols en el tractament de la dermatitis atòpica. Se suposa que un cop s’inicia l’èczema atòpic, s’altera la permeabilitat de la barrera cutània i els antígens dels àcars poden penetrar en l’epidermis i desencadenar una resposta immune en la pell dels pacients afectos29, encara que existeixen autors com Tupker30 que consideren la via inhalativa com la més probable ruta de sensibilització enfront dels àcars. També, trobem estudis en què s’ha demostrat que els pacients amb dermatitis atòpica presenten precoçment nivells elevats d’IgE davant dels àcars de la pols i aquesta presència s’associa a un augment de la prevalença d’asma bronquial31,32. Tan sols hi ha una evidència limitada que l’eliminació dels àcars de la pols redueixi la severitat dels símptomes cutanis. Així doncs, hi ha grups de treball que postulen un benefici després de l’aplicació de mesures ambientals enfront dels àcars de l’polvo31-34. No obstant això, també trobem estudis que tot i l’ús de acaricides, aspiradors o fundes per al matalàs, no objectiven cap millora en el SCORAD dels pacients estudiados35,36. Ja finalment, considerant la dermatitis atòpica com un precursor de el desenvolupament d’asma, s’han dut a terme dos estudis en què s’avalua l’ús d’antihistamínics per frenar l’evolució de la malaltia atòpica. El primer d’ells va ser el dut a terme per Likura i colaboradores37, en el qual es comparava l’ús de ketotifeno versus placebo en nens amb èczema atòpic i es va observar una reducció en l’evolució posterior a asma, però només en aquells nens que tenien nivells molt elevats d’IgE i no en els que tenien nivells normals d’anticossos. El segon estudi va ser el ETAC38 (Early Treatment of the Atopic Child) que comparava la cetirizina amb el placebo. Aquest treball va posar de manifest que la cetirizina retarda i fins i tot prevé el desenvolupament d’asma en un subgrup de nens amb dermatitis atòpica sensibilitzats a pol·len o a àcars de la pols. Així doncs, els grups de pacients que semblen respondre a les mesures preventives són aquells en què es compleixen aquestes tres premisses: una història familiar d’atòpia positiva, una història personal de dermatitis atòpica i nivells elevats d’IgE (total o específica enfront de pol·len o àcars de la pols) 39.
En conclusió , el nostre estudi posa de manifest que els nens amb dermatitis atòpica d’aparició durant el primer any de vida , associada a l’existència de nivells elevats d’IgE i la presència de sensibilització precoç a aliments o inhalants, independentment de l’ tipus de lactància rebuda, tenen més risc d’acabar desenvolupant patologia respiratòria al·lèrgica que els nens amb dermatitis atòpica sense l’associació de tots aquests factors.