Crisi hiperclacémica

Crisi hipercalcémica i hiperparatiroïdisme primari

David Loja1, Helard Manrique2, José Solís2, Jorge Calderón2, Neil Flores1 a 1Departamento de Medicina Interna 2Servei d’Endocrinologia de l’Hospital Arquebisbe Loayza. Lima, Perú.

RESUM a Presentem el cas d’una dona de 45 anys d’edat amb hiperparatiroïdisme primari de diversos anys d’evolució a causa d’un adenoma paratiroideo. Inicialment ella va cursar amb nefrolitiasis i restrenyiment pertinaç, després compromís neuromuscular i malaltia òssia caracteritzada per osteïtis fibrosa quística, osteoporosi severa i fractura patològica. Va ser admesa per pancreatitis aguda associada a crisi hipercalcémica que va resoldre. Després de la paratiroidectomia, la pacient va desenvolupar la síndrome de l’os famolenc, de el qual es va recuperar. En el seguiment està asimptomàtica. Es discuteix el curs clínic, diagnòstic i tractament.
Paraules claus: Hiperparatiroidismo; hipercalcèmia; pancreatitis; Paratiroidectomia.
ypercalcemic crisis dels primary hyperparathyroidism a SUMMARY a We present a 45 year old female with long standing primary hiperparathyroidism due to parathyroid adenoma. Initially she had nephrolithiasis and obstinate constipation, and then neuromuscular features and bone illness consisting of osteïtis fibrosa cystica, osteoporosi and pathological fracturi. She was admitted for acute pancreatitis associated to hypercalcemic crisi that remitted. After parathyroidectomy the patient developed the “hungry bone syndrome” from which she Recovered. On follow-up she presented no symptoms. We discuss the clinical course, diagnosi and therapheutics.
Key words: Hyperparathyroidism; Hypercalcemia; pancreatitis; Parathyroidectomy.
i osteoporosi, sent el motiu del seu ingrés una pancreatitis aguda i insuficiència renal associades a crisi hipercalcémica.
Correspondència: amor Dr. David Loja Oropeza a Reynolds 114-101 de Lima 41, Perú gratis Correu electrònic: [email protected]

Cas Clínic a Pacient dona de 45 anys natural i procedent de la ciutat de Lima, qui al maig de 2001 va a l’Hospital Arquebisbe Loayza amb un temps de malaltia d’aproximadament 1 any i 6 mesos, caracteritzada per debilitat muscular progressiva, malestar general, irritabilitat, restrenyiment i dificultat per deambular, sent necessari l’ús de suport mecànic (crosses). Cinc mesos abans del seu ingrés pateix caiguda, presentant fractura intertrocantérea esquerra, sent sotmesa a cirurgia en una altra institució i diagnosticada de “osteoporosi”, amb indicació de suplement de calci. Set dies abans de l’ingrés, presenta dolor abdominal intens en forma difusa, associat a nàusees, vòmits i anorèxia, pel que acudeix al nostre hospital, on és admesa.
Antecedent de restrenyiment pertinaç fa 3 anys, infecció urinària a repetició, litiasi renal fa 7 anys.
a l’examen clínic FC: 120 / min PA: 100/60 FR: 25 / min T: 38 ° C Pacient en mal estat general, de nutrició i d’hidratació, fàcies dolorosa, llueix aprimada . Pell pàl·lida seca, ungles trencadisses, mucoses orals seques, dentadura en mal estat de conservació. Coll: no es palpa tiroide. Aparell cardiovascular: sorolls cardíacs rítmics taquicàrdics. Abdomen: tou depressible, dolor a la palpació superficial i profunda en forma difusa a predomini de epigastri, sorolls hidroaéreos disminuïts. Neurològic: irritable, desperta, no focalitza, no signes meníngeos.
Exàmens auxiliars: hemoglobina 10,10g%, hematócrito 32%, leucòcits: 14900 / ml 3-83-0-0-4-10, plaquetes: 266000 x ml, creatinina: 0,6 mg / dl urea: 19,4 mg / dl, depuració de creatinina 8,7 mg / ml / min, proteïnes totals 6,77 g / dl, albúmina 2,48 g / dl, amilasa 1378 U / L, fosfatasa alcalina 931 U / L, TGO 22 U / L, TGP 7 U / L, DHL 261 U / L, lipasa 654 U / L, Ca iònic 1,77 mmol / L, Ca sèric 15,45 mg / dl, fòsfor 2,3 mg / dl, potassi 3,6 mmol / L, sodi 136 mmol / L, pH 7,38, PCO2 32, PaO2 101,4, HCO3 19,4, VSG 21 mm. Ca urinari 97,6 mg / 24 hores (60-200), TSH ultrasensible 4,28 (0,27-4,20 uUI / ml), T3 lliure 0,96 (1,4-4,4 pg / ml) , T4 lliure 0,48 (0,8-2,0 ng / dl), prolactina 6,63 (0-26 ng / ml), LH < 0,10 (4 -20 mU / ml), FSH 1,30 (4-20 mUI / ml), proteïna de Bence Jones negatiu, HIV negatiu, parathormona intacta (PTHi) 3270 (10-60 pg / ml).
Aspirat de medul·la òssia (AMO): medul·la òssia amb activitat i maduració normal, no infiltrat per cèl·lules neoplàsiques, dipòsit de Fe escàs.
Ecografia abdominal: litiasi renal bilateral, no hidronefrosi, pancreatitis aguda.a Electrocardiograma (Figura 1): ritme sinusal, PR 0,12; QT 0,28, trastorn inespecífic de la repolarització.

immunoelectroforesi: hipoalbuminèmia.
Endoscòpia alta: gastritis crònica superficial, ateromes gàstrics.
Ecografia de paratiroide (Figura 2): adenoma paratiroideo dret.

Gammagrafia òssia de cos sencer (Figura 3): Patró difús de la captació, amb major fixació en crani, mandíbula, articulació acromioclavicular, estern, mans, epífisis distal d’húmer i hipercaptació en articulació coxofemoral esquerra, en relació probable a la fractura de la mateixa.

Gammagrafia de tiroide: goll difús normocaptador. a Densitometria òssia (Figura 4): osteoporosi severa a predomini de L4 i trocànter, amb alt risc de fractura.

a Rx de crani (Figura 5): desmineralització òssia amb múltiples efectes radiolúcidos petits que suggereixen lesions lítiques.
Rx de mans (Figura 6): osteopènia severa i resorció subperióstica.
Rx d’húmer (Figura 7): múltiples quists ossis.
TAC regió cervical (Figura 8): tumoració a nivell retrotiroideo i retrotraqueal dret, amb àrees de necrosi central a descartar adenoma paratiroideo.
Evoluciona amb crisi hipercalcémica i pancreatitis aguda, s’inicia tractament amb hidratació (4-6L / dia), diürètics de nansa (furosemida) i bifosfonats (etidronat). Dies després de controlar episodi de pancreatitis, s’addiciona corticoides (hidrocortisona). La pacient millora de l’episodi de la pancreatitis aguda i insuficiència renal, però persisteix amb hipercalcèmia severa, la qual es fa ondulant. Es fa diagnòstic d’adenoma paratiroideo solitari. És sotmesa a una adenomectomia de paratiroide (Figura 9), es dosa PTHi a la primera hora del el postoperatori, amb un resultat de 10 (10-60 pg / ml) i calci sèric de 11mg / dl. A Anatomia patològica (Figura 10): formació ovoide que pesa 10,62 g, mesura 5 x 2,6 x 1 cm, superfície grisa marronosa homogènia, amb espais d’aparença quística i zona d’hemorràgia: adenoma paratiroideo.
A el cinquè dia de la cirurgia desenvolupa hipocalcèmia, hipofosfatèmia i hipomagnesèmia a simptomàtiques. A més, cursa amb trombosi venosa profunda, per la qual cosa s’inicia anticoagulació; així mateix, va presentar episodis de pneumònia nosocomial i infecció de la via urinària. Va ser donada d’alta millorada i estable.
DISCUSSIÓ

El calci (Ca ++) participa en diversos mecanismes regulatoris, com contracció muscular, sistema de coagulació, secreció hormonal, divisió cel·lular, manteniment de la integritat cel·lular, permeabilitat de les membranes cel·lulars i control de les reaccions enzimàtiques (1,3).
la PTH, la qual és calciotrópica, actua regulant l’homeòstasi de calci entre l’os, intestí i ronyó (1,2).
la PTH és un factor que prevé la hipocalcèmia disminuint l’excreció de calci en l’orina, incrementant l’absorció intestinal de calci i resorbiendo els dipòsits de calci ossi en casos d’emergència.SE Presenta Hipercalcemia si Existeix una secret Autònoma Excesiva de Ph, Como en el HPP, Incluso Desarrollando Una crisi HIPERCALCÉMICA PER Toxicosi Paratiroidea (3).

La crisi hipercalcémica es conseqüència como una emergència metabólica; No existeixen criteris definits de laboratori per determinar una crisi HIPERCALCÉMICA, YA QUE ESTÁN Descripció Pacientes con Niveles de Calcio Sérico de 20 mg / DL Cursando Sinomatología, ASÍ COMO OTRO Grupo de Pacientes Con Niveles de Calcio Sérico en 14 mg / DL PRESENTANDO SINTOMATOLOGIA SEVELA . ÉSTA INCLUYE BÁSICAMENT OLIGOANURIA, SOMNOLENCIA Y COMA; TAMBIÉN ESTÁN descrits, pancreatitis aguda i paro cardiorrespiratorio (2,4).
Los Valores Normals de Calcio Sérico Sé Entre 8,5 A 10,5 mg / dl, SE Considera hipercalcemia Leve con Niveles de Calcio Sérico entre 10, 6-12 mg / dl, hipercalcemia moderada con niveles de 12 a 14 mg / dl E hipercalcemia seda mayores de 14 mg / dl (4); en Este Último Grupo, que incluye La Crisi Hipercalcémica, El Manejo de Debe de Ser Rápido, Para Evitar Las Complicaciones Propias de la Hipercalcemia (3).
Entre Las Causas Más Frecuentes de Hipercalcemia, Un 20% corresponent a HPP, Un 70 % A Neoplesias, principalment de tipo hematológico (Leucemias, Mieloma Múltiple, Linfomas), Renal, Pulmonar, Metástasis de Cáncer de Mama, Próstata (5,6), en las que Se ha Descrit la elaboració de calcitriol (vitamina D3) y del Péptido relacionado a la Paratohormona (PRPHT). ÉSTA ES UN POLIPÉPTIDO DE 146 AMINOÁCIDOS, HOMOLOGO A LA PTHI EN SUS 13 Primeros aminoácids en Su Porció Aminal Terminal, El Cual Se Une Ávidamente sobre els receptors de Pth i Actúa de la Misma Manera Que Ph.
Otros Péptidos Que Interienen en La Resorció Ósea Fill: El factor Activador de Osteoclastos (FAO), Citoquinas, Como Interleuquina 1,6 (IL1, IL6), Factor de Necrosi Tumoral (TNF) (6); El 10% restaurant correspon a un Grupo de Patologies que incrementava la absorción gas-trointestinal de Calcio: HIPERVITAMINOSI DE VITAMINA D, ENFERMINATS GRANULOMATOSAS (SARCOIDOSI, Tuberculosi), Síndrome de Leche i Alcalinos Por Exviso en la Ingesta de Carbonato de Calcio Y, Menos Frecuentes, El Síndrome de Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar i la Enfermedad de Paget (6,7).

Entre los factores contributius para la hipercalcemia en nuestra paciente tenemos la insuficiencia renal, El adenoma paratiroideo, El aportte de Calcio Exógeno y la inmovilització Producte de la Fractura; Sin Embargo, existeixen Otros Factores que no están presenta en Este Caso, Como La Vitamina D, Tirotoxicosis, Insuficiencia Suprarrenal Aguda, Secreción Paraneoplásica de Calcitriol, PRPTH, Citoquinas Hipercalcémicas i prostaglandinas.
Las Manifestaciones Clínicas del Hiperpara-Tiroidisme Primari Estret Relacionades Principalment a la crisi hipercalcémica ja la crisi Hiperparatiroidea (Tabla 1).

El diagnòstic de hiperparatiroïdisme primari en la nostra pacient es va basar en els següents punts: 1) Hipercalcèmia (15,45 mg / dl) 2) nivells elevats de PTHi (3270 pg / ml) .Està reportat que els nivells de PTHi s’incrementen en una mitjana de 5 a 20 vegades de l’basal (6 ); en el present cas, l’elevació va ser 56 vegades el valor normal, fet inusual que podria ser degut a un ràpid creixement de l’adenoma o necrosi parcial d’aquest (6,7). 3) Altres factors que van contribuir a la diagnosi van ser: la hipo-fosfatemia, nivells elevats de fosfatasa alcalina; la gammagrafia òssia, amb important hipercap-tació difusa en tot l’esquelet, suggerint un metabolisme ossi incrementat.
Les radiografies de mans van revelar osteopènia generalitzada amb resorció subperióstica; a la pelvis es va evidenciar Osteoesclerosi i una fractura en l’articulació coxofemoral esquerra; aquestes troballes van ser consistents amb canvis avançats en la història natural d’un hiperparatiroïdisme de molt de temps. a La PTH condueix els canvis esquelètics que incrementen l’activitat dels osteoclasts, produint una marcada resorció òssia, passant microfractures i microhemorràgies; els macròfags s’omplen d’hemosiderina ia través de el teixit fibrós ocupen l’espai medul·lar (osteïtis fibrosa) (8,9).

a

L’hormona paratiroïdal té efectes catabòlics a la zona cortical dels ossos llargs, columna lumbar i maluc, produint osteoporosi. El perfil densitomètric a la pacient va mostrar en l’espina lumbar un puntuació de Z de 6,2, en el radi un puntuació Z 7,1, al maluc un puntuació de Z de 6,1, el que correspon a una osteoporosi severa generalitzada, sent causa de les fractures patològiques observades. Els marcadors de formació (fosfatasa alcalina, osteocalcina) i de resorció òssia (N telopèptid) estan generalment incrementats en HPP, com en el nostre cas. No obstant això no són essencials en l’avaluació de HPP; seus valors cauen notablement després de paratiroidectomías reeixides. La densitometria òssia és important per al seguiment després de la paratiroidectomia. Múltiples estudis han reportat un increment en la densitat mineral òssia en 6% a 8% un any després de la cirurgia i 12 a 14% 10 anys després de la cirurgia (9).
Es descriu canvis en l’electrocardiograma, deguts a irritabilitat miocàrdica, com QT curt i taquicàrdia sinusal, o depressió miocàrdica, com a PR prolongat, bloquejos de branca, canvis en la repolarització, alguns d’ells presents en el cas en discussió (10).
Probablement, en el cas que comentem , la insuficiència renal es va deure principalment a la precipitació de sals de fosfat de calci a nivell tubular; serà considerat com nefro-calcinosi. Se sap que quan la hipercalcèmia arriba a un nivell crític (> 4 mM), els òrgans que descompensen són el cervell i el ronyó; en aquest últim cas desenvolupen insuficiència renal, caracteritzada per la pèrdua de la capacitat de concentració urinària, oligoanúria i azoemia de caràcter reversible amb el tractament, com va passar en la nostra pacient (8).
La pancreatitis es desenvolupa en més de 7% de pacients amb HPP, la qual pot tenir caràcter agut o crònic. No obstant això de tots els casos de pancreatitis, està reportat que la crisi hiperparatiroidea per se, pot ser causal d’una pancreatitis aguda a 0,4-0,6% (4,10). El mecanisme pel qual el HPP o la hipercalcèmia causen pancreatitis és incert. S’ha trobat una incidència incrementada de calcificació pancreàtica i càlculs intraductales en HPP i pancreatitis. La hipòtesi que es maneja és que l’obstrucció de l’conducte pancreàtic per càlculs i l’activació de l’tripsinogen en tripsina, intervingudes pel calci, la enteroquinasa i la mateixa tripsina ja activada, originarien la pancreatitis (11,10). A El maneig de la crisi hipercalcémica implica fonamentalment una adequada hidratació amb solució salina isotònica en infusió, per millorar la filtració glomerular i afavorir l’excreció de calci.S’empra diürètics de nansa (furosemida), inhibidors de la resorció osteoclàstica i corticosteroides, que disminueixen l’absorció de calci a nivell intestinal per deplección de la formació de calcitriol i promovent calciúria. Es recomana que, davant hipercalcèmies > 2,8 mm, l’aportació oral de líquids ha de ser 3 L / dia, per produir una diüresi de 2 a 2,5 L. Si la calcèmia arriba als 3 mM o més, s’imposa la hidratació endovenosa (4-6 l / dia). Per obtenir l’efecte calciurético, la furosemida ha d’usar-se a dosis de 100 mg / hora. En cas de neoplàsies, s’indica bifosfonats d’alta potència, que relleven l’ús de calcitonina. Els glucocorticoides se suggereix si la causa és intoxicació per vitamina D o mieloma múltiple (prednisona 40 a 100 mg / dia). El tractament d’elecció és l’hemodiàlisi (2,8).
Estabilitzada la pacient, es va iniciar la localització de la tumoració productora de PTHi; les característiques dels estudis de localització estan descrits a la Taula 2.

Fem servir l’ultrasò, el qual té una moderada sensibilitat, revelant una massa hipoecoica amb àrees de ecogenicitat mixta. Aquestes àrees compatibles amb necrosi es va confirmar amb una tomografia axial computada cervical. L’examen amb major sensibilitat per a localització és la prova amb radionúclids amb tecnecium 99 més sestamibi (12,13); aquesta tècnica ajuda a localitzar teixit paratiroideo ectòpic i té l’avantatge de prendre imatges en tres dimensions (13,14).
La cirurgia és l’únic tractament efectiu en el hiperparatiroïdisme primari, molts dels símptomes reverteixen amb ella. Està indicada en tots els casos de hiperparatiroïdisme primari simptomàtic (9).
L’Institut Nacional de Salut Americà, el 1990, va definir els criteris d’intervenció en el grup de pacients asimptomàtics (Taula 3).

Aproximadament la meitat dels pacients amb HPP reuneix un o més d’aquests criteris. És important assenyalar que un grup de portadors de HPP asimptomàtic sumaran criteris quirúrgics, com hipercalciúria i massa òssia disminuïda; en aquest cas, la conducta quirúrgica estarà supeditada a altres consideracions, com accés a un cirurgià experimentat, problemes mèdics intercurrents, que augmenten el risc quirúrgic o anestèsic, i facilitat per a un adequat seguiment (15-17).
Les fractures han de ser considerades com una clara indicació de cirurgia; Mitlak i col·laboradors van documentar que un terç dels pacients amb HPP desenvolupa osteoporosi i / o comprometen la funció renal (18).
El risc incrementat de mort correlaciona directament amb la hipercalcèmia i amb el temps de hiperparatiroïdisme; la conducta quirúrgica és el tractament definitiu (19,20).
La nostra pacient va presentar un HPP simptomàtic important, per això va ser sotmesa a una paratiroidectomia. a La morbiditat i mortalitat de la paratiroidenectomía són baixes en mans experimentades.L’èxit és de 95 a 99%, amb menys d’1 a 2% de risc de paràlisi de cordes vocals per compromís de l’recurrent laringi o hipocalcèmia permanente.En un informe de la clínica Maig, la mortalitat operatòria va ser 0,3% (19 ). Quan la cirurgia és realitzada per mans inexpertes, el risc d’hipercalcèmia persistent o hipoparatiroidismo és fins a 15% (16-18).
A la nostra pacient se li va realitzar una adeno-mectomía, sense comprometre les glàndules paratiroides adjacents; el dosaje de PTHi a l’hora de el postoperatori, va mostrar una caiguda a 10 pg / ml. Els informes actualment recomanen el dosaje intraoperatori i postoperatori de PTHi, ja que aquesta hormona es normalitza ràpidament després de la remoció de el teixit hiperfuncionante. En un estudi de 100 pacients amb HPP, el rang preoperatori de PTHi va ser de 65-800 pg / ml, amb una mitjana de 179 pg / ml i els nivells de PTHi van caure als 20 minuts de la remoció de el teixit en 83% de els pacients operats (15). El dosaje de PTHi al intraoperatori i en el postoperatori ajuda a predir l’èxit quirúrgic, el que es va evidenciar en el cas reportat.: Els nivells de calci en el postoperatori immediat es van normalitzar, però posteriorment es va presentar hipocalcèmia, hipofosfatèmia i hipomagnesèmia , compatibles amb la síndrome de “os famolenc”. Aquesta síndrome és degut a una excessiva remineralització òssia i es presenta entre el primer i sisè dia de el postoperatori, com en la nostra pacient (21).
En paratiroidectomizados s’ha de preveure la instal·lació d’aquesta síndrome, considerant els següents factors de risc: d’1) Malaltia òssia significativa, l’activitat ha de documentar-se en el preoperatori amb marcadors ossis. de 2) Calcemias majors a 12 mg / dl. de 3) Adenomes grans (21,22).
en el postoperatori, aquests pacients han de rebre suplements de calci, vitamina d i magnesi. En el seguiment s’ha de prendre controls seriats de calci i PTH als 6 i 12 mesos postcirurgia i una densitometria òssia a l’any (23).
Veure Bibliografia