Coneixement infermer sobre hipotèrmia induïda després de l’aturada cardiorespiratòria: revisió bibliogràfica | Infermeria Intensiva

Introducció

Des que el 1960 un grup de pioners combinés la respiració boca-a-boca amb les compressions toràciques per crear la Reanimació Cardiopulmonar (RCP), es s’han dut a terme nombroses revisions i millores, creant un seguit de maniobres estandarditzades -aceptadas internacionalment-, eficaços per aconseguir la recuperació de la circulació espontània (REC) (ROSC), i augmentar el nombre de supervivents fora de l’hospital. No obstant això, la mortalitat intrahospitalària segueix sent molt alta; un alt percentatge d’aquests pacients, que arriben vius a l’hospital (70% aproximadament), mor després dels primers dies d’estada a les Unitats de Cures Intensives (UCI) 1-4. Aquestes dades s’associen a el dany cerebral produït després d’un aturada cardíaca. Fins ara, les cures posreanimación no són suficients, volen constituir el cinquè baula de la cadena de supervivència des de l’any 2005, i es manifesten com la baula més feble. Diversos artículos5,6 parlen de la Síndrome Posparada (SPP), tractant de donar la importància que mereix al seu tractament, descrivint-ho com el repte més assenyalat per als propers anys a l’hora de millorar la supervivència de la parada cardíaca (PC).

Neumar et al.7, descriuen la fisiopatologia de l’SPP com una entitat clínica conseqüent de l’aplicació de maniobres de RCP, que engloba: l’episodi precipitant causant de la PC i d’una isquèmia corporal global; i la reperfusió aconseguida per la RCP reeixida, que origina una reperfusió general que produeix danys addicionals sobre l’organisme. És el resultat, per tant:

• •

  de la persistència de la malaltia precipitant (que caldrà esmenar com més aviat millor)

• •

  de el dany neurològic conseqüent a la isquèmia (que desencadena una sèrie de reaccions en cascada potenciant aquest mal, com són: acidosi làctica, interrupció de l’homeòstasi de l’calci, alliberament d’aminoàcids excitatoris, generació d’òxid nítric, productes metabòlics de l’àcid araquidònic , formació de radicals lliures, patologia en les cascades de proteases, perioxidación lipídica de la membrana neuronal, alliberament de citoquines, bradicininas i infiltració de macròfags, activació de la mort cel·lular, i pèrdua d’autoregulació cerebral segons la pressió arterial sistèmica, entre d’altres)

• •

  de la disfunció miocàrdica, disfunció sistòlica i diastòlica (produïda per la depleció de dipòsits d’alta energia, ATP, i entollada de calci al citoplasma dels miòcits)

• •

  ie l síndrome de resposta inflamatòria sistèmica, que produeix un quadre similar a la sèpsia.

Les cures posparada s’han de centrar en revertir les manifestacions fisiopatològiques d’aquest SPP, incloent mesures ja recomanades, amb suficient evidència sobre la seva eficàcia a l’hora de millorar la supervivència, com són: la hipotèrmia induïda, en pacients que romanen en coma després de la RCP; i la reperfusió immediata, en pacients amb sospita d’oclusió coronària aguda.

Tot i les indicacions i recomanacions -donades per les guies de reanimació europees de l’European Resuscitation Council (ERC) 8, les guies americanes de la American Heart Association (AHA), i de l’International Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) de l’2005-, sobre l’aplicació de la inducció hipotèrmica després del aturada cardíaca en l’abordatge de l’SPP aconsellant una actuació guiada per objectius, la realitat és que, en pel que fa hipotèrmia es tracta, només una minoria de professionals s’apliquen les mesures suggerides per les guies internacionals, majoritàriament es basen en el “judici clínic”, i existeixen pocs protocols d’actuació a l’respecte.

Alguns estudis com el realitzat a nivell nacional a Alemanya, publicat a finals de l’any 20069, van demostrar que l’ús de la HT lleu induïda després de la PC, està infrautilitzat. Un altre estudi realitzat al Regne Unit -setembre de 200610-, en què participaven 246 de 256 UCI (el 98,4%), va revelar que només un 28,4% (77 UCI) refredaven als pacients després d’una PC, i la majoria van tractar menys de 10 pacients amb tal teràpia. Alguns dels motius argumentats van ser: necessitat de més informació, no estar explícit en les guies, dificultat en la seva realització, males experiències prèvies, o fins i tot, no van aportar motius. És a dir, la HT és una teràpia d’eficàcia provada per al control i prevenció de danys cerebrals dins de les cures posreanimación, avalada per treballs de recerca, que no es porta rigorosament a terme en els centres de treball.

És per això, que el Comitè Directiu de el Pla Nacional de RCP (PNRCP) de la Societat Espanyola de Medicina Intensiva, Crítica i Unitats Coronàries (SEMICYUC), assumeix la tasca de difondre la necessitat de desenvolupar protocols de actuació, que impulsin mesures que millorin la supervivència dels pacients que ingressen a UCI després d’haver estat reanimats d’una PC6. Aquests plans s’adrecen a metges, infermers i altre personal sanitari, per millorar la cura posparada i evitar la seva retirada prematura abans d’establir un pronòstic a llarg termini; i recomanen que qualsevol pla o protocol d’actuació, inclogui mesures com la hipotèrmia induïda per intentar millorar la supervivència intrahospitalària.

Aquesta crida d’atenció per part de l’PNRCP de la SEMICYUC (novembre 2009), al costat de la manca en la pràctica professional que ens trobem encara avui a les UCI, inspira aquest article i constitueix la base de la revisió bibliogràfica duta a terme. La HT lleu després de la PC es defineix com un element neuroprotector, que disminueix la mortalitat i redueix els danys conseqüents de PC; motiu més que suficient a l’hora de justificar el seu estudi i investigació, actualitzar i consolidar el coneixement existent, i estandarditzar actuacions infermeres pròpies.

Nombrosos treballs donen suport l’evidència científica d’aquesta tècnica, de manera que tot el personal d’Infermeria en l’àmbit de les cures crítics ha de ser conscient de la importància que rep dins el maneig de l’SPP, i de les cures integrants de l’cinquè baula de la cadena de supervivencia11. El / la infermer / a d’UCI ha d’entendre el requeriment realitzat per part de l’PNRCP, formar-se a l’respecte, i aconseguir arribar a una actuació adequada i protocol·litzada-a l’igual que es porta a terme en les primeres baules de la cadena de supervivència-. Hem de conèixer la fisiologia de la HT, el perquè de la seva importància, per què el seu ús, quan i com s’aplica, així com els efectes adversos potencials de la seva implantació; i donar una atenció infermera de qualitat a aquells pacients sobre els quals es va prendre la decisió de instaurar-.

Aquest article constitueix una àmplia revisió bibliogràfica -que examina els últims estudis publicats-, amb l’objectiu de conèixer les nocions existents, el veritable coneixement infermer de el tema, i la recerca de el propi rol d’Infermeria en la inducció hipotèrmica després PC. Consolidar aquest coneixement, salvar llacunes en relació, eliminar dubtes, estandarditzar conceptes, evitar la variabilitat en la pràctica, millorar la qualitat, servir als professionals d’Infermeria a l’hora de proporcionar l’atenció més segura i adequada possible, i canviar en conseqüència, la pràctica actual per una pràctica millor, basada en el saber infermer.

Metodologia de recerca

per poder avaluar la investigació publicada sobre HT induït després de PC, ha estat necessària dur a terme una extensa revisió de la literatura publicada fins a la actualitat. La recerca es va realitzar utilitzant les paraules clau en anglès: Hypothermia, Induced, Heart Arrest, Nursing; i l’estratègia de recerca es limitava a incloure només articles publicats de l’any 2005 en endavant. En una primera recerca realitzada a la base de dades Medline, trobem 7 articles relacionats amb Infermeria amb text complet vinculat i altres 17 articles sense, que van servir d’enllaç per trobar en altres bases de dades treballs complets i actuals. En una segona recerca, realitzada per augmentar el coneixement sobre el tema, es van incloure les paraules clau Hypothermia, Induced / nursing / methods / adverse effects; knowledge; Nurse ?? s Role; Heart Arrest therapy; Advanced Cardiac Life Support methods; Critical Care methods.

Les bases de dades a les que s’accedeix són: Medline, Pubmed, Ocenet Salut, Cochrane Library Plus, Cuiden, Scielo, i les plataformes electròniques Elsevier, OVID i ProQuest.

Només van ser acceptats articles de rellevància, sota els següents criteris: aquells que examinaven el fons de la inducció hipotèrmica després de l’aturada cardiorespiratòria; el coneixement infermer existent; i el paper, o l’actuació d’Infermeria en ell. Sense importar l’idioma de sortida de la feina publicat, i donant major importància a aquells amb participació exclusiva infermera. En la seva majoria, el material escrit està publicat en anglès. També s’han trobat articles en espanyol, alemany i francès. Un gran treball de traducció ha estat realitzat.

Després de la recerca, tots els documents van ser llegits i avaluats, recopilant aportacions i conclusions actuals sobre el tema que ens ocupa. De la mateixa manera, es fa referència en aquest treball a altres estudis més antics, per la seva gran transcendència en el tema. L’anàlisi i revisió de protocols i procediments infermers de diferents centres sanitaris en els quals s’aplica aquesta tècnica, també va ser necessari per a la seva millor enteniment.

Resultats i discussió

Després de l’examen de la literatura, s’exposen a continuació tots aquells conceptes i coneixements publicats en l’actualitat, necessaris per a entendre la inducció hipotèrmica i arribar a un nou enfocament infermer patent en les nostres UCI:

• A.

  Concepció d’hipotèrmia terapèutica. Revisió de l’evidència.

• B.

  Fisiologia de la termoregulació.

• C.

  Definició d’hipotèrmia terapèutica.

• D.

  Classificació dels nivells d’hipotèrmia.

• E.

  Fisiologia de la hipotèrmia.

• F.

  Construcció d’un protocol d’hipotèrmia induïda després PC.

Concepció d’hipotèrmia terapèutica. Revisió de l’evidència

Des de la dècada de 1950 s’ha utilitzat la inducció hipotèrmica com a protecció cerebral, enfront de la isquèmia produïda en algunes cirurgies a cor obert. També descrit llavors el seu ús després de l’aturada cardíaca, ús que va ser abandonat per la poca fiabilitat dels seus beneficis i dificultats en la seva aplicació. En la literatura trobem dues revisions bibliogràfiques realitzades per Enfermería12,13 que examinen l’evidència científica de la HT terapèutica, i els estudis que la vénen acreditant; són les següents:

El porter anàlisi publicada per una estudiant d’Infermeria de la Universitat de Pennsilvània (Estats Units) al 200512, examina tota la literatura existent des de l’any 1966 a l’any 2004, analitzant exhaustivament 6 articles- assajos en humans-, exposant beneficis i limitacions trobades. La segona revisión13, publicada l’any 2008 i en l’autoria també participa personal d’Infermeria de la UCI de l’Hospital Maidstone (Regne Unit), posa l’accent en quatre estudis-dues prospectius i dos assajos aleatoris controlats (ACA) -, examinant i traient conclusions sobre la HT terapèutica induïda després PC.

les dues revisions literàries ens condueixen a el coneixement i estudi dels articles exposats a continuació, que demostren l’evidència aquesta teràpia, eliminant la incertesa que pugui existir en relació al seu ús i benefici amb seguretat i certesa:

• •

  Bernard et al. (1997) 14 van realitzar un estudi prospectiu amb 22 adults inconscients després de ser reanimats d’un PC el ritme inicial va ser FV. Aquest grup experimental, sotmès a HT a 33 ° C durant 12 hores utilitzant paquets de gel, va ser comparat amb un grup control històric que no va rebre tal teràpia. Els resultats neurològics -mesurats amb l’escala de Glasgow (GOS) -demostraron que 11 dels 22 pacients sotmesos a HT, van tenir bona recuperació neurològica enfront de 3 de 22 normotérmicos; i va mostrar estadísticament disminucions significatives en les taxes de mortalitat en el grup experimental. Les limitacions trobades a aquest estudi són diverses, les principals: una mostra petita i un control històric (que implica no guardar dades per al propòsit de la recerca).

• •

  Yanagawa et al. (1998) 15 van sotmetre a 28 pacients a HT després PC a 34 ° C durant 48 hores, en comparació amb un grup control històric normotérmico; trobant una supervivència de l’54 enfront de el 33% de el grup control. Una important complicació secundària va ser manifesta: el 85% dels pacients (enfront d’un 40% de el grup control) van desenvolupar pneumònia. Les limitacions en aquest estudi són similars a les de Bernard at al. (1997), afegint biaixos en la presa de mostres, ja que el grup experimental eren majoritàriament homes, amb una mitjana de 6 anys més joves que el grup de referència.

• •

  Zeiner et al. (2000) 16 revelen millors resultats neurològics en el grup sotmès a HT. El seu estudi té moltes limitacions per tenir una grandària mostral petit, i ser altament selectiu (ritme inicial FV / TV, PC presenciada, inici de la reanimació primerenca-màxim 15 minuts-, no més de 60 minuts en ROSC, no circumstàncies especials de parada , edat entre 18 i 75 anys, entre d’altres).

• •

  Felberg et al. (2001) 17 comparen 9 participants de el grup sotmès a HT amb 6 de control històric; informant que el 33% dels participants van obtenir bons resultats neurològics, mostrant una taxa de mortalitat menor en comparació amb altres estudis. Una altra complicació important de la HT està referida aquí; en tots els participants apareix hipertèrmia rebot després de la fase d’escalfament o rewarming.

• •

  L’any 2002 van ser publicats dos estudis aleatoritzats que trobaven millora en la recuperació neurològica dels pacients sotmesos a HT induïda després PC; aquests estudis han contribuït de forma notòria en la importància de l’ús de la HT dins el maneig de l’SPP:

El primer d’ells va ser dut a terme en cinc països europeos18, i analitzava 275 pacients reanimats de PC extrahospitalària després d’un ritme inicial FV / TV.Aquests pacients van ser aleatoritzats per rebre tractament estàndard (138 pacients), o tractament amb 24 hores de HT induïda a 33 ° C amb bosses de gel i mantes tèrmiques (137 pacients). L’objectiu va ser aconseguir tal temperatura a les 4 primeres hores després de la reanimació; objectiu que no es va complir, en la majoria dels casos va ser de 8 hores. Per al control de la temperatura van usar sondes vesicals. El rewarming va ser realitzat de forma passiva durant 8 hores. Els resultats van ser recollides mitjançant l’escala de rendiment cerebral Glasgow-Pittsburgh. En aquest ECA multicèntric, el grup tractat amb HT va tenir millor recuperació neurològica (55 enfront de l’39%), i menor mortalitat a l’alta hospitalària i als 6 mesos (41 enfront d’un 55% de mortalitat en normotérmicos).

En el segon estudi, realitzat per Bernard et al. (2002) 19, es van analitzar 77 pacients recuperats després PC extrahospitalària secundària a FV. 43 pacients van ser sotmesos a HT a 33 ° C durant 12 hores, davant de 34 pacients que no; trobant millors resultats neurològics en el primer grup.

Diferents articles publicats posteriorment en els anys 2005 i 2006, realitzen un meta anàlisi d’aquests estudis d’investigació, concloent que: existeixen biaixos des de la fase de planificació de l’anàlisi; i manifesten la impossibilitat d’extrapolar els resultats a altres ritmes com la asistòlia o l’activitat elèctrica sense pols (AESP) 20; o indiquen que encara que sembla raonable l’extrapolació de les dades a aquests ritmes no desfibril·lables, no existeixen molts testimonis a l’respecte; així com suggereixen la utilització d’infusió intravenosa de sèrum fred, ja que no s’assoleixen les temperatures desitjades amb la suficient rapidez21. Exposen, per tant, limitacions dels estudis realitzats fins a la data, i comuniquen la necessitat de continuar investigant sobre el tema; però accepten l’evidència científica de l’HT induït després de la PC a l’hora de reduir danys i aconseguir resultats.

En resum, la lectura completa dels estudis previamante ressenyats recapitula els següents enunciats:

• •

  Sembla estar clara la detenció de millors resultats neurològics i millor supervivència, a l’induir HT després PC recuperada en pacients el ritme inicial era desfibril·lable. Aquests resultats semblen extrapolables a altres ritmes, però es necessita més investigació sobre això.

• •

  Hi ha indicis que recolzen la seva utilització després de la PC hospitalària i també, durant el procés de reanimació; però de nou es requereix més investigació.

• •

  Tots els estudis narren complicacions similars a l’hora d’induir la HT (septicèmia, neutropènia, trombocitopènia, arítmies, alteracions electrolítiques …), però tots conclouen tret estadísticament significatiu a l’hora de rebutjar aquesta teràpia per evitar el dany neurològic.

• •

  s’ha d’investigar més sobre els mètodes inductius de HT, per assolir els objectius en els temps proposats.

Des que l’any 2003 es publicaran una sèrie de recomanacions per l’International Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) 11, aconsellant un refredament moderat a 32 -34 ° C durant 12-24 hores en pacients adults, inconscients després de la recuperació de la circulació espontània després de PC extrahospitalària quan el ritme inicial era FV, i suggerint que aquesta indicació podria ser beneficiosa per a altres ritmes, o fins i tot a l’ordinador hospitalària ; s’han dut a terme nombroses actualitzacions sobre el tema, amb la finalitat de salvar llacunes de coneixements i evidenciar els seus beneficis, per així implantar definitivament el seu ús dins d’una estratègia de tractament estandarditzada en l’SPP. L’ús de la tècnica abans de l’any 2003 era de l’7,5%, aquest augmenta a 14% l’any 2003, 24,7% el 2004, i 51% l’any 20059, percentatge encara baix.

Fisiologia de la termoregulació

Diversos articles d’Infermeria recullen nocions sobre fisiologia termoreguladora, amb la intenció que això ens serveixi a l’hora de decidir quin mètode inductiu hipotèrmic és el més adequat a emplear22. El centre regulador tèrmic es troba en l’hipotàlem. S’hi distingeixen dues parts capaços de mantenir un equilibri en la temperatura corporal, mitjançant la pèrdua o producció de calor. L’hipotàlem anterior o rostral (parasimpàtic) regeix la pèrdua de la calor; i l’hipotàlem posterior o cabal (simpàtic), manté la concentració de la calor constant, i és capaç de produir si la temperatura de l’organisme descendeix. Els termoreceptores, situats fonamentalment en la pell, envien informació a l’hipotàlem per poder mantenir aquest equilibri. Quan s’eleva la temperatura corporal, l’hipotàlem anterior activa la pèrdua de calor (amb mecanismes com la vasodilatació de la pell, la sudoració, transpiració insensible i disminució de el to muscular).Si la temperatura descendeix, la part posterior hipotalàmica activa la promoció de la calor (mitjançant vasoconstricció, augment de el metabolisme, calfreds, pilo erecció, espasmes musculars i disminució de la sudoració).

Existeixen 4 mètodes de transferència de calor : radiació, conducció, convecció i evaporació. (Més endavant s’examinen articles infermers que exploren diferents mètodes inductius de HT).

• •

  La radiació no s’empra a l’hora d’induir HT terapèutica. És el procés pel qual es perd més calor, mitjançant propagació d’energia per mitjà d’ones electromagnètiques entre el cos i els seus voltants.

• •

  L’evaporació seria el mètode emprat a l’aplicar tovalloles o compreses humides. L’aigua -que actua igual que l’evaporació de l’suor, té una elevada calor específica i per poder evaporar necessita absorbir calor, que pren de el cos. La literatura prèvia narrada en aquest article refereix no ser un mètode eficaç a l’hora d’induir HT, per ser lent i no arribar a la temperatura desitjada en temps òptims. A més, es narra la dificultat de mantenir constantment humits aquests mitjans.

• •

  La conducció és la transferència de calor entre dues superfícies (exemple, una manta tèrmica). És un mètode fàcil, eficaç i emprat a l’hora d’induir HT; però, pot trigar a aconseguir els objectius fixats en qüestió de fred / temps; i s’han descrit dificultats en el seu ús en pacients obesos. És un mètode molt utilitzat en l’àmbit pediátrico22.

• •

  La convecció és un procés on es transfereix calor d’una superfície a un gas o líquid, i pot usar-se per refrigerar l’organisme internament mitjançant via intravenosa. La infusió de sèrums freds és aconsellada en nombrosos articles. És el mètode més ràpid i simple, i de baix cost. El refredament extracorpori també és un mètode convectiu, més complicat que l’anterior, però molt efectiu.

Definició d’hipotèrmia terapèutica

Hi ha multitud d’enunciats que tracten de definir l’HT induïda després PC, molts d’ells inclouen les recomanacions ILCOR de l’200311. en canvi, la definició més senzilla i explícita trobada està recollida en un article d’Infermeria (UCI d’l’Hospital de Navarra, Pamplona, octubre 2009), que diu així: “la hipotèrmia terapèutica és l’aplicació de fred amb l’objectiu de disminuir de manera controlada la temperatura corporal, en aquest cas, com a protector cerebral “23.

Classificació dels nivells d’hipotèrmia

a l’hora de classificar la HT en diferents graus o nivells, podem trobar discrepàncies en la literatura. Potser aquesta diferència radiqui a l’hora de documentar-se, a l’parlar de HT com a causa de patologia o com a teràpia. Les diferències són mínimes. Tot i així, hi ha una enorme confusió en els estudis de neuroprotecció a l’referir-se a el grau de HT empleat; la majoria dels assaigs clínics utilitzen temperatures entre 32-34 ° C; i fan servir, indistintament, el terme lleu o moderada. Tot i no existir unanimitat entre els experts, s’accepta la següent clasificación24: Hipotèrmia lleu (33-36 ° C); moderada (28-33 ° C); profunda (10-28 ° C) i ultra profunda (

C). Els diferents símptomes que es donen en cada nivell son22:

A la HT lleu es donen tremolors, taquicàrdia, confusió, amnèsia, atàxia, disàrtria i apatia. A la HT moderada el sistema termoregulador comença a fallar; poden continuar els tremolors, disminució de el nivell de consciència, hiporreflexia, lentitud dels reflexos pupil·lars, i bradicàrdia. A la HT severa o profunda, hi ha dilatació pupil·lar, coma, areflèxia, desequilibri dels nivells àcid-base i FV. Una causa principal de mort per hipotèrmia és la fallada cardiopulmonar.

Un objectiu primordial en la teràpia d’inducció hipotèrmica després PC, és que Infermeria conegui la fisiologia de la HT, els beneficis que es poden aconseguir si la induïm , i al seu torn, els efectes adversos que produeix sobre l’organisme, per mai provocar per desconocimiento22.

Fisiologia de la hipotèrmia

Alguns articles manifesten que no estan clars els efectes que produeix la HT sobre l’organisme; o relaten que provoca conseqüències positives, sense conèixer bé els mecanismes d’acció que les producen12,13. Tractem llavors de dissipar dubtes a l’això per poder entendre el perquè d’aquesta teràpia, i de la seva importància. En la literatura es reflecteixen els efectes beneficiosos, com a protector neurològic, trobats a l’sotmetre a HT als subjectes a estudio22-26. Treballs realitzats en animals també ho documentan27.

El cervell rep el 15% de l’flux cardíac, i el 20% de l’oxigen que consumim.Quan el teixit cerebral és sotmès a isquèmia aguda pateix dos tipus de dany: un immediat i irreversible, a l’àrea que circumda a l’got oclòs, anomenada core; i un altre tardà, que envolta el core, on el flux sanguini ha disminuït notablement, produint-se canvis de tipus apoptósico o mort cel·lular; entre l’aparició de la isquèmia i l’apoptosi, hi ha una cascada de reaccions químiques prevenibles amb la teràpia hipotérmica25.

A l’induir fred trobem els següents mecanismes de neuroprotecció: Reducció de el metabolisme neuronal (per cada grau de temperatura, la taxa metabòlica cerebral disminueix un 6-7%, el que comporta disminució de l’consum d’oxigen i glucosa, i conseqüentment, millora el subministrament d’oxigen a zones d’isquèmia). Estabilització de la reacció enzimàtica, de la producció de radicals lliures i excitotòxics, modulant la resposta inflamatòria produïda en la isquèmia i en la reperfusió; amb una pèrdua menor de cèl·lules cerebrals, és a dir, interrupció de l’apoptosi neuronal. Apareix: disminució de la demanda d’ATP; millora en la relació aporti / consum d’O2 alentint la formació d’àcid làctic; mitiga el flux excessiu de calci intracel·lular, i la producció de proteases; augmenta l’estabilitat de la membrana; disminueix l’acumulació de glutamat a l’espai extracel·lular; inhibeix la funció de neutròfils i macròfags; inhibició de l’alliberament de citoquines proinflamatòries; disminueixen les lesions relacionades amb l’ADN, la peroxidació de lípids, producció de leucotriens, i la producció d’òxid nítric. Disminueix la pressió intracranial, a causa d’una disminució de l’volum sanguini causat per la vasoconstricció. Protecció de la barrera hematoencefàlica, i disminució de l’edema neurogènic. Menor risc de convulsions, a l’reduir l’alliberament dels neurotransmissors excitatoris.

Però Infermeria ha de conèixer també els efectes adversos secundaris a aquesta teràpia, amb la finalitat d’establir totes les precaucions i controls possibles, i evitar així complicacions . Els inconvenients augmenten quan la temperatura disminueix per sota dels 32 ° C, de manera que es durà a terme una estricta vigilància tèrmica. El desconeixement d’aquests efectes perjudicials pot portar a tractar en excés a l’pacient (a l’induir fred es produeixen canvis fisiològics normals, que no comporten deteriorament en el seu estat, i no han de ser tratados25). Així encontramos22,23,25,26:

• o

  Efectes cardiovasculars: S’ha de realitzar una estreta monitorització hemodinàmica per al seu control. Taquicàrdia inicial que evoluciona a bradicàrdia, i possible reducció de l’GC, i de la contractilitat cardíaca. Pot ser necessari mantenir la PA mitjançant suport vasoactiu. Vasoconstricció, obtenció dificultosa de polsos distals, pal·lidesa i fredor (pot comportar dificultats a l’hora de la canalització de catèters, i afavorir l’aparició de lesions cutànies). Alteracions en el sistema de conducció elèctric de cor; pot presenciar-se en l’ECG l’ona J d’Osborn, elevació de l’ST, QRS ampliat, o depressió en l’ona T; isquèmia; alteracions en la reporalización de les cèl·lules cardíaques; arítmies; alteracions electrolítiques, que cal controlar i corregir (hipomagnesèmia; hipopotassèmia a la HT, i posterior hiperpotassèmia al rewarming); i si la temperatura descendeix de 28 ° C, pot donar-se FV o asistòlia.

• o

  Efectes pulmonars: Remarcant la necessitat de cura, control i vigilància estreta de la via aèria. Possible augment de la demanda metabòlica; broncoespasme; hipòxia; reducció dels mecanismes de protecció de les vies respiratòries -la funció ciliar, resposta inflamatòria i funció quimiotáctica-, que predisposa a aspiracions i pneumònia (complicació ressaltada en l’estudi de Yanagawa et al., 199.815). Alteracions de la relació ventilació-perfusió; augment de la resistència vascular pulmonar; acidosi. Infermeria ha de tenir en compte que les dades gasomètrics poden resultar alterats com a conseqüència de la HT, i de la solubilitat dels gasos que produeix. Si no es corregeix amb la temperatura es dóna una falsa elevació de la PaO2. Quan els gasos arterials s’han corregit, els pacients semblen tenir alcalosi respiratoria26. El mesurament dels gasos sense correcció és coneguda com a estratègia Alfa-Stat. L’addició de CO2 per normalitzar el pH és coneguda com a estratègia ph-Stat. És controvertit el fet de si els gasos arterials s’han de corregir o no amb la temperatura. Tot i l’evidència actual, a favor de la gestió Alfa-Stat durant la HT, algun estudi ha trobat que el maneig de l’ph-Stat durant la HT terapèutica induïda, pot disminuir significativament l’edema i volum d’infart cerebral en comparació amb la estratègia Alfa-Stat26.

• o

  Efectes gastrointestinals: Disminució de la motilitat intestinal, el que pot retardar la tolerància de l’alimentació enteral. Elevació de les concentracions d’amilasa sèrica. Disminució de la funció hepàtica (elevació de les transaminases). I hiperglucèmia, per disminució de la secreció d’insulina, i menor sensibilitat a la mateixa.

• o

  Efectes renals: Durem a terme un control estricte de la funció renal, i controls horaris de la diüresi. La HT pot produir hipovolèmia per estimular poliúria, a causa d’una disminució en la reabsorció de solut a la nansa d’Henle ascendent, més la resistència a l’acció de la vasopressina o hormona antidiürètica. Disminució de la fracció de filtració glomerular. Hipocaliemia i disminució de les concentracions de fosfat en la inducció; i hipercaliemia al rewarming.

• o

  Efectes metabòlics: Afectació en el metabolisme de certs fàrmacs per disfunció de l’metabolisme hepàtic. Descens de l’ph (si no es corregeix amb la temperatura). Disminució de l’activitat de les suprarenals; disminució de l’metabolisme de l’lactat i citrat; alteracions iòniques, i dels nivells de glucèmia.

• o

  Alteracions hematològiques: Farem controls analítics continus. Hemoconcentració, augment de l’hematòcrit i de la viscositat en sang, conseqüent als canvis de permeabilitat vascular, la diüresi freda, i la pèrdua de plasma. granulocitopenia; trombocitopènia; disminució de l’nombre de plaquetes; alteracions en la coagulació (prolongació de el temps de protrombina i el temps parcial de tromboplastina), comportant major risc de sagnat i hemorràgies; coagulació intravascular. Disminució dels glòbuls blancs, risc d’infecció i sèpsia; possible disminució de la quimiotaxi, fagocitosi i producció d’anticossos.

• o

  Efectes neurològics: Tremolors, que amb la finalitat de generar calor, comporten un increment de l’metabolisme basal i de l’consum de oxigen, i disminueixen el confort de l’pacient. Disminució o absència de l’activitat motora voluntària i reflecteix; disminució de el nivell de consciència.

La HT lleu induïda s’empra també en l’àmbit pediàtric. Els efectes secundaris d’aquesta teràpia en nens crítics són similars als recollits anteriormente28; i de la mateixa manera, poden ser controlats si realitzem una estreta monitorització.

Construcció d’un protocol d’hipotèrmia induïda després pc

Els experts criden l’atenció sobre la infrautilització de la HT després de la PC com a protector neurológico9,10 . Un altre estudi, publicat l’any 2007, en què es van introduir dades (entre el 2003 i 2005) de 650 pacients de 19 situacions europees diferents, reforcen el seu ús indicant que és factible, segur i eficaz29. Per això, davant la falta d’un protocol universal que unifiqui criteris, nombrosos professionals es comprometen amb els seus treballs per establir una base que serveixi en el desenvolupament i implementació de procediments institucionals per a les diferents UCI6,30-32. Unificant conceptes, podem establir un protocol que inclogui les següents fases:

• Fase de preavís d’ingrés.

  • –

    Criteris d’inclusió / exclusió. Quins pacients han de rebre HT després PC?

• Procediment d’ingrés a l’UCI.

  • –

    Inici. Quan s’ha de començar el tractament?

  • –

    Inducció. Quina temperatura cal assolir, i a quin ritme?

  • –

    Implementació. Com executar o organitzar la inducció de la HT?

  • –

    Mètodes inductius. Quins mètodes s’han d’utilitzar per induir HT després PC?

• Manteniment. Quant de temps prolongarem aquest estat d’hipotèrmia induïda?

  • –

    Control tèrmic. Com vigilem la temperatura corporal de l’malalt?

  • –

    Activitats pròpies infermeres. Quins altres cures ha de realitzar Infermeria?

• Rewarming. Com es realitza el reescalfament?

  • –

    Estabilització tèrmica. Fins quan es mantenen els controls?

• Avaluació de el pronòstic neurològic de l’SPP.

1 .Fase de preavís d’ingrés

tot i que les condicions exactes d’inducció hipotèrmica no estan d’el tot clares, la veritat és que, l’aplicació d’aquesta teràpia ha de formar part d’una estratègia de tractament estandarditzada i global, en aquells pacients que sobreviuen a 1 PC6. I per actuar d’aquesta manera, hem d’eliminar dubtes a l’respecte. Des del moment en què el pacient és reanimat d’un PC hem de pensar en el maneig de l’SPP6. La procedència dels pacients pot ser extra o intrahospitalaria23.Si una persona-que està en coma després de rec- és susceptible d’induir HT terapèutica, han d’activar les comunicacions amb el metge intensivista, i realitzar una valoració conjunta de la indicació de neuroprotecció; per establir posteriorment i de manera immediata, l’avís perquè el personal d’Infermeria de la UCI prepari el material necessari, i s’iniciï el refredament tan aviat com sigui possible.

– Criteris d’inclusió / exclusió. ¿Quins pacients han de rebre ht després pc?

La literatura reflecteix que no hi ha unanimitat de criteris; cada servei estableix les seves pròpies condicions d’inclusió / exclusió a l’hora d’induir teràpia hipotèrmica. Si comparem tres protocols d’Infermeria encontrados22,23,33, podem trobar diferències:

• •

  El primer protocol instaura com a necessaris els següents criteris: edat superior a 18 anys; escala de Glasgow 2

Les recomanacions de l’International Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) de l’any 200311, on aconsellaven dins de les cures posreanimación, un refredament moderat a 32-34 ° C durant 12-24 hores en pacients adults -inconscientes després de la recuperació de la circulació espontània després d’un PC extrahospitalario- quan el ritme inicial era FV, suggerint que aquesta indicació podria ser beneficiosa per a altres ritmes o fins i tot a l’ordinador hospitalària; va ser recollida per nombroses guies nacionals i internacionals, i multitud d’articles d’investigació, deixant vacil·lacions en relació a l’tipus de pacient que havia de rebre aquesta teràpia; vacil·lacions que s’han arrossegat fins a l’actualitat. La infrautilització de la HT induït després de PC pot estar relacionada amb aquests titubejos, a l’considerar que existia un dèficit de coneixements o manca d’arguments, que impedeix que els professionals apliquin aquesta teràpia de forma segura. Crea dubtes en relació a el ritme inicial de parada-ja que només aclareix que la FV si és criteri de inclusió-, i el lloc on s’atén la PC -fora de l’hospital -.

Alguns autors, conscients les incerteses que han envoltat a la teràpia hipotèrmica després PC, intenten dissipar dubtes amb els seus trabajos6,30. Comunicacions actuals de Enfermería34 fan referència als canvis existents en les recomanacions de l’ERC de l’2010 respecte a les guies de l’any 2005, assenyalant la utilització de la HT terapèutica per incloure els supervivents comatosos de PC associada inicialment amb ritmes no-desfibril·lables com a ritmes desfibrilabes. Es recomana el menor nivell d’evidència per a la seva ocupació després de PC per ritme no-desfibril·lable. Aturem-nos llavors en els protocols d’Infermeria anteriores22,23,33, i en aquells criteris d’inclusió / exclusió més versàtils trobats a la literatura.

• •

  En relació a l’edat d’inclusió: els anteriors protocolos22,23,33 establien l’edat mínima d’inclusió en 18 anys. En canvi, hem de tenir clar que la inducció hipotèrmica també és utilitzada en l’àmbit pediàtric. Les recomanacions de l’ERC de l’201034 expressaven els nounats a terme o gairebé a terme amb encefalopatia hipoxicoisquèmica entre moderada i greu, quan sigui possible, hauria de plantejar-se la HT terapèutica. Això no afecta la ressuscitació immediata, però és important per a la cura posresucitación. Estudis demostren que pot ser una teràpia útil, i ben tolerada en nens críticament enfermos28. L’edat màxima d’inclusió en els protocols no es deixa clara en la literatura: algun article assenyala tenir en compte consideracions éticas6; altres deixen com a màxim 75 anys de edad23.

• •

  En relació a el ritme inicial de parada, també hi ha discrepàncies:

Oddo et al.35, si treball de recollida de dades de l’any 2002 a l’any 2004, s’exposen els beneficis aconseguits en el grup tractat amb HT -el ritme inicial era FV- davant el grup control, aconseguint una supervivència amb una situació neurològica favorable de l’56 davant de l’26% de el grup tractat de forma estàndard; en canvi, no hi ha diferències significatives en els pacients que presenten un ritme no desfibril·lable (asistòlia / AESP). Una limitació d’aquesta investigació, és la petita grandària mostral de el grup el ritme és no desfibril·lable. Posteriorment publiquen un segon estudi36 canviant aquest concepte. En ell, continuen recollint una supervivència i recuperació neurològica millor en aquells pacients que presenten FV (enfront dels no desfibril·lables), però observen que aquells que es troben en asistòlia o AESP, i són reanimats en un temps inferior a 25 minuts, també es beneficien de la teràpia amb HT. Per tant, introdueixen un altre concepte, no és tan rellevant el ritme inicial que presenta el pacient, sinó el temps a aconseguir ROSC; i destaquen que aquells pacients en asistòlia o AESP amb un període de recuperació curt, també poden beneficiar-se de la HT induït després de la PC.

En el registre europeu publicat per Arrich29, un grup de 197 pacients que presenta un ritme no desfibril·lable, obté millors resultats i menor mortalitat a l’aplicar-HT. Per tant, tenim un segon estudi que dóna suport l’ús de la HT terapèutica en pacients amb ritme inicial no desfibril·lable.

La comunicació més recent trobada en relació a aquest debat és de febrer de 2011. Dumas et al. 37, realitzen una gran cohort -amb un recull de dades de l’any 2000 a l’any 2009, amb 1.145 pacients a estudi-, i declaren que troben beneficis neurològics en aquells sotmesos a HT amb FV / TV, però no associen avantatges en pacients sotmesos a HT amb ritme no desfibril·lable.

Per tant, després de la revisió literària, no aconseguim aclarir tots els dubtes. Oddo et al.36, donen rellevància a el temps a aconseguir la reanimació circulatòria, podent ser criteri important d’inclusió o exclusió en un protocol d’HT induït després de PC, més principal fins i tot, que el ritme inicial de parada; però calen més estudis que aclareixin aquesta manca d’eficiència, i unificar criteris d’investigació.

Davant la incongruència d’aquests resultats, únicament podem establir que només s’ha demostrat l’eficàcia de la HT induïda en aquells pacients comatosos el ritme inicial era desfibril·lable. La SEMICYUC, en el seu intent per unificar criterios6, creu recomanable induir també en aquells pacients amb ritme no desfibril·lable; i especifiquen que si la HT no es pot realitzar (per exemple, per raons ètiques, limitació d’esforç terapèutic, etc.), s’ha d’evitar la hipertèrmia freqüent després de la PC, per evitar el risc de deteriorament neurològic produït per l’augment de la temperatura corporal. Les noves recomanacions de l’guies 2010 de l’ERC34 assenyalen la utilització de la HT terapèutica dins de les cures posresucitación, incloent als supervivents comatosos de PC associada inicialment amb ritmes no-desfibril·lables com a ritmes desfibrilabes. Es recomana el menor nivell d’evidència per a la seva ocupació després de PC per ritme no-desfibril·lable.

• •

  En relació a el lloc on es produeix la PC (extrahospitalària o intrahospitalària): La situació aquí tampoc és concloent. En el registre europeo29 no es troben diferències significatives entre aplicar o no HT a aquells pacients que pateixen un PC intrahospitalària. En canvi, hi ha estudis que indiquen que aquesta tècnica hauria de començar-se durant les maniobres d’reanimación38, el que no fa més que augmentar la discòrdia a l’hora de la seva utilització. Ressaltar també, l’estandardització que es vol aconseguir de l’ús de l’SPP6 després reanimar un pacient d’un PC; Les discrepàncies en el lloc i moment de la seva aplicació, no ajuden a aquesta finalitat.

• •

  En relació a l’estabilitat hemodinàmica, presència o no de xoc: Les recomanacions de l’2005 indicaven que els pacients als quals es induïa HT havien d’estar hemodinàmicament estables; però, aquesta afirmació es va posar en dubte posteriormente30. L’últim anàlisi duta a terme per Oddo et al.36, va mostrar resultats similars en pacients amb i sense xoc després PC; el xoc no es va associar significativament a una major mortalitat. A l’parlar de coagulopatia (ja que aquesta teràpia pot alterar la coagulació afavorint el sagnat), es recomana fer una valoració inicial de cada pacient, ja que no queda clar que sigui una contraindicació absoluta30.

Després d’una recerca intensa per la literatura més actual, trobem un protocol de HT terapèutica induïda després PC (febrer de 2011) 39 els criteris d’inclusió / exclusió, o més aviat , les indicacions / contraindicacions de HT, s’ajusten a aquests estudis referenciats anteriorment, i els seus principals conclusions; en l’autoria participa una infermera de la Unitat de Medicina Intensiva de l’Hospital General Universitari d’Albacete, Espanya:

Criteris d’aplicació de HT induït després PC

• –

  PC causat per FV o TVSP amb RCE. S’inclouran altres ritmes no desfibril·lables.

• –

  PC Intrahospitalària o extrahospitalària. Presenciada o no presenciada.

• –

  RCP iniciada abans de 15 minuts de el col·lapse cardiocirculatori.

• –

  Recomanable la RCE abans de 50 minuts des de la identificació de PC.

• –

  Menys de 6 hores des de la RCE. Inicia HT induït en el que sigui possible.

• –

  Més grans de 18 anys. Si és dona, descartar gestació.

• –

  Temperatura corporal superior a 30 ° C.

Contraindicacions a l’hora de instaurar HT després PC

• –

  Existència de consideracions prèvies, com “no reanimar”, malaltia terminal, comorbiditat, mala situació basal (Ex. Sèpsia greu, disfunció multiorgànica, hemodiàlisi, incapacitat AVD ).

• –

  Coma no relacionat amb la parada (Ex. Intoxicació, traumatisme, anomalies electrolítiques, ACV, estatus epilèptic).

• –

  Hemorràgia activa; INR > 1.7, TPTA > 1,5 vegades per sobre de valor normal, plaquetes

50.000 / mcl.

60 mmhg més de 30 minuts precisant > 1 vasopresor, o arítmia incontrolada .

85% durant més de 15 minuts.

Indicant que totes les contraindicacions han de ser valorades en el context clínic. Només la determinació de mort cerebral, és considerada determinant com a exclusió de la inducció d’hipotèrmia terapèutica després PC.

2. Procediment d’ingrés a la unitat de cures intensives

En el maneig de l’SPP, es distingeixen les següents fases després d’aconseguir la RCE6:

• E.

  Fase immediata: els primers 20 minuts des de REC.

• II.

  Fase precoç: des els 20 primers minuts fins a les 6-12 hores següents.

• III.

  Fase intermèdia: des de les 6-12 hores fins a les 72 hores.

• IV.

  Fase de recuperació: a partir de les 72 hores.

• V.

  Fase de rehabilitació: des de l’alta hospitalària, fins a l’assoliment de la màxima funció.

la fase immediata incluirá6 -després assegurar la via aèria, i una estabilització inicialment: la recepció de l’pacient a la UCI (segons el funcionament habitual de l’servei), i una valoració inicial (amb breu història clínica, buscant les causes de la PC si encara no han determinat). En aquest cas, el personal d’Infermeria realitzarà precoçment, un ECG amb derivacions dretes i posteriors incloses, per poder establir si precisés i amb la major brevetat possible, la necessitat de realitzar un cateterisme cardíac urgent. Podria realitzar-se també, si fos viable, un ecocardiograma amb aquesta finalitat. En la valoració inicial, després de l’exploració física, durem a terme una valoració neurològica (mitjançant l’escala de coma de Glasgow), amb control de la mida i reactivitat pupil·lar, per determinar i cerciorar l’estat de consciència de l’pacient, fonamental per decidir la inducció hipotèrmica, si encara no s’ha decidit. En els casos en què hi hagi dubtes sobre l’origen de l’coma, és possible realitzar un TAC cranial (si no es perd temps en la revascularització coronària). Al final, es realitzarà una radiografia de tòrax portàtil per a control de l’tub endotraqueal, i control posterior de l’evolució de l’pacient. La fase immediata inclou també la monitorització contínua.

Infermeria ha d’actuar amb rapidesa en el procediment d’ingrés per assolir els nivells de refredament fixats en el menor temps possible; executant de manera protocol·litzada, segons cada unidad23,25: Monitorització contínua i registre de constants: FC, ritme, PA, FR, SatO2, etCO2, BIS i TOF-per a control de sedació i bloquejants neuromusculars, respectivament-. Canalització de catèters (VVP, VVC, catèter arterial) i sondes (SV-alguns serveis disposen de SV amb sensor tèrmic per a control de la temperatura-, SNG) segons necessiti. Mesura de PVC. Control de l’GC i SvcO2, si cal (inserció d’Vigileo®, Picco® -mínimamente invasius-, o catèter d’artèria pulmonar o Swan Ganz, tècnica més agressiva que les anteriors); Analítica completa, controls gasomètrics i glucèmics.Col·locació de termòmetre per a control de temperatura central (vesical, esofàgic, pulmonar o rectal, segons unitat), i perifèrica. Matalàs i mesures antiescares. Control continu, i registre de totes les constants i tècniques emprades. Administració de tractament pautat.

– Inici. ¿Quan s’ha de començar el tractament?

En base als resultats obtinguts en cirurgia cardíaca, la HT terapèutica després PC ha d’instaurar el més aviat posible6,30,39. La SEMICYUC recomana dur-la a terme en els primers 20 minuts de l’SPP-en la fase immediatament, tan aviat com es pueda6.

Assenyalant que també s’han trobat descrits en la literatura efectes beneficiosos si el seu inici és més tardío30.

Altres treballs demostren que induir HT aviat, just després de la ressuscitació de PC (amb infusió ràpida en 30 minuts de gran volum de cristal -solució freda (4 ° C) de 30ml / kg. Ringer Lactato-), és una tècnica ràpida, segura i barata; aconseguint una disminució significativa de la temperatura central a 35,5 ° C-33,8 ° C, amb millores reveladores de la PA, funció renal, i equilibri àcid-base; sense cap cas que desenvolupés edema pulmonar40. Altres estudis, com el citat anteriormente38, llancen major polèmica amb les seves conclusions a l’establir que la inducció de HT en l’àmbit prehospitalari de manera primerenca, abans de recuperar la circulació espontània (amb infusió de solució salina freda), és possible, viable, eficaç i segur.

Per tant, es necessiten més investigacions sobre el moment i el lloc de l’inici d’aquesta teràpia; amb la consideració general d’instaurar el refredament tan aviat com sigui possible, tenint en compte sempre el mètode inductiu a aplicar, per aconseguir la temperatura desitjada en el menor temps permissible.

-Inducció. ¿Quina temperatura cal assolir, i a quin ritme?

Com ja dèiem en la classificació dels nivells de HT, hi ha discrepàncies entre els graus i la nomenclatura emprada -Lleu o moderada-. Les diferències són mínimes a l’respecte, aconseguint en la seva majoria una temperatura entre 32-34 ° C, a l’igual que indicaven les recomanacions ILCOR 200311. Considerem llavors que en aquest rang ens manegem en nivells de refredament adequats, sense disminuir mai per sota dels 32 ° C (per les complicacions vistes anteriorment). La temperatura s’ha de descendir al voltant de 1-1,3 ° C / hora, evitant fluctuacions térmicas6,30. Cal per a això la monitorització tèrmica a nivell central i la seva estricta vigilància per part d’Infermeria, les accions han de dirigir-A23: Obtenir en el menor temps la temperatura desitjada; detectar efectes adversos (tremolors, hipertensió, poliúria, hipotensió secundària, hipovolèmia, taquicàrdia, arítmies …) minimitzant-, i evitant riscos potencials generables. Impedir l’HT profunda, que tants riscos porta implícita, ajustant els límits d’alarma de l’monitor.

No hem d’oblidar mai, a l’inici d’aquesta teràpia, l’activitat preventiva infermera. El tremolor és una resposta normal en un intent per mantenir la homeòstasi, però genera calor i dificulta arribar a la meta tèrmica fijada33. És imperatiu establir una adequada sedo analgèsia, segons ordre mèdica, aconseguit valors de l’BIS entre 40-60; i TOF 1~2 / 423. Alguns articles refereixen estudis relacionats amb propofol i midazolam, a l’hora d’aconseguir l’efecte de sedació desitjats; i pancuroni i vecuronio per aconseguir efectes paralítics, bloqueig neuromuscular22. La SEMICYUC recomana fàrmacs de vida mitjana curta, com: propofol-bitlles de 1,5-2mg / Kg. i manteniment de 1-5mg / Kg. / h-; remifentanil -0,025-0,25μg / Kg. / min.-; i Cisatracurio-bitlles de 0,3-0,6mg / Kg. i manteniment de 2,5-3,2μg / Kg. / min.-6.

La inducció hipotèrmica en la gent gran és més fàcil ja que els seus mecanismes termoreguladors són menys eficaços, reaccionant tardanament i amb menys efectivitat davant el descens de la temperatura. La seva taxa de metabolisme és menor, sovint presenten un menor IMC, i una resposta vascular menys eficaç. A canvi, els pacients més joves solen requerir altes dosis de sedació i relaxació, per contrarestar els mecanismes de termoregulació de l’organismo25.

Poden ser necessàries altres medicacions durant la inducció: antibioteràpia, anticonvulsionants, hemoderivats, antiagregació, anticoagulació , profilaxi d’úlcera gàstrica, fluids, electròlits, suport vasoactiu, i protocol d’insulina, per mantenir rangs glucèmics normals (entre 100-150mg / dl23; entre 80 / 110mg / dl25). Entre els anticonvulsionants, es poden emprar fàrmacs com ara: benzodiazepines, fenitoïna, valproat, propofol o barbitúrics. El clonazepam podria considerar-se el fàrmac d’elecció per a les mioclonías6.

Altres consideracions pràctiques per al moment inductiu son6: L’ús de sulfat de magnesi com antagonista dels receptors de aspartat, per disminuir els calfreds o tremolors; considerant-se un coadjuvant de l’refredament per posseir propietats vasodilatadors (aconsellant 5g d’aquest, a 5h durant la inducció hipotèrmica). Disminuir el volum tidal per evitar hiperventilació i alcalosi.

-Implementació. Com ejectutar o organitzar la inducció de la ht?

Cada centre, depenent de les seves possibilitats, haurà de triar el sistema que més li convé, i adaptar els seus protocols i algoritmes d’actuació als seus necesidades30. La SEMICYUC facilita una organització, aconsellant l’administració de fluids freds intravenosos associats amb bosses de gel-el que permet el desplaçament de l’pacient si precisés angiografía-, amb la posterior associació d’una tècnica que ajudi al manteniment tèrmic adecuado6.

-Mètodes inductius. ¿Quins mètodes s’han d’utilitzar per induir ht després pc?

La HT s’ha d’iniciar tan aviat com sigui possible; per això, la literatura descriu en nombroses ocasions l’associació de diversos mètodes de refredament. La refrigeració interna és més eficaç i ràpida que l’externa; en canvi, aquesta última s’utilitza amb més freqüència per comportar clarament menys riesgos22, el que explica el seu superior utilització. El maneig d’aquest apartat manté una relació directa amb el paper actiu que desenvolupa Infermeria en la teràpia hipotèrmica després PC. La revisió bibliogràfica comesa descobreix nombrosos treballs d’investigació infermers que examinen tot el relacionat amb cada mètode inductiu. L’article publicat l’any 2009 per una infermera clínica especialista de Baltimore, Maryland, ofereix una visió àmplia i detallada de cada un ellos41. Trobant:

• a.

  Tècniques invasives:

  • Catèter o sistema endovascular (Ex. Coolgard®, Innercool®). Tècnica invasiva que permet un control molt directe de la temperatura corporal de l’pacient a través d’una consola de monitoratge. Aquests catèters, mitjançant la circulació de sèrum salí en un circuit tancat, aconsegueixen un òptim intercanvi de calor-fred, aconseguint els objectius fixats ràpidament-es refreda a 1,5 ° C / h arribant a aconseguir, segons el catèter, fins a 4, 5ºC / h-. Té un mecanisme de retroalimentació continu, que permet que el manteniment tèrmic -establert prèviament pel / la infermer / a-sigui segur i constant dins de l’interval desitjat, disminuint el risc de fluctuacions i els perills no desitjats. Això disminueix clarament les càrregues de treball d’Infermeria després de la implantació de l’catèter, ia més ofereix un rewarming lent i controlat. En desavantatge, trobem les complicacions relacionades amb ser una tècnica invasiva, i amb la inserció de catèters centrals; és un mètode car; requereix personal entrenat; i pot retardar el començament de l’refredament tot esperant la col·locació de l’catéter26,30,41.

  • Sistemes de circulació extracorpòria (hemofiltració, bypass cardiopulmonar / femorocarotídeo6). Tot i refredar ràpidament a l’pacient-a un ritme de 4,0 ° C / ha 6 ° C / h-, presenten molts inconvenients: complicacions associades a la inserció d’un catèter venós central (trombosi venosa profunda, sèpsia, etc.) ; alteracions en les plaquetas26; mètode car, no disponible en totes les UCI; requereix amplis recursos humans a l’necessitar una persona capacitada en la seva inserció, i una altra en la utilització de el dispositiu; i comporta dificultats en el maneig tèrmic sense oscilaciones41.

  • Infusió de fluids freds intravenosos. Generalment 30-40ml / Kg. (1.500-3.000ml) a 4 ° C de cristaloides26,30. Tècnica mínimament invasiva, segura, eficaç i fàcil d’usar26,38,40; disponible en qualsevol lloc, de baix cost, i combinable amb altres mètodes per assolir amb major rapidesa els objectius establerts. Molt utilitzada en les urgències, extra i intrahospitalàries; assoleix unes taxes de fred de 2,5 ° C / h a 3,5 ° C / h. Entre els inconvenients sobre el seu ús estan descrits: la impossibilitat que alguns pacients tenen a l’tolerar la infusió ràpida de volum (ICC, danys intracranials …); dificultats per al control de oscil·lacions de la temperatura, manteniment tèrmic, i rewarming41.

  • Rentat nasal, gàstric, vesical, i rectal6,22,26,41: Descrit també en la literatura, encara que amb poca investigació a l’respecte. És barat, l’inici pot establir-se per Infermeria; però amb desavantatges descrites com la dificultat de l’control tèrmic, la infusió manual, o el risc d’aspiració. Algun article fa estudis amb 500ml d’aigua freda per SNG, i rentats de bufeta amb 300ml de solució freda Ringer Lactat, cada 10 minuts; trobant com a efectes adversos, diarrea provocada i pèrdua de calor trivial, respectivamente26.

  • Rentats amb intercanvi peritoneal fríos6.Hi ha poques referències literàries a l’respecte.

• b.

  Tècniques no invasives

  • Immersió en aigua freda, banys amb alcohol o ús de tovalloles amarades. Pot ser iniciat per personal d’Infermeria, fàcil i de baix de cost. La pèrdua de calor és més gran si les solucions emprades contenen alcohol, pel seu alt índex d’evaporació. En canvi, no es poden aconseguir les temperatures òptimes amb aquest mètode; és lent (1 ° C / h); requereix dedicació i treball; és poc pràctic en situacions d’emergència; pot causar vasoconstricció cutània-que provoca dificultats en la pèrdua de la calor-; i les oscil·lacions tèrmiques provocades poden ser frecuentes41.

  • Bosses de gel. A l’igual que la tècnica anterior, són fàcilment aplicables per les / els infermers / es, i de baix cost. Col·locades en engonal, aixelles i cuello22, el refredament que ofereixen és de 0,9-1 ° C / h. Presenta nombroses desavantatges al no poder controlar rigorosament el refredament proporcionat i les seves fluctuacions; requereix una mà d’obra intensa, pel reemplaçament intermitent de les borses; pot provocar lesions cutànies ia més, a l’causar vasoconstricció, limitar la pèrdua de calor41.

  • Ventilador. De baix cost i fàcil ús. Són grans les seves desavantatges: és un mètode lent (1 ° C / h); amb difícil control tèrmic; i coadjuvant a l’hora d’estendre infecciones41.

  • Cascos / gorres de refrigeració. Necessiten més investigació en el seu uso22. Molt lents, o sense éxito26.

  • Mantes i matalassos (sistemes d’aire o d’aigua circulant). Són senzills i eficaços, de relatiu baix cost; aplicables sense prescripció mèdica; necessiten aproximadament entre 2 i 8 hores per aconseguir el refredament desitjat. Es componen d’una unitat de control i inducció tèrmica, connectada a la manta o matalàs que fa costat a el pacient, permetent la programació de la temperatura desitjada, i retroalimentació contínua per al seu manteniment; molt útil en la fase de rewarming30. Existeixen nombrosos sistemes en el mercat; alguns com el Artic-Sun® -amb coixinets de hidrogel- permeten una bona superfície de contacte per a l’intercanvi tèrmic, donant bons resultats (durant la recerca literària trobem dos treballs de recerca d’Infermeria molt interessants sobre el sistema Artic-Sun®: 1 protocol exclusiu sobre el seu maneig, dut a terme a l’UCI de l’Hospital de Navarra, Pamplona, l’any 200.923, i un estudi d’investigació retrospectivo42 que avalua les lesions cutànies produïdes pel seu ús, indicant que són poc freqüents, més associades a l’ús de vasopresores, i fracció d’ejecció baixa). Cal tenir especial cura en no lesionar la pell; també figuren en la literatura desavantatges com el risc de vasoconstricció cutània limitant la pèrdua de calor, i la dificultat ocasional en l’accés a l’paciente41.

Hi ha estudis que comparen alguns d’aquests mètodes inductius, arribant a la conclusió -anteriorment establerta- que els sistemes endovasculars són molt segurs i eficaços. Les mantes o matalassos d’aire i aigua, els sistemes d’hidrogel, juntament la infusió de fluids freds, també són eficients en la inducció hipotèrmica. Cada centre, depenent de les seves possibilitats, haurà d’establir els seus protocols i algoritmes de actuación30.

3. Manteniment. Quant de temps prolongarem aquest estat de ht induïda?

La majoria dels articles consultats coincideixen que s’ha de mantenir durant 24 hores. Els beneficis aconseguits per alguns estudis, com el de Bernard et al.19, recomanaven el seu ús durant 12-24 hores; en canvi, els models d’asfíxia com a origen de PC, van demostrar un millor pronòstic si es duia a terme durant més de 24 horas6,30. La SEMICYUC en el seu intent per unificar criteris, recomana mantenir la HT induïda durant 24 hores, llevat que es presentin complicacions, podent llavors disminuir el seu temps entre 12-24 horas6.

– Control tèrmic. Com vigilem la temperatura corporal de l’malalt?

La literatura descriu diversos mètodes de vigilància per aconseguir el control tèrmic, el seu ús dependrà de l’material existent en cada unitat; de vegades, pot estar inclòs en el propi sistema de refrigeració (Ex. Sistema Artic-Sun®, sondes vesicals amb sensor tèrmic). El més òptim és un monitoratge central amb mesurament continu, que s’aconsegueix a través del termistor de l’catèter d’artèria pulmonar6,22,30,33; però és possible que el pacient no disposi d’ell. Es descriuen llavors altres mètodes de control: axil·lar, timpànic, oral, esofàgic, rectal, vesical i intravascular. El control intravascular és molt fiable, i pot proporcionar per catèters centrals poc invasius (Picco®). El control vesical mitjançant sondes amb sensor tèrmic és àmpliament defensat, i utilitzat en protocols d’Infermeria a propòsit d’un caso6,22,23,26,30,33,43.Els mesuraments axil·lars no s’han d’utilitzar, són poc fiables22. La via oral, esofàgica o rectal, poden ser utilitzades si s’empren correctamente22. La temperatura rectal ha estat comparada amb la temperatura cerebral, en pacients amb vigilància de la pressió intracranial, obtenint resultats aproximats i satisfactorios26. Concorren discrepàncies en l’ús de l’control timpànic-hi defensores6,30, i detractores22 que desaconsellen el seu ús-.En nombroses ocasions, el personal infermer combina diferents mètodes per supervisar l’abast i manteniment tèrmic, i posterior rewarming. Els registres de la temperatura han de ser continus.

-Activitats pròpies. ¿Quins altres cures ha de realitzar infermeria?

Cures destinats a la prevenció de pneumònia associada a ventilació mecànica, mantenint el capçal del llit elevat a mínim a 30 ° 22. Correcte maneig de la via aèria-adequada pressió de l’pneumotaponament, aspiracions si precisa, cultiu d’aquestes, i higiene de la cavitat oral23. Cures dels ulls, ús d’agent humectant mínim cada 8h, manteniment les parpelles ocluidos22,23. Cures de sondes i catèters. Cures en l’alimentació. Canvis posturals, protecció de prominències òssies, i prevenció d’UPP; cures de les ferides, si és necesario25. Valoració de signes d’infecció i sangrado23. Registre i seguiment continu de constants vitals, resultats de laboratori i tècniques de actuación22. Balanç hídric. Atendre i informar els familiares43.

Tot seguit s’afegeix un llistat amb Intervencions d’Enfermería44Nursing Interventions Classification (NIC)) que esdevenen en un protocol d’HT terapèutica. La seva incorporació en els diferents procediments infermers de les diferents UCI aporta més estandardització en les cures, incorpora un llenguatge propi, i fa més visible l’aportació i paper propi de la Infermeria en ells. (Taula 1)

4. Rewarming. Com es realitza el reescalfament?

Infermeria haurà de controlar minuciosament a l’pacient durant la fase de rewarming. La literatura no mostra de manera clara la manera de tornar la normalitat tèrmica, ni la rapidesa amb la qual s’ha d’aconseguir; en les ocasions que sí que ho fa, trobem diversitat de criteris: Alguns articles recomanen un reescalfament de 0,5 ° a 1 ° C / H33; altres en canvi, assenyalen la importància d’executar més lentament, a un ritme de 0,25 ° -0,5 ° C / h6,23,25. Fins arribar als 37 ° C23.Todos coincideixen en la retirada dels mètodes d’inducció de HT, una vegada que les 24 hores de teràpia amb fred recomanades han transcorregut. Alguns treballs manifesten la possibilitat de realitzar el rewarming amb dispositius que proporcionin calor (rewarming activo22), bé amb els propis sistemes endovasculars si han estat utilitzats en la teràpia, o amb mantes d’aire calent. El rewarming amb infusió de líquids via intravenosa també es documenta26. Durant aquesta fase pot donar-se vasodilatació i hipotensió, com a conseqüència de la calor, podent ser necessari aporti hídrico6,26. Si és propici avançarem en el deslletament, amb el maneig corresponent de la sedo-analgesia22.

-Estabilització tèrmica. Fins quan es mantenen els controls?

Aquest aspecte no està recollit àmpliament per la literatura. El treball infermer per l’estandardització de l’ús de sistema Artic-Sun® de l’UCI de l’Hospital de Navarra23, recull una darrera etapa dins de l’procediment d’estabilització tèrmica, no descrita en altres protocols revisats. Amb la voluntat de seguir les recomanacions de les guies internacionals i de el comitè ILCOR, defineixen aquesta etapa com el període de 12h posterior a aconseguir els 37 ° C, amb una normotèrmia controlada; establint tres fases d’actuació: 1. Les primeres tres hores, on el pacient continua connectat als mètodes de refredament, sedoanalgesiat i relaxat. 2. Després d’aquestes tres hores, administració profilàctica antitèrmica (excepte contraindicacions, com al·lèrgies) amb 2mg de metamizol, seguit d’inici de perfusió contínua de 6mg de metamizol en 500cc de sèrum fisiològic per 24h. Retirada completa dels mètodes inductius de fred (assenyalant que poden tornar a necessitar-se per salvaguardar la temperatura). 3.Després 6h, retirada de la relaxació amb control estricte de la tremolor; per això fan servir l’escala the Bedside Shivering Assessment Scale, l’ús està defensat en la literatura més actual45.

5. Avaluació de l’pronòstic neurològic de l’spp

La SEMICYUC declara que encara que la valoració pot ser executada en les primeres hores després de la recuperació de la PC; l’avaluació pronòstica neurològica no s’ha de realitzar fins passades les 72 h de la REC, o després del rewarming6.

Conclusions

Aquesta revisió bibliogràfica deixa patent l’evidència científica de l’ús de la hipotèrmia induïda després PC; i els coneixements i literatura necessària perquè Infermeria interpreti un paper propi, i implementi protocols estandarditzats a les nostres UCI en relació.

Hem d’unir esforços per aconseguir un nou enfocament d’aquesta teràpia-basada en la protecció neurológica-, que inclogui definitivament el seu ús com a part integrant de la cadena de supervivència i de l’ús de l’SPP; i per això cal que canviem la nostra pràctica actual, per una pràctica millor, basada en el saber infermer existent. Aquest treball deixa visible els conceptes i coneixements suficients perquè Infermeria aporti les cures necessàries en un protocol de HT terapèutica induïda, estandarditzi actuacions, i ofereixi una atenció de qualitat.

Conflicte d’interessos

L’autora declara no tenir cap conflicte d’interessos.