Comportament de l’estabilitat ocular posterior a cirurgia de exotropia intermitent

Comportament de l’estabilitat ocular posterior a cirurgia de exotropia intermitent

Behaviour of the ocular stability after intermittent exotropia surgery

Dra. Lucy Pons Castro, I Dra. Noris Viu Romero, II Dra. Lourdes Hernández Santos, I Dra. Teresina de Jesús Méndez Sánchez, I Dra. Rosa Maria Naranjo Fernández, I Dr. Alejandro Arias DíazI

I Institut cubà d’Oftalmologia “Ramón Pando Ferrer”. L’Havana, Cuba. de l’II Hospital Pediàtric de Centre Havana. L’Havana, Cuba.

RESUM

Objectiu: descriure l’estabilitat ocular en els pacients operats de exotropia intermitent i la seva relació amb alguns factors de risc.
Mètodes: es va realitzar un estudi longitudinal, descriptiu, prospectiu de sèrie de casos, en pacients operats de exotropia intermitent al servei d’Oftalmologia Pediàtrica del “Ramón Pando Ferrer”, en el període de gener de 2009 a setembre de 2011. l’univers va ser de 35 pacients amb exotropia intermitent amb angle de desviació preoperatòria 20 diòptries prismàtiques, valorats a l’any de la cirurgia. Les variables van ser: angle de desviació preoperatòria i postoperatòria, edat quirúrgica, l’agudesa visual estereoscòpica preoperatòria i postoperatòria als 6 mesos i als l’any de la cirurgia i la presència o no de defecte refractiu.
resultats: el 48,6% dels pacients operats de exotropia intermitent estaven alineats als 6 mesos de cirurgia, mentre que l’estabilitat quirúrgica a l’any va ser de 32,4%. Tots els pacient que van aconseguir estabilitat ocular després de la cirurgia presentaven estereopsia, el 75% dels pacients que presentaven bona estereopsia no van aconseguir estabilitat quirúrgica a l’any. El 100% dels pacients de 4 a 5 anys van tenir un bon alineament ocular. El 65,6% dels pacients van presentar defecte refractiu. Conclusions: la intervenció quirúrgica primerenca resulta important per millorar el resultat funcional motor. Els pacients que aconsegueixen el màxim d’estabilitat de l’alineament ocular tenen bona agudesa visual estereoscòpica. No hi ha relació significativa entre el defecte refractiu i l’assoliment de l’estabilitat de l’alineament ocular.

Paraules clau: exotropia intermitent, estereopsia i estabilitat ocular.

ABSTRACT

Objectiu: to descriu the ocular stability of patients undergoing intermittent exotropia surgery and its relationship with some risk factors.
Methods: a longitudinal, prospective, and descriptive casi sèries study was conducted in patients undergoing intermittent exotropia surgery at pediatric Ophthalmology service of “Pando Ferrer” Cuban Institute of Ophthalmology Preview & of January 2009 to September 2011. The universe of study was 35 patients with intermittent exotropia and preoperative deviation angle of? 20 diopters, Measured one year after surgery. The variables were deviation angle preoperatively and postoperatively, age at surgery, Stereoscopic visual Acuity preoperatively and postoperatively, at 6 months and one year later, and the presence or absence of Refractive error.
Results: IIN this group, 48.6% of patients who underwent intermittent exotropia surgery showed eye alignment at 6 months, whereas surgical stability after a year was 32.4%. All the patients who achieved stability after ocular surgery had Estereòpsia, 75% of the patients, who showed good Estereòpsia, failed in reaching surgical stability one year later. All the patients aged 4 to 5 years had a good eye alignment and 65.7% of patients had Refractive error.
Conclusions: early surgical intervention is important in improving motor functional outcome. The patients who ACHIEVE the maximum stability in ocular alignment have good Stereoscopic visual Acuity. There is no significant relationship between Refractive error and the stability of eye alignment.

Keywords: intermittent exotropia, Estereòpsia and eye stability.

INTRODUCCIÓ

La exotropia intermitent és la més freqüent de les exotropias i representa el 85%. Comença en la primera infància entre el primer i tercer any de vida i com el seu nom indica, és una desviació en la qual el nen presenta períodes normals de de paral·lelisme ocular (fase fórica) i altres períodes de desviació (fase tròpica) .1 durant la fase fórica de la exotropia intermitent els ulls estan perfectament alineats i els pacients tenen fusió bifoveal amb excel·lent estereopsia entre 40 i 50 segons d’arcs i la correspondència retinal és normal. Aquesta bona fusió bifoveal demostra que els ulls van estar ben alineats en edats primerenques, el que afirma que aquests nens s’acompanyen de bona agudesa visual. Usualment la exotropia intermitent ocorre abans dels 3 anys d’edat però pot ser detectada més aviat des dels 6 mesos de nascut.2-4 ha factors passius que intervenen en la pèrdua de paral·lelisme ocular provocant la exodesviación transitòria com a situació de fatiga, visió llunyana, pobra atenció, son i malaltia intervenint aquí la convergència fusional per mantenir l’alineació dels globus oculars i la fusión.5

Un signe característic en aquests pacients és el tancament d’un ull en els ambients il·luminats o fregament dels ojos.1

el moment ideal per a la cirurgia de exotropia intermitent ha estat debatut per dècades. A l’Institut Cubà d’Oftalmologia (ICO) “Ramón Pando Ferrer” es realitza la cirurgia després dels 5 anys d’edat, però en l’actualitat hi ha autors que preconitzen la cirurgia abans d’aquesta edat. Tot i aconseguir alineament quirúrgic dels ulls immediatament hem vist que l’estabilitat de la cirurgia no perdura molt en el temps, ja que no s’aconsegueix una hipercorrecció que és el més esperat, hi ha diversos factors de risc com són: temps transcorregut entre la aparició de la desviació i el moment quirúrgic, edat de la cirurgia, estabilitat de l’alineament ocular, defecte refractiu associat, índex d’acomodació convergència entre d’altres que incideixen en l’estabilitat motora, però els resultats són dissímils entre els autores.2,3

Està demostrat que una alineació amb estereopsia rendeix una utilitat més gran que l’alineació sense qualsevol grau de visió binocular.

La binocularidad, no existeix si no hi ha estereopsia, aquesta és la màxima expressió que possibilita el relleu o percepció en profunditat. S’acompanya d’una bona agudesa visual i un desenvolupament cortical normal.

El rang de valors variar entre els 15 i 40 segons d’arc, estant la mitjana en 25.6-8 Per a altres autors els valors normals depenen de l’edat de l’pacient pediàtric, comprès entre els 8 o 9 anys d’ edat com a norma general.9,10

Hi ha diferents tipus de tests per a la estereopsia. El TNO és una prova que brinda sensació de estereopsia real.

La estereopsia és una funció netament sensorial, en tant que la fusió és sensoriomotora. Hi pot haver fusió i no estereopsia, però perquè existeixi la estereopsia és necessària la fusión.2

Amb la cirurgia a més d’aconseguir la correcció dels ulls, s’aconsegueix una bona visió binocular i visió de profunditat, el que la majoria dels casos és necessari la cirurgia. És important reconèixer en quin moment cal operar per així evitar complicacions irreversibles com és la pèrdua de la estereopsia.

A més de l’angle d’estrabisme, les consideracions preoperatòries inclouen l’error de refracció, índex d’acomodació convergència-acomodació (AC / A), i l’edat de l’pacient. Un augment en les lents correctives hipermetrópicas pot augmentar o disminuir la mida de la desviació i la influència de la planificació quirúrgica. Els mesuraments de la exotropia amb correcció òptica nova s’ha de repetir amb els objectius de valorar l’acomodació a una distància de prop, i si és possible, a una distància remota. Alguns oftalmòlegs creuen que la correcció quirúrgica s’ha de ajornar fins després de l’edat de 2 anys per evitar les complicacions associades amb esotropia postoperatòria. Aquestes complicacions inclouen la supressió, ambliopia, i la pèrdua de la visió binocular. No obstant això, l’agudesa estereoscòpica excel·lent es pot trobar en pacients que han patit a principis cirurgies i no se sap si la cirurgia abans de 2 anys d’edat afecta el pronòstic dels resultats sensorials normals. L’alineació abans dels 7 anys, abans dels 5 anys de durada d’estrabisme, o mentre que la desviació és intermitent sembla augmentar la probabilitat i la qualitat de estereopsia.

Tot i que la majoria dels cirurgians prefereixen la cirurgia simètrica (per exemple, la recessió bilateral del múscul recte lateral), basat en la desviació de la distància, els pacients amb baixa o normal AC / A quocients es poden beneficiar de la cirurgia unilateral (recessió de l’múscul recte lateral i resecció de l’recte medial). Esotropia que en general es produeix després de la recessió bilateral de l’recte extern provoca diplopia, però augmenta la probabilitat d’alineament ocular satisfactoris a llarg termini. Mentre que aproximadament el 80% dels pacients estan ben alineats 6 mesos de l’postoperatori després de la recessió bilateral del múscul recte lateral, a llarg termini els resultats són menys favorables i la recurrència és comú en temps.

Amb aquest treball es descriu l’estabilitat de la cirurgia en els pacients operats de exotropia intermitent i es determinen els factors de risc que influeixen en l’estabilitat de la cirurgia.

MÈTODES

Es va realitzar un estudi longitudinal, descriptiu, prospectiu de sèrie de casos, en pacients operats de exotropia intermitent al servei d’Oftalmologia Pediàtrica de l’ICO “Ramón Pando Ferrer”, en el període comprès de gener de l’any 2009 a setembre de l’2011.

Van ser estudiats 35 pacients amb diagnòstic de exotropia intermitent que van acudir a la consulta d’Oftalmologia Pediàtrica valorats i tractats quirúrgicament per un sol cirurgià.

Els criteris d’inclusió que es van utilitzar van ser l’autorització de pare o tutor de participar en l’estudi, presentar un angle de desviació preoperatori 20 Dp i pacients operats amb un any o més d’evolució.

Per a donar resposta als objectius traçats es van utilitzar les següents variables, angle de desviació preoperatori segons dades d’història clínica (HCl) mesurat en Dp. Alineament ocular postoperatori, els que aconsegueixen la ortotropía o 10 Dp de desviació als 6 mesos i als l’any. Existència o no d’estabilitat de l’alineament ocular a l’any de la cirurgia. Agudesa Visual Estereoscòpica pre i postoperatòria als 6 mesos, presa mitjançant el TNO. L’edat en què es va realitzar la cirurgia i tipus d’error refractiu, en el cas dels pacients amb dos tipus de defectes refractius es va classificar a l’pacient pel defecte refractiu de major severitat.

L’estabilitat de l’alineament ocular no és més que la exotropia horitzontal menor de 5è igual a 10 diòptries prismàtiques (Dp) a l’any de la cirurgia.

L’agudesa visual estereoscòpica, estereoagudesa (AVE) o llindar de estereopsia és la menor disparitat binocular que pot ser detectada per un individu. Es mesura en segons d’arc ( “), minuts d’arc o grados.6

El TNO test de punts a l’atzar, mesura 480 a 15 segons d’arc, és el més fiable i de major qualitat i molt fàcil de comprendre per nens petits de 3 a 4 anys. a més proporciona una mesura de estereopsia més fidedigna, real ja que no hi ha claus monoculars i ens permet una avaluació qualitativa i quantitativa de la AVE, només es perceben a través d’ulleres vermell-verd quan hi ha visió binocular. per les avantatges que proporciona aquest test vam decidir aplicar-lo en els nostres nens.

Es van confeccionar taules i gràfics. Es utilitzo chi quadrat d’independència o el test de probabilitats exactes de Fisher per a les variables qualitatives. per a les quantitatives es va utilitzar la prova de la suma de rangs amb signes de Wilcoxon. per a tots dos anàlisis estadístiques es va considerar significatiu un valor de p < 0,05.

se’ls va realitzar en el preoperatori un interrogatori on es va precisar l’edat d’aparició de l’estrabisme i l’edat quirúrgica, un examen oftalmològic complet (annexos, segment anterior, mitjans, fons d’ull i reflexos pupil·lars), test de Hirschberg, cover test, mesura amb prismes de lluny i prop, refracció sota cicloplegia (VAP) i test de estereopsia.

El postoperatori es realitza als 6 mesos i als l’any de la cirurgia, valorant en els pacients la millor agudesa visual corregida (MAVC), refracció sota cicloplegia, test de Hirschberg, cover test, mètode de mesurament amb prismes 33 cm i 6 mts per ser l’AV 0,4 i test de estereopsia.

La refracció es va realitzar al pre i postoperatori sota cicloplegia, instil·lació de col·liri anestèsic, després ciclopentolato a l’1%, Instai · lant una gota cada 5 minuts en dues ocasions amb prèvia oclusió del punt lacrimal per evitar l’absorció de l’ medicament. Es va esperar mitja hora per a la refracció. Al preoperatori a tots se’ls va realitzar esquiascopia amb retinoscopi, caixa i armadura de prova. En el postoperatori es va utilitzar a més l’acte-refracto-queratòmetre de la TOPCON model KR8800.

Es va realitzar cirurgia simètrica i ens guiem pels cursos de ciències bàsiques de l’Acadèmia Americana d’Oftalmologia, on es pot observar les quantitats de retrocés o recessions de tots dos rectes laterals (ARL) o reseccions de tots dos rectes mitjans (ARM) als pacients amb exotropia intermitent. Això es realitza en dependència a l’angle de desviació preoperatori (quadre 1).

Les dades recollides provenen de les bases de dades de les històries clíniques. L’atenció i explicació detallada de la malaltia, així com de la tècnica quirúrgica a realitzar es va fer amb la màxima qualitat i convenciment dels pares.

Els pares van ser entrevistats i van donar el seu consentiment per sotmetre els seus fills a la cirurgia, la qual cosa va ser recollit per escrit a través de la planilla de consentiment informat confeccionada per a tals efectes.

RESULTATS

L’angle de major desviació preoperatòria es trobava entre 30Dp £ 40Dp per a un 42,8% i en el postoperatori dels 6 mesos un 48,6% estava en ortotropia od £ 10 Dp i a l’any de la cirurgia 32,4% van quedar amb un alineament estèticament acceptable, sent significatives les diferències trobades en la distribució de freqüència per als angles de desviació pre i postoperatòria (taula 1).

De el total de pacients estudiats, 7 (20%) no presentaven agudesa visual estereoscòpica mesurable per TNO abans de la cirurgia, aconseguint-se només en un cas la presència de la estereopsia després de la cirurgia tant als 6 mesos com a l’any de la cirurgia. El 25,8% dels pacients van aconseguir la millor estereoagudesa possible postquirúrgica als 6 mesos, mentre que a l’any aquesta va disminuir a un 14,3% com s’observa a la taula 2 les diferències per la presència de la estereopsia no resulten significatives en l’avaluació postoperatòria.

Amb els resultats de la investigació no es va poder evidenciar una associació entre estereopsia i l’estabilitat de l’alineament ocular (p > 0,05), encara que en el 100 % dels pacients amb estabilitat en l’alineament ocular van presentar estereopsia i es va mantenir dins de valors alts de estereoagudesa. El major nombre d’pacient 75% no van aconseguir estabilitat de l’alineament ocular però si van presentar bona estereopsia només un 25% no va tenir estabilitat ni estereopsia (taula 3).

La taula 4 demostra l’estabilitat ocular en relació amb l’edat quirúrgica, podem afirmar que de la nostra mostra la major quantitat de nens que van adquirir estabilitat a l’any van ser els operats en edats de 4 a 7 anys i, principalment , de 4 a 5 anys d’edat per a un 100%, observant-se diferències estadísticament significatives a l’comparar els grups de 0 a 5 anys i els majors de 5 (p = 0,000).

A la taula 5 veiem que de l’total de pacients el 65,6% presentaven algun tipus de defecte refractiu dels quals 24 pacients no van tenir estabilitat de l’alineament ocular. Cap dels pacients amb astigmatisme van aconseguir estabilitat de l’alineament ocular, però els pacients hipermetrops van mantenir l’estabilitat en el 57,1%.

DISCUSSIÓ

En aquest estudi es va observar que de l’total de pacients operats de exotropia intermitent que van ser avaluats als 6 mesos de operats el major per cent va tenir menys de 10 Dp de desviació coincidint amb estudis realitzats al Japó on es va veure l’efecte quirúrgic comparant la desviació preoperatòria i postoperatòria on el major per cent va tenir desviacions post de menys de 20 Dp.9

en un estudi realitzat a Corea a un total de 81 pacients es va realitzar recessió bilateral de l’recte extern en 24 pacients Grup a, la recessió i la resecció unilateral al 48 pacients (Grup B), i la recessió unilateral d’el múscul recte lateral en 9 (Grup C). A la setmana postoperatòria 1 pacients tenien ortoforia o exofòria Grup A, 28 tenien esotropia / fòria (Grup B), i 12 tenien esotropia / fòria > 10 (Grup C) a distància. Als 2 anys després de la cirurgia, 12 pacients (29%) en el grup A, 3 pacients (11%) en el Grup B, i cap (0%) en el grup C hi havia exotropia recurrent. Les taxes de recurrència a llarg termini no difereixen significativament en els tres grups després d’una mitjana de 51 Â ± 23 mesos de seguiment. Tot i hipercorrecció inicial després de la cirurgia exotropia intermitent pot estar associada amb una menor probabilitat de recurrència d’aquí a dos anys després de la cirurgia, no es pot predir resultats a llarg termini de l’motor.10

Hi ha un altre treball realitzat per Wann l. d’Estats Units en seguiment mínim de 6 mesos. De operats de exotropia intermitent on va tenir resultats encoratjadors: l’alineació amb èxit el 99% en postoperatori immediat, el 88% 6 mesos i el 76% a la fi de l’seguiment dels pacients. Hi va haver una relació positiva significativa entre els resultats als 6 mesos i el seguiment final (P = 0,000, r = 0,449) .11

Pel que fa a l’alineament ocular a l’any en altres estudis es van revisar les històries clíniques de tots els nens menors de 16 anys que van acudir a la clínica d’ulls en el Centre Nacional de Singapur amb els ulls exotropia intermitent. El control de la exotropia distants es va mantenir en el 63%, va millorar en 17% i va empitjorar en un 20. Major variació es va observar en pacients que presenten abans dels 5 anys d’edat. La cirurgia va resultar amb un estrabisme final entre 10 Dp exotropia i esotropia de 5 Dp al 65,2% en el postoperatori d’1 any.12

Comparant estudis de estereopsia pre operatòria i postoperatòria amb altres estudis vam poder veure estudis realitzats avaluant els canvis pre-i postoperatòries de la estereopsia a diferents distàncies en condicions normals i nens amb excés de divergència en el tipus de la exotropia intermitent i en subjectes normals la prova va demostrar que el TNO de < / = 60 “, va ser en el 98% dels subjectes d’entre 4 a 8 anys i l’agudesa estereoscòpica es va incrementar amb l’augment de l’edat. No hi va haver diferències significatives entre els agudesa estereoscòpica pre-i postoperatori de prop examinat per TNO. l’agudesa estereoscòpica mitja després de l’operació s’ha millorat i es va normalitzar aproximadament en comparació amb l’avaluació abans de la cirurgia. 13

Hi ha altres estudis on es van veure 161 pacients amb exotropia intermitent, en els quals es van dividir en dos grups, sobre la base de l’edat de la cirurgia, grup 1: menors de 9 anys d’edat. grup o 2: 9 anys i majors. La estereopsia es va comprovar abans i després de la cirurgia. I els resultats van ser que La taxa de reconstrucció de la visió binocular estereoscòpica de prop després de la cirurgia va ser: 40,0% per al Grup 1, el 63,8% pel grup 2 (p = 0,002), amb edat d’inici mateix (< 4 anys), La estereopsia postoperatòria,, van ser: grau I: grup 1: 98,2%, 81,9% de el grup 2 (p = 0,027), grau II: grup 1: 96,4%, 84,5% de el grup 2 (p = 0,024), grau III: el grup 1 el 81,8% 73,3% de el grup 2 (p = 0,844) .14

Pel que fa a l’estabilitat d’alineament en un estudi realitzat a Tòquio, Japó un total de 666 casos van ser revisats. Tenien 15 anys o menys i es va sotmetre a cirurgia per a la exotropia intermitent i es va tenir com resultats que es van aconseguir ortotropía o microtropía en 401 pacients (60,2%) un mes després de la cirurgia. D’aquests 401 pacients, la meitat, 199 pacients (49,6%) van mostrar ortotropía o microtropía quatre anys després de la cirurgia, mentre que l’altra meitat, 202 (50,4%), es van convertir en pacients exotrópicos. La cirurgia primerenca no és necessària quan el pacient té més de 4 anys d’edat. Recessió bilateral de l’recte lateral és el procediment quirúrgic preferido.15

Un estudi prospectiu d’intervenció basat en les institucions d’estudis clínics va incloure 31 casos d’exotropia intermitent que requereixen cirurgia. Tots els subjectes van ser sotmesos a avaluació ortòptica completa, incloent estereopsia de prop (Randot estereograma) 6 mesos després de la cirurgia en la exotropia intermitent i els resultats van ser els següents la taxa d’èxit de l’alineació quirúrgica va ser de l’74,2%. Abans de l’operació, els casos van demostrar resultats a distància significativament pobre i estereopsia de prop, en comparació amb els controls (P < 0,001). Després de l’operació als 6 mesos, una millora significativa en estereopsia es va observar tant en la tanca com en la de lluny (P < 0,05) .16

El tractament quirúrgic d’hora d’aparició primerenca de la exotropia intermitent és controversial. La condició no sempre el progrés, i esotropia postoperatori poden provocar efectes indesitjables, com ara la supressió, ambliopia, i la pèrdua de la visió binocular, en particular, la estereopsia. No se sap si la cirurgia abans de complir dos anys afecta els resultats sensoriales.17

Usant un estudi no comparatiu (no aleatori, no controlat) d’intervenció de sèries de casos, es van revisar les històries clíniques durant un període de 14 anys de 24 pacients amb exotropia intermitent amb inici abans d’1 any d’edat qui també va rebre recessions bilateral del múscul recte abans de dos anys d’edat. Dotze pacients van ser identificats que van rebre els exàmens de seguiment a les edats de > o = 4 anys, quan es prova amb un valor de 4-Dot i els cercles Titmus estèreo és probable que sigui confiable.18 l’edat mitjana dels pacients, a la fi de l’examen de seguiment va ser de 87 mesos. La estereopsia es va mesurar a 40 segons d’arc en 2 pacients, 100 segons d’arc en 3 pacients, 140 a 400 segons d’arc en 2 pacients, i cap en 5 pacients. Entre els 5 pacients sense estereopsia demostrat, un tenia una història i el curs clínic consistent amb exotropia congènita. En total, set pacients (58%) van obtenir l’alineació de l’motor favorable, definida com una fòria o tropia intermitent < 10 (Delta) tant a distància com de cerca.19 L’aparició primerenca exotropia intermitent en general respon bé a el tractament quirúrgic, i l’alt grau de estereopsia es pot aconseguir en alguns casos.18

En un altre estudi realitzat a l’Índia revelar que 30 pacients amb exotropia intermitent, prevista per a la intervenció quirúrgica es van sotmetre a l’avaluació preoperatòria, incloent oftalmològica completa i un examen ortòptica. Es va mesurar la desviació de prop i de lluny amb TNO. Tots els casos de ser seguits després de l’operació a 1 setmana, 1 mes, 3 mesos i 6 meses.19 Per a ells l’èxit de l’alineació quirúrgica, que es defineix com l’alineació dins de les 8 diòptries prisma de exofòria i es va observar en el 84% dels casos. La estereopsia prop millorar de 240 seg d’arc a 90 seg d’arc als 6 mesos després de l’operació. Un alt grau de estereopsia preoperatòria va resultar ser un factor important per determinar l’assoliment de estereopsia normals després de l’operació. L’edat i la quantitat de desviació pre i postoperatori, no tenien cap efecte. Cap dels factors abans esmentats tenia alguna influència en l’èxit correcció quirúrgica posoperatoria.19

Hi ha una millora significativa en la estereopsia en exotropia intermitent, però, l’assoliment d’un nivell normal depèn de l’estat preoperatori sensorial de l’ paciente.19

Segons l’estabilitat i edat quirúrgica vam veure en altres estudis que per avaluar els efectes de la intervenció quirúrgica precoç en la exotropia infantil a les funcions motores i sensorials, es van revisar els registres de 17 pacients amb diagnòstic de exotropia abans de l’edat de 12 mesos, que van rebre cirurgia abans de l’edat de 24 mesos, amb un període de seguiment superior a un any. Dels 17 subjectes (6 intermitent, 11 constants), 14 (82%) (6 intermitents, 8 constants) hi havia una desviació horitzontal final de < 10 DP, amb 3 (18% ) que necessiten una nova operació. En conclusió, més de l’80% de les alineacions d’èxit van ser obtinguts amb la cirurgia abans de l’edat de 24 mesos a la exotropia infantil, que va ser similar a estudis previs. A més, la intervenció quirúrgica primerenca, especialment en la fase intermitent, com a resultat més eficaç la funció sensorial.20

Comparem amb un altre estudi que va incloure 62 nens amb exotropia primària, constant i intermitent operats abans dels 14 anys d’edat. Els pacients van ser dividits en dos grups d’edat. La primera d’elles va consistir en nens de 2 a 6 anys d’edat, el segon grup va consistir en nens de 7 a 14 anys d’edat En tots dos grups d’edat no es van trobar diferències estadísticament significatives entre els valors d’angle mig abans i poques setmanes després de la cirurgia. No obstant això, en resultats a llarg termini, l’angle de la distància va ser menor en els nens més petits, especialment en aquells amb estrabisme intermitent. La desviació de l’angle postoperatori va ser menor en els més joves de el grup amb estrabisme intermitent en comparació amb el grup de més edat, de manera que va aconseguir un millor resultat quirúrgic final. Els resultats funcionals en els dos grups d’edat no van diferir significativamente.20

La cirurgia primerenca en l’estrabisme divergent fa que tingui millor pronòstic, especialment en l’estrabisme intermitent. Els nens que són operats en les primeres etapes semblen tenir menor angle de desviació posoperatorio.20

En un estudi on es decideix avaluar els factors pronòstics, en particular l’edat en el moment de la cirurgia, la recurrència després de la resecció unilateral d’el múscul recte medial i la recessió de l’recte lateral, procediments en els pacients amb exotropia intermitent, es va veure com a resultat que dels 489 subjectes, 209 tenien èxit els resultats quirúrgics i 280 van tenir recurrències, mentre que sobrecorrecció no s’ha trobat. L’edat d’inici, edat en la cirurgia, i l’alineació postoperatòria immediata va resultar ser factors importants que influeixen en un resultat favorable.20

En altres estudis es va poder observar que factors com l’edat d’inici d’estrabisme, l’edat en el moment de la cirurgia, l’interval des del començament de la cirurgia de l’estrabisme, l’angle de desviació preoperatori, la desviació vertical dissociada, l’ambliopia, anisometropia i estrabisme vertical no tenia cap influència sobre la correcció parcial de la exotropia intermitent . Pel que Lee de Corea arribo a la conclusió que dels molts factors que poden influir en els resultats quirúrgics dels pacients, l’angle de desviació durant el període postoperatori inicial és el factor més importante.21

Ara bé si tenim en compte si té defecte refractiu i l’estabilitat de la cirurgia alguns estudis plantegen que es pot veure associat la miopia amb la ortotropía de prop i en menys grau amb la exotropia, però mesurat de lluny la exotropia és el que més preval .22

No obstant això altres estudis plantegen que es pot veure més associat la exotropia amb l’astigmatisme.23

S’han vist estudis realitzats a Àsia sobre la relació dels errors refractius i l’estrabisme i es va veure que també coincideixen amb altres estudis institucionals que l’astigmatisme és el més comú en pacients amb exotropía.24

Stanila a i altres realitzen un treball on plantegen que el més comú en els seus resultats van ser els menors valors refractius i la emetropia en els pacients amb exotropia intermitente.25 Aquestes dades van coincidir amb els nostres resultats on el major per cent de casos vistos no tenia trastorns refractius associats.

L’estudi realitzat per Gezer A. de Turquia planteja que la miopia va ser el que més influència va tenir en l’eficàcia i èxit en tractament quirúrgic de exotropia intermitent en la qual cosa es difereix en el nostre estudi on es va veure que un alt per cent la miopia no va contribuir a l’estabilitat quirúrgica ni 1 per cent considerable de pacients emétropes van ajudar a l’estabilitat de l’alineament ocular.26

en conclusió el total dels pacients operats en les edats de 4 a 5 anys van tenir un bon alineament ocular la qual cosa demostra que una intervenció quirúrgica primerenca resulta important per millorar el resultat funcional motor. Els pacients que aconsegueixen el màxim d’estabilitat de l’alineament ocular tenen bona agudesa visual estereoscòpica, però no tots els que van presentar estereopsia van aconseguir l’estabilitat de la cirurgia a l’any de operats. La exotropia intermitent s’associa a algun tipus de defecte refractiu, no trobant relació significativa entre el defecte refractiu i l’assoliment de l’estabilitat de l’alineament ocular.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. Méndez Sánchez TJ, Santiesteban Freixas R, Jara Casc E. Estrabisme. En: Santiesteban Freixas R. Oftalmologia Pediàtrica. L’Havana: Ciències Mèdiques; 2010. p. 319-26.

2. Prieto Díaz J, Sousa Dies C. Extropia intermitent. En: Estrabisme. 5ta ed. Buenos Aires: Edicions Científiques Argentines; 2005.

3. American Academy of Ophthalmology. Part I. Cap 13: Surgery of the Extra ocular muscles. En: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. USA: American Academy of Ophthalmology; 2008. p.173-91. (Basic and clinical science course; 6).

4. Gómez de Liaño P, Ruiz M, Rodríguez JM. Tractament de la exotropia. En: Fonseca Sandomingo A. Actualització en cirurgia oftàlmica pediàtrica. Espanya: Edicions Ulleye; 2008. Disponible a: http://www.oftalmo.com/publicaciones/pediatrica/cap41.htm

5. Colom Álvarez C. sceening visual en escolars. En: López Alemany A. Optometria Pediàtrica. Espanya: Edicions Ulleye; 2005. p. 167-72.

6. Perea J. Estrabismes. Toledo: Editorial Arts Gràfiques; 2006.

7. Colom Álvarez C. Problemes d’aprenentatge relacionats amb la visió. En: López Alemany A. Optometria Pediàtrica. Espanya: Edicions Ulleye; 2005. p. 77-8.

8. Jorge JM, González JM, Cardona G, Pinho AM. Anàlisi visual de l’infant en edat escolar. En: López Alemany A. Optometria Pediàtrica. Espanya: Edicions Ulleye; 2005. p. 147-9.

9. Hatsukawa I, Nishina S, Sugasawa J, Kimura A, Yagasaki T, Fujikado T, et al. Surgical resulrs of unilateral recession-resection for intermittent exotropia in children: Multicenter study in Japan. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2011; 115 (5) :. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21706837

10. Choi J, Kim SJ, Yu IS. Desviació inicial postoperatòria com a predictor de l’evolució a llarg termini després de la cirurgia per a la exotropia intermitent. Department d’Oftalmologia de la Universitat Inje Sanggye Paik Hospital, Seül, Corea. J AAPOS. 2011 juny; 15 (3): 224-9.

11. Wang L, Nelson L. Resultat de l’estudi de la recessió unilateral d’el múscul recte lateral de petit a moderat exotropia intermitent d’angle en els nens. Source Department d’Oftalmologia Pediàtrica i Estrabisme, Wills Eye Institute, Philadelphia, Pennsylvania EUA J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010; 47 (4): 242-7.

12. Chia A, Seenyen L, Long QB. Una revisió retrospectiva de 287 nens consecutius en què es presenten amb exotropia intermitent. J AAPOS. 2005; 9 (3) :. Disponible a: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii / S1091853105000443

13. Hu C, Huang X, Liu G, Li H, Yang X, han B. Study on the near, middle and long distance Estereòpsia of normal and children with intermittent exotropia. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2002; 38 (8) :. Disponible a: http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12410980

14. Wu QZ, Wu X, Lu W, Wang JH. Estudi clínic sobre la visió binocular a la exotropia intermitent, abans i després de la cirurgia. Beijing Tongren Eye Center, Capital de la Universitat de Ciències Mèdiques, Beijing, Xina. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2007 novembre; 43 (11):. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18307937

15. Maruo T, Kubota N, Sakaue T, Usui C. Intermitent cirurgia exotropia en els nens: resultats a llarg termini sobre els canvis en l’alineació binocular. Un estudi de 666 casos.Department d’Oftalmologia de la Universitat de Teikyo de Medicina, Tòquio, Japó. Estrabisme Binocul Vis P. 2001; 16 (4): 265-70.

16. Sharma P, Saxena R, M Narvekar, Gadia R, Menon V. Avaluació de la distància i prop de convergència i de fusió en stereoacuity exotropia intermitent., Institut de Ciències Mèdiques de la Indian. J Ophthalmol. 2008; 56 (2): 121-5.

17. Saunders RA, Trivedi RH. Els resultats sensorials després de la recessió de l’múscul recte lateral per a la exotropia intermitent operats abans dels dos anys d’edat. Medical University of South Carolina, Charleston. J AAPOS.2008; 12 (2): 132-5.

18. Saxena R, Kakkar A, Menon V, Sharma P, Phuljhele S. Avaluació dels factors que influeixen en estereòpsia distància en la prova Distància Frisby-Davis (FD2) en exotropia intermitent. Institut de Ciències Mèdiques de l’Índia. Br J Ophthalmol. 2011: 95 (8): 1098-101.

19. Paik HJ, Yim HB. Efecte clínic de la cirurgia al començament de la exotropia infantil. Escola de Medicina de el Centre Mèdic de Gil, Inchon, Corea. J Ophthalmol. 2002; 16 (2): 97-102.

20. Nowakowska O, Beuen M, Lloba P, Broniarczyk-Lloba A. In What age em children with primary exotropia? Indications based on own therapeutic results. Klin Oczna. 2009; 111 (7-9): Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19899579

21. Lim SH, Hong JS, Kim MM. Prognostic Factors for recurrence with unilateral recess-resect procedure in patients with intermittent exotropia. Eye (Lond). 2011; 25 (4) :. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21311571

22. Tanaka A, Ohno-Matsui K. Prevalence of strabismus in patients with pathologic myopia. Medical and Dental University Graduate School, Tòquio, Japan. J Med Dent Sci. 2010; 57 (1): 75-82.

23. Cotter SA, Varma R, Tarczy-Hornoch K, McKean-Cowdin R. Risk Factors Associated with Childhood Strabismus: The Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease and Baltimore Pediatric Eye Disease Studies. The Joint Writing Committee for the Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study and the Baltimore Pediatric Eye Disease Study Groups. Ophthalmology. 2011; 118 (11): 2251-61.

24. Kim, Hwang JM. Refractive errors and strabismus in Asian patients with Down syndrome Konyang University College of Medicine, Seoul. Korea. Eye 2009; 23 (7): 15604. Disponible a: http://www.nature.com/eye/journal/v23/n7/full /eye2008309a.html

25. Stanila A, Mihai I, Saceleanu A, Popa D, Santea M. Refractive changes in concomitant exodeviations. Oftalmologia.2003: 58 (3) :. Disponible a: http://lib.bioinfo.pl/pmid:14702738

26. Guèzer A, Sezen F, Nasri N, Gözüm N. Factors influencing the outcome of strabismus surgery in patients with exotropia. Department of Ophthalmology, Istambul Faculty of Medicine, Istambul University, Istambul, Turkey. J AAPOS. 2004, 8 (1): 56-60.