Complicacions intraoperatòries i postoperatòries de la cirurgia de pròtesi de penis. Diagnòstic i tractament | Actes urològiques Espanyoles

Introducció

L’implant de pròtesi de penis s’ha de considerar únicament com l’últim recurs per tractar pacients amb disfunció erèctil refractària a tractament farmacològic. Tot i el cost que comporten i del seu caràcter invasiu, s’associen a un alt índex de satisfacció al pacient, pel que han de contemplar-se com la tercera línia de tractament de la disfunció eréctil1.

Hi ha bàsicament dos tipus de pròtesis penianes: les pròtesis mal·leables o semi-rígides i les pròtesis hidràuliques de dos o tres components. Els dispositius mal·leables tenen un baix índex de fallada mecànica, encara que amb elles la longitud i el gruix de l’penis no canvien en les fases de tumescència i detumescencia. Per la seva banda, els dispositius inflables es basen en principis hidràulics, el que permet que el pacient activi i inactive el dispositiu per reproduir les fases de erección2,3.

En les últimes dècades s’han desenvolupat diferents millores en la tecnologia de dispositius hidràulics que han reduït considerablement les probabilitats de re-intervenció per fallada mecànica dels components. Les dades de què es disposa en l’actualitat indiquen que l’èxit quirúrgic que s’aconsegueix amb les pròtesis penianes hidràuliques oscil·la entre el 95% i el 97%, mentre que la satisfacció a llarg termini de l’pacient se situa per sobre de l’80% 4 , 5.

en aquest article descrivim les complicacions més freqüents de la cirurgia d’implant de pròtesi de penis posant l’accent en el seu maneig pràctic. Hem dividit les complicacions en intraoperatòries i postoperatòries.

Complicacions intraoperatoriasPerforación dels cossos cavernosos en la dilatació

La perforació crural de l’extrem proximal de el cos cavernós durant la dilatació passa amb relativa freqüència. Succeeix fonamentalment en pacients amb fibrosi dels cossos cavernosos, especialment a la zona crural dels mateixos. La causa més freqüent de fibrosi dels cossos cavernosos es presenta en pacients en els quals s’ha hagut de retirar una pròtesi prèvia per infecció. També els pacients amb priapisme, insuficiència vascular o malaltia de Peyronie poden tenir cossos cavernosos proximals fibróticos6.

Comunament, el cirurgià es trobarà amb un “envà” de teixit cicatricial immediatament per sobre de la tuberositat isquiàtica en aquests pacients . Si s’intenta el pas de dilatadors petits i afilats (p. Ex., Hegar # 8) es pot travessar la fibrosi bruscament i l’impuls de l’dilatador continuarà i perforarà la túnica albugínia. En realitat, en aquestes situacions el cirurgià bàsicament està obrint túnel al teixit cicatricial i la perforació és molt freqüent, per la qual cosa s’ha d’extremar la cura en aquests casos. S’ha informat una taxa de perforació de fins al 50% en aquests casos difícils. Reparar formalment la perforació té una gran dificultat. En principi, el pacient s’ha de treure de la posició supina i reposicionar-se en la posició de litotomia. S’ha de fer una incisió perineal, localitzar la perforació i reparar-la. Sovint és difícil tancar la perforació, ja que no existeix un teixit fort bo adjacent per facilitar el tancament. A causa de la dificultat de tancar el defecte principalment, s’han adoptat mètodes per mantenir la base de l’cilindre fora de la perforació i permetre que cicatritzi, de fet, deixant a l’pacient cicatritzar sobre la perforació sense intervenció de metge. Totes les reparacions tenen en comú col·locar una longitud de cilindre igual a la banda no perforat i estabilitzar d’alguna manera el cilindre perquè la base no migre cap a la perforación7.

intraoperatoriamente els dilatadors es troben asimètrics (fig. 1 ).

Quan un no detecta la perforació intraoperatòria, el que s’observa en el postoperatori, és un cilindre més curt i un hematoma a la zona perineal (fig. 2).

Històricament, els autors van suggerir que aquestes perforacions s’arreglen col·locant un mitjó (Windsock) de material sintètic (Goretex, Dacron, etc.) al voltant de la base de l’cilindre i cosint aquest mitjó a la paret corporal. Diversos estudis han demostrat que l’addició de material d’empelt a qualsevol procediment d’implant augmenta el risc d’infecció a l’30% 8. La raó és que tenim un material sintètic / empelt que envolta un material sintètic, l’implant. Si els bacteris s’interposen entre els materials, no hi ha manera que el cos o els antibiòtics puguin eliminar la contaminación9.

L’estabilització de l’cilindre és fàcil en un implant mal·leable. No hi ha perill de perforació de la pròtesi i es pot estabilitzar amb sutura no absorbible a la túnica adjacent a la corporectomia. Es sutura a través de la paret corporal, després a través de el cos de l’cilindre mal·leable i novament a través de la corporectomia. Finalment es nua la sutura després d’assegurar-se que la pròtesi estigui ben assentada sota el glande10.

L’estabilització de l’cilindre també és simple amb pròtesis hidràuliques si només s’ha perforat un dels cossos cavernosos. Ja que la mida de l’cilindre ha de ser igual a banda i banda, s’utilitza el mesurament de la banda no perforat. Un cop col·locat el cilindre sota de l’gland s’estabilitza el mateix passant una sutura no absorbible a través de la paret corporal adjacent a la corporectomia i després a través de la bota de Goretex de el cilindre. Un mètode alternatiu d’estabilització és col·locar una sutura no absorbible sobre i sota de el tub d’entrada. Les sutures per sobre i per sota de l’tub d’entrada fan que el tub d’entrada actuï com una àncora i eviti que la base migre cap a la perforació. Una altra tècnica popular11 és utilitzar el extensor proximal perquè serveixi de cabestrell de l’cilindre.

Descripció de l’ús de l’extensor proximal per reparar una perforació crural11 (taula 1).

També pot existir una perforació distal però aquesta és molt menys freqüent. La perforació distal més freqüent és a través de la uretra i es tractarà en la secció de perforació uretral. En els casos en què hi ha fibrosi distal ia més s’ha debilitat l’extrem distal dels cossos cavernosos, és a dir en els casos de priapisme on s’ha fet un shunt distal, la perforació de l’extrem distal d’un dels cossos cavernosos pot ocórrer . En aquests casos el cilindre quedaria molt superficial dins el gland corrent el risc d’una erosió posterior (figs. 3 i 4). En aquests casos convé dissecar l’extrem distal de el cos cavernós i suturar-preferiblement sense l’ús de material heteròleg, ja que afavoreix la infecció com hem dit més anteriormente8.

col·locació creuada de cilindres (cross-over)

Pot ocórrer durant el pas distal de l’Furlow o en la col·locació proximal dels cilindros12,13. No és comú que el creuament dels cilindres pugui ocórrer com a resultat d’una migració.El septo dels cossos cavernosos és fenestrado. Si el cirurgià no té cura durant la inserció dels cilindres pot travessar la finestra i acabar en el costat incorrecte. A vegades és difícil entendre què va passar, perquè l’agulla de l’Furlow va sortir pel costat de l’gland correcte. El que passa és que la col·locació creuada és sempre una maniobra d’anada i tornada, com el Furlow no ofereix resistència, passa per una finestra i surt per l’altra en el seu viatge cap a la punta de l’pene14.

Normalment la col·locació creuada es detecta en el postoperatori quan el pacient activa la pròtesi quedant una deformitat òbvia (fig. 5).

El creuament distal ocorre més freqüentment en la col·locació infrapúbica dels cilindres. El penis no està estirat i el retractor no s’usa per mantenir el penis elongat. Si el cirurgià no va amb compte és fàcil de passar el Furlow sobre el costat oposat i tornar a la mateixa banda abans de disparar l’agulla a través del gland. L’encreuament distal de l’cilindre és poc manifest en el moment de la cirurgia. És bastant obvi després de tres mesos, a l’inflar el costat creuat és aneurismático i l’altre costat és massa prim i el penis és irregular15.

La correcció distal és fàcil. No cal corregir el defecte de l’septe, ja que probablement estigués fenestrado abans de la col·locació de l’cilindre (taula 2).

L’encreuament proximal pot ocórrer com a resultat de l’escassa dilatació o en la col·locació de la base dels cilindres. Sembla més comú en pacients obesos i en la incisió penoescrotal que la infrapúbica. El diagnòstic de l’encreuament proximal es produeix quan el cirurgià presenta extrema dificultat a l’assentar la base de l’segon cilindre. Això passa perquè la primera base de l’cilindre passa a través de la finestra de l’septum i ocupa la base de l’altre cos cavernós (63).

L’encreuament proximal és fàcil de corregir. No cal reparar el septum. Es corregeix exactament igual que el creuament distal. Col·locant un dilatador de Hegar en el cos cavernós proximal al costat de l’encreuament. Després dilatar adequadament i col·locar l’altre cilindre amb el Hegar ocupant els cossos proximals de la banda opuesto16.

Col·locació de l’reservori en àrees pèlvica cicatricials

La col·locació habitual de l’reservori és en l’espai prevesical. Si aquest espai és excessivament cicatricial després de cirurgies pèlviques o de cistectomia, el reservori pot localitzar-se fins i tot dins de la cavitat peritoneal. Reservoris col·locats dins de la cavitat peritoneal no formen càpsula. La cavitat intraperitoneal impedeix la transmissió de la pressió intraabdominal sobre el reservorio17.

Amb les noves pròtesis, el bloqueig valvular està present a la bomba i en el reservori. Això pot prevenir que la pressió abdominal causi autoinflado de la pròtesi. Això vol dir que el reservori no necessita un espai establert com els models anteriors. Els reservoris poden col·locar-se en la paret abdominal, anterior a les fàscia però per sota de les capes musculars. La col·locació ectòpica dels reservoris ha estat provada competitivament per a la col·locació de reservori i de l’globus regulador de la pressió de l’esfínter18.

La tècnica per a la col·locació ectòpica de l’reservori via infrapúbica és situant anterior a la fàscia Transversalis i amb dissecció roma d’un espai sota el múscul recte que pugui contenir el reservori ple. Aquest mateix espai pot ser creat via escrotal desplaçant la incisió sobre l’àrea inguinal. Es palpa el tubercle púbic i el dit és inserit a través d’l’anell inguinal. El dit és forçat a el passar de forma cefàlica per la paret posterior de l’canal inguinal.Es crea un espai anterior a la fàscia Transversalis i posterior a les capes musculars de l’abdomen movent el dit cap enrere i endavant amb la punta dels dits palpant la fàscia Transversalis. Una de les desavantatges de la col·locació ectòpica de el reservori és la palpació de la mateixa i en subjectes prims, la inflor de l’reservori. Hauria de ser menys visible amb els reservoris plans. Independentment de la palpació, molts dispositius (p. Ex., Els marcapassos) són palpables i la col·locació ectòpica és preferible, al nostre parer, a realitzar una incisió abdominal separada18.

Lesió uretral

Són relativament frecuentes19. Pot ocórrer a l’inici de la cirurgia en la incisió peno-escrotal. El signe d’això és veure la sonda Foley col·locada per buidar la bufeta mentre disecamos els cossos cavernosos. Això també pot ocórrer durant la corporectomia i també es visualitzaria la sonda Foley. La uretra és molt fina en aquesta localització i pot reparar-se en dos plans i prosseguir amb el procediment. Caldria assegurar-se la reparació mitjançant la comprovació de l’estanquitat introduint líquid pel meato20.

S’aconsella deixar una sonda Foley durant tres a set dies en lloc de la retirada primerenca de la sonda després del procediment habitual.

El dany uretral meatal pot ocórrer durant la dilatació. Es podria trobar resistència amb les tisores o els dilatadors, llavors caldria forçar contra aquesta resistència. Quan es venç la resistència sobtadament és quan es produeix la lesió uretral. Col·locant el sèrum a través de la corporectomia bulbar, es confirma la lesió uretral i s’observa líquid a través de l’meato20 (fig. 6).

la porció més prima de la túnica albugínia és a la fin dels cossos cavernosos. La dissecció anatòmica mostra que en aquesta part només està composta per dues capes a diferència de la resta dels cossos cavernosos que consta de tres. Si la lesió és al meat no pot ser reparada. El cirurgià ha de re-programar la cirurgia tres mesos després. En ocasions es podria implantar només un cilindre i no col·locar el de costat lesionat, però el pacient ha de ser igualment re-programat per a una segona intervenció considerant els riscos d’un segon procediment. De vegades, els pacients queden satisfets amb un sol cilindre. No necessita reparar el meat, tampoc perllongar el temps amb la sonda; això podria provocar estenosi meatal. Sense catèter la lesió repara ràpidament sense complicacions. Quan es realitzi el segon procediment dos o tres mesos després no hi haurà cicatriu i la implantació no serà més complicada, gairebé com si no hagués existit lesió uretral19.

Complicacions postoperatoriasRevisión quirúrgica de les fallades mecàniques

Si hi ha mal funcionament de l’ implant el pacient, es presentarà per a la correcció de l’esmentat problema. Usualment és un implant que ha funcionat bé durant anys. Un hauria de saber com corregir la ruptura mecànica i evitar el 10% històric de taxa de infección21.

És important saber que quan l’implant no funciona per trencament de l’mecanisme, és millor recanviar tots els components després de rentar tots els espais i recambiarlos pels nous recoberts amb InhibiZone22). No obstant això, molts cirurgians prefereixen deixar els components funcionals i només canviar el que està desgastat o trencat. El 2005 es va proposar reduir la taxa d’infecció per revisió rentant els espais dels implants amb solució antiséptica23. La idea és que l’implant trencat es va contaminar a la cirurgia inicial d’implantació amb un bacteri no activa protegida pel Biofilm. Rentant els espais amb solució antisèptica i canviant els components amb InhibiZone es pot prevenir el 10% de taxa d’infecció.

Hi ha controvèrsia entre els cirurgians sobre la quantitat de les solucions de rentat, però tots estan d’acord en el recanvi de components estèrils amb rentats antisèptics previos24.

Mini-rescat de Wilson

• –

  Retirar tots els components si és possible. El reservori freqüentment és difícil d’extreure i pot augmentar la morbiditat de l’pacient. La revisió mèdica aconsella deixar el reservori en absència d’infecció. La utilització de l’antic reservori no està d’el tot aconsellada. Suggerim col·locar un nou reservori a l’altra banda i informar el pacient que l’antic component queda desactivat i en cas d’ocasionar problemes ha de ser extret sense compromís de la nova pròtesi.

• –

  Rentar els espais dels implants amb solucions recomanades, una xeringa plena en cada costat de l’implant: ½ peròxid, ½ betadine, 1 g vacomincina, 80 mg gentamicina i 500 cc de sèrum salí.

• –

  Utilitza drenatge amb succió (p. ex., Blake o Jackson Pratt) durant 24 per facilitar l’evacuació de la solució de rentat.

• –

  Col · locar la bomba més superficial, ja que la inflamació escrotal per les irrigacions pot fer més difícil utilitzar-la en el postoperatori immediat.

en el mini-rescat o en el rentat per passos només s’utilitzen tres solucions de rentat, el camp, els guants i l’instrumental no es canvia. Això és perquè el rentat és dirigit a eliminar els bacteris protegides pels Biofilms en la ferida i en els components. Això no va dirigit a eliminar els teixits infectats sinó a prevenir la infecció grave25,26.

El canvi d’un component en lloc de reemplaçar tot el component es desaconsella causa de el paper de l’Biofilm en la prevenció de les infeccions .

és important recordar que és millor l’ús de l’electrobisturí en lloc de tisora i bisturí fred. Configura la coagulació o només cort. Els components són fàcils de dissecar sense perjudicar la silicona pel tall simple en cada component. Després de remoure els cilindres és important localitzar les vores de la corporectomia per identificar la incisió. Les referències es poden fer poc apreciables amb les solucions de rentat. El reservori és difícil de remoure en particular si va ser col·locat per un cirurgià diferent a el que realitza la revisió, incrementa la morbiditat i pot ocasionar sagnat durant la revisión27. La literatura mèdica recomana deixar el reservori original. L’autor aconsella eliminar el líquid de l’reservori, estirar el tub el més alt possible i després tallar el tub. Nosaltres asonsejamos col·locar un nou reservori en l’altre lado28.

Infecció i cirurgia de rescat

La infecció de la pròtesi és considerada un esdeveniment catastròfic i es necessita retirar el dispositiu, tot i que les infeccions de la pròtesi peniana rarament comprometen la vida, pot causar desfiguració i trauma psicològic. Actualment la taxa d’infeccions és menor de 1-3% per a un implant en pacients sense factors de riesgo28. Els factors de risc comunament citats són diabetis mellitus 8%, dany medul·lar 9% i revisió quirúrgica 10% 29,30. En els pacients que prenen corticoides, hi ha un risc addicional (a excepció dels trasplantats renals) així com els implants complicats requereixen empelts sintètics. Altres condicions no considerades factors de risc són l’obesitat, el lloc de la incisió, circumcisió en el moment de l’implant i la radiació previa31. Recentment s’està posant molt d’èmfasi en les infeccions causades per fongs reportant un augment en la seva incidencia32.

La teoria actual és que gairebé sempre la infecció de la pròtesi és causada per contaminació en el moment de l’implant. La disseminació hematògena és clarament rara. El bacteri tracta de multiplicar-i ataca la superfície de la pròtesi i el pacient en el moment fa servir antibiòtics en el postoperatori i el mecanisme de defensa el cos per eliminar la bacteria24.

Malauradament estudis recents demostren que sovint prop de l’70% dels bacteris persisteixen, es multipliquen i arriben suficient quantitat per a formar el Biofilm23. El bacteri pot viure al Biofilm inactivada per anys. Vivint en simbiosi amb l’hoste no donant símptomes de la seva existència. Periòdicament el bacteri pot alliberar-se de l’Biofilm i escampar-se per l’espai de l’implant. Aquests bacteris poden produir símptomes i podrien ser eliminades pels mecanismes de defensa el cos i l’administració d’antibiòtics usuals. La reserva de bacteris continua protegit al Biofilm i això és perquè l’administració crònica d’antibiòtics moltes vegades és inútil33.

El Biofilm inhibeix la fagocitosi i proporciona una barrera als antibiòtics en les àrees on els bacteris són presents . Aquest és sovint visible mentre es revisa una pròtesi clínicament no infectada per mal funcionament i proporciona un amagatall per als bacteris. És encara desconegut que en la revisió protèsica d’un implant pugui causar un 10% d’infecció en reservoris no contaminats per bacteris inactivades. Per aquesta raó és aconsellable remoure tots els components i rentar els espais amb solucions antisèptiques amb la finalitat de disminuir la taxa d’infecció a les revisions la decisió de l’mecanisme de les pròtesis.

Se sospita infecció després de l’implant en pacients que presenten dolor crònic després de mesos de la cirurgia, la presència de febre, eritema o la fixació dels components de la pell, també ens fan sospitar una infecció.La presència de drenatge purulent a través de la ferida o en zona de pressió pels components o zones d’erosió a través de la pell és indicació de infección34.

L’ús d’antibiòtic per intentar netejar la zona d’infecció sol tret reeixit probablement pel fenomen de l’Biofilm abans exposat. Quan es sospita d’una infecció és millor revisar la ferida i remoure tots els components, en l’intent de deixar el reservori molts bacteris podrien haver migrat pel tub i ocasionar una infecció mesos després. La tècnica tradicional és remoure tots els components, sutures i empelts, si es van usar. Un esforç particular presenten els allargadors de les “botes” dels components d’AMS que poden enfosquir pel creixement intern. També el allargador del darrere si és deixat pot ocasionar infecció persistent i requeriria una altra intervenció. Per seguretat d’haver remogut tots els components es podria realitzar una ressonància magnètica nuclear (RNM) 35.

Remoure els implants sense la col·locació immediata d’un nou pot ocasionar pèrdua de 3 a 5 cm de longitud peniana. Endarrerir la cirurgia pot representar un repte per la cicatrització després de la retirada de la pròtesi. Aquest mètode nou va ser cridat de rescat i permet la preservació de l’implant evitant la retracció i la dificultat quirúrgica en la reinserció de la pròtesi per la cicatrización27.

Aquest procediment implica retirar tots els components i el material extern, rentar la ferida amb solucions antisèptiques i reemplaçar la pròtesi per material nou. Aquest procediment ha guanyat en popularitats i en el seguiment a llarg termini amb el 80-90% d’èxit.

Els miroorganismos de baixa virulència com el S. epidermidis o el S. Lugdunensis causen la major infecció de pròtesi . Aquestes infeccions es presenten tarda al curs clínic, al menys sis setmanes i en ocasions anys després de l’implant. El pacient no es troba particularment malalt. Pot presentar dolor crònic, fixació d’algun component a la pell, fístules dels tubs o cilindres. Si l’escrot no està inflamat o les arrugues no estan llises, aquests casos són ideals per a la tècnica de salvación28.

Ocasionalment la pròtesi es pot infectar molt aviat (menys de dos mesos) i el pacient estarà simptomàtic, amb inflamació escrotal i eritema, drenatge purulent, febre, etc. L’etologia d’aquestes infeccions són microorganismes més agressius com S. aureus, pseudomona, E. coli o enterococs. La tècnica de salvació és menys probable en aquests pacients possiblement sèptics. Aquests bacteris són capaços de penetrar des de l’exterior a l’espai de l’implant. Per aquesta raó el teixit al voltant de la pròtesi i la cavitat estan infectats produint cel·lulitis i fins i tot abscessos. En aquestes circumstàncies utilitzar vacomicina i gentamicina durant 48-72 hores abans de la cirurgia millora els resultats d’èxit. Òbviament la presència d’abscessos o fluctuacions han de ser drenades abans de la tècnica de salvació. Si pot recol·lectar-líquid per a cultiu, això pot determinar un antibiòtic apropiat substituint a la teràpia empírica usada amb anterioridad36.

L’avantatge de la tècnica de rescat és a el menys mantenir la longitud peniana.

s’ha advocat per una tècnica de retard, en aquest cas, la pròtesi és retirada i es col·loquen drenatges i instil·lacions d’antibiòtics durant 72 hores. A el mateix temps s’opta per un antibiòtic més específic substituint a l’iniciat de forma empírica. El pacient és operat després de el temps de drenatge i la cobertura és antibiòtica. Aquesta tècnica retardada és més costosa, amb major estada hospitalària i comporta dues intervencions quirúrgiques. En addició que la inflamació després de 72 hores és més gran i pot ocasionar dificultat en el tancament de la ferida. Inicialment es van reportar dades de resultats similars amb l’implant immediat. Subsecuentemente els autors no van aconseguir sustentar el seu entusiasme inicial i la tècnica de l’recanvi immediat s’ha convertit en el mètode preferit. Furlow i Goldeasser van advocar per un salvament parcial. Si la ferida no presenta secreció purulenta o cel·lulitis, si la bomba és exposada s’extreu i es col·loca una nova sense canviar la resta dels components. Aquest procediment no va ser tan reeixit com el recanvi de tota la prótesis37.

Boston Scientific i Coloplast s’han introduït materials que retarden-prevenen la infección34,38,39. Resultats primerencs d’aquests components suggereixen beneficis en les taxes d’infecció en relació amb les de pròtesis recobertes en comparació amb les que no ho presenten. Una recomanació important és que amb els nous materials de menor taxa d’infecció no permet a l’cirurgià disminuir la seva vigilància a l’hora de l’implant ni l’ús d’antibiòtics profilàctics.