a 
Hem renovat la nostra pàgina i et convidem a donar-li un cop d’ull!
…… Anar a el lloc …… a
<! –
Per: Pablo Emilio Correa i.
Odontòleg – Cirurgià Maxil·lofacial
REVISIÓ HISTÒRICA
El seu ús es va iniciar en Ortopèdia i d’allí s’ha estès a altres especialidades.1
per moltíssim més temps s’ha utilitzat la reducció tancada que l’oberta per al tractament de fractures mandibulars. Sobretot abans de l’adveniment dels antibiòtics.
La primera referència per a l’ús de veritables plaques per os s’atribueix a Schede que va utilitzar plaques d’acer sòlid sostingudes amb 4 cargols en 1888.
Mahé, Kasanjian, Ivy i Cole entre d’altres van demostrar variacions de l’anterior tècnica. No obstant això la infecció era el principal problema.
La invenció de la penicil·lina es considera el punt de partida per a la història de la reducció oberta, ja que la infecció va passar a ser un factor molt menys important.
s’inicia una era en què s’utilitza filferros, pins externs, pins intramedul·lars, implants de malla, brida d’os i finalment les plaques i cargols moderns.
Hi apareixen dues grans escoles: AO / ASIF (arbeitsgemeincchaft für Osteosynthesefragen / Associació per a l’estudi de la fixació interna) que pretén plaques i cargols grans que donen absoluta estabilitat i rigidesa; i el mètode Champy (Michelet Champy) que utilitzava plaques petites, mal·leables i de no compressió. Les dues escoles han tingut molts seguidors i acumulat molta experiencia.3
La reducció oberta es refereix a l’ús d’algun dispositiu per mantenir la unió dels fragments i la rigidesa obtinguda pot variar entre no rígida com els filferros, semirígida (Champy) i rígida o totalment estable (AO / ASIF) .3
la fixació interna rígida és qualsevol forma de fixació aplicada directament a l’os que sigui prou fort que permeti activar l’ús d’estructures esquelètiques durant la fase d’cicatrización.3
CICATRITZACIÓ ÒSSIA
L’os cicatritza per primera i segona intenció.
La primera intenció passa sota condicions d’absoluta estabilitat. Hi ha suficient rigidesa i reducció anatòmica que implica la no formació de call ossi. La segona intenció és el medi natural de cicatrització òssia. Es veu en la cicatrització espontània o després de fixació no rígida o semirígida.
INDICACIONS
– En fractures comminutes on hi ha segments que falten
– En fractures de còndil on es requereix mobilització ràpida per disminuir la possibilitat d’anquilosi.
– per estabilitzar empelts ossis
– per estabilitzar procediments reconstructius
– Quan la fixació intermaxil·lar està contraindicada per raons mèdiques
– per falta de cooperació de l’pacient en la fixació intermaxil·lar
– per donar mobilització immediata.
Avantatges
– estabilització efectiva de la fractura VS fixació intermaxil·lar
– Fàcil aplicació
– No requereix retir de material
Desavantatges
– Poden ser inflexibles i no adaptar-se bé anatòmicament
– no permeten correcció de petites discrepàncies en l’oclusió
– Poden alterar la posició condilar
– Augment indesitjable de l’volum en el lloc
– El seu ús en nens està severament limitat
Els sistemes de plaques funcionen per compressió de la placa contra la superfície externa de l’os. A mesura que el cargol agafa l’os, la placa es comprimeix entre el cap de l’cargol i l’escorça de l’os donant la rigidesa i estabilitat necessàries per a la reparació de la fractura. Aquest sistema en general fa servir cargols acte roscats.
Les plaques en forma de L o I, donen estabilitat tridimensional a la placa de fixació.
Les plaques petites, mini plaques i plaques per mà s’utilitzen en fractures de maxil·lar superior i terç mitjà facial; també en fractures subcondilares o de mandíbules atróficas.1
Miniplacas de no-compressió
El seu ús s’afavoreix per la possibilitat de ser utilitzades monocorticalmente i tenen menor risc de produir mal a estructures dentals o nervioses. No obstant això alguns autors les consideren com inestables i amb gran risc de produir mal a l’nervi dentari inferior.3
Plaques de compressió dinàmica
La càrrega funcional de la mandíbula tendeix a crear zones de compressió cap a la vora inferior i zones de tensió cap al procés alveolar o l’aspecte superior de la mandíbula. D’aquesta manera la tendència d’una factura mandibular en funció és a obrir-se al marge superior i comprimir-se en la part inferior.A més la col·locació d’una placa de compressió dinàmica en la part inferior pot produir separació de la vora marginal superior de la fractura.
En l’àrea de l’angle mandibular es pot col·locar una placa petita de dos orificis d’acte compressió sobre la línia obliqua externa, donant compressió en aquesta àrea. Si es combina amb una altra placa a la part inferior s’obté gran estabilitat en la fractura de l’angle mandibular.1
Sistema de compressió excèntric
Utilitza forats de compressió posicionats transversalment orientats entre 45 i 90º pel que fa a l’àmbit de compressió axial horitzontal, la qual cosa permet que quan els cargols s’ajusten fan que hi hagi compressió de la part superior.
Perquè una fractura romangui estable, la placa i els cargols han de romandre fixos en el seu lloc. És important orientar la broca al centre de l’orifici, per evitar forces estàtiques que s’oposin a les forces funcionals, ja que aquest efecte pot produir pèrdua dels cargols i de l’estabilitat.
Es recomana col·locar la broca dins de la guia per fer els orificis per als cargols en tots els casos, la mida el la broca correspon a l’diàmetre de el cargol. Es col·loquen els cargols proximals suaument, movent de la banda proximal a l’distal de la placa i després es cargolen fermament. Si s’utilitzen les plaques per als dos tipus d’acte compressió, es col·loquen primer els horitzontals i després els transversos. Si hi ha neutres, van de últimos.1
El tractament operatiu de les fractures mandibulars ha evolucionat a través d’estudis experimentals. En osteosíntesi es pretén garantir la cicatrització d’una fractura sense fixació intermaxil·lar i sense compressió.
Els principis de biomecànica estan basats en estudis matemàtics i experimentals, la meta ha estat desenvolupar un sistema de banda de tensió al llarg d’una línia ideal d’osteosíntesi, amb un material que tingui propietats mecàniques favorables.2
Generalment s’accepta que les fractures sinfisiarias i parasinfisiarias no comminutes i les Condilares es poden tractar amb miniplacas de 2.0mm i certes fractures de angle lineals es poden tractar amb aquestes mateixes miniplacas col·locades en la part superior i permeten restablir la funció immediata. 8
D’acord amb els principis AO / ASIF, la meta a la reducció oberta i fixació rígida en el maneig de fractures mandibulars és aconseguir una cicatrització adequada i restaurar la forma i funció sense l’ús addicional de fixació intermaxil·lar , incloent les fractures conminutas.11
MINIPLACAS dE 2.0 A fRACTURES
Estudi: Fixació de fractures mandibulars amb miniplacas de 2.0mm: revisió de 191 casos. Per Marisa Apareguda Cabrini Garielly i altres. a Journal of Oral and Maxil·lofacial Surgery Vol. 61: 430-436 2003. de Anaraquara Sao Paulo. Es van avaluar 112 pacients amb 160 fractures que van anar a l’última cita de seguiment. Es van usar miniplacas AO / ASIF, sense fixació intermaxil·lar i amb seguiment mínim de 6 mesos. Trobant que la fractura més freqüent va ser la d’angle (28.21%). La causa principal va ser accident automotor. Va haver-hi infecció en 22 fractures (7.85%). Només un pacient va presentar parestèsia de el nervi alveolar inferior. Va haver-hi dèficit temporal lleu de la branca marginal mandibular en 2.56% dels abordatges extraorals i 2.48 van presentar cicatriu hipertófica. Alteracions oclusals es van presentar en 4%, asimetria facial en 2.67% i mal unió en 1.78%. De 48 fractures de còndil, 3 van desenvolupar reabsorció condilar. Es conclou que la incidència de complicacions és similar a les descrites per mètodes de fixació més rígidos.8
Estudi: Maneig de fractures mandibulars sense l’ús de fixació intermaxil·lar amb filferro. Per George Dimitroulis. En Journal of Oral and Maxil·lofacial Surgery Vol. 60: 1435-1438 2002. D’Melbourne, Austràlia. Compara el maneig de fractures unilaterals d’angle mandibular amb reducció oberta i fixació rígida utilitzant fixació intermaxil·lar i sense utilitzar-la. Van observar 31 pacients amb fractura d’angle única unilateral dividits en dos grups, tots dos tractats amb reducció oberta amb una miniplaca en la vora superior. 11 van tenir fixació intermaxil·lar per ajudar a la reducció de la fractura i 20 pacients no van tenir la fixació. Van trobar que els dos grups estaven similars pel que fa a edat, gènere, lloc de la ferida i incidència de dents a la línia de fractura. El temps mitjà de durada de la cirurgia en els pacients amb fixació va ser de 98.5 minuts i van ser donats d’alta en una mitjana de 1.82 dies després de la cirurgia. La mitjana de temps de cirurgia per al segon grup va ser de 40.2 minuts i van ser donats d’alta de mitjana 1.35 dies posteriorment. Les troballes operatoris en termes d’alineació i oclusió funcional a les 6 setmanes van ser similars en ambdós grups.Es conclou que l’ús de FIM per fracuras d’angle és innecessari sempre que hi hagi un assistent entrenat, a més es redueix el temps es cirurgia en una hora i accelera l’alta fins per mitjà día.9
PLAQUES DE bLOQUEIG
Estudi: Ús d’un sistema placa / cargol de bloqueig de 2.0 mm per a cirurgia de fractura mandibular. Per Edward Ellis III i John Graham. En Journal of Oral and Maxil·lofacial Surgery Vol. 60: 642-645 2002. Es van estudiar 59 pacients amb 80 fractures mandibulars amb un seguiment de 8 mesos. 58 fractures van rebre 1 placa i 22, 2 plaques. No hi va haver dificultats intraoperatòries, La reducció va ser excel·lent en tots els casos. 2 pacients van tenir maloclusions lleus. 6 pacients van desenvolupar infecció postquirúrgica, però sol 1 pacient va haver de ser hospitalitzat per aquest tractament. 4 Pacients van necessitar remoció de la placa per diverses raons, però la consolidació de la fractura va ser bona. Es conclou que l’ús d’aquest sistema és simple i dóna bona fixació en tots els casos.10 Calen més estudis comparatius estandarditzats per considerar que un sistema sigui millor que otro.10
El sistema de bloqueig té 3 calibres de gruixudes i de diverses longituds. Totes accepten els mateixos cargols de diàmetre 2.0mm. Per a l’aplicació de la placa es recomana col·locar primer un cargol de no bloqueig que permeti estabilitzar la placa mentre es col·loquen els altres tornillos.10
PLAQUES DE RECONSTRUCCIÓ
Estudi: Tractament de fractures mandibulars severes usant plaques de reconstrucció AO. Per Scolozzi, Paolo i Michel Richter. En Journal of Oral and Maxil·lofacial Surgery Vol. 61: 458-461 2003. El propòsit va ser avaluar l’ús de bales de reconstrucció de titani AO en fractures mandibulars. Es van estudiar 63 pacients amb 63 fractura úniques (53 comminutes, 5 desplaçades i 5 amb pèrdua d’os) i 2 pacients amb fractures dobles. Es va col·locar una placa amb almenys 3 cargols bicorticales a cada costat; en 6 casos de fractura comminuta es va col·locar una placa addicional de minifragmentos a la zona alveolar. Els llocs de les fractures eren símfisi, cos i angle. El seguiment va ser a 1,3,6 i 12 mesos. 50 pacients (77%) van evolucionar sense complicacions; 13 (20%) van tenir complicacions menors (hipoestesia o alteració lleu de l’oclusió) i 2 pacients (3%) van desenvolupar malament unió que va necessitar remoció de la placa i reintervenció amb empelt ossi. En cap cas dels abordatges extraorals hi va haver problemes amb la cicatriu o insatisfacció de l’pacient. Es conclou que les plaques de reconstrucció de titani es poden usar per al tractament de fractures mandibulars severes amb una rata menor de complicacions (3%) i alta rata de éxito.11
Els anteriors investigadors no utilitzen l’abordatge conservador de la tècnica de Champy amb fixació maxilomandibular i fixació semirígida perquè no garanteix estabilitat absoluta, la qual cosa és un prerequisit per a la cicatrització primària de hueso.11
fRACTURES dE còndil MANDIBULAR
Estudi : Una avaluació biomecànica de tècniques de plaques per fractures de còndil mandibular. Per Richard H. Haug, Gilman P. Peterson i Michele Goltz. En Journal of Oral and Maxil·lofacial Surgery. Vol 60: 73-80, 2002. Universitat de Kentudy USA. Ha ressorgit interès per fer tractament obert de fractures Condilares amb l’avanç de les plaques de fixació. El propòsit va ser avaluar el comportament biomecànic de diverses tècniques de fixació rígida per fractures de còndil mandibular. Es van utilitzar 100 rèpliques mandibulars sintètiques per avaluar el control i quatre tècniques diferents de plaques de 2.0mm per còndil mandibular amb cargols de 2.0 × 6.0mm monocorticales. Els grups de 20 plaques cadascun van ser el control sense plaques, plaques de compressió dinàmica de zigomàtic, plaques de bloqueig adaptables, plaques adaptables i plaques de minicompresión dinàmica. Cada grup va ser sotmès a càrregues lineals en direccions lateral a medial, medial a lateral i postero-anterior per mitjà d’una unitat mecànica de prova servohidràulica. Es va mesurar el rendiment de càrrega, rendiment a el desplaçament i la rigidesa. A més es va sotmetre cada grup a forces de torsió. Es van trobar diferències estadísticament significatives entre els grups de fixació sota diferents condicions de càrrega lineal; igualment a les forces de rotació. No obstant això hi va haver un comportament similar entre el grup control i la placa de minicompresión dinàmica. Es conclou que cap dels sistemes avaluats és ideal per al tractament de fractures de còndil mandibular, però que la placa de minicompresión dinàmica és la més propera a un mitjà efectiu per reconstrucción.12
Van utilitzar cargols de 2.0 x 6.0mm monocorticales que no són els adequats per a la clínica en pacients, a més el tall de les fractures va ser molt subcondilar per a col·locar 3 cargols a cada costat, en la realitat això no és d’ús freqüent en pacients.12
Estudi: Osteosíntesis amb miniplaca transoral per fractures de coll condilar. Per Gerhard Undt i altres. En Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 88, Núm. 5, agost 1999. Després de la reducció oberta de fractures de coll condilar per abordatge intraoral amb miniplacas transorales de titani de 0.9mm de gruix. En 12 casos es va utilitzar una placa i en 38, dues plaques. La fixació intermaxilar es va utilitzar d’acord a la posició de l’còndil reduït de zero a 30 dies; en 35 pacients no n’hi va haver. Es va practicar seguiment a 55 pacients amb 57 fractures per 26.5 mesos de mitjana utilitzant radiografies i examen clínic. Els valors mitjans trobats van ser per a obertura mandibular 48.3mm, lateralitat a la banda de la fractura 10mm i 9mm a la banda oposada. En 7 pacients va haver desviació de l’obertura a la banda intervingut de 2 mm. En 7 pacients hi va haver una inclinació medial de l’fragment proximal de 15 a 40 graus tot i la bona posició postoperatòria immediata de l’còndil. Això s’atribueix a reabsorció òssia en la línia de fractura, a més d’una inestabilitat a l’duplicitat observada en les miniplacas de titani de 0.9mm de gruix. 6 pacients van haver de ser reoperacions en la primera setmana a causa de mal posició condilar detectada en la radiografia. La posició de l’còndil no es va correlacionar amb els paràmetres clínics. En 9 casos es va utilitzar abordatge auricular addicional i submandibular en 3 casos. En 14 dels 55 pacients es va retirar la osteosíntesi. Es conclou que la osteosíntesi amb miniplacas d’abordatge transoral per fractures dislocades de coll condilar estan indicades quan es vol evitar cicatriu en piel.14
osteotomia SAGITAL D’RETROCÉS
Estudi: Una comparació de l’estabilitat de miniplaca amb fixació de cargol bicortical després de osteotomia sagital de retrocés. Per Byung-ho Choi i altres. Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 90, Núm. 4, octubre 2000. De Corea de Sud. L’objectiu va ser decidir si l’ús de fijacio amb cargols bicorticales dóna prou estabilitat per evitar la fixació intermaxil·lar. Es van estudiar 30 pacients consecutius amb osteotomia sagital de retrocés mandibular. Es van excloure pacients que van rebre mentoplàstia qualsevol altre procediment de cirurgia ortognàtica. El grup un de 15 pacients va rebre amb miniplaca i fixació intermaxil·lar per 6 setmanes i el grup dos de 15 pacients va rebre fixació amb cargols bicorticales sense fixació intermaxil·lar i funció immediata. Es van avaluar els canvis en el punt pogonion per mitjà de radiografies immediates i a les 6 setmanes. Els resultats van mostrar que no hi va haver diferències estadísticament significatives entre els dos grups; hi va haver bona estabilitat. Es conclou que la fixació amb cargols bicorticales dóna prou estabilitat evitant la fixació intermaxilar.14
osteotomia SAGITAL D’AVANÇ
La majoria de la recidiva amb osteosíntesi de filferro ocorre durant les primeres 6 setmanes , quan el pacient està en fixació intermaxil·lar. A més és més gran en pacients amb avanços grandes.15 Alguns factors que contribueixen a crear recidiva esquelètica inclouen retracció cicatricial, el septum nasal (per a la osteotomia li fòrum I), variacions anatòmiques, complicacions operatòries, oclusió pobra, inadequada mobilització, posicionament no passiu, interferència muscular, mala fixació, ortodòncia post quirúrgica, falta d’empelt ossi i forces musculares.18 la majoria dels estudis suggereixen que no hi ha diferències apreciables en la fixació amb filferro o amb plaques per a la osteotomia Li fort i d’impactació i avanç.
Estudi: Factors tècnics responsables de l’estabilitat d’una osteotomia sagital d’avanç. Osteosíntesi de filferro versus fixació rígida. Per, Joseph E. Van Sickels i altres. En Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 89, Núm. 1, January 2000. De la universitat de Texas i de la Florida. El propòsit va ser analitzar els factors tècnics que predisposen a la recidiva quan s’utilitza filferro o fixació rígida. Es tracta d’un estudi multicèntric en 3 institucions diferents a dos anys en 140 pacients seleccionats a l’atzar per a ús de filferro d’osteosíntesi o fixació rígida en osteotomia sagital d’avanç. Es van excloure pacients que necessitessin osteotomia bimaxil·lar. A tots els pacients se’ls va col·locar suspensió esquelètica. El grup de fixació rígida no va tenir fixació intermaxil·lar postquirúrgica, però va tenir elàstics intermaxil·lars per dues setmanes i fèrula oclusal per 3. El grup d’osteosíntesi va tenir fixació intermaxil·lar per 6 setmanes, a la setena se’ls va retirar aquesta i la 8a la suspensió. El seguiment es va fer amb anàlisi clínica, radiogràfic computat i proves de correlació estadística. L’anàlisi multivariada va indicar que els següents factors es correlacionaven amb la recidiva: L’avanç inicial, canvis en la inclinació de la branca, canvis en el pla mandibular i el tipus de fixació.