Resum: S’han valorat tres elements de la cadena inflamatòria específica dels pacients en hemodiàlisi: LBP; IL-6 i PCR, com a marcadors d’inflamació i de pronòstic. La IL-6 és un marcador independent de risc de mort en els pacients en HD, més potent que la PCR. Aquest millor perfil com a marcador de risc de mort s’hauria en part, al seu menor variabilitat i en part, a afegir a la valoració de el risc de mort cardiovascular, propi de la PCR, la valoració el risc de mort per infeccions, associat a la desnutrició. A la clínica, ha de seguir usant-la PCR com a marcador d’inflamació, per ser més fàcil la seva mesura, però en treballs d’investigació, s’haurien d’utilitzar els nivells d’IL-6. La LBP pot servir per detectar l’exposició dels pacients a les endotoxines. Aquesta encara per veure si és un marcador de risc de mort.
a
INTRODUCCIÓ
Els pacients amb insuficiència renal crònica presenten alteracions en la resposta immune , tant especifica com inespecífica 1. se’ls pot considerar com immunodeficients 1. l’hemodiàlisi no soluciona la majoria d’aquests trastorns i fins i tot afegeix nous, a l’augmentar l’exposició de l’pacient a materials bioincompatibles, endotoxines i substàncies com l’acetat de el líquid de diàlisi. Aquesta situació s’acompanya d’un predomini de citoquines proinflamatòries sobre les antiinflamatòries 1,2, de manera que alguns d’aquests pacients mantenen una reacció de fase aguda “cronificada”. Els reactants de fase aguda positius, com la proteïna C reactiva i el fibrinogen, sovint estan augmentats en el sèrum i els negatius, com l’albúmina i prealbúmina, disminuïts. Aquests reactants de fase aguda són capaços de predir el risc de mort en aquests pacients, fins i tot després d’haver ajustat la mortalitat a altres factors, com ara l’edat, sexe, diabetis, etc. 3-7.
La mortalitat dels pacients en diàlisi és diverses vegades més gran que la de la resta de la població, corregida per l’edat i el sexe. En aquests pacients, les causes de mort cardiovascular són les més freqüents. Aquest predomini de mort de causa cardiovascular és molt més acusat en el Nord d’Europa i Estats Units d’Amèrica del Nord que al Sud d’Europa. En el Registre Espanyol de tractament renal substitutiu de 2002, visitable a www.senefro.org, la taxa de mortalitat per causes infeccioses representa una quantia semblant a la cardiovascular. La mortalitat infecciosa es relaciona amb el dèficit immunològic i l’estat nutricional d’aquests pacients. Un bon factor predictiu de risc de mort en hemodiàlisi hauria, per tant, valorar no només el risc cardiovascular sinó també la nutrició i la quantitat i qualitat de la diàlisi. Aquests factors de risc cardiovascular i infecció estan imbricats en la síndrome MIA descrit en els pacients en hemodiàlisi 8. La prevenció de la mateixa ha de ser el principal objectiu per disminuir l’elevada mortalitat dels pacients en hemodiàlisi.
El substrat de la mort cardiovascular és l’arteriosclerosi, que en aquests pacients és qualificada d’accelerada 9,10. La urèmia, per si mateixa, és capaç d’augmentar les plaques d’ateroma 10. En l’evolució de les plaques d’ateroma, influeixen l’estrès oxidatiu, l’angiotensina II i les citoquines proinflamatòries, com la IL-6. Els radicals d’oxigen activen i impedeixen la inhibició de l’factor nuclear central inflamatori NF-k-B. Tots aquests mecanismes aterogènics estan alterats en els pacients amb urèmia en diàlisi. D’altra banda, les plaques d’ateroma dels pacients urèmics presenten peculiaritats com és el fet que amb més freqüència estan calcificades. La major tendència a les calcificacions extraóseas dels pacients en diàlisi està lligada a aquest procés, sent la hiperfosfatèmia un dels seus principals factors condicionants 3,10-15.
Els pacients en diàlisi tenen factors de risc per patir esdeveniments cardiovasculars comuns a la població general: hipertensió arterial; dislipèmia; tabaquisme; obesitat, sedentarisme. Tots ells han de ser previnguts i tractats, tenint en compte les peculiaritats d’aquests malalts. A més, els pacients urèmics en diàlisi presenten factors de risc específics, uns dependents de la urèmia i altres de la tècnica de diàlisi. Hem esmentat com importants els disbalances existents entre agents oxidants i antioxidants, de citoquines proinflamatòries i antiinflamatòries, angiotensina II, l’exposició a substàncies tòxiques, com les cloramines, o l’exposició, en concentracions elevades, a substàncies com l’acètic en hemodiàlisi i la glucosa en diàlisi peritoneal. La major exposició a substàncies pirògenes, capaços d’estimular a les cèl·lules presentadors d’antigen, entre les que destaquen les endotoxines, mereix un comentari a part.Aquestes substàncies no només poden provenir d’el líquid de diàlisi 16,17, sinó també d’infeccions clíniques i subclíniques o passar des de l’intestí a través d’una barrera intestinal alterada. La seva capacitat d’estimular als monòcits i provocar inflamació és enorme, sobretot, quan hi ha altres estímuls o coadjuvants. La retenció de substàncies urèmiques difícils d’eliminar per diàlisi convencional com la DMA (dimetil-L-arginina asimètrica) o el factor D de l’complement, és un altre factor a tenir en compte 18,19. Tots aquests factors específics han de ser tractats o eliminats. No hi ha una única solució com no sigui la recuperació de la funció renal ad integrum.
Entre els desencadenants específics d’inflamació en els pacients en hemodiàlisi destaca la membrana de l’dialitzador i la seva capacitat d’estimular directament o mitjançant l’activació de l’complement als monòcits, augmentat la producció de citoquines. El comportament de les membranes d’hemodiàlisi en aquest aspecte és molt variable. Unes són clarament més biocompatibles que d’altres. D’altra banda, la presència de substàncies pirògenes i acetat al LD són altres dos estímuls dels monòcits 20-22. La presència concomitant dels tres és el més gran estímul per a la inflamació específica de l’hemodiàlisi.
a El Líquid de Diàlisi com a inductor d’inflamació:
El líquid de diàlisi (LD ) és un dels elements fonamentals de l’tractament amb hemodiàlisi. Problemes com la amiloïdosi dialítica que es creia fonamentalment lligada a la membrana de l’dialitzador s’ha vist que depèn també de la puresa de la mateixa 23,24. Així, unitats d’hemodiàlisi (HD) que han millorat el problema de contaminació bacteriana de l’LD i el seu nivell d’endotoxines (ET) aconsegueixen disminuir radicalment la incidència de síndrome d’túnel carpià 23,24. La desnutrició i l’arteriosclerosi són altres dels aspectes relacionats amb la puresa de l’LD 3,25. La síndrome “MIA”, malnutrició, inflamació i arteriosclerosi, estaria mediat per citoquines (CQ) i molècules d’adhesió i tindria en la endotoxemia un dels seus principals desencadenants.
El líquid de diàlisi (LD) és tan important com el dialitzador o el monitor d’HD. A més, aquests tres elements interactuen entre si. Per exemple, de res serveix utilitzar un dialitzador amb una membrana molt biocompatible i d’alta permeabilitat si tenim un LD contaminat, amb gran quantitat de pirògens. El dialitzador i la màquina estan garantits per cases comercials, que es responsabilitzen de la seva qualitat i de complir les normes a l’respecte. Per contra, el LD es fabrica a la unitat de diàlisi, en el moment, sense possibilitat de controls de qualitat previs a la seva utilització i indubtablement sota la responsabilitat de el metge tractant. Per tot l’anterior, crec que la qualitat de l’LD és actualment un dels temes més importants i difícils per al personal sanitari d’una Unitat de Diàlisi.
a Endotoxines en el líquid de diàlisi (Substàncies inductores de la producció de citoquines pels monòcits)
El pacient urèmica en tractament amb hemodiàlisi està sotmès a un estat inflamatori crònic abril -6. Aquesta situació es relaciona amb alguns dels factors que condicionen la seva alta mortalitat i pobra qualitat de vida, i entre els quals s’inclouen l’arteriosclerosi accelerada, la malnutrició, l’anèmia, l’estrès oxidatiu i l’amiloïdosi dialítica 2-6, 23-30 . De fet, en l’actualitat, s’ha de concebre a l’arteriosclerosi, la malnutrició i la inflamació com tres expressions de el mateix procés.
El procés inflamatori està intervingut per citoquines produïdes per l’estímul de les cèl·lules monocitàries 4-6. En els pacients en HD aquesta estimulació és multifactorial, destacant en primer lloc les endotoxines i altres substàncies bacterianes 31. L’origen d’aquesta endotoxinemia és múltiple. D’una banda, intervenen les repetides infeccions, algunes cròniques, a les que es veuen sotmesos aquests pacients, com són les dependents de l’accés vascular o de la via urinària. D’altra banda, des de fa alguns anys es ve ressenyant el paper de les endotoxines que passen a la sang provinents de el líquid de diàlisi i que són produïdes per la contaminació bacteriana dels seus components.
Estem contínuament exposats a les ET i des que naixem, cada procés infecciós que patim suposa una nova exposició. De fet, si en la població normal es determinaran anticossos IgG i IgM anti-ET s’observaria com els seus nivells augmenten des del naixement fins a estabilitzar aproximadament als 16 anys d’edat. Centrant-nos en els pacients en hemodiàlisi, s’ha demostrat que les ET poden passar a la sang a través de l’dialitzador.Aquest pas depèn no només de la quantitat d’ET sinó també de la seva qualitat i tot i que el transport es porta a terme fonamentalment per retrofiltración 20, les de petit pes molecular també poden passar per retrodifusió. Les ET poden travessar qualsevol tipus de membrana d’hemodiàlisi, tot i que s’ha demostrat que amb les membranes d’alta permeabilitat ho fan amb més facilitat, la retrofiltración és més comú i les reaccions a pirògens són més freqüents que amb les de baixa. Hi membranes de diàlisi amb capacitat d’absorbir ET, com són la polisulfona i la Poliamida, que poden disminuir el seu pas 17.
Un cop a la sang, les ET són capaços d’activar els monòcits i induir la formació de CQ. Aquesta activació monocitaria no és lineal i en ella intervenen diferents factors que poden augmentar o disminuir la producció de CQ. Es tracta d’un procés multifactorial, en el qual influeixen la quantitat i tipus de toxina, el tipus de membrana, diferents factors plasmàtics i l’actuació concomitant d’altres sistemes d’activació i inactivació monocitaria 21. Se sap que la presència de proteïnes o sang sencera és un factor potenciador d’aquest procés d’activació i en l’actualitat, es coneixen a el menys dues proteïnes, un transportadora (LBP, proteïna d’unió a lipolisacaridos) i una altra amb capacitat de permeabilitat (BPI), que són necessàries perquè aquest procés es dugui a terme 32. És molt important la presència concomitant d’altres estímuls o senyals, com l’activació de l’complement i finalment, per complicar més aquest fenomen, entren en joc algunes CQ contrarreguladoras com la IL-10 33. l’anterior justifica la importància que tant l’estat de nutrició com el de el sistema immune tenen en aquest camp.
A més de les endotoxines, hi ha altres agents capaços d’estimular els monòcits. Es tracta d’aquells elements bioincompatibles de el sistema de diàlisi i entre els quals destaca la membrana de l’dialitzador. El contacte de la sang amb aquesta produeix un seguit de reaccions que afecten la majoria de les cèl·lules i proteïnes sanguínies. En aquest procés, és molt important l’efecte de l’activació de l’complement induït en divers grau per les membranes de diàlisi. D’altra banda, no hem d’oblidar que algunes membranes són capaços d’absorbir endotoxines i mediadors disminuint l’efecte bioincompatible.
El monòcit, com a cèl·lula efectora, integra els diversos estímuls i produeix un alliberament crònica de citocines. El coneixement dels receptors de membrana d’aquestes cèl·lules ha vingut a confirmar com les endotoxines són el seu principal estímul, receptors CD14 20, però existiria la necessitat d’altres estímuls concomitants, com el complement CD16, perquè les CQ fossin secretades 34.
Les CQ i fonamentalment la IL-6 són capaços de desencadenar una reacció de fase aguda, la principal expressió és el canvi en la síntesi de proteïnes pel fetge. Algunes de les proteïnes, com l’albúmina i prealbúmina, es comencen a sintetitzar en menor quantia i altres, per contra, augmenten la seva producció, com passa amb la proteïna C reactiva (PCR) i la substància sèrica amiloide A (SAA). Sembla ser que la PCR no només seria un marcador de fase aguda, sinó que tindria un paper com a mediador d’inflamació i lesió vascular. Els nivells de PCR en molts pacients en hemodiàlisi es troben crònicament augmentats i es relacionen amb alguns factors de l’pacient, com són: la mortalitat, l’arteriosclerosi, l’estat nutricional i algunes comorbiditats que impliquen inflamació-infecció. També s’ha relacionat els nivells de PCR amb característiques de la tècnica d’hemodiàlisi, com són: la retrofiltración, les endotoxines de l’LD i la seva eliminació mitjançant filtres 6,20.
Per evitar aquesta situació inflamatòria haurem d’actuar a diversos nivells: prevenir i tractar les contaminacions bacterianes de l’LD; eliminar les ET de l’LD mitjançant filtres adequats en el circuit hidràulic de les màquines d’HD; evitar o tractar les infeccions cròniques dels pacients en HD; utilitzar materials biocompatibles per evitar estímuls concomitants dels monòcits i eliminar l’acetat, fins i tot en nivells baixos, de l’LD. El manteniment d’un bon estat nutricional en els nostres pacients en HD, pot influir en una millor resposta immune. L’actuació sobre la LBP o la IBP o sobre els receptors dels monòcits o les CQ, està encara en fases d’estudis molt preliminars.
A continuació s’esmenten un seguit de treballs realitzats en les Unitats de Diàlisi de l’ àrea 1 de Madrid, algun d’ells en col·laboració amb Unitats de Diàlisi Italianes coordinats pel Dr. Panichi 20. en ells es valoren tres dels elements fonamentals en la cascada proinflamatòria específica dels pacients en hemodiàlisi: Proteïna C Reactiva (PCR); IL-6 i Proteïna d’Unió als lipopolisacàrids (LBP).L’objectiu d’aquests estudis era relacionar a aquests tres mediadors amb factors clínics i bioquímics i fins i tot amb la mortalitat d’aquests pacients
a La Proteïna C Reactiva com a marcador de Mortalitat en HD.
Aquest estudi pretén relacionar la PCR amb altres factors de la HD i al seu torn, amb el pronòstic dels pacients.
en 84 pacients en HD no seleccionats, de la nostra Unitat Hospitalària, es va realitzar un mesurament basal , als tres mesos i anualment de PCR i IL6, van ser seguits durant quatre anys. La PCR es va determinar mitjançant una prova inmunorreactiva de gran sensibilitat, 0,001 
mg / ml, (Tècnica de Nefelometria Laser, Behring Diagnostics) , amb uns valors normals entre 0,1 i 4 mg / L.
La PCR estava elevada respecte als controls, superior a 5 mg / L, en 47 dels 84 pacients i major de 20 mg / L en 17 dels mateixos, (n = 84, 15,2 ± 18,9 mg / L). Existia una bona correlació de la PCR amb la IL6, n = 84, r = 0,65, pIgualmente, es correlacionava amb altres reactants de fase aguda: prealbúmina, r = -0,47; VGS, r = 0,32 i albúmina r = -0,27. En 15 pacients, la seva elevació podria ser degut a l’patiment de malalties intercurrents que condicionaven inflamació. En 25 pacients existia patologia vascular i la seva PCR també era més gran que el dels pacients sense malalties intercurrents, pExistían diferències en el PCR segons la membrana i tècnica de diàlisi utilitzada, però no aconseguien significació estadística.
La diferència mitjana entre les dues determinacions de PCR va ser de 5 mg / L, molt menor en els pacients amb valors normals, 1,2 mg / L.
La PCR no es comportava com una variable de distribució normal. Tampoc es comportava segons altres estàndards de distribució. Només quan es realitzava la seva transformació logarítmica tenia una distribució gaussiana. La correlació entre dos valors consecutius en cada pacient va ser r = 0,95, Pesta correlació es mantenia durant dos anys perdent-se posteriorment.
Dels 84 pacients 38 van morir durant els 4 anys de seguiment. La supervivència dels pacients amb nivells inicials elevats de PCR va ser: 79%, 60%, 44%, i 35% a l’any, 2n, 3r i 4t anys. En els pacients que tenien nivells normals era: 95%, el 87%, 76% i 64%. (Log Rank p = 0,0032). La diferència de les dues corbes de supervivència s’establia en els dos primers anys, el 29%, per mantenir-se en aquest rang fins als 4 anys. L’estudi longitudinal per valorar l’efecte de la variació temporal de la PCR sobre la supervivència va demostrar, en la cohort estudiada, la disminució progressiva del seu valor predictiu. L’anàlisi de COX va donar com a cofactors predictius de mort, la PCR, p = 0,0001, edat p = 0,0011 i creatinina p = 0,026.
En aquest estudi, es va concloure, que la PCR és un factor predictiu independent de mort. Manté el seu valor predictiu durant els dos primers anys després de la seva determinació. En molts pacients, la reacció de fase aguda és intermitent i no contínua.
a IL-6 com a marcador de Mortalitat en HD.
La IL-6 estimula la síntesi de PCR en el fetge. En pacients en hemodiàlisi, s’ha demostrat que tant la PCR com la IL-6 tenen un potent valor predictiu de mort 35,36. El que no se sap és si el valor predictiu de la IL-6 simplement reflecteix el que la PCR, sent aquesta més fàcil de mesurar. L’objectiu d’aquest estudi va ser conèixer si la IL-6 aporta més o diferent informació pronòstic que la que aporta la PCR.
S’ha seguit una cohort de 218 pacients en hemodiàlisi durant una mitjana de 3,5 anys . La seva edat mitjana era 59,5 anys, 63% homes i un 18% diabètics. Durant el seguiment, 75 van morir, 41 de causes cardiovasculars. Es va determinar IL-6 (EIA, RD System Boringher), PCR (Mètode modificat de nefelometria d’alta sensibilitat, Berhing Diagnostic, Gmbh, Rarburg), albúmina sèrica, hematòcrit, lípids sèrics i IPTH. Es va utilitzar una anàlisi de regressió de Cox per examinar la relació de la IL-6 i la PCR i la mortalitat.
RESULTATS: El quartil menor (13.5 pg / ml per a IL-6, i > 14.0 mg / L per PCR) va ser 4.52 (interval de confiança 95% : 2.26-9.05) per IL6 i 2.41 (1.33-4.37) per a la PCR. Quan les dues variables es van incloure en el mateix model, l’estimació va ser 4.01 (1.69-9.50) per la IL-6 i 1.08 (0.51-2.59) per PCR. Com a variables contínues, la relació entre ambdues i la mortalitat arriba a ser lineal després de la transformació logarítmica de les variables. Per a una unitat de la desviació típica de l’log (variable) la RR va ser 2.07 (1.50-2.85) per a IL-6 i 1.65 (1.20-2.56) per PCR.
Quan es van incloure en el mateix model, l’estimació va ser 1.90 (1.28-2.81) per a IL-6 i 1.15 (0.80-1.66) per PCR Aquests resultats no van canviar substancialment quan es va examinar només la mortalitat cardiovascular. El fenomen va ser encara més pronunciat després d’ajustar per a tots els factors potencials de confusió.
a CONCLUSIONS: La IL-6 té un valor predictiu superior que la PCR per a totes les causes de mortalitat i per a la cardiovascular. Sembla aportar informació pronòstic independent i més convenient que l’aportada per la PCR. Són necessaris més estudis per determinar si els resultats depenen de el menor error de mesura de la IL-6, o al seu menor variabilitat o si reflecteix un fenomen biològic veritable.
Una hipòtesi per explicar aquests resultats, seria: La IL-6 té efectes sobre la nutrició i immunitat, dos condicionants importants de l’evolució de les infeccions, sent aquestes a Espanya una causa de mortalitat tan important com la cardiovascular.
a La Proteïna d’unió als lipopolisacàrids (LBP) com a marcador d’inflamació en HD.
La LBP és una proteïna de 60 kD sintetitzada en l’hepatòcit. Els seus nivells plasmàtics augmenten en situacions amb exposició a endotoxines (ET). S’uneix fortament a les ET, i les transfereix al seu receptor mono- cític, CD14, potenciant la resposta d’ell mateix. Per la seva aparició precoç dins de la cadena inflamatòria podria ser un marcador útil en el diagnòstic i pronòstic de l’pacient amb complicacions relacionades amb exposició a bacteris i endotoxines. En aquest treball, s’ha estudiat la LBP en pacients en HD i la seva relació amb altres factors considerats implicats en la Síndrome de Resposta inflamatòria sistèmica.
a PACIENTS I MÈTODES: Es va determinar LBP (immunoanàlisi específic, Immulite®), en 220 pacients no seleccionats en HD. Simultàniament es van mesurar IL-6, PCR, albúmina, prealbúmina, fibrinogen, hemoglobina (Hb), IST i dosis d’EPO. Es van recollir les característiques clíniques dels pacients i les hemodiàlisi. L’edat mitjana va ser de 62.2 ± 14.9 anys. 121 van ser homes i 99 dones. El temps mitjà en HD va ser de 70 ± 67 mesos.
a RESULTATS: El nivell mitjà de LBP va ser 14.9 ± 8.8 ug / ml, sent els valors normals Els que patien un procés inflamatori crònic o agut (n = 69; p = 0.000), episodis de ACVA (n = 33; p = 0.034), vasculopatia perifèrica (n = 60; p = 0.04), cardiopatia crònica no isquèmica (n = 111; p = 0.001) van tenir nivells de LBP majors que els que no. No hi va haver diferències en els nivells plasmàtics de LBP segons el sexe, l’existència (n = 42) o no d’fístules antigues, que la FAV fora autòloga (102) o un empelt, que tingués (n = 67) o no una hepatopatia crònica o que fos portador (n = 18) o no d’una neoplàsia activa
Tampoc hi va haver diferències segons la màquina tingués (n = 66) o no filtre d’ET. La LBP es va correlacionar significativament amb la PCR (p = 0.000), fibrinogen (p = 0.000), la ferritina (p = 0.033), la IL-6 (p = 0.002) i el IRE (p = 0.001) de forma directa i de forma inversa amb l’albúmina (p = 0.000), la prealbúmina (p = 0.000), hematòcrit (p = 0.019) i l’hemoglobina (p = 0.041). El coeficient de correlació de la PCR amb la IL-6 (p = 0.07) va ser menor que amb la LBP. En l’anàlisi factorial per passos, la LBP es va incloure en els components de RFA, però també en els d’anèmia i nutrició.
a CONCLUSIÓ: La LBP es relaciona amb els RFA, amb una significació major que la IL-6. També es relaciona amb paràmetres clínics implicats en el SRIS i per tant, és un marcador d’inflamació en els pacients en HD.Es necessari continuar el seguiment d’aquests pacients durant diversos anys per valorar si és un bon marcador de risc de mort en hemodiàlisi.
a Evolució dels nivells de LBP en funció de l’ús d’un filtre per endotoxines en el circuit hidràulic de les màquines d’HD.
en aquest treball, s’ha valorat el canvi en els nivells de LBP de pacients en hemodiàlisi després de posar filtres d’ET en els monitors.
a pACIENTS I MÈTODES: Coincidint amb la col·locació de filtres d’ET en els monitors de 56 pacients en HD , de polietersulfona (PES) a 17 i de polisulfona (PS) en 34, es va determinar LBP basal (abans de posar el filtre) i als 3 mesos de la seva col·locació (immunoanàlisi específic, Immulite®). El grup control, el van formar 34 pacients que es van mantenir sense filtre d’ET. Simultàniament, es van mesurar IL-6, PCR, albúmina, prealbúmina, fibrinogen, hemoglobina, ferritina i dosis d’EPO. Es van recollir les característiques clíniques dels pacients i de les hemodiàlisi. L’edat mitjana va ser de 64 ± 13 anys, 44 eren homes i 46 dones i el temps en HD de 69 ± 61 mesos.
a RESULTATS: Durant el seguiment dels pacients en l’estudi, el nivell d’ET en el LD pre-ultrafiltro va augmentar des de nivells inferiors a 0.5 UE / ml en el moment basal, a nivells entre 0.5-1 UE / ml als 3 mesos de la col·locació de l’ultrafiltro.
la LBP entre les dues determinacions augmentar significativament en els pacients sense filtre d’ET (n = 34; p = 0.03) i es va mantenir sense canvis en els quals es va col·locar aquest.No existien diferències en els nivells de LBP basal entre el grup que va començar amb filtre de PES i el de PS, però la LBP als tres mesos va ser major en els que tenien filtre de PES (p = 0.018). En els pacients amb filtres de PS, la LBP disminueix al cap de tres mesos de la seva col·locació (n = 39; p = 0.025), sent aquesta disminució a costa de l’subgrup amb dialitzadors de baixa permeabilitat (n = 28; p = 0,049). Quan s’analitza l’augment de LBP en el grup control (sense filtre) segons la permeabilitat de la membrana, es objectiva que només és significatiu en el subgrup de pacients amb dialitzadors de coeficients d’UF superiors a 15 ml / hora / mmHg (n = 28; p = 0.049).
en els 56 pacients en què es va posar ultrafiltro, la IL-6 disminueix significativament, p = 0.001, mentre que en grup control no es modifica.
CONCLUSIÓ: la LBP augmenta quan hi ha exposició a ET i per tant és un marcador útil per al monitoratge de l’grau d’exposició a ET i altres contaminants bacterians de l’LD. Els filtres d’ET són capaços de contrarestar parcialment aquest efecte.
a REFERÈNCIES:
1.- Gimdt M, Sester M, Sester O, Kaul H, Kohler H. Molecular aspects of T- and B-cell function in urèmia. Kidney Int 2001, 78: S206-11.
2.- Goicoechea M, Martin J, de Sequera P, Quiroga JA, Ortiz A, Carreño V, Caramel C Role of cytokines in the response to erythropoietin in hemodialysis patients. Kidney Int 1998 54: 1337-1343.
3.- Zimmermann J, Herrlinger S, Pruy A, Metzger T, Wanner C: Inflammation enhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis. Kidney Int 1999: 55: 648-658.
4.- Bárány P., Diví JC., Bergström J .: High C-Reactive Protein is a strong predictiu of resistance to erythropoietin in Hemodialysis patients. Am J Kid Dis 1997; 29: 565-568.
5.- Haverkate F, Thompson SG, Pype SDM, Gallimore JR, Pepys MB: Production of C-reactivi protein and RISD of coronary events in stable and unstable angina. Lancet 1997; 349: 462-466.
6.- Bergström J, Heimbürger O, Lindholm B, Qureshi AR: C-reactivi protein es predictiu for serum albumin and mortality in hemodialiysis. Gen Am Soc Nephrol 1995; 6: 573-577.
7.- Yeun JI, Levine RA, Mantadilok V, Kaysen GA. C-reactivi protein predicts all-causi and cardiovascular mortality in hemodiàlisi patients. Am J. Kidney Dis 2000; 35: 469-476.
8.- Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F et al. Strong association between malnutrition, Inflammation, and aterosclerosi in chronic renal failure. Kidney Int 1999; 55: 1899-1911.
9.- Lindner A, Charra B, Sherrard DJ, Scribner BH. Accelerated aterosclerosi in prolonged maintenance hemodialysis. N Engl J Med 1974; 290: 697-701
10.- Kerstin Amann, Christina Ritz, Marcin Adamczak, Eberhard Ritz. Why is coronary heart disease of uraemic patients so freqüent and so devastating? Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 631-640.
11.- Oh J, Wunsch R, Turzer M et al. Advanced coronary and carotid arteriopathy in young adults with childhood-onset chronic renal failure. Circulation 2002; 106: 100-105
12.- De Francisco ALM, Pérez García R. Ultrapure dialysate and its effect on patients outcome. Saudita J Kidney Dis Transplant 2001; 12 (3): 406-412.
13.- Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of sèrum phosphorus and calciumxphosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 1998; 31: 607-617
14.- Bro S, Bentzon JF, Falk I, Nielsen LB, Olgaard K. Chronic renal failure enhances Aortic aterosclerosi in Apolipoprotein-I deficient mice. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 46a
15.- Shoji T, Emoto M, Tabata T et al. Advanced aterosclerosi in predialysis patients with chronic renal failure. Kidney Int 2002; 61: 2187-2192.
16.- Pérez-García R, Rodríguez Benítez P. Why and how to monitor bacterial una contaminació of dialysate? Nephrol Dial Transplant 15: 760-764, 2000.
17.- Pérez-García R., Anaya F., Chisvert J., Valderrábano F. Association of high-flux dialysers and bacterial una contaminació of dialysate induced chronic release of cytokines in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 11: 2164-2166, 1.995.
18.- Deppisch RM, Beck W, Goehl H, Ritz E. Complement components es uremic toxins and their potential role as mediators of microinflammation. Kidney Int Suppl 2001; 78: S271-S277
19.- Kielstein JT, Boger RH, Bode-Boger SM et al. Marked increase of asymmetric dimethylarginine in patients with incipient primary chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 170-176.
20.- Panichi V, Migliori M, De Pietro S, Metelli MR, Taccola D, Pérez García R, Palla R, Rindi P, Cristofani R, Tetta C. Plasma C -Reactive Protein in hemodialysis patients: A cross-sectional, longitudinal clinical survey. Blood Purif 2000; 18: 30-36.
21.- G. Lonnemann: Dialysate bacteriological quality and the permeability of dialyzer membranes to pyrogens.Kidney In 1993; 43, suplements. 41: 195-200.
22.- Amore A, Coppo R. Acetate intolerància i síntesi d’òxid nítric per cèl·lules endotelials. J AM SoC Nefrol 1997, 8: 1431-1436.
23.- baz m, durand c, Ragon A, Jaber K, Andrieu d, Merzouk t, Purgus r, Olmer m, Reynier JP, Berland Y: L’ús d’aigua d’ultrapure a l’hemodiàlisi retarda la síndrome del túnel del carpi. Int j artif òrgans.1991: 14: 681-685.
24.- Schwalbe s, holzhauer m, schaeffer j, galanski m, koch km, Floege j: beta2 microglobulina amiloïdosi associada: una complicació de desaparició de hemodiàlisi a llarg termini? Kidney In 1997; 52: 1077-1083.
25.- kaizu y, kimura m, yoneyama t, miyaji k, hibi i, kumagai h: interleukin-6 pot intervenir la desnutrició en matolls de l’hemodiàlisi crònica.am j ronyó dis 1998 ; 31: 93-100.
26.- kleophas w, hasstert b, backus g, hilgers p, westhoff a, Van Endert G, Experiència a llarg termini amb un fluid de diàlisi individual d’ultrapure amb una màquina de diàlisi de banys Nefrol Marcatge Trasplant 1998; 13: 3118-3125.
27.- Gunnell J, Yeun Jy, Depner Ta, Kaysen Ga. La resposta de fase aguda prediu la resistència a l’eritropoietina en els pacients de diàlisi de hemodiàlisi i peritoneals. AM J Ronyó Dis 1999; 33: 63-72.
28.- Sitter t, Berger A, Schiffl h: diallsate relacionada amb la inducció de citocina i resposta a l’eritropoietina humana recombinant en pacients amb hemodiàlisi. Trasplantament de marcatge Nefrol 2000, 15: 1207-1211.
29.- de Leo fr, Renee J, McCormick S, Nakamura M, Apicella M, Weiss JP: Neutròfils exposats a la bacteriana Lipopolysacaride Upregulat Nadph Oxidasa Assemblea: J CLIN INVEST 1998; 101: 455-463.
30.- MORENA M, Cristol JP, CANAUD B. Per què els pacients d’hemodiàlisi es troben en un estat prooxidant? Què es podria fer per corregir el desequilibri pro / antioxidant. Sang Purif 2000; 18: 191-199.
31.- Pertuia G., Gesualdo L., Bottalico D., Schena fp.: Endotoxines modulen crònics Tumor Necrosis Factor Alpha Ang Interleukin 6 Alliberament per monòmetres uraics . Trasplantament de marcatge nefrol 1995; 10: 328-333.
32.- Sundaram s, rei AJ, Pereira BJ. Proteïnes lipopolisacàrids i bactericides / permeabilitat-creixent factor durant hemodiàlisi: determinants clínics i paper de diferents membranes. J am SoC Nefrol 1997; 8: 463-470.
33.- Girndt m, Köhler h, Schiedhelm-weick e, Schlaak JF, Büschenfelde KHM, Fleischer B. Producció de Interleukin-6, factor de necrosi tumoral A i interleucina-10 In vitro es correlaciona amb el defecte immune clínic en pacients amb hemodiàlisi crònica. Kidney In 1995; 47: 559-565.
34.- Scherberich Je, Nockher wa: fenotips monocítes de sang i receptor d’endotoxina soluble CD14 en malalties inflamatòries sistèmiques i pacients amb insuficiència renal crònica. Trasplantament de marcatge nefrol 2000; 15: 574-577.
35.- pecoits-filho r, bárány p, lindholm b, heimbürger o, stenvinkel P. interleukin-6 és un predictor independent de la mortalitat en pacients que comencen el tractament de diàlies. Trasplantament de marcatge de nefrol 2002; 17: 1684-1688.
36.- Bolònia RM, Levine DM, Parker Ts, Cheigh Js, Serur D, Stenzel KH, Rubin al. Interleukin-6 prediu hipoalbuminemia, hipocholesterolèmia i mortalitat en pacients hemodiàlisi. Am j ronyo dis 1998; 32: 117-114.