Cas clínic: Embaràs i postpart, seguiment en l’àrea de la dona

En el següent post s’exposa un cas clínic tractat en l’àrea de la dona de Premiummadrid d’una dona des que es queda embarassada (un cop passat el primer trimestre) fins al postpart immediat i posterior fase de manteniment:

Dona de 37 anys que acudeix a la nostra consulta en el seu tercer embaràs, per sensació d’embalum vaginal i dolor en al pubis.

Com a antecedents clínics refereix les següents lesions: tendinitis espatlla esquerra i bruxisme.

En el seu historial ginecològic és important recalcar els seus dos parts anteriors, els dos vaginals, amb epidural i amb episiotomia lateral, sent l’últim part fa 2,5 anys.

Actualment la pacient està embarassada de 22 setmanes, amb un augment de pes normal i revisions ecogràfiques en perfecte estat. La seva data prevista de part és pel 20 Juny de l’any 2014.

Símptomes: fa notar pes a la vagina a l’estar de peu i fer esforç, sensacions que ja tenia en l’anterior embaràs. Li costa fer la digestió, pateix de restrenyiment i presenta dolor al pubis irradiat cap a l’engonal quan passa de sedestació a bipedestació. Es manté el seu dolor habitual de l’espatlla esquerra i comença a presentar lleu edema gestacional en membres inferiors.

Hàbits: treballa asseguda. No realitza exercici habitualment. Durant el seu primer embaràs va fer natació per a embarassades.

Examen físic:

Observació estàtica en bipedestació: asimetria de càrrega, major suport en cama esquerra, inclinació tronc cap al costat dret. Hiperlordosi diafragmàtica, dors pla i rectificació cervical, espatlles en bàscula anterior.

Observació dinàmica: Bona estabilitat sacroilíaca, retracció de cadena posterior. Limitada flexió espatlles per dolor a l’esquerre.

Valoració abdominal i vaginal: presenta lleugera diàstasis abdominal funcional supraumbilical, difícil de quantificar per la gestació.

El test dels elevadors de l’anus ens mostra un to de terra pèlvic sota 2/5, realitza contraccions paràsites de glutis. No diferència entre pla superficial i profund. Cistocele o prolapse vesical grau I, no realitza bloqueig perineal a l’esforç.

Objectius durant l’embaràs: manteniment físic i correcció postural per prevenir lesions i eliminar escurçaments que li generen el seu dolor d’espatlla, propiocepció, enfortiment i flexibilitat de terra pèlvic, prevenir la incontinència urinària d’esforç en últim trimestre.

Tractaments realitzats:

· 5 sessions individuals de fisioteràpia perineal en les que realitzem:

tècniques d’imatge corporal per reconèixer la pelvis, com es modifiquen els seus estrets amb el moviment de les cames, tronc i posició neutra de la pelvis.

tècniques manuals propioceptives per al sòl pèlvic, amb palpació a nivell de nucli fibrós central de l’perineu.

Biofeedback amb elèctrodes de superfície (un cop augmentem el testing a 3/5).

Potenciació analítica de transvers abdominal en supí, sedestació i cuadrupedia.

Estiraments analítics de pirami dal, gluti mitjà i estiraments en cadena muscular (granota a terra de RPG) amb insistència en tensor de la fàscia lata i trapezi superior.

· Durant 2 mesos del seu embaràs realitza natació per a embarassades, exercicis d’estabilitat lumbar i mobilitat pèlvica, potenciació de musculatura estabilitzadora escapular i exercicis circulatoris.

· Durant 1 mes realitza Pilates sòl per a embarassades, que ha de parar per amenaça de part prematur (augment de el líquid amniòtic). A l’començar en el 7è mes d’embaràs nostre objectiu és: dissociar sòl pèlvic de transvers abdominal, potenciar membres superiors i inferiors, tècniques articulatòries de la pelvis, flexibilització d’adductors i exercicis de potenciació de multífidos.

POSTPART: valoració de el 2 de Juliol 2014

Gestació de 36 setmanes, va donar a llum el 30 de maig de l’any 2014, Part vaginal, amb anestèsia epidural, ràpid, pes de el nadó 2,200Kg, episiotomia lleu (2 punts superficials) , posició de espoderaments semiasseguda.

Es refereix sensació de no poder sol·licitar la seva perineu, fuites esporàdics de gasos, mal al voltant dels punts de l’episiotomia, hemorroides i restrenyiment. Mal de cervicals i lleus marejos tensionals.

Està donant lactància.

Exploració física:

Asimetria òssia ilíac esquerre a posterior, en càrrega actitud en rotació a la dreta.

Abdomen no competent davant tos o riure.

diàstasis d’1 cm supraumbilical i de 0,5 cm infra umbilical.

Sòl pèlvic força 1/5, sense control.

Cistocele grau 2, prolapse uterí grau 1, rectocele grau 1.

Episiotomia que només afecta el transvers perineal. No presenta punts Gallet Musculars associats.

Objectius en el postpart: mantenir la continència, recuperar estàtica pèlvica i competència abdominal, tractament de fibrosi cicatricial.

Val a dir que el nadó té un retard de el desenvolupament motor, de manera que la pacient ha d’acudir a diferents consultes mèdiques i no pot ser constant en el tractament.

Tractaments realitzats en el primer i segon mes:

· Electroestimulació intracavitària per fibres intermèdies: corrent bifàsica simètrica, amb trens d’impuls de 3 seg de durada i 3 de repòs, temps 10 minuts, freqüència 50Hz, amplitud de pols 200 msg, sempre acompanyant-lo de la contracció activa per part de la pacient.

· Biofeedback són sonda vaginal periform ©, amb el mateix temps de treball que abans però amb 20 repeticions, per a l’estimulació de la part tònica de l’múscul.

· Apnea inspiratòria prèvia a hipopressius en supí i amb el nadó a les cames.

· Exercicis de col contracció sòl pèlvic i transvers amb el nadó.

· Teràpia manual miofascial en obturador intern i nucli fibrós de l’perineu.

Evolució:

Deixa lactància i reprèn la seva menstruació, en l’exploració ja només s’aprecia el cistocele i rectocele, segueix notant fuita de gas però només quan carrega amb el nadó.

Afegim a el tractament:

Tècniques propioceptives manuals amb mirall i contacte de la pacient, treball amb la sonda vaginal com biofeedback amb l’objectiu de potenciar les fibres tòniques.

treball amb vibració per a augment de l’ to de base.

Inici exercicis depressius amb activació més focalitzada en perineu posterior. Hipopressius en bipedestació, sense ficar molta càrrega de braços pel seu dolor d’espatlla.

SGA granota a terra amb temps 4 per sòl pelvià.

Durant uns mesos ha de parar al tractament per la incorporació a la feina i realitza només sessions de rehabilitació per a cervicals i espatlla basades en osteopatia i reeducació postural global.

a l’ANY dEL pOSTPART

Reprèn el tractament individual realitzant una sessió setmanal, trobant igual amb les fuites de gasos i notant una desviació de l’raig miccional, reconeix no haver pogut fer res, com a molt els hipopressius. Quant a la diastasis tenim 4 cm supraumbilical i 3 cm infra umbilical.

Objectiu principal: potenciar l’estabilització abdominal per l’increment del seu diàstasis.

Tractaments. Hipopressius en posició de venus, atenea i artemisa, en supí asimètrics per elevar la seva cúpula diafragmàtica esquerra.

Evolució i decisions preses per modificar el seu tractament: vam aconseguir que desapareguin les contraccions paràsites de glutis amb un biofeedback de dos canals , un a gluti major superficial i l’altre a vagina amb sonda. Vam aconseguir un llindar d’activació de 9 micros volts. Diastasis de 2 cm supraumbilical i 1 cm infra umbilical.

· A el mes de tractament les fuites de gasos no ocorren, es manté la desviació de l’raig de l’orina i hi ha un augment de força en sòl pelvià. Es pauten exercicis en sedestació per casa, treball manual amb vibració en costat més hipotònic i continuem amb hipopressius dues vegades per setmana en 3 posicions.

· Als dos mesos: incorporem el treball amb BFB de fibres fàsiques i bloqueig perineal a l’esforç en transferències posturals.

Hipopressius modificats per treballar la seva cadena muscular posterior.

· a el tercer mes: té un test d’elevadors de 3/5, un diastasis d’1 , 5 cm infraumbilical i 2 cm supraumbilical. Ja no fa fuites de gasos, no es desvia el raig miccional. Seguim treballant el bloqueig perineal amb espiració resistida i co-contracció de l’transvers (inflant un globus), continuem amb els exercicis depressius i hipopressius dinàmics. Es proposa el pas de sessions particulars a sessions grupals de control postural i sòl pèlvic després de l’estiu.

· COMENÇAMENT D’ACTIVITAT COL·LECTIVA:

Valoració de la diastasis: 1,5 cm infraumbilical i 1 cm supraumbilical, el que significa una bona evolució i, a més apreciem el signe d’expulsió dels dits a el fer una elevació de forma funcional, de manera que podem afirmar que hi ha la generació de teixit al voltant de la línia alba.

La classe consisteix en: exercicis de control motor si és el cas cervical i escapular, exercicis de bloqueig sòl pèlvic davant esforços i potenciació de fibres fàsiques.

exercicis hipopressius amb 3 repeticions en tres en posicions d’assegut i cavaller, utilitzant postures asimètriques per la hipertonia de la seva cúpula diafragmàtica esquerra.

la classe finalitza amb Streching global actiu (SGA) per estirar aquelles cadenes musculars més escurçades.

Evolució després d’un mes d’activitat col·lectiva:

– Valoració final: la competència abdominal millora, expulsant menys els dits amb un augment de la pressió abdominal.

La diastasis mesura: 1 cm infraumbilical i 0,5 cm supraumbilical. Les dues cúpules diafragmàtiques s’eleven de forma simètrica, sense hipertonia.

– Els exercicis de sòl pèlvic progressen a exercicis en superfícies inestables.

Els hipopressius passen a realitzar-se de forma dinàmica.

Es fa més èmfasi en la coactivació de l’transvers abdominal i sòl pèlvic i en la introducció a exercicis de potenciació abdominal en isomètric “taules”.

Conclusió: s’aconsegueix una bona estàtica pèlvica i continència, així com una sorprenent millora en la diàstasis abdominal.

Val a dir per tant que la constància en la realització d’aquests exercicis és molt important, fins i tot una vegada que hagi cessat la simptomatologia.

Bibliografia:

Romero-Morante, M., and B. Jiménez- Reguera. “Actuació de l’fisioterapeuta durant la gestació, part i postpart.” Fisioteràpia 32.3 (2010): 123-130.

Rial, Tamara, Camilo Villanueva, and Irene Fernande z. “Aproximació conceptual i metodològica a l’mètode hipopressiu.” EFDeportes. com, Revista Digital 16.162 (2011).