Cas bioètica testimoni de Jehovà

Cas bioètica testimoni de Jehovà

Plantejament d’un cas de bioètica, pacient de 13 anys testimoni de Jehovà que necessita una transfusió a causa d’un accident de trànsit. Valoració de les consideracions ètiques, legals i tècniques.

AUTORS:

Paula Sacristán López (1)

Verónica Ruiz Conca (1)

Camina Voicu (1)

Patricia Tosaus Català (3)

Lorena Abellanas Jarne (2)

CATEGORIA PROFESSIONAL I LLOC DE TREBALL

• Graduat Universitari en Infermeria. Hospital Universitari Miguel Servet. Saragossa.
• Graduat Universitari en Infermeria. Centre de salut de Berdún. Osca
• Graduat Universitari en Infermeria. Hospital Sant Joan de Déu Saragossa

RESUM

Plantejament d’un cas de bioètica, pacient de 13 anys testimoni de Jehovà que necessita una transfusió a causa d’un accident de trànsit. Valoració de les consideracions ètiques, legals i tècniques. Possibles tractaments alternatius com la hemodilució hipovolémica i l’autotransfusió mecànica.

ABSTRACT

A Bioethics case study, a 13-year-old Senyor ‘s Witness patient who needs a transfusion due to a traffic accident. Assessment of ethical, legal and technical considerations. Possible alternative treatments such as hypovolemic hemodilution and mechanical autotransfusion.

PRESENTACIÓ DEL CAS

Home de 13 anys , testimoni de Jehovà, politraumatitzat per accident de trànsit amb xoc frontal. A la seva arribada a urgències el pacient es trobava conscient, orientat, amb pal·lidesa mucocutània, hipotenso, taquicàrdic i amb dificultat respiratòria. L’abdomen és dolorós a la palpació, amb evisceració continguda per la pell, i presentava un hematoma de gran dimensió que s’estenia des de la regió hipogàstrica fins als flancs. Lesió contusa a regió toràcica i abdominal amb tatuatge de la silueta d’el cinturó de seguretat. En els estudis diagnòstics complementaris destaquen: hemoglobina, 5,8 g / dl; hematòcrit, 16,7%; activitat de protrombina; 43%. Esquinçament de mesenteri intestinal a uns 90 cm de l’angle de Treitz.

VALORS: IDENTIFICACIÓ DE PROBLEMES I VALORS

Detecció de problemes

• L’autotransfusió és acceptada per molts testimonis de Jehovà ( qüestió de consciència individual), sempre que s’empri un equip en circuit tancat que estigui connectat a el sistema circulatori de l’pacient i no s’emmagatzemi la seva sang.
• no accepten la recollida preoperatòria i emmagatzematge de la sang, i el seu posterior reinfusió.
• refusen la sang completa i els seus quatre components bàsics: hematies, leucòcits, plaquetes i plasma.
• l’albúmina i altres components secundaris poden ser acceptats segons la consciència de cada pacient .
• Es tracta d’un pacient pediàtric, de manera que les decisions seran preses pels seus pares, o si no, pels seus tutors legals. A part de les decisions, el consentiment informat, tant per a les transfusions com per a la intervenció, haurà de ser signat per ells.
• Apareix l’objecció de consciència per part de personal sanitari, sent viable sempre que el pacient aquest totalment atès; però a l’tractar-se d’un servei d’urgències hi ha una càrrega major de treball amb menor personal.
• Contradicció entre el compromís de preservar la vida i garantir la voluntat que expressa de l’pacient.

Consideracions tècniques

Segons l’evidència clínica recollida en les diferents guies de pràctica clínica, les transfusions sanguínies són un tractament efectiu en determinades situacions (xoc hipovolèmic, anèmies, etc..).

Per tot això, s’han intensificat les mesures de seguretat al banc de sang en relació a l’tractat de les transfusions, ja que hi ha risc, cada vegada menor, de transmetre malalties infeccioses com VIH, hepatitis, etc.

Actualment, abans de procedir a col·locar a l’pacient aquesta transfusió requereix un consentiment informat. En el cas d’urgències hauria de ser igual, però en moltes ocasions, a causa de la necessitat d’un tractament precoç, no es pot dur a terme.

Consideracions ètiques

Principi de no maleficència

Obliga a no fer mal ia tractar a totes les persones amb la mateixa consideració i respecte en l’ordre físic.

el que seria incorrecte:

• si per comoditat o per rutina, l’equip sanitari no empra tots els mitjans al seu abast per evitar o reduir l’hemorràgia.
• si no es valora el risc quirúrgic.
• si, quan hi ha diverses alternatives disponibles, no es selecciona la de menor risc.
• cas de no saber, podent conèixer-los, els tractaments alternatius a la transfusió.
• si el professional, per no implicar-se en un major risc, legal o no, no aplica el millor tractament possible dels que es disposa.
• si s’administra una transfusió de sang sense ser necessari

Principi de justícia

Obliga a tractar a l’ésser humà amb la mateixa consideració i respecte en l’ordre social ja no discriminar per cap motiu i procurar la igualtat d’oportunitats.

el que seria incorrecte:

• la discriminació en el tractament per raons religioses (per exemple no tractar els testimonis de Jehovà).
• l’aplicació d’un tractament, beneficiós per a tothom, només als que ho demanen o als que poden plantejar problemes. Nivell d’Ètica de Màxims o ètica personal

Principi d’autonomia

“Obliga considerar que totes les persones són, per principi i mentre no es demostri el contrari, capaços de prendre les seves pròpies decisions pel que fa a l’acceptació o rebuig de tot allò que afecti al seu projecte vital o a el procés de la seva malaltia “.

el que seria incorrecte:

• el intervenir sense el consentiment informat de l’pacient (en el nostre cas, pares o tutors legals).

Principi de beneficència

Considera l’obligació de fer el bé i evitar el mal, ens impulsa a ajudar els altres, a aconseguir allò al que legítimament tenen dret sigui quina serà la seva procedència o condició.

el que seria incorrecte:

• intervenir, sense tenir en compte les preferències de l’pacient respecte al seu tractament.

Consideracions legals

El problema jurídic sorgeix per haver de compatibilitzar els drets i deures, tant de les institucions com dels professionals sanitaris, amb els dels pacients. En el cas dels testimonis de Jehovà, per les seves creences, aquesta compatibilització pot ser difícil que es doni en segons quines ocasions per possibles conflictes, per la qual cosa és necessari l’actuació de la justícia per determinar com solucionar aquests conflictes.

Segons la legislació vigent:

• Dret a la vida ia la dignitat: Segons l’article 15 de la Constitució, “tots tenen dret a la vida ia la integritat física, sense que, en cap cas, puguin ser sotmesos a tortura ni a penes o tractes inhumans o degradants”, d’on es pot deduir que:

1. a) ningú ha de decidir sobre la vida d’un altre i
2. b) la transfusió de sang realitzada contra la voluntat de l’pacient constitueix un tracte inhumà i degradant que, llevat d’excepcions, no queda emparat per causa de justificació.

• Llibertat ideològica i religiosa: l’art. 16.1 de la Constitució diu: “Es garanteix la llibertat ideològica, religiosa i de culte dels individus i les comunitats sense més limitació, quan siguin manifestats, que la necessària per al manteniment de l’ordre públic protegit per la llei” (els pacients tenen dret a defensar els principis dels testimonis de Jehovà en relació a les transfusions).

Com a concreció d’aquest mandat a l’àrea sanitària, l’art. 10.1 de la LGS reconeix el dret de tots pel que fa a les diferents administracions públiques sanitàries “a el respecte a la seva personalitat, dignitat humana i intimitat, sense que pugui ser discriminat per raons de raça, de tipus social, de sexe, moral, econòmic, ideològic , polític o sindical “.

• dret a la protecció de la salut: la Constitució conté normes referents a la salut i reconeix el dret a la protecció de la salut (art. 43.1).
• Autonomia de l’pacient: consentiment informat i les seves excepcions: La LGS de 25 d’abril de 1986 es va s’inspira en el respecte a l’autonomia de l’pacient i en aquest sentit li reconeix els següents drets:

art. 10.6: A la lliure elecció entre les opcions que li presenti el responsable mèdic del seu cas, sent necessari el previ consentiment escrit de l’usuari per a la realització de qualsevol intervenció, excepte en els següents casos:

• quan la no intervenció suposi un risc per a la salut pública (en el nostre cas, és un risc individual.)
• quan no estigui capacitat per prendre decisions, en aquest cas el dret correspondrà als seus familiars o persones acostades (El pacient està capacitat, ja que es troba conscient i orientat, però és menor d’edat.)
• quan la urgència no permeti demores per poder-se ocasionar lesions irreversibles o existir perill de mort (Es tracta d’una urgència vital, de manera que la demora de l’tractament podria portar a la mort de l’pacient.)

art. 10.9: A negar-se a el tractament, excepte en els casos assenyalats, i per a això sol·licitar l’alta voluntària, en els termes que assenyala l’apartat 4 de l’article següent.

En aquest mateix sentit el Conv. de 1.996 de el Consell d’Europa, relatiu als drets humans ia la biomedicina, en l’art. 5 disposa que “una intervenció en l’àmbit de la sanitat només es pot efectuar després que la persona afectada hagi donat el seu lliure i inequívoc consentiment”.

“Aquesta persona haurà rebre prèviament una informació adequada sobre la finalitat i la naturalesa de la intervenció, així com els seus riscos i conseqüències “.

” En qualsevol moment la persona afectada podrà retirar lliurement el seu consentiment “.

També la Resolució 613/1976 de l’Assemblea Parlamentària de Consell d’Europa sobre els drets dels malalts i moribunds estableix que el dret a la intimitat personal inclou el dret a refusar un tractament mèdic.

• menors d’edat: els menors d’edat, com a persones sense personalitat jurídica plena, mereixen una consideració legal especial.

És menor d’edat tota persona que no hagi complert els dieci vuit anys d’edat (art. 315 de l’C.c. ).

A aquests efectes el Codi Civil, no parla, en general, d’una edat concreta. No obstant això, en determinats supòsits, s’estableix, com a referència perquè hagi de ser oïda, l’edat de 12 anys. (El nostre pacient té 13 anys, de manera que segons el codi civil ha de ser informat de totes les intervencions que es vagin a realitzar i haurà de ser escoltat. No obstant això, la decisió final la tindran els pares o els tutors legals.)

L’art. 3 de la L.O. de protecció civil a l’honor, a la intimitat ia la pròpia imatge disposa: “el consentiment dels menors i incapaços haurà de prestar per ells mateixos si les seves condicions ho permeten, d’acord amb la legislació civil. En la resta de casos, el consentiment haurà de atorgar-se mitjançant escrit pel seu representant legal, qui estarà obligat a posar en coneixement previ de l’MF el consentiment projectat. Si en el termini de vuit dies el MF s’hi oposa, el jutge “.

el Conveni de l’96 (art. 6.2) estableix que quan, segons la llei, “un menor no tingui capacitat per expressar el seu consentiment per a una intervenció, aquesta només podrà efectuar-se amb autorització del seu representant, d’una autoritat o d’una persona o institució designada per la llei. L’opinió el menor serà presa en consideració com un factor que serà tant més determinant en funció de la seva edat i el seu grau de maduresa “.

El Tribunal Suprem ha declarat que “si els pares es neguen a el tractament de l’fill menor per raó de creences religioses, ha d’actuar el metge, com a garant, en defensa de la vida d’el pacient, amb l’aval de l’autoritat judicial”. Tanmateix, aquest Comitè entén que tal afirmació hauria de matisar, ja que els supòsits a què pot referir són molts i molt diversos.

• Persones competents / incompetents:

l’art. 6 b) de la LGS que estableix el dret de l’pacient a la lliure elecció entre les opcions que li presenti el responsable mèdic del seu cas, i la necessitat del seu previ consentiment per escrit per a la realització de qualsevol intervenció, a l’referir-se a l’supòsit de l’incapacitat disposa: “Quan no estigui capacitat per prendre decisions, en aquest cas el dret correspondrà als seus familiars o persones pròximes “.

TRACTAMENTS ALTERNATIUS

Hemodilución hipervolémica: Es reposa la volèmia amb Dextrà i cristal·loides.

Autotransfusió mecànica: Recuperació i readministració de la pèrdua hemàtica intraoperatòria. Es realitza amb un aparell que va rentant amb solució fisiològica els hematies recuperats. S’utilitza quan la pèrdua estimada és igual o superior a 500 ml. de sang, i només es recupera el 50% de les pèrdues.

DECISIÓ FINAL

El Comitè de Bioètica tracta de situar els problemes al voltant dels quatre principis definits anteriorment (consideracions ètiques), avaluant les conseqüències de les transfusions als testimonis de Jehovà.

les consideracions tècniques ens ajuden a el pronòstic ia conèixer quin és el tractament més adequat i beneficiós per al pacient. No obstant això, les diferents alternatives de tractament aniran en funció a les capacitats dels professionals sanitaris i als recursos disponibles per poder dur-los a terme.

Pel que fa a l’ètica dels mínims, aquests quatre principis són indispensables en qualsevol actuació sanitària per garantir una bona praxi. El principi de no maleficència prima sobre tots els altres, de manera que, en el nostre cas, caldrà replantejar-se si el tractament que considerem correcte és el més adequat per a aquest tipus de pacients.

Un dels punts més complicats és respecte a l’edat de l’pacient, ja que té edat suficient perquè la seva opinió sigui presa en compte, però no coneixem la influència que poden exercir els pares; en aquest cas, s’escoltarà a el pacient, es presentarà la documentació necessària, i s’acudirà a el jutge de guàrdia, perquè sigui ell el que decideixi quina serà la pauta a seguir.

d’altra banda, els professionals sanitaris podran prendre objecció de consciència sempre que el pacient quedi totalment atès i els seus fonaments estiguin ben refutats.

VALORACIÓ

Davant d’una situació d’urgència, quan el risc de vida sigui evident, es procedirà a la transfusió si hi ha indicació mèdica. Haurem dialogar de forma constant i sostinguda amb el malalt lliure de pressions externes, informant de tot, ja que té més de 12 anys i dret a que es tingui en compte la seva opinió, tot i que també caldrà informar els pares o tutors legals de la decisió de transfondre.

Haurem d’assegurar-nos:

• que està plenament informat de la seva malaltia, del seu tractament, de les alternatives i de les conseqüències que es poden preveure de seguir aquestes alternatives.
• que està capacitat i és plenament conscient de la decisió que prendrà.

s’emplenaran els documents necessaris que seran enviats a el jutge de guàrdia i a l’ministeri fiscal amb caràcter informatiu. Posteriorment, sense esperar la resposta del jutge i depenent de l’opinió el pacient, es procedirà a la transfusió.

BIBLIOGRAFIA

1. Lewis C TP, Murphy MC, Cooley DA.Factores de risc en les operacions cardíaques en adults testimonis de Jehovà. Thorac. Surg. 1991; 51: 448-50.
2. Burnett CM, Duncan JM, VegaJD, Lonquist JL. Trasplantament cardíac en Testimonis de Jehovà. Experiència i seguiment inicial. Arch. Surg. 1990; 125: 1430-1433.
3. García R, Pagan JL, Melendez FJ, Porro R, Barcelo J, Rivera M. Cardiacsurgery o Senyor ‘s Witnesses at Institut cardiovascular- Hospital Pavia. Bol. Assoc Med PR. 1992; 84: 132-3.
4. Constitució Espanyola. Títol I. Capítol segon. Secció 1.a. Art. 15. 1978.
5. Constitució Espanyola. Títol I. Capítol segon. Secció 1.a. Art.16. 1978.
6. Acea B. El consentiment informat en el pacient quirúrgic. Reflexions sobre la Llei Bàsica Reguladora de l’Autonomia dels pacients. Cir Esp. 2005; 77: 321-6.
7. ARP 1995/1149. Base de Dades, DVD. Cizur Menor: Editorial Aranzadi; 2003/4.
8. Constitució Espanyola. Títol I. Capítol tercer. Art. 39.4. 1978.
9. RJ 1997/4987. Base de Dades, DVD. Cizur Menor: Editorial Aranzadi; 2003/4.