Introducció
El carcinoma papil·lar intraquístico (CPI) no invasiu és una de les variants de l’carcinoma ductal in situ (CDIS) de mama, i el seu diagnòstic en un home és una presentació extraordinàriament rara de càncer de mama1.
El diagnòstic diferencial de CPI de mama amb un altre tipus de lesions mamàries basat en l’exploració física, i fins i tot en les troballes mamogràfics, no és fiable2. Les troballes ecogràfiques solen orientar cap al diagnòstic.
L’estudi citològic d’aquestes lesions sol fer sospitar la seva naturalesa en la majoria dels casos2,3.
El tractament de l’CDIS en homes continua sent un tema controvertit.
Presentem un cas de CPI no infiltrant de mama en un home que va ser tractat per mitjà de mastectomia parcial i posterior tractament adjuvant amb radioteràpia i tamoxifèn.
cas clínic
Home de 66 anys d’edat amb antecedents d’hipertensió arterial, broncopatia crònica, brucellosis, ex fumador i traumatisme a la mama esquerra anys abans. Va acudir a consulta per presentar des de feia 1 any una tumoració en quadrant va superar extern de mama esquerra que havia augmentat lentament de grandària des de la seva aparició. Aquesta tumoració presentava consistència elàstica, no era dolorosa ni es trobava fixa a plans profunds. No es palpaven adenopaties axil·lars.
La mamografia va demostrar una lesió quística de 3,5 x 3 cm ben delimitada de contorns llisos. L’ecografia va mostrar una lesió quística de les dimensions esmentades que presentava un pol sòlid de 1,2 cm sospitosa de malignitat.
Es va realitzar una tumorectomia i es va obtenir una lesió quística unilocular de 2,5 cm de diàmetre màxim amb una zona d’elevació d’1 cm. Donat el resultat de l’estudi de l’espècimen es va realitzar una ampliació de les vores de resecció, i posteriorment es va iniciar tractament adjuvant amb tamoxifèn i radioteràpia.
Resultats
El resultat de l’estudi anatomopatològic de la peça de tumorectomia va ser de CPI no infiltrant. En l’estudi anatomopatològic de l’ampliació de marges quirúrgics no es va trobar resta de tumor.
L’estudi immunohistoquímic va demostrar positivitat per a receptors d’estrògens i progestàgens. L’estudi va resultar negatiu per Ki 67, c-Erb-B2 i P 53.
Després d’un any de seguiment el pacient es troba viu, sense signes de recidiva tumoral.
Discussió
el CDIS representa entre el 0 i el 7% de les neoplàsies malignes de mama a l’varón1; en la nostra sèrie va ser de l’1%. Això implica, donada el freqüència de càncer de mama en l’home, que es tracta d’una patologia molt rara. El tipus histològic més freqüent d’aquesta forma de càncer de mama és el papil·lar pur o, com en el cas que presentem, intraquístico1, encara que s’han descrit otros1,2. No s’han identificat factors etiològics claros1.
Les manifestacions clíniques més freqüents són la presència d’una massa mamària de diversos mesos d’evolució no dolorosa, de consistència elàstica, mòbil no fixa a plans profundos2,3, i la secreció sanguinolenta a través del pezón1,3. La presència d’adenopaties axil·lars palpables és rara fins i tot en les formes infiltrantes1-4. La majoria dels pacients es troba a la sisena dècada de la vida2-4.
A la mamografia els CPI infiltrants o no es descriuen, com a masses homogènies ben definides i, només ocasionalment, es poden descobrir signes suggestius de malignitat com el signe de cua de cometa o microcalcificacions agrupadas2.
com passa en altres casos de neoplàsies quístiques de mama, en el nostre pacient l’ecografia va ser la prova d’imatge que més va orientar cap a la naturalesa de la lesió . A les ecografies realitzades els casos de CPI, tant infiltrants com no invasius, solen descriure com formacions predominantment quístiques amb projeccions irregulars endoluminals que parteixen d’una zona engrossida de la paret quística2,4. Aquesta tècnica representa un complement d’indubtable valor en l’estudi de la patologia mamària, especialment en el varón2.
Altres proves d’imatge emprades són la cistoneumografía i, recentment, la tomografia computada i la ressonància magnètica; en totes elles es pot apreciar la presència d’una tumoració intraquística, i l’engrossiment de les parets de l’quist en el qual es troba el tumor4,5.
Molts autors han descrit l’enorme valor diagnòstic de l’ús de la punció-aspiració amb agulla fina en l’estudi de les neoplàsies quístiques de mama.D’aquestes lesions sol obtenir material líquid, en la majoria de les ocasions sanguinolent, i l’estudi citològic de la mostra obtinguda sol orientar el diagnóstico2,4; però, diversos autors han trobat resultats negatius o borderline en l’estudi citològic de casos de carcinoma posteriorment confirmats per estudi anatomopatològic de la peça resecada6. També s’han publicat resultats positius per malignitat en l’estudi citològic de mostres obtingudes de la supuració a través el mugró en casos d’CDIS en barons és més gran7.
Com en altres formes de CDIS, el tractament de l’CPI no infiltrant en l’home és un tema controvertit. Donada la inexistència d’afectació ganglionar en els casos publicats de CDIS en varones2,3,8, coincidim amb altres autors en defensar l’innecessari de realitzar limfadenectomia en els casos de CPI no infiltrante1,3.
Camus et al3 recomanen l’ús de mastectomia simple enfront de la mastectomia parcial en els casos de CDIS en homes, a causa de la freqüència de recidiva trobada en la seva sèrie. Com altres autors, considerem que la mastectomia parcial seguida de radioteràpia és una alternativa válida9, i després d’un any de seguiment no hem trobat signes de recidiva tumoral.
L’ús de tamoxifèn després de la cirurgia en altres casos de CDIS és controvertido3,10 i els resultats de l’estudi NSABP-24 encara no es coneixen. En el cas que presentem es va indicar tractament amb tamoxifèn i no s’han descobert complicacions atribuïbles a la seva ocupació. Pel que fa a el tractament adjuvant amb quimioteràpia, tots els autors coincideixen a no recomanar la seva ocupació en els casos de tumors no infiltrantes2,3.