10.20453 / reh.v26i3.2955
ARTICLE ORIGINAL
Característiques tomogràfiques de la bifurcació de l’conducte dentari inferior
Tomographic characteristics of the Bifurcation of the mandibular canal
Magaly Lizbet Quispe-Huarcaya 1, a , Milushka Miroslava Quezada-Márquez 1, b, c, d, Roberto Antonio León-Manco 2, i
1 Facultat de Estomatologia, Universitat Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Departament Acadèmic d’Odontologia Social, Facultat d’Estomatologia, Universitat Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a Resident de l’Especialitat de Radiologia Bucal i Maxilofacial.
b Docent.
c Especialista en Radiologia Oral i Maxil·lofacial.
d Magister en Estomatologia amb menció en Radiologia Oral i Maxil·lofacial.
i Docent auxiliar
RESUM
Objectius: Avaluar les característiques tomogràfiques de la bifurcació de l’conducte dentari inferior (BCDI) mitjançant tomografia computada de feix cònic (TCHC). Material i Mètodes: Es van revisar 1497 TCHC (527 homes i 970 dones) de servei de radiologia Oral i Maxil·lofacial de la Facultat d’Estomatologia de la Universitat Peruana Cayetano Heredia, període 2011 – 2014. L’anàlisi d’imatges es va realitzar utilitzant el programari de Galilea 1.7 .2. El rang etari va estar comprès entre 10 a 89 anys, amb una mitjana de 44.8 ± 14 anys. Així mateix es va utilitzar la classificació de Naitoh, Hiraiwa, Aimiya i Ariji. L’anàlisi estadística es va realitzar mitjançant l’ús de la prova chi-quadrat. Resultats: La freqüència de la BCDI va ser de l’10.75% (161 casos). Es va trobar major freqüència en la cinquena dècada de vida per a tots dos sexes, no hi va haver diferència estadísticament significativa entre el sexe femení i masculí (p = 0.49). La distribució de la BCDI va evidenciar que el tipus Canal retromolar va representar el 64% (103 casos), seguit de l’tipus Canal sense confluència anterior amb 21.1% (34 casos) i minoritàriament Canal dental i Canal amb confluència anterior amb un 9.9% (16 casos) i 5% (8 casos) respectivament. Conclusions: La BCDI té una prevalença de l’10.75% i la TCHC permet identificar oportunament aquesta variant anatòmica.
PARAULES CLAU: Variació anatòmica, tomografia computada de feix cònic, canal mandibular bífid, nervi dentari inferior.
SUMMARY
Objectives: To evaluate the tomographic characteristics of the Bifurcation of the mandibular canal (BCDI) using cone beam computed tomography (CBCT). Material and Methods: 1497 CBCT were reviewed (from 527 men and 970 women), of the Department of Oral and Maxil·lofacial Radiology, from Universitat Peruana Cayetano Heredia, Període 2011 – 2014. Image analysis were made using the programari 1.7.2 Galilee. Patients age was between 10 to 89 years old, averaging 44.8 ± 14 years. Naitoh classification, Hiraiwa, Aimiya and Ariji was also used. Statistical analysis was made by using the txi-square test. Results: The frequency of BCDI was 10.75% (161 cases). The Highest frequency was found in the fifth decade of life for both sexes, there was not statistically significant difference between female and male sex (p = 0.49). The distribution of the BCDI showed that the kind Canal retromolar represents el 64% (103 cases), followed by the type Canal without previous Confluence with 21.1% (34 cases) and minority was found the dental Canal and Canal above Confluence with 9.9% (16 cases) and 5% (8 cases) respectively. Conclusions: The Bifurcation of mandibular canal has a prevalence of 10.75% and CBCT Allows timely identification of this anatomical variant.
KEYWORDS: Anatomical variation, cone beam computed tomography, Bifid mandibular canal, inferior alveolar nerve.
INTRODUCCIÓ
l’evolució en el camp de la radiologia ha permès visualitzar fins a les parts més petites de el cos humà, per això el seu paper és fonamental en la detecció de les malalties. La tomografia computada de feix cònic permet obtenir imatges en els tres plans de l’espai millorant la visualització de les estructures anatòmiques de l’massís facial i principalment de les variants que aquestes puguin presentar.El conducte dentari inferior està ubicat a la mandíbula per on recorren els nervis i gots alveolars inferiors; aquest canal neix a la cara interna de la branca ascendent per darrere de l’espina de Spix o língula, des d’on es dirigeix cap avall i endavant generalment fins al segon premolar on es divideix en dues branques: una branca externa (conducte mentonià) que acaba en el foramen mentonià i una altra branca interna (conducte incisiu) que acaba sota dels incisius antero inferiors. A l’examinar per seccions pot presentar-se amb diferents formes: circular, oval i piriforme (1).Les investigacions coincideixen que el conducte dentari inferior es troba en major percentatge més proper a la taula òssia lingual i a el marge inferior de la mandíbula (2). El nervi dentari inferior és la branca més voluminosa de l’tronc posterior de l’nervi mandibular que, al seu torn, és la tercera branca de l’nervi trigemin (1,2). És format durant el desenvolupament embrionari per a inervar tres diferents grups dentaris, incisius temporals, molars temporals i dents permanents, procés que acaba amb la fusió d’aquests tres nervis en un, el nervi dentari inferior. Es pensa que probablement la permanència o fusió incompleta d’aquests nervis donaria origen als conductes mandibulars bífids (4).
La bifurcació de l’conducte dentari inferior (BCDI) és una variant anatòmica de canal mandibular on anatòmicament s’observa dit conducte dividit en dues branques, cadascuna separada en el seu propi canal per on discorre una branca neurovascular que pot ser observat en diferents formes; pot presentar-se tant en un sol costat de la branca mandibular com a banda i banda (5). Un estudi realitzat per l’investigador Fukami et al., (6) van observar la presència de conductes mandibulars bífids en cadàvers per mitjà de tomografia computada volumètrica i va realitzar talls histològics evidenciant que aquests conductes contenien feixos de nervis i artèries de diverses mides.
Reconèixer la ubicació i configuració de l’conducte dentari inferior és important en qualsevol tipus de cirurgia bucal que impliqui procediments a la mandíbula, com ara l’extracció de l’tercer molar, implant dental i osteotomia sagital de branca. Hi ha molts casos de fracàs en el bloqueig de l’nervi dentari inferior per la presència de l’conducte mandibular bífid (7).
Hi ha nombrosos informes sobre la freqüència de la bifurcació de l’conducte dentari inferior. L’ocurrència de la bifurcació de l’conducte dentari inferior ha estat informada en 0,35% segons Sanchis et al., (8) (Espanya), 0,9% per Nortje et al., (9) (Sud-àfrica) i 0,95% per Langlais et al. , (10) (EUA). Klinge et al., Van reportar que el canal mandibular en mostres de cadàvers no és visible en el 36.1% de les radiografies panoràmiques (11.12). En estudis més recents realitzats mitjançant tomografia computada de feix cónicoTCHC la incidència de BCDI ha estat reportada entre el 15.6% – 64.8% (13-17). El rang de diferència en els resultats per mitjà de les dues tècniques és molt alt, això es deu a les limitacions que presenta la radiografia panoràmica convencional, ja que observem estructures tridimensionals en una imatge de dues dimensions (18-20).
en la literatura existeixen diverses classificacions per definir els tipus que es presenten a la BCDI, s’han descrit i classificat d’acord amb la localització i configuració anatòmica. Claeys i Wacken nomenen en la seva revisió bibliogràfica les classificacions realitzades per mitjà de radiografia panoràmica (5), les quals inclouen les classificacions dels investigadors Carter i Keen en l’any 1971 (3), la investigació de Nortje et al., Realitzada el 1977 (9) i l’estudi de Langlais et al., en 1985 (10).
Els investigadors Naitoh et al., l’any 2009 contribueixen amb la classificació més recent de l’conducte mandibular bífid a més de ser la primera classificació realitzada mitjançant TCHC on van considerar 4 tipus (Figura 1) (15).
Tipus 1 (canal retromolar): Consisteix en una bifurcació de canal mandibular a la regió de la branca mandibular, no arriba peces dentals, el conducte realitza un revolt i aconsegueix la regió retromolar (Figura 1 (a)).
tipus 2 (canal dental): En aquest tipus la bifurcació del canal mandibular arriba l’àpex de l’arrel de l’segon o tercer molar (Figura 1 (B)).
Tipus 3 (Amb i sense confluència anterior): Bifurcació de el conducte mandibular, el qual continua el seu recorregut cap al sector anterior, després pot tornar a unir-se o no amb el conducte mandibular principal ( figura 1 (C i d)).
Tipus 4 (canal bucal – lingual): Bifurcació de el conducte mandibular, el qual recorre pel sector lingual o bucal de el cos de la mandíbula i de canal mandibular principal ( figura 1 (e i F))
la identificació de la situació de l’conducte dentari inferior així com el coneixement de qualsevol variant anatòmica és important a causa de l’compromís clínic que es pugui produir, com és la fallada en la tècnica anestèsica, neuropaties iatrogènies i altres situacions a tenir en compte durant els procediments quirúrgics que abastin aquesta zona anatòmica (9.14). Quan la cirurgia de l’tercer molar ha de dur-se a terme, s’ha de tenir precaució amb aquesta variant anatòmica a la zona molar. La dent pot infringir o estar dins de l’canal en si.Un segon paquet neurovascular pot estar contingut en els canals bífids, complicacions com neuroma traumàtic, parestèsia i sagnat podrien sorgir a causa de manca de reconeixement d’aquesta anomalia (16,17).
La detecció de la BCDI es va facilitar a partir de 1973 amb la introducció de l’tomògraf axial computeritzada per Hounsfield i Cormack, d’ampli ús en el camp mèdic. Va ser a partir de 1999, amb la introducció de la TCHC que els radiòlegs maxil·lofacials compten amb un equip específic per a l’àrea del seu interès, evidenciant l’alta freqüència de conductes mandibulars bífids (19,20).
MATERIAL i MÈTODES
el disseny de el present estudi va ser de tipus descriptiu, transversal i retrospectiu. La selecció de les TCHC es va realitzar a través d’un mostreig per conveniència utilitzant els tomografies que complien amb els criteris d’inclusió, preses de el Servei de Radiologia Oral i Maxil·lofacial de l’Postgrau de la Facultat d’Estomatologia de la Universitat Peruana Cayetano Heredia (UPCH), període 2011-2014. Es van incloure les TCHC nítides de pacients d’ambdós sexes. Es van excloure aquelles tomografies de pacients amb aparells ortodòntica, patologies tumorals i quístiques, així com fractures que comprometien la zona d’estudi i / o malformacions craniofacials. Les variables preses en compte van ser: tipus de bifurcació, localització, edat i sexe.
La investigadora principal va ser capacitada i calibrada per un radiòleg oral i maxil·lofacial amb una experiència de més de 10 anys. Aquesta calibratge va ser desenvolupada en 15 tomografies computeritzades de feix cònic (Siemens, Alemanya) que opera de 10mA a 42mA i 85kV d’acord a cada pacient, totes les imatges digitals van ser exportades a un ordinador Lenovo H61 i avaluades a través del programari de Galilea 1.7. 2. El valor de Kappa interobservador va ser de 0,86 i el Kappa intraobservador va ser de 0.89. Es va avaluar 10 TCHC per dia i de forma interdiaria. Totes les sessions de visualització es van dur a terme en una habitació tranquil amb llum ambiental tènue. Les imatges digitals es van analitzar en una pantalla d’alta resolució de 21 polzades, la resolució de pantalla es va fixar en 1600×900 píxels amb una profunditat de color de 32 bits. Es va usar distribució de freqüència per a les variables de sexe, localització i tipus de bifurcació. Així mateix es va realitzar la prova estadística Chi quadrat i Chi quadrat corregit per Yates per a les variables sexe i tipus de bifurcació. L’estudi va comptar amb un nivell de confiança de 95% i p < 0.05. Les anàlisis van ser realitzats en el programa estadístic 23.0.
RESULTATS
Es van revisar 1497 tomografies dels quals 10.75% (161 casos) van presentar bifurcació de l’conducte dentari inferior. A la població el gènere femení va ser el 64.8% (970 casos) i el gènere masculí va ser el 35.2% (527 casos). La prevalença de la BCDI en el gènere femení va ser de 11.03% (107 casos) i en el masculí va ser de 10.2% (54 casos) (Taula 1).
l’edat de la població va ser d’un rang etari de 10 a 89 anys, amb una mitjana de 44,8 ± 14 anys. La BCDI es va trobar en la seva majoria en la cinquena dècada de vida amb un 26,7% (43 casos) ia la seva minoria en la segona i novena dècada amb un 1.2% (2 casos) (Taula 2).
A la taula 3 es descriu la distribució de la freqüència de l’tipus de BCDI on es van trobar 103 casos d’el tipus canal retromolar (figura 2, figura 3 i figura 4); no es va trobar cap cas amb el tipus de bifurcació canal bucal-lingual.
de el total de casos trobats amb BCDI el 93.79% (151 casos) van ser unilaterals i 6.21% (10 casos) bilaterals (Taula 4).
A la taula 5 es mostra que no hi va haver diferència estadísticament significativa entre els dos costats (p = 0.78) (figura 5 i figura 6).
No hi va haver diferència estadísticament significativa entre el gènere femení i masculí (p = 0.49) (Taula 6).
DISCUSSIÓ
La bifurcació de l’conducte dentari inferior constitueix una troballa imaginológico de gran importància que està present en una petita part de la població; aquesta variant anatòmica passa desapercebuda tot i que es poden registrar en les radiografies panoràmiques; però la TCHC és considerada el mètode d’elecció per al seu estudi ja que brinda millor informació sobre el curs exacte de canal mandibular.
El canal mandibular bífid, particularment el tipus canal retromolar, té implicacions clíniques importants principalment en cirurgia de tercers molars, exodòncies de dents posteriors al maxil·lar inferior, cirurgia sagital de branca (cirurgia ortognàtica), obtenció d’empelts ossis a la zona retromolar, tractaments de conductes radiculars i eventualment com lloc d’elecció per a la col·locació d’implants oseointegrats (12 , 16). Encara que molts estudis citen el conducte dentari inferior com una sola estructura bilateral, hi ha diversos informes en la literatura que demostren clarament la presència d’un segon o fins i tot tercer conducte accessori (13,18,20).
El present estudi és un dels pocs que avaluen aquesta variant anatòmica amb tomografia computada volumètrica, el gran avantatge d’aquesta tècnica radica que ens ofereix una vista tridimensional de les estructures anatòmiques, i és possible detectar amb més precisió la BCDI ja que la TCHC va ser capaç de detectar estrets canals que poden no haver estat detectats per imatges panoràmiques (14,17).
la freqüència de la bifurcació de conducte dentari inferior en aquest estudi va ser de 10.75% (161 casos) a l’revisar 1497 tomografies computeritzades volumètriques similar a altres estudis. En l’estudi realitzat per Naitoh et al., Van observar 65% de les bifurcacions de canal mandibular en 122 exploracions amb TCHC (15). D’altra banda, Kuribayashi et al., Al Japó van observar 15% dels canals bifurcats en 252 tomografies (16); així mateix Muinelo et al., al Japó van trobar 36.8% de canals mandibulars bífids en 225 pacients examinats amb TCHC i un 16.8% mitjançant l’ús de radiografia panoràmica (18). Rashsuren et al., A Espanya a l’revisar 500 tomografies van trobar un 22.6% de prevalença d’aquesta variant anatòmica (17). A Sud-amèrica l’estudi realitzat per Videla et al., A Xile, d’un total de 84 pacients examinats amb TCHC van trobar que el 69% (54 casos) va presentar BCDI (14). No obstant això l’alta prevalença d’aquesta variant anatòmica trobada per Videla està en relació a la menor població avaluada. En el nostre estudi es va avaluar una major població (1497 tomografies volumètriques) trobant una prevalença de 10.75% (Taula 7).
La freqüència en la detecció d’aquesta variant anatòmica augmenta a l’64.8% quan s’utilitza TCHC en comparació amb la radiografia panoràmica (16-20). És clar que amb els avenços en la tecnologia i la millora de les imatges com a eines de diagnòstic, el nombre de variacions anatòmiques de canal mandibular és probable que augmenti considerablement.
La taula 8 mostra la distribució de l’gènere de pacients amb bifurcació de l’conducte dentari inferior. En la revisió de la literatura alguns investigadors han reportat una lleugera predilecció pel sexe femení per la incidència de la BCDI mitjançant radiografies panoràmiques tenint en compte el total de pacients avaluats, però en el nostre estudi no hi va haver diferència estadísticament significativa entre els dos sexes.
Pel que fa a l’edat dels pacients amb canal mandibular bífid, en present estudi, va estar en un rang de 10-89 anys. La freqüència d’aquesta variant anatòmica no s’incrementa amb l’edat a causa de que es forma durant l’embriogènesi, per contra la seva troballa en edats avançades podria disminuir producte de les condicions òssies pròpies de l’edat (Taula 9).
la taula 10 mostra la distribució dels tipus de BCDI segons la classificació de Naitoh. Hiraiwa, Aimiya i Ariji en els estudis realitzats sobre aquesta variant anatòmica.
CONCLUSIONS
En conclusió es va evidenciar que la freqüència de la BCDI va ser de l’10,75% (161 casos). Es va trobar major freqüència en la cinquena dècada de vida, no hi va haver diferència estadísticament significativa entre el sexe femení i masculí (p = 0.49). La distribució de la BCDI va evidenciar que el tipus Canal retromolar va representar el 64% (103 casos), seguit de l’tipus Canal sense confluència anterior amb 21.1% (34 casos) i minoritàriament Canal dental i Canal amb confluència anterior amb un 9.9% (16 casos) i 5% (8 casos) respectivament. No es van trobar casos de l’tipus canal bucal – lingual.
Conèixer la freqüència de la BCDI és important a causa de l’compromís clínic d’aquesta variant anatòmica que es pugui produir durant qualsevol tractament odontològic, prevenint les conseqüències neurològiques que deriven d’una lesió de l’nervi dentari inferior i d’aquesta manera permetre a l’professional realitzar un adequat procediment clínic evitant complicacions que comprometin la salut de l’pacient.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Rouvière H, Delmas A. Anatomia humana descriptiva, topogràfica i funcional. Delmas V, editor. Masson: Elsevier Espanya; 2005.
2. Beltrán J, Abanto L, Meneses A. Disposició de conducte dentari inferior en el cos mandibular: Estudi anatòmic i tomogràfic. Acta odontol venez. 2007; 45 (3): 421-425.
3. Carter R, Keen E. The intramandibular course of the inferior alveolar nerve. J Anat. 1971; 108 (3): 433-40.
4. Sanchis J, Peñarrocha M, Soler F. Bifid mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61 (4): 422-4.
5. Claeys V, Wackens G. Bifid mandibular canal: literature review and casi report. Dentomaxillofac Radiol. 2005; 34 (1): 55-8.
6. Fukami K, Shiozaki K, Mishima A, Kuribayashi A, Hamada I, Kobayashi K. Bifid mandibular canal: confirmation of limited cone beam ct findings by gross anatomical and histological investigation. Dentomaxillofac Radiol. 2012; 41 (6): 460-5.
7. Montaño J, Miranda M, Rojas M, Zuluaga C. Prevalença de variables anatòmiques en el recorregut dels conductes mandibulars. Estudi mitjançant tecnologia cone beam. Facultat d’odontologia universitat d’Antioquia. 2010; 22 (1): 23-32.
8. Sanchis J, Peñarrocha M, Soler F. Bifid mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61 (4): 422-4.
9. Nortje C, Farmen A, Grotepass F. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg. 1977; 15 (1): 55-63.
10. Langlais R, Broadus R, Glass B. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Am Dent Assoc 1985; 110 (6): 923-6.
11. Schilling J, Schilling A, Sant Pere J. Prevalença de les bifurcacions de canal mandibular, anàlisi en radiografies panoràmiques digitals. Int J Odontostomat. 2010; 4 (3): 207-13.
12. Rossi P, Brucker M, Rockenbach M. Bifid mandibular Canals: panoramic radiographic analysis. Rev Ciènc Med. 2009; 18 (2): 99-104.
13. Rouas P, Nancy J, Bar D. Identification of double mandibular canals: literature review and three casi report with CT scans and cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol. 2007; 36 (1): 34-8.
14. Videla J, Vergara M, Rudolph M, Guzmán C. Prevalença de variables anatòmiques en el recorregut dels conductes mandibulars. Estudi mitjançant tecnologia Cone Beam. Rev Fac odontol Univ Antioq. 2010; 22 (1): 23-32.
15. Naitoh M, Hiraiva I, Aimiya H, Ariji E. Observation of Bifid mandibular canal using cone beam COMPUTERIZED tomography. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24 (1): 155-9.
16. Kuribayashi A, Watanabe H, Imaizumi A, Tantanapornkul W, Katakami K, Kurabayashi T. Bifid mandibular canals: cone beam computed tomography evaluation. Dentomaxillofac Radiol. 2010; 39 (4): 235-9.
17. Rashsuren O, Choi J, Han W, Kim E. Assessment of Bifid and trifid mandibular canals using cone-beam computed tomography. Imaging Sci Dent. 2014; 44 (3): 229-36.
18. Muinelo J, Suárez J, Fernández A, Marsillas S, Suárez M. Descriptive study of the Bifid mandibular canals and retromolar foramina: cone beam CT vs panoramic radiography. Dentomacillofac Radiol. 2014; 43 (5): 1-8.
19. Kang J, Lee K, Oh M, et al. The incidence and configuration of the Bifid mandibular canal in Koreans by using cone-beam computed tomography. Imaging Science in Dentistry. 2014; 44: 53-60.
20. Orhan K, Aksoy S, Bilecenoglu B, Sakul B, Paksoy C. Evaluation of Bifid mandibular Canals with cone-beam computed tomography in a Turkish adult population: a retrospective study. Surg Radiol Anat. 2011; 33 (6): 501-7.