Bloquejos de nervi perifèric. Quan no?

Dr. Carlos Ruiz Arévalo1.

© 2020 El (els) Autor (és) – Aquest capítol pertany a el llibre Curs d’anestèsia regional per a cirurgia ambulatòria

https://doi.org/10.25237/carsach2020.06 | PDF

• Perles Clíniques

• El tractament amb antiagregants plaquetaris o anticoagulants és un risc per a l’aparició d’hematoma en el lloc de punció d’un bloqueig nerviós. Porta amb si un augment de la morbimortalitat sobretot en estructures profundes.

• Els procediments poden dividir-se en tres categories segons el risc de sagnat o hematoma: alt, intermedi o baix. En cadascuna d’elles, es pot recomanar un temps de finestra o suspensió per a la teràpia anticoagulant.

• Sempre s’ha de ponderar el risc versus el benefici en pacients sotmesos a teràpia anticoagulant i antiagregant , a més de l’experiència de l’operador i mesures de seguretat a l’realitzar un bloqueig nerviós.

• el trauma directe per l’agulla, la toxicitat dels anestèsics locals, injecció a alta pressió i dany isquèmic per hematoma són, entre altres, mecanismes associats a el dany neural durant un bloqueig de nervi perifèric

• la Diabetis Mellitus genera la polineuropatia perifèrica més comú en l’actualitat. Actualment no s’ha demostrat un augment de el dany neural després d’un bloqueig de nervi perifèric en pacients diabètics. No obstant això, la durada de l’bloqueig i eventualment la toxicitat de l’anestèsic local, podrien veure augmentades.

• Altres neuropaties (EM, CMT, NF, MG) no han demostrat empitjorar els seus símptomes a l’realitzar bloquejos de nervi perifèrics. No obstant això, els informes de casos són escassos i falta evidència per a realitzar recomanacions definitives.

• Actualment les guies internacionals de la ASRA i ESRA, recomanen que els bloquejos de nervi perifèric no realitzin de rutina sota sedació profunda o anestèsia regional. No obstant això, pot ser raonable plantejar en casos seleccionats realitzar-los sota sedació profunda o anestèsia general en operadors entrenats, amb altes mesures de seguretat, neurolocalización amb ultrasò i ponderant risc versus beneficis.

• el consentiment informat i el lliurament d’informació precisa dels beneficis i potencials riscos és fonamental a l’hora d’aplicar una tècnica d’anestèsia regional perifèrica. El anestesiòleg i les institucions on s’apliquin aquestes tècniques, hauran de buscar les condicions de seguretat més òptimes per al pacient.

• Resum

Els bloquejos de nervi perifèric s’han convertit en una tècnica anestèsica única o complementària de gran utilitat per al maneig de l’perioperatori. La seva aplicació no està exempta de riscos i complicacions que han d’avaluar cas a cas. Tradicionalment l’ús concomitant d’anticoagulants o el dany neural es consideren una contraindicació per a la seva aplicació rutinària. Gran part de les revisions actuals en la literatura, lliuren guies per avaluació de risc per a l’anestèsia neuroaxial amb poc èmfasi en l’anestèsia regional perifèrica. La present revisió pretén recopilar les recomanacions actuals on podria ser raonable evitar o diferir un bloqueig de nervi perifèric.

• Abstract

Peripheral nerve blocks have become a unique or complementary anesthetic technique that is very useful for perioperative management. Its application is not exempt from risks and Complications that must be evaluated casi by casi. Traditionally, the concomitant usi of anticoagulants or previous neural damage are considered contraindication for their routine faci servir. Most of the current reviews in the literature provide guidelines for risk assessment for neuraxial anesthesia with little emphasis on peripheral regional anesthesia. This review AIMS to compili the current recommendations where it might be reasonable to avoid or Defer a peripheral nerve block.

• Introducció

l’ús de l’anestèsia regional com tècnica anestèsica ha augmentat considerablement en els últims anys, conforme s’ha objectivat els seus efectes secundaris mínims, una ràpida recuperació, un control adequat de el dolor postoperatori i una menor estada hospitalària en el cas de pacients ambulatoris (1 ).

No obstant això, aquesta tècnica no està exempta de contraindicacions i riscos que tant els serveis clínics, com els propis operadors i fins i tot els pacients han de considerar per aconseguir un procediment el més segur possible i amb la major taxa d’èxit (2). Els esforços de les diferents societats científiques s’han centrat en generar les recomanacions que permetin guiar els anestesiòlegs a realitzar procediments d’anestèsia regional perifèrica en les condicions més segures per als pacients i així mininmizar el risc de dany després d’aplicar un bloqueig nerviós. A causa de l’important impacte en la morbimortalitat, a les implicacions funcionals i metge-legals que pot tenir un mal neurològic transitori o permanent, és que persisteix imperatiu conèixer pels que practiquen aquestes tècniques, les potencials contraindicacions i situacions clíniques on una tècnica regional pot ser desaconsellada . En la literatura actual, hi ha escassetat de publicacions que revisin en detall les contraindicacions a l’anestèsia regional perifèrica, no així les potencials complicacions que deriven de la seva pràctica rutinària.

Aquesta revisió té per intenció de reunir les actuals recomanacions que permetin orientar l’anestesiòleg general i especialista, en aquelles situacions que tradicionalemente poden contraindicar un bloqueig de nervi perifèric.

• Antiagregació plaquetària i Anticoagulants:

l’ús d’antiagregants plaquetaris i anticoagulants en pacients ambulatoris i hospitalitzats està cada vegada més estès en la pràctica quotidiana. El creixent augment de les comorbiditats, l’edat avançada i el risc de trombosi venosa, fa que sigui necessària la profilaxi d’un esdeveniment tromboembòlic durant el període perioperatori (3). Nombroses societats científiques al llarg de el món han realitzat esforços per reunir l’evidència existent per orientar els anestesiòlegs en les precaucions i restriccions a l’ús de tècniques regionals en pacients sotmesos a antiagregació plaquetària i / o anticoagulació ja sigui profilàctica o terapèutica. No obstant això, a causa de la important morbimortalitat que genera una complicació neuroaxial (3,4), les guies clíniques existents han centrat els seus esforços a reunir la millor evidència possible i les seves recomanacions a l’anestèsia neuroaxial, deixant de banda en gran part els procediments regionals perifèrics; això ha portat al fet que moltes de les directrius clíniques que existeixen en l’actualitat siguin només una extrapolació de l’anestèsia neuroaxial a l’anestèsia regional perifèrica. Diverses societats científiques han plantejat la necessitat de comptar amb guies clíniques que diferenciïn les recomanacions entre els procediments neuroaxials i perifèrics (5,6,7).

El hematoma al lloc de punció o en les estructures adjacents a un catèter de nervi perifèric, és una complicació que pot comportar amb si 3 principals riscos: necessitat d’exploració quirúrgica per a drenatge, transfusió i potencial dany neurològic per compressió (8). El tractament amb antiagregants plaquetaris o anticoagulants és un risc per a l’aparició d’hematoma (10,11). Si bé, l’ultrasò ha demostrat una disminució en el risc de punció d’estructures vasculars, en la gran majoria dels casos reportats en la literatura amb complicacions hemorràgiques de l’anestèsia regional, no està informada la punció vascular accidental (7). Actualment, hi ha grups de treball en anestèsia regional que han plantejat dividir els bloquejos de nervi perifèric en tres grups segons el potencial de risc (7,8,9):

1. Sota risc de sagnat: Són aquells en els quals, d’ocórrer un esdeveniment hemorràgic, poden ser llocs compressibles de fàcil maneig. Inclou principalment a bloquejos i estructures superficials. Aquests procediments poden realitzar concomitantment amb anticoagulació i antiagregació plaquetària sempre que el benefici superi a el potencial risc de procediment i consideri un operador expert ajudat d’ultrasò.

2. Risc Intermedi de sagnat: Són aquells en què la possibilitat de sagnat i per tant complicacions, és una possibilitat real i s’ha d’analitzar cas a cas anteposant riscos versus beneficis. Pot incloure a estructures superficials o no i la realització d’aquests bloquejos han de ser manejades per especialistes entrenats amb tots els elements de monitorització disponibles, inclosa la neurolocalización sota ultrasò.

3. Alt risc d’ sagnat: Són aquells ubicats en estructures profundes no compressibles o bé en aquelles el accés és difícil i una complicació hemorràgica és potencialment perillosa. En aquests bloquejos, s’ha de considerar la farmacologia de cada agent anticoagulant o antiagregants per determinar finestra més òptima sense anticoagulació per a la seva execució.Sempre s’ha d’avaluar la relació risc versus benefici i han de ser realitzats per especialistes amb entrenament i experiència suficients.

Val la pena assenyalar que aquesta divisió és més aviat arbitrària i es basa en casos anecdòtics de complicacions hemorràgiques en bloquejos profunds en pacients sense anticoagulació i en aquells que la van rebre; la recent guia de la Societat Americana d’Anestèsia Regional (ASRA) considera els pocs casos documentats des de 1984 però que són insuficients per fer recomanacions definitives (7). A més, hi ha guies clíniques que inclouen a el bloqueig supraclavicular i interescalénico com a estructures de major risc per l’accés difícil i el potencial risc de trauma vascular, encara que anatòmicament siguin estructures mes bé superficials (6,8). B. Tsui en conjunt amb la Societat Canadenca d’Anestèsia (CAS) (9), van realitzar una revisió sistemàtica i consens d’experts de el risc de sagnat dels bloquejos de nervi perifèric i bloquejos de plànols interfasciales. En ella, proposen una classificació més extensiva dels procediments regionals en les tres categories abans esmentades, encara que els riscos no estiguin mesurats necessàriament en pacients que utilitzen teràpia anticoagulant. Davant la constant renovació i addició de noves tècniques d’anestèsia regional, resulta difícil classificar-les totes segons el risc potencial de sagnat; és necessària major evidència i de millor qualitat que permeti diferenciar el risc real de complicacions hemorràgiques en les noves tècniques d’anestèsia regional perifèrica i quedarà mes bé a criteri de l’operador basat en la seva experiència i entrenament determinar quines de les novells tècniques revesteix més o menys risc d’hematoma.

la Societat Europea d’anestèsia en la seva guia de pràctica clínica d’el 2010 i l’última actualització de la guia de la ASRA de l’2018 (6,7), reforcen el concepte de l’augment de la morbimortalitat després l’aparició d’un hematoma, sobretot en estructures profundes. És per això que també recomanen diferenciar entre procediments d’alt, intermedi i baix risc d’hematoma a l’hora d’aplicar una tècnica regional perifèrica. D’altra banda, aquestes guies clíniques són més específiques a assenyalar que les recomanacions per a la inserció i retirada de catèters de nervi perifèric han de cenyir a aquelles vigents per als catèters neuroaxials, i és especialment important durant la retirada, tota vegada que no hi ha justificació per a remoure un catèter durant el màxim efecte d’un anticoagulant (10,12). Les taules 1 i 2 resumeixen la categorització de risc de cada procediment i les recomanacions de temps de suspensió per anestèsia regional perifèrica segons estratificació de risc.

• Anestèsia regional a dany neurològic previ:

la neuropatia perifèrica és una condició clínica i subclínica, amb una alta prevalença en la població general. S’estima que està present entre un 2% -8% de la població general, incrementant-se en un 26% en pacients amb diabetis tipus 2 i en un 58% en pacients amb diabetis tipus 1 establerta (13). Tot i els avantatges que pot proveir una tècnica regional perifèrica per al maneig de l’post operatori, des de fa dècades ha una legítima aprehensió per part dels anestesiòlegs a utilitzar anestèsia regional en pacients amb dany neurològic previ; considerant-la moltes vegades una contraindicació a qualsevol tècnica regional per tal de no empitjorar el dèficit previ a l’procediment quirúrgic.

El nervi perifèric és una estructura fràgil i exposada a el risc de lesions. És una projecció de el sistema nerviós central que porta informació des de i cap a tot l’organisme, format per una complexa estructura de teixit neural, connectiu i prims vasos sanguinis que mantenen el funcionament metabòlic de l’nervi (14). El mecanisme de l’potencial dany neurològic associat a l’anestèsia regional ha estat estudiat en experiències in vitro i in vivo, identificant-se múltiples factors que el influencien (15): Trauma directe causat per l’agulla, toxicitat directa per anestèsic local, dany isquèmic per alta pressió i volum de l’anestèsic local o addició de vasoconstrictors, hematoma o injúria vascular, factors intraoperatòries, injúria per torniquet i factors post operatoris incloent posicionament i edema. Tots aquests factors estan involucrats d’una o altra manera a l’hora de realitzar un bloqueig de nervi perifèric.

Estudis prospectius han estimat que la incidència d’injúria neurològica a llarg termini després d’un bloqueig de nervi perifèric se situa en un rang entre 2,4 a 4 per cada 10.000 bloquejos, mentre que dèficits neurològics transitoris fins a per 15 dies poden elevar la seva freqüència fins a un 15% depenent de la sèrie estudiada (16). Recentment, Lam i col·laboradors (17) després d’analitzar una cohort retrospectiva de 19.219 pacients sotmesos a anestèsia regional perifèrica, van identificar una incidència de símptomes neurològics transitoris en un 14,4% i de símptomes prolongats en 1 en 1000 casos.

Upton i McComas el 1973 van descriure el fenomen de la doble injúria o “double-crush”, el qual suggereix que els pacients amb compromís neural preexistent poden ser més susceptibles a una injúria quan són exposats a un segon mal, encara si és un altre lloc anatòmic diferent al llarg de la via de transmissió neural. Aquest segon dany pot incloure, entre d’altres, un bloqueig de nervi perifèric. Així, l’aplicació d’una tècnica regional en pacients amb dany neurològic preexistent podria teòricament, posicionar-los en un elevat risc de patir una doble injúria i major dèficit. És important assenyalar que, si bé la majoria de les anàlisis retrospectius o prospectius de casos de dany neurològic associat a anestèsia regional perifèrica s’han associat causes multifactorials i suggereixen que un dia ño neurològic previ pot accentuar després d’una nova injúria neurològica, no hi ha l’evidència suficient que permeti associar directament el dany neural previ com un factor de risc per a realitzar dèficit neurològic posterior a una tècnica regional (18,19). L’examen clínic i la caracterització de el dèficit previ neurològic previ a realitzar un bloqueig de nervi perifèric en un pacient de risc al costat d’una detallada explicació dels potencials efectes secundaris que poden estar associats, ponderant risc versus beneficis, és clau a l’hora de decidir per part de l’anestesiòleg i de el pacient si sotmetre a una tècnica regional perifèrica o no (20). Basades en l’evidència disponible, es descriuran algunes recomanacions per a les patologies neurològiques més habituals i la seva relació anestèsia regional perifèrica.

• Diabetis Mellitus

Actualment és la causa més comuna de polineuropatia sistèmica, amb múltiples formes de presentació amb la polineuropatia distal simètrica sensoriomotora com la més freqüent. Tot i el fet que molts dels que la presentin es mantinguin asimptomàtics, pràcticament tots tindran evidència d’anormalitats en la conducció nerviosa i gairebé un 50% dels pacients amb diabetis de llarga data, tindran símptomes de dany neurològic (21). Fisiopatològicament la diabetis mellitus (DM) produeix alteracions en el metabolisme cel·lular de l’nervi perifèric associats a l’estrès oxidatiu, inflamació i disfunció mitocondrial per la perllongada exposició a la hiperglicèmia. Aquest fenomen porta a l’augment de la producció de radicals lliures que indueixen dany neuronal. El dany cel·lular no és l’únic mecanisme patogènic associat a la DM, recents investigacions experimentals han demostrat un dany precoç en la microvasculatura dels nervis sotmesos a hiperglicèmia, generant àrees d’isquèmia local. La suma aquests mecanismes explicarien una disminució de la velocitat de conducció neuronal i teòricament un augment de el risc de dany (22).

Des del punt de vista clínic, s’han estudiat les principals conseqüències de el dany generat per la DM en els nervis perifèrics. En estudis experimentals i descriptius (23,24,25) s’ha aconseguit establir que el llindar d’estimulació elèctrica en nervis perifèrics amb DM pot ser més alt de l’habitual amb una variabilitat interindividual molt difícil de predir, de manera que la neurolocalización com a mètode de localització pot ser imprecisa i induir a injeccions intraneurales inadvertides. D’altra banda, la sensibilitat dels nervis perifèrics als anestèsics locals està augmentada i la durada dels bloquejos també, presumiblement per una disminució de flux sanguini de la xarxa de vasa nervorum i de el metabolisme de l’nervi perifèric. Això pot portar a un augment de la toxicitat local de l’nervi perifèric per la qual cosa es recomana disminuir les dosis d’anestèsic local a l’mínim possible, tant en concentració com en massa de droga. Malgrat aquestes associacions fisiopatològiques vàlides, no existeix evidència suficient que demostri un augment per se o aparició de dany neurològic només pel simple de fet de tenir DM i rebre una tècnica d’anestèsia regional perifèrica, per la qual cosa no ho contraindica de manera absoluta (26). És recomanable així, disminuir les dosis d’anestèsic local a l’mínim possible, evitar l’addició de vasoconstrictors, preferir una tècnica de neurolocalización guiada per ultrasò i ponderar amb el pacient els riscos versus beneficis davant el potencial augment transitori dels símptomes neurològics preoperatoris.

• esclerosi múltiple

l’esclerosi múltiple (EM) és una malaltia inflamatòria crònica desmielinitzant de el sistema nerviós central.Els símptomes principals compte, entre d’altres, alteracions de la visió, dèficit sensitiu, debilitat d’extremitats, atàxia i disfunció de el sistema digestiu-urinari. Afecta predominantment a dones i fins a un 80% dels pacients poden tenir un curs de la malaltia amb períodes de remissió. Les seves causes inclouen una complexa interacció entre factors ambientals, immunològics i genètics.

Hi ha informes anecdòtics d’anestèsia regional perifèrica en pacients amb EM, on s’han descrit mal de plexe braquial associat a bloqueig interescalénico i pèrdua de la sensibilitat d’extremitats després de bloquejos paravertebrals (27,28). Actualment no hi ha guies formals que contraindiquin un bloqueig de nervi perifèric en pacients amb EM i només es fa èmfasi en disminuir les dosis d’anestèsic local, evitar l’ús de vasoconstrictors i utilitzar una tècnica basada en ultrasons ponderant riscos versus beneficis amb el pacient (19 , 22).

• malaltia de Charcot-Marie-Tooth

La malaltia de Charchot-Marie-Tooth (CMT) és la neuropatia perifèrica hereditària més freqüent, que afecta nervis perifèrics i musculatura distal. Hi ha dos subtipus i freqüentment els pacients afectats per aquesta malaltia requereixen cirurgies ortopèdiques correctores al llarg de la vida. Hi informes de bloquejos de nervi perifèric en pacients amb CMT, en els quals cap ha reportat exacerbació dels símptomes neurològics. En aquests, s’han reportat diferències en la sensibilitat als anestèsics locals i en el temps de durada de l’efecte. Davant l’absència de major evidència, no hi ha contraindicació formal en aquests pacients i es recomana mantenir precaucions en les dosis administrades i una tècnica acurada a l’hora de realitzar el bloqueig (22).

• Neurofibromatosi

La neurofibromatosi (NF) és una malaltia autosòmica dominant amb dos subtipus (NF 1 i NF 2). La NF1 és la més freqüent i la seva forma histològica caracteritzada per neurofibromas nodulars, pot afectar els nervis perifèrics amb tumoracions de diferents mides. Hi informes de bloquejos de nervi perifèric en pacients amb NF1 i les principals preocupacions estan focalitzades en els pacients que desenvolupen neurofibromatomas nodulars en els nervis amb indicació de bloqueig per a un determinat procediment. Això ha posat com a recomanació en aquests pacients incloure a les mesures esmentades per altres patologies, el buscar activament una localització anatòmica a bloquejar lliure de tumors amb ultrasò (19,22).

• Miastènia gravis

la Miastènia gravis (MG) és una síndrome immunològic que interfereix la normal despolarització de la motoneurona distal en la unió neuromuscular. En aquests pacients, l’elevat risc de falla respiratòria postoperatòria, pot ser disminuït amb l’ús d’anestèsia regional. Fins al moment, hi ha informes de bloquejos de nervi perifèric en pacients amb MG en diferents abordatges (axil·lar, infraclavicular i paravertebral) sense exacerbació dels símptomes neurològics previs. No obstant això, això no exclou la necessitat de vigilar el desenvolupament d’una crisi miasténica en el perioperatori encara si s’han evitat els relaxants neuromusculars i l’anestèsia general (19,22).

• altres condicions clíniques

Les patologies neurològiques que afecten el nervi perifèric són múltiples i moltes d’elles són infreqüents a l’context perioperatori. En l’actualitat, hi ha escassos informes d’anestèsia regional perifèrica en pacients amb Esclerosi lateral amioatrófica, dany previ per quimioteràpics, síndrome post poliomielitis i Guillain-Barré sense una clara exacerbació dels símptomes que contraindiquin la seva aplicació. En totes aquestes condicions, es suggereixen les precaucions abans esmentades per tal de minimitzar un potencial risc de dany (19).

• Rebuig de la tècnica

El creixent ús de l’anestèsia regional a les últimes dècades ha despertat interès en els aspectes ètics i medicolegals d’aquesta subespecialitat. El consentiment informat pot ser entès com un contracte bilateral entre el metge responsable d’un procediment i el pacient o el seu tutor en determinats casos (29). Aquest lliurament bilateral d’informació exigeix entre d’altres, l’acceptació per part de l’pacient i de el metge dels beneficis i potencials riscos de les tècniques proposades per a cada cas. Les discussions de consentiment informat sobre aquests procediments tècnics són necessàries per a la protecció de l’autonomia de l’pacient i el creixent interès en aquest tòpic al llarg dels anys, s’ha centrat en reforçar la relació metge pacient protegint i sostenint aquest principi ètic (30 ). Està lluny de la intenció d’aquesta revisió aprofundir en l’abast de l’consentiment informat en anestèsia regional.No obstant això, és important recalcar que la carta de drets i deures de l’pacient actualment vigent en el nostre sistema de salut, permet al pacient acceptar o rebutjar qualsevol tractament en qualsevol moment. Més important encara, a causa de les limitacions d’un entorn peri operatori pressionat pel temps, i el fet que la trobada entre l’anestesiòleg i el pacient passa en alguns casos només breus moments abans de l’procediment planificat, ens planteja un enorme desafiament per logar una discussió de consentiment ben informada entre l’especialista i el pacient, que permeti a aquest últim acceptar o declinar una tècnica regional de manera adequada.

• Anestèsia regional en pacients sota sedació profunda o Anestèsia General

Durant el desenvolupament de l’anestèsia regional com important tècnica a la cura dels pacients en el període peri operatori, és raonable plantejar que s’ha alçat com una tècnica segura i efectiva realitzada en anestesiòlegs entrenats. A la pràctica clínica, és cada vegada més comú rebre per part dels pacients exigències relacionades a la comoditat i confort durant el desenvolupament de la seva cirurgia, incloent la realització d’un bloqueig de nervi perifèric abans de sotmetre a una intervenció quirúrgica; així no és estrany rebre sol·licituds que impliquen “no sentir ni sentir res” ja sigui per fòbia o simple comoditat. Això planteja la problemàtica de si és segur fer un bloqueig de nervi perifèric sota sedació profunda o anestèsia general. Històricament, es podria considerar gairebé una contraindicació formal el realitzar un bloqueig en un pacient completament anestesiat (31) sotmetent a el pacient a una situació de disconfort que podria posar en escac l’experiència final de l’pacient durant la nostra intervenció, augmentant de manera important la seva ansietat peri operatòria.

Des de fa dècades, es pensava que el contacte agulla-nervi produïa immediatament dolor; sota el clàssic principi de l’anestèsia regional que “sense parestèsia no hi ha anestèsia”, s’ha mantingut en l’ideari col·lectiu que l’evocació d’disestèsia i per tant dolor, constitueixen un monitor inequívoc d’una perillosa aproximació entre l’agulla i nervi o pitjor fins i tot d’una injecció intraneur al no advertida, indistintament de la tècnica de neurolocalización utilitzada. No obstant això, nombrosos estudis han posat en dubte aquest principi, ja que s’ha documentat dany neurològic transitori o permanent en pacients desperts, els que no van evocar dolor mentre es realitzava el procediment i només un terç dels pacients va evocar alguna resposta després del contacte directe de l’agulla amb el nervi (32) el que permet inferir a priori que el pacient és un monitoratge amb baix rendiment per complicacions neurològiques durant un bloqueig de nervi perifèric. És raonable plantejar-se si la integració de noves tecnologies, com ultrasons d’alta resolució ens permetin reconèixer i delimitar millor les estructures (33) i així avançar de manera més segura la nostra agulla respectat els límits anatòmics de l’nervi perifèric.

tot i que la literatura no és prou clara a l’respecte, és probable que la gran majoria dels bloquejos de nervi perifèric es realitzin en pacients plenament desperts o sota sedació lleugera. La ASRA manté les seves recomanacions elaborades l’any 2015 i 2018 (7,26) on recomana que els bloquejos de nervi perifèric no es realitzen de rutina sota sedació profunda o anestèsia regional, indicant fins i tot en versions anteriors, la forta suggeriment de fer un bloqueig interescalénico només en pacients desperts. Cal assenyalar, que aquestes recomanacions sorgeixen a partir d’un petit grup de casos reportats de complicacions neurològiques posteriors una anestèsia amb un plexe braquial interescalénico realitzat sense ultrasò. D’altra banda, les recomanacions de seguretat i innovació tècnica han evolucionat des de l’elaboració d’aquestes guies clíniques. Finalment, és inevitable no esmentar a l’discutir aquest punt, les poques confiscacions que existeixen a l’hora de realitzar un bloqueig de nervi perifèric en la població pediàtrica, on inevitablement es duen a terme sota sedació profunda o anestèsia general amb la premissa el confort de l’pacient pediàtric i l’escassa col·laboració a la tècnica que pot resultar una punció no sedat o anestesiat. En aquesta situació, estem enfrontats pràcticament als mateixos riscos teòrics i estructures anatòmiques potencialment susceptibles que en la població adulta. És raonable plantejar llavors, que un bloqueig de nervi perifèric realitzat per un especialista entrenat i amb les condicions tècniques i tecnològiques adequades, pugui realitzar-se amb anestèsia general o sedació profunda anteposant sempre el benefici sobre el potencial risc de dany neurològic en un pacient que així ho desitgi (34,35,36).

• Anestèsia Regional en entorns no segurs

La anestesiologia en els últims anys s’ha posicionat com una de les especialitats líders en Pel que fa a la seguretat de l’pacient, convertint-se en un model per a altres tipus de disciplines de l’àrea de la medicina. Des de l’any 2000, es reconeixen els esforços i estratègies abordats pels anestesiòlegs per disminuir els riscos relacionats amb factors humans i sistèmics durant la pràctica anestèsica. Tot això amb la finalitat d’aconseguir en les organitzacions sanitàries una pràctica assistencial segura i institucionalitzar alhora la seguretat al pacient com a tema de preocupació professional (37). En aquest sentit, la pràctica de l’anestèsia regional perifèrica no ha quedat exclosa. Amb la implementació de les llistes de verificació en l’àmbit quirúrgic, impulsades des del 2009 per l’Organització Mundial de la Salut, es va aconseguir en els últims anys una reducció dels incidents d’origen quirúrgiques, com la cirurgia en el lloc equivocat. El 2011 el National Health Service (NHS) del Regne Unit, va presentar una iniciativa nacional de seguretat de l’pacient anomenat “Stop Before You Block”, orientada a reduir la incidència de bloqueig inadvertit de la banda incorrecte durant l’anestèsia regional. Les alertes que van impulsar estan campanya se sustenten principalment en les eventuals conseqüències dels bloquejos perifèrics, incloses les complicacions de l’bloqueig innecessari, com la lesió nerviosa i la toxicitat per anestèsics locals. en el pitjor dels casos aquest error pot portar a l’equip a continuar amb la cirurgia en el lloc equivocat (38). Per la magnitud i el potencial de dany, la NHS va incloure en el 2015 als bloquejos perifèrics de lloc incorrecte com un “Never Events”, és a dir, incidents que no han de passar mai dins de la pràctica assistencial ( 39).

Si bé encara no hi ha claredat sobre l’impacte real que aquestes iniciatives han tingut en la incidència de bloquejos de llocs incorrectes, principalm ens per la variabilitat en la seva aplicació (40), si hi ha un consens en què s’ha de fer una pausa i verificació abans de qualsevol procediment anestèsic regional perifèric, verificant sempre les condicions òptimes de seguretat per al pacient abans i durant el bloqueig de nervi perifèric. Existeix certa certesa que la prevenció d’aquests esdeveniments s’ha de donar en un context organitzatiu que garanteixi la seguretat per mitjà de protocols i directrius que guien la pràctica de l’anestesiòleg recolzada pels líders de cada institució i realitzada per tots els membres de l’equip (41) i la falta de condicions de seguretat a l’procedir amb l’anestèsia regional perifèrica, pot plantejar a l’anestesiòleg la possibilitat de diferir un bloqueig de nervi perifèric en un entorn no segur.

• Conclusions

la pràctica de l’anestèsia regional perifèrica com un procediment segur i amb la menor incidència de fallades, errors i conseqüències, està determinat per múltiples factors en on convergeixen aspectes relacionats a característiques pròpies dels pacients, de l’operador, de l’ambient o entorn on es desenvolupa, a les tecnologies i implements tècnics disponibles i de la cultura sistèmica de l’organització o servei que implementa aquesta pràctica. La decisió d’executar aquesta tècnica ha d’anar acompanyada de l’avaluació objectiva per part de l’professional de cada un d’aquests aspectes, amb l’objectiu de determinar si la seva realització passa en el context més segur i òptim per al pacient.

Referències

1. Kopp, S.L. and Horlocker, T.T. Regional anaesthesia in day-stay and short-stay surgery. Anaesthesia. 2010; 65: 84-96. https://doi.org/ a 10.1111 / j.1365-2044.2009.06204.x a

2. Brull, R., McCartney, C. J. L., Chan, V. W. S., & El-Beheiry, H. (2007). Neurological Complications after regional anesthesia: Contemporary estimates of risk. Anesthesia and Analgèsia. 2007; 104 (4), 965-974. https://doi.org/ 10.1213 / 01.ane.0000258740.17193.ec

3. Kaushal M, Rubin RE, Kaye AD, Gritsenko K. Anticoagulation and Neuraxial / Peripheral Anesthesia. Anesthesiol Clin. 2017; 35 (2): e21-39. http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.002

4. Vandermeulen E. Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010; 24 (1): 121-31. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpa.2009.09.004

5. Carles M, Beloeil H, Bloc S, Nouette-Gaulain K, Aveline C, Cabaton J, et al. Anesthésie locorégionale périnerveuse. Anesthésie & Reanimation. 2017; 3 (2): 198-206. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2017.01.002

6. Gogarten W, Vandermeulen I, Van Aken H, Kozek S, Llau J V., Samama CM. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27 (12): 999-1015. http://dx.doi.org/10.1097/EJA.0b013e32833f6f6f.

7.HORLOCKER TT, VANDERMEUELEN E, KOPP SL, GUGARTEN W, LEFFER LR, BENZON HT. Anestèsia regional en el pacient que rep la teràpia antitrombòtica o trombolítica: la societat nord-americana d’anestèsia regional i les directrius basades en l’evidència de la medicina de medicina (Quarta edició). Vol. 43, anestèsia regional i medicina del dolor. 2018. 263-309 p. http://dx.doi.org/10.1097/AAP.0000000000000763.

8. Godier A, Fontana P, Motte S, Steib A, Bonhomme F, Schlumberger S, et al. Gestió de la teràpia antiplatelet en pacients sotmesos a procediments invasius optatius. Propostes del grup de treball francès sobre hemostesis perioperatius (GIHP) i el grup d’estudi francès sobre trombosi i hemostasi (GFHT). Anaest crite Med Med. 2018; 37 (4): 379-89. http://dx.doi.org/ 10.1016 / J.ACCPM.2017.12.012

9. Tsui Bch, Kirkham K, Kwofie Mk, Tran DQ, Wong P, Chin KJ, et al. Pràctica d’assessorament sobre els riscos sagnants per al bloqueig del nervi perifèric i l’avió interfasial: revisió de l’evidència i consens expert. Can J anest 2019; 66 (11): 1356-84. https://doi.org/ 10.1007 / s12630-019-01466-W

10. Vela Vásquez Rs, Peláez Romero R. Aspirina i hematoma espinal després de l’anestèsia neuroèxial: mite o realitat? BR J Anaest. 2015; 115 (5): 688-98. http://dx.doi.org/ 10.1093 / bja / aev348

11. Volk t, Kubulus C. Nous anticoagulants orals i anestèsics regionals neuraxials. Corrons d’opinió anestesiol. 2015; 28 (5): 605-9. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000234

12. Benzon HT, Avram MJ, Green D, Bonow RO. Nous anticoagulants orals i anestèsia regional. BR J Anaest 2013; 111 (SUPL.1): I96-113. http://dx.doi.org/ 10.1093 / bja / aet401

13. Hewson DW, Snowforth Nm, Hardman Jg. Lesions perifèriques del nervi sorgit en la pràctica d’anestèsia. Anestèsia. 2018; 73: 51-60. http://dx.doi.org/ 10.1111 / Anae.14140

14. Franco CD, Sala-Blanch X. Anatomia funcional de la col·locació nerviosa i òptima de l’agulla per a blocs nerviosos (i) segurs. Corrons d’opinió anestesiol. 2019; 32 (5): 638-42. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000776

15. LIGUORI GA. Complicacions de l’anestèsia regional: lesions nervioses i bloqueig neuronal perifèric. J neurosurg anestesiol. 2004; 16 (1): 84-6. http://dx.doi.org/ 10.1097 / 00008506-200401000-00018

16. Sondekoppam R V., Tsui Bch. Factors associats al risc de complicacions neurològiques després de blocs nerviosos perifèrics: una revisió sistemàtica. Anesth analg. 2017; 124 (2): 645-60. http://dx.doi.org/ 10.1213 / ane.0000000000001804

17. Lam KK, SONEJI N, KATZBERG H, XU L, Chin KJ, Prasad A, et al. Incidència i etiologia dels símptomes neurològics postoperatoris després del bloc del nervi perifèric: un estudi de cohort retrospectiu. Reg Anesth Dolor Med. 2020; 45 (7): 495-504. http://dx.doi.org/ 10.1136 / RAPM-2020-101407

18. Chui J, Murkin JM, Posner KL, Domino KB. Lesions perifèriques perifèriques perifèriques perifèriques després de l’anestèsia general: una revisió sistemàtica qualitativa. Anesth analg. 2018; 127 (1): 134-43. http://dx.doi.org/ 10.1213 / ane.0000000000003420

19. Kopp SL, Jacob Ak, HEBL JR. Anestèsia regional en pacients amb malalties neurològiques preexistents. Reg Anesth Dolor Med. 2015; 40 (5): 467-78. http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.0000000000000179

20. Watson JC, Huntoon Ma. Avaluació neurològica i gestió de lesions perioperatives del nervi. Reg Anesth Dolor Med. 2015; 40 (5): 491-501. http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.0000000000000185

21. Deu Hoope W, Looije M, Lirk P. anestèsia regional en neuropatia perifèrica diabètica. Corrons d’opinió anestesiol. 2017; 30 (5): 627-31. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000506

22. McSwain Jr, Doty JW, Wilson SH. Anestèsia regional en pacients amb malalties neurològiques preexistents. Corrons d’opinió anestesiol. 2014; 27 (5): 538-43. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000107

23. Rigaud M, Filip P, Lirk P, Fuchs A, Gemes G, Hogan Q. Guia de la inserció de l’agulla de blocs per estimulació del nervi elèctric: un estudi pilot de la distribució resultant de la solució injectada en gossos. Anestesiologia. 2008 SEP; 109 (3): 473-8. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ALN.0B013E318182AF0B.

24. Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen GJ. Llindars d’estimulació intraneural contra l’extraneurs en un bloc supraclavicular guiat per ultrasons. Anestesiologia. 2009 juny; 110 (6): 1235-43. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ALN.0B013E3181A59891

25. Keyl C, t, Albiez G, Schmack A, Wiesenack C. Augment del llindar d’estimulació del nervi elèctric del nervi ciàtic en pacients amb peus diabètics Gangrena: un estudi prospectiu de cohort paral·lel. EUR J anestesiol. 2013 JUL; 30 (7): 435-40.
http://dx.doi.org/ 10.1097 / eja.0b013e328360bd85

26. Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl Jr, Horlocker TT, et al. El segon assessor de pràctica ASRA sobre complicacions neurològiques associades a l’anestèsia regional i la medicina del dolor: resum executiu 2015. Reg Anest Med Med. 2015; 40 (5): 401-30.http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.0000000000000286

27. Koff MD, Cohen JA, McIntyre JJ, Carr CF, llocs BD. Plexopatia braquial severa després d’un bloc nerviós d’injecció única guiada per ultrasò per a l’artroplàstia total de l’espatlla en un pacient amb esclerosi múltiple. Anestesiologia. 2008 Feb; 108 (2): 325-8. http://dx.doi.org/ 10.1097 / 01.es.0000299833.73804.cd

28. FINUCANE BT, TERBLANCHE OC. Durada prolongada de l’anestèsia en un pacient amb esclerosi múltiple després del bloc paravertebral. Can J anesth. 2005 maig 52 (5): 493-7. http://dx.doi.org/ 10.1007 / bf03016529.

29. Bertini L, Savoia G, de Nicola A, Ivani G, Gravino E, Alemanno F, Barbati A, Borghi B, Borrometi F, Casati A, Celleno D, Ciaschi A, Corcionar A, de Negri P, Di Benedetto P , Evangelista M, Fanelli G, Grossi P, Loreto M, Margaria E, Mastronardi p, Mattia C, Nicòsia F, Nolli M, Rutili A, Santannelo E, Sucre J, Tagariello V, Varrassi G, Paoletti F, Tufano R; Siaarti. Directrius de Siaarti per a la seguretat en anestèsia locoregional. Minerva anestesiol. 2006 SEP; 72 (9): 689-722.

30. Tierney S, Perlas A. Consentiment informat per a l’anestèsia regional. Corrons d’opinió anestesiol. 2018; 31 (5): 614-21. http://dx.doi.org/ 0.1097 / aco.0000000000000635

31. Benumof J; Pèrdua permanent de la funció de la medul·la espinal cervical associada al bloc interscalè realitzat sota anestèsia general. Anestesiologia 2000; 93 (6): 1541-1544.

32. Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S. La sensibilitat de la resposta del motor a l’estimulació nerviosa i parestèsia per a la localització nerviosa tal com s’avalua per ultrasons. Reg Anesth Dolor Med. 2006 SEP-oct; 31 (5): 445-50. http://dx.doi.org/ 10.1016 / J.Rapm.2006.05.017

33. Varela V, Ruíz C, Pomés J, Pomés I, Montecinos S, Sala-Blanch X. Utilitat d’ultrasons d’alta resolució per a petits blocs nerviosos: visualització dels nervis cutànics braquials intercostobrachials i medials a la zona axil·lar. Reg Anesth Dolor Med. 2019 agost 26: RAPM-2019-100689. http://dx.doi.org/ 10.1136 / RAPM-2019-100689.

34. Marhofer P. Blocs regionals realitzats durant l’anestèsia general o la sedació profunda: mites i fets. Corrons d’opinió anestesiol. 2017; 30 (5): 621-6. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000504

35. Helander Em, Kaye AJ, Eng Mr, Emelife Pi, Motejunas MW, Bonneval La, et al. Blocs nerviosos regionals: estratègies de bones pràctiques per a la reducció de complicacions i revisió integral. REP de mal de cap de currículum 2019; 23 (6). http://dx.doi.org/ 10.1007 / s11916-019-0782-0

36. Barrington MJ, UDA Y. Va complir l’ecografia la promesa de la seguretat en l’anestèsia regional? Corrons d’opinió anestesiol. 2018; 31 (5): 649-55. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000638

37. Gaba dm. Anestesiologia com a model per a la seguretat dels pacients en assistència sanitària. Bmj. 2000 Mar 18; 320 (7237): 785-8. http://dx.doi.org/ 10.1136 / bmj.320.7237.785

38. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. La Declaració de Hèlsinki sobre seguretat pacient en anestesiologia. EUR J anestesiol. 2010 jul; 27 (7): 592-7 https://doi.org/ 10.1097 / eja.0b013e32833b1Adf

39. Barrington MJ, UDA Y, Pattullo SJ, llocs BD. Anestèsia regional del lloc incorrecte: revisió i recomanacions per a la prevenció? Corrons d’opinió anestesiol. 2015 de desembre; 28 (6): 670-84 http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000258

40. Neal JM. Anestèsia regional guiada per ultrasons i seguretat del pacient: actualització d’una anàlisi basada en proves. Reg Anesth Dolor Med. 2016; 41 (2): 195-204.
http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.0000000000000295

41. Deutsch es, Yonash Ra, Martin de, Atkins JH, Arnold T V., Hunt cm. Blocs nerviosos del lloc equivocat: una revisió de la literatura sistemàtica per guiar els principis de prevenció. J Clin anesth. 2018; 46: 101-11. https://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.12.008

Republica