Bloqueig interescalénico de l’plexe braquial i sedació en cirurgia d’espatlla. Una opció a tenir en compte

ABSTRACT

Shoulder surgery presents significant postoperative pain, especially during the first 48 hours. In order to promote a speedy recovery of patients, locoregional anesthesia techniques become increasingly relevant, the use of which has been increasingly Widespread thanks to advances in ultrasound.

These techniques are not risk-free, nor is general anesthesia, sota each patient will have to be assessed individually to choose the anesthetic technique that best suits the type and duration of the surgery and the patient ‘s comorbidities.

We will descriu the case of a patient who was operated in our hospital for a fracturi of the proximal humerus and who underwent an ultrasound-guided interescalene brachial plexus block with sedation, Achieving optimal pain control with minimal anesthetic risk.

Keywords: Interscalene block, sedation, shoulder surgery

INTRODUCCIÓ

La cirurgia d’espatlla presenta un dolor postoperatori moderat-sever, especialment durant les primeres 48 hores. Controlar aquest dolor és fonamental per garantir una ràpida recuperació, rehabilitació i incorporació a les activitats habituals de l’pacient.

Fins fa uns anys l’anestèsia general era considerada d’elecció per a la cirurgia de l’espatlla. Això era degut, fonamentalment, a la durada de la intervenció, la incomoditat de certes postures intraoperatòries, a les complicacions associades a la realització de l’bloqueig interescalénico, a la no cobertura total de la càpsula glenohumeral d’aquest i també perquè en determinades ocasions s’atribuïa l’aparició de símptomes neurològics postoperatoris a les tècniques anestèsiques.

Avui dia, l’ús estès de l’ecografia en l’anestèsia regional ha suposat una important millora en la qualitat i seguretat dels bloquejos, ja que permet la visualització directa dels nervis, les estructures adjacents a ells, l’agulla i la distribució de l’anestèsic local. Això ha permès realitzar un major nombre d’intervencions amb anestèsia regional amb èxit.

No existeix una tècnica ideal o única i haurem de considerar a cada pacient de manera individual, però en el cas concret de la cirurgia de l’espatlla, molts pacients poden beneficiar-se de l’bloqueig interescalénico de l’plexe braquial com a única tècnica anestèsica.

DESCRIPCIÓ dEL cAS

presentem el cas d’una dona de 58 anys i 64 kg de pes amb fractura d’húmer proximal dret després caiguda al seu domicili. Va ser programada per realitzar-li una osteosíntesi mínimament invasiva amb placa (MIPO). En els seus antecedents personals destacaven l’absència d’al·lèrgies medicamentoses conegudes, dislipèmia en tractament amb estatines. Havia estat intervinguda prèviament d’un quist d’ovari i de pòlips laringis, presentant nàusees i vòmits postoperatoris com a complicació després de la anestèsia general. No tenia criteris de via aèria difícil i l’analítica i l’electrocardiograma no mostraven alteracions.

Un cop a quiròfan, després d’una monitorització bàsica de la pacient, se li va proporcionar oxigen per cànules nasals (amb capnografia) i es va administrar una sedació lleugera amb Midazolam 1,5 mg i Fentanilo 75 mcg. A continuació va ser col·locada en decúbit supí, amb el cap lateralitzada a l’esquerra. Es va desinfectar adequadament la zona d’abordatge i es va realitzar un bloqueig interescalénico ecoguiat. Inicialment es va col·locar el transductor d’alta freqüència (10 MHz) a la regió supraclavicular de manera transversal i es va anar desplaçant en direcció cefàlica, identificant-se (de medial a lateral) l’artèria caròtida i la vena jugular internes, els músculs escalens anterior i mig i , superficialment a aquestes estructures, el múscul esternoclidomastoïdal. Entre tots dos músculs escalens es van trobar els troncs nerviosos, on es van infiltrar 13 ml d’Levobupivacaína 0,25% sense complicacions immediates.

Es va esperar un temps de latència d’aproximadament 10 minuts ia continuació es va col·locar a la pacient en posició “Cadira de platja” per a procedir a la intervenció. Coincidint amb aquest canvi de posició, la pacient va presentar un quadre vagal (probable reflex de Bezold-Jarisch) amb freqüència cardíaca de 45 lmp i disminució de la tensió arterial de 20 mmHg, que va cedir ràpidament després de l’administració de 15 mmHg de Hidroclorur de Efedrina ev

la cirurgia va consistir en la reducció de la fractura a través d’ un abordatge transdeltoideo, sutura de tuberosidades i col·locació de placa de Konisse ©, amb una durada aproximada d’una hora. la pacient va romandre confortable, sense dolor i hemodinàmicament estable durant la intervenció, a excepció de el quadre vagal abans mencion at.

La pacient va ser donada d’alta a planta des de la reanimació sense dolor després d’una hora de recuperació postanestèsica i va romandre 19 hores sense precisar analgèsia de cap tipus. A les 24 hores ja havia recuperat la sensibilitat dels dits completament. Finalment va rebre l’alta al seu domicili a les 48 hores de la intervenció amb el dolor ben controlat exclusivament amb Paracetamol i Dexketoprofèn.

DISCUSSIÓ

El dolor postoperatori de la cirurgia d’espatlla sol ser intens durant les primeres 48 hores, de manera que els avantatges que aporta l’ús de l’anestèsia regional estan clares. Pel que fa a l’anestèsia regional exclusiva, els avantatges consisteixen en: menor consum d’mòrfics, una disminució de l’nombre de complicacions relacionades amb l’anestèsia general, una major perfusió cerebral durant el procediment, un millor control de el dolor postoperatori, una alta més precoç i un millor aprofitament de el temps no quirúrgic. Per tant, l’anestèsia regional exclusiva seria la tècnica d’elecció en la major part de les cirurgies que tinguin lloc sobre l’espatlla, exceptuant aquelles que tinguin una durada perllongada (superior a tres hores), artroscòpies que es realitzin en decúbit lateral, cirurgia oberta ampliada o quan falli el bloqueig, en què caldria associar una anestèsia general.

el bloqueig interescalénico de l’plexe braquial proporciona una excel·lent analgèsia per a tot l’espatlla, braç, colze i avantbraç. No obstant això, la zona escapular així com la cara anterior de la pell de la clavícula no s’aconsegueixen cobrir per complet. Per això, per a cirurgies que afecten aquestes zones hauríem complementar amb un altre bloqueig o bé afegir anestèsia general.

Si decidim realitzar anestèsia regional exclusivament, és important conèixer la posició que adoptarà el pacient al quiròfan. L’anomenada posició en “Cadira de platja” ens condicionarà el grau de sedació, el qual no hauria de ser molt profund pel risc d’obstrucció de la via aèria i pel difícil accés a aquesta durant la cirurgia. D’altra banda cal tenir en compte la possibilitat que es produeixi el reflex de Bezold-Jarisch, que consisteix en un episodi de bradicàrdia sobtada i / o disminució de la pressió arterial, associat a nàusees i fosfens. Aquest reflex es pot donar fins al 17% de els pacients en què s’hagi realitzat bloqueig interescalénico i que associïn aquesta posició en concret. per prevenir-es recomana la sobrecàrrega de líquids durant la realització de l’bloqueig, i com a fàrmac de primera línia per al seu tractament utilitzarem la Efedrina.

quant a les complicacions de l’bloqueig interescalénico, les principals són:

• la paràlisi frènica, que es dóna , segons els últims estudis, en el 25% dels pacients
• la síndrome de Horner (per bloqueig de l’gangli estrellat), que es dóna en un 60%
• el bloqueig de l’nervi laringi recurrent, en un 10%
• pneumotòrax,
• lesió de l’plexe braquial
• neurotoxicitat per anestèsic local o anestèsia intradural / epidural inadvertida. (Aquestes últimes són molt poc freqüents, a causa de la introducció de l’ecografia i l’ús de menors volums)
• L’aparició de símptomes neurològics postoperatoris té una incidència variable entre el 2 i el 15%, depenent de l’estudi consultat.

També hem de tenir presents les contraindicacions per a la realització de l’bloqueig interescalénico. Aquestes contraindicacions són la presència de:

• patologia respiratòria greu (capacitat vital menor d’un litre o disminuïda en més d’un 25%),
• neumonectomía contralateral
• pneumotòrax
• paràlisi frènica contralateral
• paràlisi de corda vocal contralateral

Determinats pacients amb cert grau d’obesitat, que podrien presentar dispnea després de la realització de l’bloqueig interescalénico, podrien beneficiar-se de l’bloqueig dels nervis supraescapular i circumflex com una alternativa segura.

la paràlisi de l’nervi frènic secundària a aquest bloqueig pot desencadenar l’aparició d’una insuficiència respiratòria o agreujar la ja present. Per aquest motiu, no s’ha de realitzar de manera bilateral. Igualment, pot paralitzar el nervi laringi recurrent i provocar paràlisi total de les cordes vocals i insuficiència respiratòria severa, en cas de paràlisi de corda vocal contralateral prèvia.

La resta de contraindicacions de la tècnica són comuns a la resta de bloquejos nerviosos: negativa d’el pacient, infecció de el lloc de punció, alteracions greus de la coagulació, al·lèrgia als anestèsics locals i distorsió anatòmica de el lloc de punció.

CONCLUSIONS

Amb l’ús de l’ecografia en els bloquejos nerviosos s’ha aconseguit una disminució de les complicacions i una major taxa d’èxit en la realització dels mateixos.

la cirurgia d’espatlla presenta un dolor postoperatori elevat en les primeres 48 hores, de manera que l’ús de l’anestèsia regional aporta un gran benefici a l’pacient.

Cal tenir en compte les contraindicacions i les po bles complicacions abans de realitzar el bloqueig interescalénico, així com el maneig de el reflex de Bezold-Jarisch.

Hauríem de tenir en compte els avantatges de realitzar un bloqueig interescalénico costat de sedació a l’realitzar aquest tipus de cirurgia, especialment en aquells pacients amb més risc per a l’anestèsia general i en els quals no hi hagi contraindicacions.

BIBLIOGRAFIA

1. Interscalene bloc anesthesia for shoulder surgery. Conn R., Cofield R., Bayer D., et a l’:. Clin Orthop Relat Res 1987; 216: pàg. 94-98
2. Anestèsia per a cirurgia d’espatlla. Mejía-Terrasses G.E., Saragossa-Lemus G. Rev mexicana d’anestesiologia. Vol 34. No 2. abr-jun 2011. Pp 91-102.
3. Low interescalene bloc provides reliable anesthesia for surgery at or about de elbow. Gadsden, J., Tsai, T., Iwata, T., Somasundarum, L., Robards, C., & Hadzic, A. (2009) .Journal Of Clinical Anesthesia, 21 (2), 98-102.
4. Anestèsia per a la cirurgia artroscòpica de l’espatlla. Bollinni C. Artroscòpia Vol.19 ( 1) , 1-11 2011
5. Anestèsia per a cirurgia artroscòpica de l’espatlla , Tenim alternatives a l’ bloqueig interescalénico ? S. Fossati Portes , M. I. López Medina , L. Santé Serna. Revista Espanyola d’Anestesiologia i Reanimació . Vol 66, num 7, pag 406-407 , 2019