Recentment Harskamp et al, s’han publicat en Circulation un estudi que busca identificar i caracteritzar factors associats a l’fracàs de l’empelt d’AMI i conèixer les seves implicacions clíniques. Van identificar, com a predictors de fracàs de l’empelt d’AMI, el revascularitzar l’artèria descendent anterior (DA) amb lesions moderades i realitzar una anastomosi a l’artèria diagonal (DX) (generant flux competitiu en la DA). Es va identificar una associació entre el fracàs en l’empelt d’AMI en el moment de la CNG de control (12-18 mesos) amb un major nombre de nous procediments de revascularització, sense impacte clínic significatiu a llarg termini. D’acord amb aquestes troballes, els autors recomanen realitzar un estudi fisiològic a les lesions moderades de la DA, previ a decidir el seu revascularització.
l’empelt d’artèria mamària interna (AMI) és considerat el “gold standard” per a la revascularització de l’artèria descendent anterior (DA) en pacients que se sotmeten a revascularització coronària quirúrgica (CABG) (1 ). Els beneficis de l’empelt d’AMI sobre empelts de venes i stents coronaris són consistents, sense importar l’edat, sexe, grau d’estenosi o funció ventricular esquerra (2) .El fracàs de l’empelt d’AMI, comparat amb un altre tipus d’empelts, és menys freqüent a causa de diversos factors anatòmics i fisiològics, com ara la paret muscular que ofereix protecció durant l’extracció; també s’ha observat similitud entre el diàmetre de l’AMI i la DA, la qual cosa disminueix les alter acions en el flux i estrès que produeixen dany endotelial. Finalment, les característiques d’aquest endoteli (poc fenestrado, menor permeabilitat entre les unions intracel·lulars, ric en òxid nítric sintetasa) el fan més resistent a l’aterosclerosi, amb propietats antitrombòtiques i amb capacitat de remodelar en resposta a el flux (2) .Quan existeix fracàs en l’empelt d’AMI, l’error tècnic és la causa més freqüent en el postoperatori d’hora. A mitjà termini (setmanes a mesos) la hiperplàsia neointimal localitzada en el lloc d’anastomosi pot ser una causa d’estenosi focal. A llarg termini, les causes són aterosclerosi i proliferació fibrointimal (1) .Per al present estudi es van utilitzar les dades recollides d’una l’assaig clínic PREVENT IV (Project of Ex viu Vein Graft Engineering via Transfection). L’assaig clínic PREVENT IV va ser un estudi multicèntric, aleatoritzat, doble cec en el qual es comparava l’ús de edifoligide per tractar els empelts de vena safena (VS) previ a l’implant en la cirurgia de revascularització. Els primers 2400 pacients inclosos van ser assignats a una cohort angiogràfica, aquesta cohort, 2186 pacients tenien un empelt d’AMI. D’aquests pacients, en 1829 es va realitzar una coronariografia (CNG) de control als 12-18 mesos després de la intervenció, si els pacients d’aquesta cohort es sotmetien a una CNG prèvia a la de control per un altre motiu, van ser exempts de realitzar la CNG de control. Per al present estudi van ser exclosos pacients perduts en el seguiment (n = 481), pacients que van morir previ a l’angiografia (n = 79), pacients sense informació sobre el resultat de la CNG de control (n = 87), tenint un total de 1539 per a l’anàlisi principal.El objectiu primari va consistir en el fracàs de l’empelt d’AMI, definit com una estenosi ≥75%, mesura mitjançant CNG als 12-18 mesos després de la intervenció, o abans si es realitzava la CNG d’altra motiu i aquesta s’identificava. A causa de que 79 pacients van morir previ a la CNG, es va decidir realitzar una anàlisi de sensibilitat en el qual el fracàs de l’empelt d’AMI va incloure l’estenosi angiogràfica prèviament definida així com la mortalitat prèvia a la CNG de control.Los objectius secundaris van consistir en avaluar de manera individual i composta, la mortalitat, infart agut a el miocardi i nova revascularització en els primers 5 anys després de l’CABG. Aquests objectius van ser avaluats entre els pacients que van presentar fracàs de l’empelt i els que no.
Resultats
En els pacients de la cohort angiogràfica (n = 1539), el fracàs de l’empelt de IMA es va identificar en 132 (8.6%). D’aquests, 68 tenien una estenosi de l’75 a l’95%, 3 amb estenosi de l’95 a l’99% i 61 pacients amb oclusió total de l’empelt. En general, els pacients amb fracàs de l’empelt tenien lesions de menor severitat en la DA, empelts de AMI de pitjor qualitat (valorat pel cirurgià durant la intervenció) i menor incidència de Diabetis Mellitus.Després de realitzar una regressió logística, van ser identificats com a predictors per al fracàs de l’empelt d’AMI una estenosi moderada de la DA previ a la cirurgia, un empelt addicional en l’artèria diagonal (DX) i l’absència de Diabetis Mellitus. Quan el fracàs de l’empelt d’AMI va ser definit com estenosi angiogràfica i mortalitat prèvia a la CNG de control, els factors predictors únicament van ser l’estenosi moderada de la DA i l’empelt addicional en la DX. Respecte a l’impacte clínic de l’fracàs de l’empelt d’AMI, es van identificar diferències clarament significatives en l’objectiu secundari compost (mortalitat, IAM, nova revascularització) entre el grup amb fracàs de l’empelt i el grup amb AMI normofuncionante als 14 dies de la CNG de control (14,4% vs 4,9%, HR: 3,92, 95% CI 2,3-6,68; ptras els primers 14 dies de la CNG de control i en el seguiment a 4 anys, es va observar una major incidència de l’objectiu secundari compost en el grup amb fracàs de l’empelt d’AMI, sent aquestes diferències no significatives (15% vs 11,8%, HR: 1,45, 95% CI 0,85-2,48; p = 0 , 17) .Al classificar als pacients amb fracàs de l’empelt d’AMI, en grups d’acord a el grau d’estenosi de l’empelt, es va identificar un increment en l’objectiu secundari compost, així com en la mortalitat, en els pacients amb oclusió total de l’ empelt, comparant-los amb pacients sense oclusió total (objectiu compost: 36,8% vs 45,9%; mortalitat: 8,2% vs 2,9%).
Discussió
Hi ha diverses limitacions de l’estudi, dins de les quals es troba la falta d’avaluació fisiològica en les lesions moderades, que pogués realment determinar si una lesió era significativa o no, a més de conèixer si el flux competitiu pot ser causa de fracàs de l’empelt d’AMI; la CNG de control va poder haver influït en la decisió de realitzar una nova revascularització, desencadenant esdeveniments clínics subsegüents; la manca de coneixement sobre el moment en què ocorre el fracàs de l’empelt d’AMI entre la cirurgia i la CNG de control, i com va influir en l’ocurrència de nous esdeveniments cardiovasculars. Finalment, les dades dels pacients perduts en el seguiment van poder afectar els resultados.Para avaluar si els qüestionaments dels autors estan ben fonamentats, el Dr. Sabik de la Cleveland Clinic fa una revisió del que es coneix fins ara sobre l’impacte de l’ flux competitiu en la durada de l’empelt d’AMI i sobre l’existència o no de beneficis a l’revascularitzar una artèria coronària amb lesions moderadas.Respecto al primer, es coneix que el flux competitiu és el principal determinant de la durabilitat de l’empelt d’AMI, així com de tots els empelts arterials. No obstant això, l’efecte de l’flux competitiu sobre l’empelt és gradual i lleu, no existeix un grau d’estenosi o de diàmetre mínim de la llum en la qual la durada de l’empelt disminueixi abruptament, de manera que a l’dividir de manera arbitrària els graus de estenosi com a majors o menors a l’75%, no trobarem gran diferència en la durabilitat d’un empelt que ha estat utilitzat per revascularitzar una DA amb lesió de l’74 o de l’76% .Tot i que la durabilitat de l’empelt és menor a l’revascularitzar un got amb lesió lleu, aquest incrementa la supervivència a curt i llarg plazo3. Diverses sèries reporten que a 8 anys o més, els empelts d’AMI en lesions moderades es troben permeables a més de l’80% dels pacients (2). És en aquest punt on la teoria dels autors i l’evidència s’enfronten, en l’estudi es va identificar un major risc de reintervenció primerenca (12-18 setmanes) en pacients amb fracàs de l’empelt d’AMI, i com això va ocórrer més freqüentment en pacients amb estenosi moderades, els autors van assumir que el fracàs de l’empelt d’AMI que resulta en reintervencions primerenques només ocorre en pacients amb estenosi moderades de la DA. Aquesta observació realment suggereix que aquests pacients haurien lesions severes, no moderades; si el fracàs de l’empelt d’AMI passés només en pacients amb estenosi moderada de la DA, seria poc probable l’increment en reintervencions primerenques, ja que la probabilitat que aquestes lesions produeixin isquèmia seria baixa. Tot i que el fracàs d’hora de l’empelt d’AMI pot relacionar amb esdeveniments isquèmics recurrents que requereixin d’una reintervenció, aquests esdeveniments tindran lloc amb major probabilitat en pacients amb lesions severes i que produeixen isquèmia. Per tot l’esmentat, la revascularizción quirúrgica ha de romandre com l’opció terapèutica en pacients amb malaltia coronària multivaso i estenosi moderada de la DA.
Referències:
- Circulation. – Frequency and predictors of Internal Mammary Artery Graft Failure and subseqüent Clinical Outcomes.
- Circulation. – Should Coronary Artery Bypass grafting Be Performed in Patients With Moderate Stenosis of the Left Anterior descendente Coronary Artery?
- J THORAC CARDIOVASC SURG. – L’empeltació de les artèries coronàries amb només una estenosi moderada afecta la mortalitat a llarg termini?