Sr. Director:
La incidència de carcinoma urotelial de bufeta en pacients trasplantats renals amb teràpia immunosupressora va des del 0,08% a l’0,37%, encara que freqüentment es presenta en estadis avançats, en comparació de la població general1 .
Els pacients amb carcinoma de cèl·lules transicionals d’alt grau i / o Ca in situ potser puguin beneficiar-se amb instil·lacions intravesicales amb el bacil de Calmette-Guérin (BCG). El BCG és un mycobacterium bovis viu atenuat, que manté una acció inmunoestimuladora, però amb una activitat infectiva disminuida2.
El maneig de el càncer de bufeta en pacients immunodeprimits ha estat breument descrit en informes de casos i sèries retrospectives. Presentem el maneig d’un pacient trasplantat renal amb Ca in situ, amb tractament immunosupressor en la nostra institució.
Es tracta d’un home de 71 anys amb malaltia renal crònica a causa de glomerulonefritis IgA, que va començar hemodiàlisi al gener de 2004. al desembre de el mateix any se li va realitzar un trasplantament renal de donant cadàver i va començar a rebre tractament immunosupressor amb micofenolat mofetil i tacrolimus.
Cinc anys després, va a consultes per hematúria amb coàguls, sense altra simptomatologia associada. La citologia d’orina va ser no concloent i en la cistoscòpia es va evidenciar una lesió tumoral d’1 cm en fons vesical. Es va realitzar resecció transuretral de bufeta a l’agost de 2009. Anatomia patològica: carcinoma transicional papil·lar, d’alt grau (pta G2). Ca in situ. Es va indicar mitomicina C (MMC) intravesical (6 setmanes). Al desembre de 2009, es va realitzar biòpsia múltiple vesical aleatoritzada després MMC. Anatomia patològica: bufeta: Carcinoma in situ (CIS) focal en fons vesical.
Es va presentar el cas al Comitè de Uro-Nefro-Oncologia del nostre hospital i, tres setmanes després de la intervenció quirúrgica, el pacient rebre 6 instil·lacions intravesicales setmanals amb BCG. Es va agregar pauta de profilaxi antituberculosa amb isoniazida 150 mg / 24 h i rifampicina 300 mg / 24 h (iniciat el dia previ a la instil·lació, fins al dia posterior d’aquesta). La dosi de tacrolimus es va augmentar de 4 a 8 mg / dia. Completa BCG el 25 de març de 2010, sense complicacions.
Els nivells plasmàtics de tacrolimus es van mantenir entre 5 i 12 ng / ml. La funció renal es va mantenir estable en nivells plasmàtics de creatinina de 1,2 mg / dl. El pacient no va experimentar efectes adversos i es troba lliure de malaltia després de 28 mesos de seguiment (Taula 1).
DISCUSSIÓ
El risc de càncer de bufeta està incrementat aproximadament 2-3 vegades en la població trasplantada3. Comparats amb la població general, els pacients trasplantats amb una neoplàsia de novo posttrasplantament són majoritàriament diagnosticats en estadis avançats i tenen una supervivència menor1. L’ús d’agents immunosupressors prevé el rebuig a l’empelt, però també predisposa als pacients trasplantats a un increment en el risc de la malignidad4.
El carcinoma de cèl·lules transicionals (CCT) superficial de bufeta amb CIS associat o CIS primari pot progressar a malaltia invasiva en un 40 a 80% dels pacients. La disminució de la recurrència i la progressió s’ha obtingut amb l’ús de l’BCG intravesical, que evita en molts casos la necessitat de cirurgia radical5.
El BCG intravesical estimula els limfòcits T hellper tipus 1 (Th1) de les cèl·lules urotelials, a la producció massiva de citocines proinflamatòries, com la interleucina (IL) -1, IL-2, IL-6, IL-8, interferó gamma i factor de necrosi tumoral (FNT) -alfa. El FNT-alfa té una acció citotòxica directa en les cèl·lules tumorales6.
El principal problema en l’ús de BCG és la morbiditat associada. Lamm et al.7 afirmen que el 95% dels pacients toleren adequadament la BCG, mentre que menys d’un 5% presenten complicacions serioses. Teòricament s’esperaria que aquesta morbiditat sigui més gran en pacients que reben teràpia immunosupressora després de l’trasplantament. Buzzeo et al.8 no recomana l’ús de BCG intravesical en pacients immunodeprimits.
La profilaxi amb isoniazida s’administra per intentar minimitzar la toxicitat induïda per BCG, encara que segons alguns autors la freqüència de cistitis, febre i malestar no difereixen entre pacients que reben BCG intravesical amb o sense isoniacida9. Això suggereix que algunes complicacions són produïdes per la resposta inflamatòria, i no per efectes directes del bacteri per se.
Palou et al.10 va reportar seguretat en l’administració de BCG intravesical amb l’ús de profilaxi amb isoniazida i rifampicina en pacients trasplantats renals amb CCT superficial de bufeta d’alt grau. Wang et al.11 també reporten seguretat, però sense l’ús de profilaxi tuberculosa a pacients similars.
La medicació amb tuberculostàtics pot causar efectes adversos i incrementar el metabolisme d’alguns bloquejadors de calcineurina. La rifampicina indueix citocrom P450 3A4 i incrementa el metabolisme de l’tacrolimus, necessitant-ajust de dosi per mantenir estables els nivells d’immunosupressió i evitar el rebuig a l’injerto10.
A la literatura trobem 9 casos de pacients trasplantats renals amb CCT superficial de bufeta d’alt grau i / o CIS, que van rebre BCG intravesical, presentant una taxa de recurrència més gran que la població general (44,4 vs. 26%). No es va observar tampoc rebuig a l’empelt relacionat amb l’ús de BCG, probablement pels pocs casos registrats. Un cas de fracàs amb la teràpia de BCG va ser reportado10-13.
Des del punt de vista immunològic, hi ha una situació contradictòria: la immunosupressió és necessària per evitar el rebuig a l’empelt i l’acció immunològica és necessària per tenir un efecte citotòxic en les cèl·lules tumorales10. La immunosupressió sistèmica en pacients trasplantats probablement no porti a una immunosupressió local completa; per tant, la resposta inflamatòria amb BCG endovesical podria ser efectiva. La decisió d’usar BCG en pacients trasplantats s’ha de valorar entre el benefici de l’control de l’tumor contra el potencial risc de pèrdua de l’empelt o inefectiu tractament13.
CONCLUSIONS
– El tractament amb BCG intravesical en el nostre pacient amb carcinoma transicional superficial d’alt grau de bufeta va ser efectiu i no va experimentar efectes adversos.
– És possible que la BCG intravesical en pacients immunodeprimits amb Ca in situ sigui una opció terapèutica.