Avenços En Respiratori | ICS només en el pacient recomanat per les guies | Notícies

ICS només en el pacient recomanat per les guies

Actualitzat el: 2017.09.18 | Classificat com a: Bloc

Ús de corticoides inhalats en MPOC: Indicació, seguretat i pauta de retirada

En el maneig de la MPOC, diversos estudis assenyalen que en la pràctica clínica la prescripció de corticoides inhalats (CI) segueix sent generalitzada i significativament més gran al que es podria esperar atenent les recomanacions de les guies terapèutiques. De manera que ens trobem amb la paradoxa que estant els CI indicats en una minoria de pacients amb MPOC, però la major part dels nostres pacients sí que estan en tractament amb CI.

Aquest aspecte unit al fet que l’ús de CI té associat una sèrie d’efectes adversos, alguns de gravetat, destacant la pneumònia com un del més rellevants en el pacient amb MPOC, fa que haguem de valorar sempre la seva indicació i la relació risc / benefici del seu ús, i així plantejar-nos el adequat d’iniciar el tractament amb aquests, i sobretot donada la seva sobreprescripció, la possibilitat de retirar-los o al menys disminuir la dosi.

1. Recomanacions actuals de tractament farmacològic: GOLD 2017 i GesEPOC 2017

La guia GOLD en la seva actualització de 2017 pel que fa a la utilització de corticoides inhalats (CI), indica que l’administració addicional de CI només està recomanada com a segona opció de tractament en pacients exacerbadores que no responguin a la combinació de LABA + LAMA (Figura 1) 1.

Algorisme terapèutic segons la guia GOLD 2017

Extreta de: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease . Global Strategy for the Diagnosi, Management and Prevention of COPD. 2017

La guia espanyola GesEPOC 2017 recomana en el fenotip agudizador, que en cas de ser insuficient la doble broncodilatació s’afegeixi un CI (LAMA + LABA + CI) i / o altres fàrmacs (mucolítics, macròlids, teofil·lina , o roflumilast) en funció de l’fenotip específic de l’pacient: amb bronquitis crònica o amb emfisema (Figura 2).

Algorisme terapèutic segons la guia GesEPOC 2017

Extreta de: Miravitlles M, Soler-Catalunya JJ, Carrer M, et al. Guia espanyola de la malaltia pulmonar obstructiva crònica (GesEPOC) 2017. Tractament farmacològic en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017; (xx). doi: 10.1016 / j.arbres.2017.03.018. 2017.

D’altra banda, en pacients amb fenotip mixt (ACO) estaria indicat el tractament amb LABA + CI com a primera opció de tratamiento2.

Atès el limitat d’aquests casos en els que estaria indicat el tractament amb CI, es posa de manifest l’excessiu ús d’ells, calculant-se que a Espanya el 60% dels nostres pacients amb MPOC estan en tractament amb CI3.

2. Riscos de l’tractament amb CI

L’ús de CI a llarg termini està relacionat amb l’aparició d’efectes secundaris de més o menys gravetat. En concret, s’han associat a una major incidència de pneumònia, candidiasi oral, hematomes cutanis, fractures, diabetis, cataractes, glaucoma i supressió suprarrenal4. Cal destacar que la pneumònia és una de les complicacions més importants i freqüents relacionada amb la utilització de CI en MPOC. En una revisió sistemàtica abordant aquest major risc en una comparativa de LABA, CI, LABA + CI o placebo mostra que l’ús de CI (en monoteràpia o en combinació amb LABA) augmenta el risc de neumonía5. Així mateix, en un altre metaanàlisi que compara la combinació LABA + LAMA davant LABA + CI, la freqüència de pneumònies és també més gran amb aquests últimos6.

Atès aquestes evidències, la recomanació hauria de ser administrar la dosi mínima eficaç de CI que permeti el control de la malaltia. La prescripció de CI en MPOC ha de valorar el balanç risc / benefici per al pacient, és a dir, si la millora en la malaltia proporcionada pels CI supera els possibles esdeveniments adversos (AA) 1,2,7.

3. Retirada de CI en la pràctica clínica

La guia GesEPOC 2017 recomana la retirada de CI en els pacients que reben CI sense indicació. Així proposa la retirada en els pacients amb obstrucció lleu-moderada (FEV1 > 50%). Planteja al seu torn la retirada en els pacients amb FEV1 < 50% que no van presentar aguditzacions l’any previ, o que tot i haver-la presentat s’optimitzi la brondodilatación en la modificació de l’tractament. Fins i tot preveu la retirada en els pacients amb obstrucció greu (FEV1 < 50%), que presenten risc d’AA o si aquests es mantenen estables, sense exacerbacions en l’últim any i presenten un recompte d’eosinòfils ≤300 Cels. / μl2.

Kaplan (2015) 8 proposa un algoritme de retirada esglaonada de CI en la pràctica clínica (Figura 3).

Algorisme RETIRADA ESCALONADA DE CI EN PACIENTS AMB MPOC A LA PRÀCTICA CLÍNICA REAL

Extreta de: Kaplan AG. Int J COPD. 2015, 10 (1): 2535-2548. 2017

Adaptat de: Kaplan AG. Int J COPD. 2015, 10 (1): 2535-2548. 2017

La retirada gradual dels CI es planteja en un interval de 6-12 setmanes a semblança de com es va dur a terme en l’estudi Wisdom9. Un altre algoritme més recent de la International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) (2017) va en la mateixa línia, llevat que recomana directament la retirada de CI en pacients amb dosis mitjanes / bajas10.

4. Conclusions

Les noves evidències disponibles indiquen que cal adequar l’ús de CI en la pràctica clínica. Més enllà dels riscos, l’administració de CI no sembla aportar beneficis addicionals en la major part dels nostres pacients. Els tractaments amb combinacions de LAMA + LABA que no inclouen CI han demostrat la seva eficàcia i seguretat, i així queda de manifest en les principals guies clíniques.

L’optimització de l’ús de CI en el tractament estable de la MPOC és un objectiu eficaç i segur. Els clínics han de determinar en cada cas, quins pacients podrien beneficiar-se de l’addició de CI.

Kaplan proposa un algoritme amb un model de retirada esglaonada de CI en la pràctica real. La guia GesEPOC 2017 apunta que, l’evidència acumulada en altres estudis clínics permetria la retirada sense reducció de dosis2,11.

Bibliografia

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosi, Management and Prevention of COPD. 2017.
2. Miravitlles M, Soler-Catalunya JJ, Carrer M, et al. Guia espanyola de la malaltia pulmonar obstructiva crònica (GesEPOC) 2017. Tractament farmacològic en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017; (xx). doi: 10.1016 / j.arbres.2017.03.018.
3. Soler-Catalunya JJ, Fonts-Ferrer ME, López-Camps JL. Clinical audit of COPD in outpatient respiratory clínics in Spain: the EPOCONSUL study. 2017: 417-426.
4. Esquerre Alonso JL, Rodríguez Glez-Moro JM. The excessive use of inhaled corticosteroids in chronic obstructive Pulmonary disease. Arch Bronconeumol. 2012; 48 (6): 207-212. doi: 10.1016 / j.arbres.2012.01.002
5. Kew KM, Seniukovich A. Inhaled Steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive Pulmonary disease. In: Kew KM, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd; 2014.
6. Horita N, Goto A, Shibata I, et al. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) més long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA més inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive Pulmonary disease (COPD). In: Horita N, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2017. doi: 10.1002 / 14651858.CD012066.pub2.
7. Alcàsser Navarrete B, Casanova C, Miravitlles M, de Lucas P, Riesco JA, Rodríguez González-Moro JM. Document de consens: Ús adequat dels corticoides inhalats en la malaltia pulmonar obstructiva crònica. Arch Bronconeumol. 2015; 51 (4): 193-198. doi: 10.1016 / j.arbres.2014.11.001.
8. Kaplan AG. Applying the wisdom of stepping down inhaled corticosteroids in patients with COPD: A proposed algorithm for clinical practice. Int J COPD. 2015, 10 (1): 2535-2548. doi: 10.2147 / COPD.S93321.
9. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, et al. Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and Exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014; 371 (14): 1285-1294. doi: 10.1056 / NEJMoa1407154.
10. Kaplan A, Román-Rodríguez M, Price D, Tsiligianni I, International Primary Care Respiratory Group. Evaluation of appropriateness of inhaled corticosteroid (ICS) therapy in COPD and guidance on ICS withdrawal. In: Desktop Helper. Vol 6.; 2017
11. Rossi A, Guerriero M, Corrado A, Group OS. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (ÒPTIM). Respir Res. 2014; 15 (1): 77. doi: 10.1186 / 1465-9921-15-77