Introducció
La incontinència urinària (IU) ha estat un problema reconegut per les diferents cultures; ja des del temps d’Hipòcrates es va fer al·lusió a aquesta patologia, la qual era considerada més com un problema social, que com una malaltia. El 1976, la Societat Internacional de Continència (ICS), va definir a la IU com la ‘pèrdua involuntària d’orina que representa un problema higiènic i social, objectivament demostrable’.1-4
Hi ha una gran quantitat de operacions dissenyades per corregir en la dona la incontinència urinària d’esforç (IUE). S’han descrit al menys 150 procediments quirúrgics diferents; el que significa que no hi ha un tipus d’intervenció que solucioni tots els casos, ni que es pugui utilitzar en totes les situacions clínicas.4,5
La colposuspensión de Burch, es considera com el patró de referència en l’operació antiincontinencia, i és el paràmetre contra el qual es compara l’eficàcia de qualsevol procediment d’aquest tipus. Una de les opcions quirúrgiques més recents han estat els cabestrells vaginals lliures de tensió (TVT: tensió-free vaginal tapi) que presenten també un alt índex d’èxit.
Fins a la data s’han efectuat pocs assajos clínics aleatoritzats a Mèxic per fonamentar les recomanacions terapèutiques a llarg termini en la nostra población.2,6,7 Amb la finalitat de fer una anàlisi comparativa, segons els criteris basats en l’evidència científica i l’experiència desenvolupada a l’Hospital Universitari José Eleuterio González, es va dur a terme aquest estudi.
Mètodes
estudi observacional, comparatiu, retrospectiu de 60 pacients amb diagnòstic de IUE o incontinència urinària mixta de predomini d’esforços, operades a l’Hospital Universitari José Eleuterio González , de l’1 de gener de 2002 a el 31 de desembre de 2005 amb colposuspensión de Burch (n = 34) o cabestrells suburetrales sense tensió (n = 26). Els dos grups, previ consentiment informat, van ser valorats als dos i cinc anys posteriors per mitjà de l’escala anàloga visual (EVA) de l’un a l’10, qüestionari sobre incontinència urinària i test de provocació; obtenint així la taxa d’èxit, millora o fracàs de cada tècnica quirúrgica.
Els criteris d’èxit per IUE es van definir com: pacients sense queixes subjectives de sortida d’orina durant els esforços, absència d’incontinència a la prova de provocació i EVA de vuit a 10. Es va definir com millora significativa a les pacients sense queixa subjectiva d’incontinència urinària d’esforç, però que van donar positiu a el test de provocació i EVA de cinc a set. Els criteris de fracàs es van definir com aquelles pacients que no van tenir millora o que no van complir els criteris anteriors i amb escala anàloga visual d’un a quatre.
Les pacients que tinguessin cirurgies anticontinencia prèvies, aquelles que no acudissin a control o en les quals no es va obtenir el consentiment ser excloses.
Resultats
es va estudiar un total de 91 pacients amb diagnòstic de IUE o IUM, amb predomini d’esforç, confirmat per estudi d’urodinamia i valoració clínica. Es van excloure set pacients per mort i 24 per no acudir a valoració. Es van incloure 60 pacients; 34 es van integrar a el grup de cirurgia anticontinencia de Burch i 26 a el de TVT.
L’edat mitjana de les pacients amb colposuspensión Burch va ser 44 anys i per TVT de 53 anys. De les pacients amb colposuspensión a 25 se’ls va realitzar en el mateix temps quirúrgic histerectomia abdominal. De el grup de pacients amb col·locació de TVT a 15 se’ls va realitzar a més histerectomia vaginal.
Als dos anys posteriors a l’procediment, el percentatge d’èxit en les pacients amb colposuspensión de Burch va ser de 80%, 15% referien millora significativa i només 5% es van considerar fracàs de la tècnica, mentre que de les pacients tractades amb TVT el percentatge d’èxit va ser de 85%, millora del 12% i fracàs de 3%.
als cinc anys de l’postoperatori en pacients amb colposuspensión Burch, el percentatge d’èxit va ser de 76 %, amb millora de 18%, amb fracàs de 6%. Per TVT els percentatges van ser de 81%, 15% i 4% respectivament.
Quant a les pacients en els que va fracassar la colposuspensión Burch, ambdues tenien diagnòstic de IUE amb hemorràgia uterina anormal secundària a miomatosi de grans elements , per la qual cosa se’ls va practicar histerectomia abdominal en el mateix acte quirúrgic.
La pacient amb fracàs per TVT tenia diagnòstic d’incontinència urinària mixta amb relaxació pèlvica i se li va practicar col·locació de cabestrell suburetral sense tensió amb histerectomia vaginal i colpoperinorrafia.
Els percentatges d’èxit en els grups van ser comparats als dos i cinc anys postoperatoris i no es va evidenciar diferència estadísticament significativa entre les dues tècniques.
Quant a les complicacions postquirúrgiques en pacients amb colposuspensión Burch, es van presentar cinc casos de retenció urinària i dos pacients amb infecció de la ferida quirúrgica. Als dos anys, dos pacients van presentar infecció de vies urinàries de repetició i fins i tot una d’elles va continuar amb el problema als cinc anys de seguiment. Dos pacients van continuar amb IUE als dos i cinc anys. A més una pacient va presentar incontinència urinària d’urgència (IUU) als cinc anys, que previ a la cirurgia patia només IUE. Aquesta complicació es descriu amb una freqüència de 5% a 27% i es proposen diverses hipòtesis que expliquen l’aparició de l’fenomen: obstrucció uretral, dany nerviós per dissecció excessiva i canvis d’el suport uretral que acodan el coll vesical.8
De el grup amb TVT, una pacient va presentar lesió vesical transquirúrgica i dos van presentar retenció urinària postoperatòria. En el seguiment a dos anys, quatre pacients presentaven infecció de vies urinàries de repetició i tres d’elles van romandre amb aquesta patologia als cinc anys. A més van presentar IUU dos pacients als dos i cinc anys. Una pacient va continuar amb IUE i una altra va presentar dolor pèlvic crònic des dels dos anys de seguiment, a aquesta pacient se li va realitzar histerectomia vaginal amb colpoperinorrafia. No es van presentar casos d’fístules ni reacció a la malla col·locada.
Discussió
Tot i que s’han descrit múltiples procediments quirúrgics, això només posa de manifest el complicat que és trobar una tècnica universal que pugui ser assumida per tots els especialistes i que sigui adequada per a totes les eventualitats que es puguin presentar. Això ha servit per seleccionar els més adequats i poder-nos situar en l’objectiu fonamental d’enfortir el sistema de suspensió i suport de el pis pèlvic, per estabilitzar la uretra i aconseguir la continència urinària.
Actualment, tot procediment per IUE ha de ser comparat amb el tractament que ha estat considerat com l’estàndard d’or: la colposuspensión Burch; però, des que es va publicar l’aplicació de TVT el 1996, ha estat difícil decidir segons el publicat qual de les dues tècniques té major índex de éxito.9
Els resultats de seguiment a llarg termini coincideixen amb altres treballs publicats internacionalment, 10,11 considerant com a taxa d’èxit per colposuspensión Burch 77% i per TVT 81%. Aquests percentatges no inclouen les pacients que refereixen milloria significativa (Burch 17% i TVT 15%); que sent estrictes, es poden catalogar com a curació de IUE.
Dels estudis més recents es poden citar els de Rezapour i Ulmsten publicats de l’any 2001, que van informar una taxa de curació de el 82% després d’implantar la TVT a 36 pacients amb IUE recidivant, amb un seguiment mitjà de quatre anys.
Un altre estudi, de 2005, va demostrar curació de 88% al 3301 pacients estudiades amb colposuspensión Burch.12 Ward and Hilton, el 2007 van estudiar 175 pacients amb TVT vs. 169 amb colposuspensión Burch, amb un seguiment a cinc anys i curació de 81% per TVT i 90% per Burch (p 10
Els avantatges a curt termini per a la TVT són més grans; quan es realitza només aquest procediment quirúrgic com va passar en 11 pacients disminueix l’estada intrahospitalària, temps de recuperació, satisfacció dels pacients de no presentar per períodes perllongats sonda Foley, amb micció espontània a l’retirar la mateixa, a més de l’absència de ferides abdominals, entre altres avantatges.
Les baixes taxes de retenció urinària (7.6%) obtingudes en els casos tractats amb TVT en comparació amb colposuspensión Burch (14.7%), reflecteixen probablement la dissecció mínima dels teixits i la posició folgada de la cinta al voltant de la uretra mitjana. En el seguiment cap dona va presentar simptomatologia urinària obstructiva important per a cap de les tècniques.
les complicacions intraoperatòries de procediment s’associen fonamentalment amb el ri ESGO de perforació vesical. En aquest estudi, tan sols en dues dones hi va haver lesió vesical, totes dues a l’realitzar la histerectomia (abdominal o vaginal) concomitant amb la tècnica Burch (una) o TVT (una). Els percentatges publicats a la literatura mèdica oscil·len entre e 0 a 9% 9 i sempre que aquesta complicació sigui detectada, no sembla tenir implicacions a mitjà i llarg termini. Les lesions potencialment més greus en l’aplicació de TVT, són les de l’nervi obturador i especialment la dels vasos ilíacs. Encara que totes dues han estat descrites, aquestes són complicacions rares i no s’han presentat al nostre estudi.
El seguiment a mig i llarg termini mostra que tant la colposuspensión Burch com la col·locació de TVT , són tècniques segures i efectives per al tractament de la IUE i IUM . No hi va haver diferència significativa entre els dos grups pel que fa a la taxa de complicacions durant o després de la cirurgia.
Conclusions
Tant la tècnica de colposuspensión de Burch com l’aplicació de TVT , tenen un percentatge d’èxit equiparable a dos i cinc anys. L’índex de complicacions és baix independentment de la tècnica. Els resultats del nostre hospital estan d’acord amb el descrit en la bibliografia .
És important recalcar que no cal guarir o tenir a les pacients completament sense pèrdues urinàries per parlar d’èxit de la IUE . El que necessiten és que tinguin millora en la qualitat de vida.