“La predicció és molt difícil. Especialment sobre el futur.” Niels Bohr, 1885-1962.
Tot i la introducció de el suport circulatori mecànic, el trasplantament cardíac ortotòpic (TCO) continua sent, a llarg termini, el tractament d’elecció en alguns pacients amb insuficiència cardíaca refractària. La major part dels centres han experimentat un canvi en la “epidemiologia de les remissions de pacients”, ja que cada vegada atenen pacients en estat més greu amb símptomes d’insuficiència cardíaca avançada, refractaris a la teràpia inotrópica i amb disfunció multiorgànica concomitante1. Les raons d’aquest dràstic canvi no estan clares, però indubtablement es deu en part al fet que els clínics no perceben que el control dels símptomes sovint no es tradueix en una millora de l’pronòstic a llarg termini en la cohort actual de pacients amb insuficiència cardíaca en estadi avançat. És important assenyalar que la classificació de la capacitat funcional, durant tant de temps recomanada, mitjançant el sistema de la New York Heart Association ha deixat de ser òptima, ja que el tractament farmacològic i els dispositius han modificat la forma de presentació fenotípica de la insuficiència cardíaca en estadi avanzado2. Els clínics han de fer front ara a tot un espectre de fenotips dins el grup de “insuficiència cardíaca avançada”, que van de l’xoc cardiogènic a l’xoc imminent, la dependència inotrópica amb fracàs multiorgànic o la dependència inotrópica sense disfunció multiorgànica, i els estats simptomàtics amb estabilitat intermitent i descompensacions recurrents i freqüents o amb símptomes persistents crònics, que causen una morbiditat substancial.
L’escala INTERMACS va ser un intent clínic de detallar i estratificar aquesta multitud de formes de presentació dels pacients amb insuficiència cardíaca en estadi avançat als quals s’implanta un dispositiu d’assistència ventricular esquerra (DAVI) març. La finalitat principal d’aquest projecte va ser facilitar l’estratificació de la població en la qual és més probable obtenir benefici de l’tractament amb DAVI, però també que la comunitat clínica pugui desenvolupar una estratègia de comunicació sobre la gravetat de la malaltia. Mitjançant una escala lineal d’1 a 7, l’escala INTERMACS permet diferenciar als pacients de manera esglaonada des dels casos més greus amb xoc (1) i hipoperfusió d’òrgans, que requereixen una teràpia inotrópica, suport circulatori mecànic percutani i monitorització hemodinàmica invasiva, fins als pacients que presenten una morbiditat significativa però mantenen una capacitat adequada per continuar al seu domicili (7) març. Aquesta escala, clínicament útil, no ha estat objecte de validació pel que fa a la seva exactitud pronòstica fins fa poc. No és estrany que els pacients en estat més greu amb una puntuació INTERMACS més baixa presentin un augment de la mortalitat després de la implantació d’un DAVI4. No s’han aplicat uns criteris quantitatius objectius similars en pacients tractats amb trasplantament cardíac primari. Això no vol dir que no abundin les puntuacions de supervivència de la insuficiència cardíaca. De fet, hi ha diversos sistemes validats de puntuació pronòstica de la insuficiència cardíaca en pacients hospitalizados5,6, però no reflecteixen del tot tot l’espectre de presentacions fenotípiques, ja que és característic que excloguin als pacients en estat més crític, INTERMACS 1-2 .
a l’article publicat a R evista E spañola de C ardiología Barge-Cavaller et al7 han intentat determinar la utilitat de l’escala INTERMACS per predir l’evolució de pacients consecutius tractats amb trasplantaments “urgents”. Encara que el trasplantament “urgent” no es defineix de forma detallada, els temps de trasplantament d’una mitjana de 3 dies impliquen que això es correspon amb l’estat 1A a les llistes d’espera de la United Network for Organ Sharing d’Estats Units, que és la categoria que s’assigna als pacients en situació més greu. Els temps d’espera curts són un nou testimoni de l’èxit de l’admirat “model de donació espanyol”. Els investigadors van analitzar retrospectivament gairebé dues dècades d’experiència amb pacients amb TCO d’un mateix centre espanyol entre 1991 i 2009 i van incloure a tots els pacients, també els tractats amb suport circulatori mecànic extracorpóreo o percutani. Tot i els canvis que s’han produït en el tractament amb dispositius percutanis i metges en aquests anys, els autors van assignar a aquests pacients a categories ben definides de INTERMACS 1, 2 i 3-4 (combinades en una tercera cohort de pacients).
La classificació dels pacients sembla ser exacta; els pacients en INTERMACS 1 presentaven major incidència d’infeccions preoperatòries i disfunció hepatorenal. Tal com s’esperava, els pacients amb pitjor puntuació INTERMACS van presentar menor supervivència, amb augment de les complicacions perioperatòries, inclosos fallada de l’trasplantament primari i insuficiència renal. Les corbes de supervivència descendien ràpidament de manera primerenca i després s’estabilitzaven, la qual cosa indica que el major obstacle en els pacients classificats en la categoria INTERMACS 1 es que superin la fase perioperatòria immediata de l’trasplantament.
Què ensenyaments podem extreure d’aquest estudi? 7 a més d’apuntar la validesa de l’escala INTERMACS en un altre escenari clínic-terapèutic, l’estudi quantifica el que els clínics coneixen i han practicat des de fa anys: que cal estabilitzar als pacients restablint la funció de els òrgans diana i la perfusió tissular abans de l’trasplantament cardiaco8. El cor de l’donant es veu sotmès habitualment a una sèrie d’agressions produïdes per causes que van de la mort cerebral a el temps d’isquèmia freda i la posterior lesió d’isquèmia-reperfusió. Així doncs, per acceptar-ho és necessari assegurar que el medi en què es torna a activar aquest òrgan molt vulnerable sigui tan fisiològicament estable com sigui possible. El trasplantament de cor no hauria de realitzar-se com a tractament de rescat en pacients amb infeccions actives, coagulopatia, disfunció avançada d’òrgans finals o estats de xoc.
Actualment, en els pacients amb una perfusió tissular insuficient malgrat un suport inotròpic màxim es contempla la implantació d’un DAVI com a pont per al trasplantament. El més freqüent és que, per reduir a l’mínim els riscos de síndrome poscardiotomía, insuficiència ventricular dreta i hemorràgia, s’utilitzi contrapulsación amb pilota intraaórtico i teràpia inotrópica per optimitzar la funció hepatorenal com a preparació per a la implantació de l’DAVI. Si és evident que el suport hemodinàmic és insuficient, pot usar-oxigenació amb membrana extracorpòria per a l’estabilització prèvia a la implantació de l’DAVI. Tot i que la generació actual de DAVI de flux continu aporta una millora de la supervivència i major durabilitat dels dispositius amb menor taxa de complicaciones9, s’ha d’avaluar acuradament el risc quirúrgic dels DAVI abans de la seva implantació. S’han desenvolupat diverses puntuacions de risc per als DAVI i, entre d’altres factors, s’han identificat com a predictors de majors complicacions perioperatòries la desnutrició, la insuficiència respiratòria, la disfunció hepatorenal i la coagulopatía10,11. Si es realitza de manera satisfactòria en candidats adequadament seleccionats, la fase post-DAVI permet un millor suport nutricional i de rehabilitació que pot facilitar la millora dels resultats de l’trasplantament cardíac en els pacients en estat greu, el que dóna lloc a resultats comparables els dels pacients que reben el trasplantament en situació no tan terminal.
què pacients estan massa greus per rebre el trasplantament? Tot i que els criteris específics difereixen en els diferents centres, no s’ha d’oferir a un pacient el trasplantament llevat que es pugui predir raonablement una supervivència a 1 any superior a el 85% 1. Actualment existeixen teràpies eficaces per als pacients per als que el suport màxim no és suficient. La investigació actual s’ha desenvolupat al llarg de 20 anys, tota una vida al camp de la terapèutica de la insuficiència cardíaca avançada. La immunosupressió, les tècniques quirúrgiques, la preservació de l’donant i els dispositius de DAVI han evolucionat extraordinàriament en aquest temps. Malgrat aquests canvis i diferències, creiem que fins i tot si els autors haguessin estratificat als seus pacients en èpoques diferents, els resultats només haurien canviat mínimament. Sembla que un dels possibles perills de l’àmplia disponibilitat de donants en el “model espanyol” és la comoditat amb què les autoritats reguladores i els clínics poden haver-se trobat gràcies a la ràpida disponibilitat d’un substitut biològic, la qual cosa sembla fer que l’opció de el dispositiu mecànic sigui una mica menys necessària. No obstant això, aquest important anàlisi de Barge-Caballero et al7 d’introduir pausa i motivar un canvi de pensament i de pràctica a la zona. És el moment d’adoptar una assistència de suport mecànic seleccionada però major mitjançant l’ús previ d’DAVI per millorar els resultats després de l’trasplantament.
Conflicte d’interessos
El Dr. Mehra declara un conflicte d’interessos com editor en cap de l’ Journal of Heart and Lung Transplantation; rep finançament per a investigació dels National Institutes of Health i pagaments per assessorament de Geron, Medtronic i St. Jude Medical.
Full English text available from: www.revespaDiol.org