artigo ORIGINAL
Atenció de la salut en nens de molt baix pes a l’néixer a Montevideo, Uruguai: comparació entre els sectors públic i privat
Health care of very low birth weight infants a Montevideo, Uruguai: a comparison between public and private sectors
Alicia MatijasevichI, Fernando C. BarrosII, Carolina A. FortezaIII, José L. Díaz-RosselloIV
IMaster en Epidemiologia, Universitat Federal de Pilotes, RS, Brasil. Assistent de Clínica, Departament de Neonatologia, Hospital de Clíniques, Universitat de la República, Montevideo, Uruguai a IIDoctor en Epidemiologia; Consultor de OPS / OMS al Centre Llatinoamericà de Perinatología i Desenvolupament Humà, Montevideo, Uruguai a IIIMaster en Epidemiologia. Universitat Federal de Pilotes, RS, Brasil a IVPediatra, Centre Llatinoamericà de Perinatología i Desenvolupament Humà (CLAP. OPS / OMS) i Professor Agregat Departament de Neonatologia, Hospital de Clíniques, Universitat de la República, Montevideo, Uruguai
Direcció
RESUM
OBJECTIU: comparar morbiditat i mortalitat dels nens de molt baix pes a l’néixer de Montevideo, Uruguai, atesos en unitats intensives de el sector públic i privat.
METODOLOGIA: delineament longitudinal. Es van incloure els nounats de molt baix pes a l’néixer de el sector públic de la ciutat de Montevideo, Uruguai, nascuts des del 1/5 a l’1999.10.31, seguint-fins a la seva alta o mort. Es va comparar atenció rebuda, morbiditat i mortalitat entre els traslladats immediatament a l’naixement a unitats de cures intensives neonatals privades amb els que van romandre en unitats públiques sense haver estat mai traslladats.
RESULTATS: van néixer 141 nens de molt baix pes a l’néixer. Es van excloure de l’estudi 19 nens (13 van morir en sala de parts i 6 nascuts en el sector públic traslladats a unitats intensives públiques). Dels 122 nens inclosos, 61 van quedar en la unitat de l’hospital públic en què van néixer i 61 van ser referits a unitats privades. Els atesos en el sector privat van resultar més prematurs i amb més freqüència de depressió neonatal. No obstant això, la mortalitat en el sector públic va ser gairebé dues vegades més gran (Hazard Ratio 1.8, IC 95% 1.1-3.4, p = 0,04), fonamentalment en els menors de 1000 grams (Hazard Ratio 2.4, IC 95% 1.1- 5.5, p = 0,04).
CONCLUSIÓ: es va realitzar una avaluació de l’atenció dels nens de molt baix pes atesos en unitats intensives públiques i privades de Montevideo, Uruguai. Va haver-hi menor mortalitat en els infants atesos en el sector privat i algunes evidències que la qualitat d’atenció és millor en aquest sector.
Paraules-clau: nadó de molt baix pes, cura intensiva neonatal, mortalitat infantil , morbiditat, Serveis de salut infantil.
ABSTRACT
OBJECTIVE: to compari Morbidity and mortality in very low birthweight infants admitted to public and private intensive care units a Montevideo, Uruguai.
METHODS: longitudinal design. All very low birth weight infants born in public hospitals of Montevideo between May 1st and October 31st, 1999, were inclòs in the study and followed up until they were discharged from hospital, or died. The quality of care, and Morbidity and mortality rates Obtained in private intensive care units were compared with those observed in public intensive care units (infants who were never transferred).
RESULTS: of 141 infants, 19 were excluded from the study (13 died at the delivery room and six were transferred to intensive care units of other public hospitals). Of the Remaining 122 infants, 61 were kept at the intensive care units of public hospitals, and 61 were transferred to a private unit. The infants who were transferred presented lower gestational age and Increased neonatal depressió. However, mortality among infants treated at intensive care units of public hospitals was twice as high (Hazard Ratio 1.8; 95% CI 1.1- 3.4; P = 0.04), especially in infants who weighed less than 1,000g (Hazard Ratio 2.4; 95% CI 1.1-5.5; P = 0.04).
CONCLUSIONS: the health status of very low birth weight infants treated at intensive care units of public and private hospitals a Montevideo, Uruguai, was assessed. Mortality was lower, and health care was better in neonatal units of private hospitals.
Keywords: infant very low birth weight; intensive care, neonatal; infant mortality; Morbidity; child health services.
Introducció
Els nounats de molt baix pes (MBPN, menys de 1500g) constitueixen un important problema de salut pública per la seva significativa contribució a la mortalitat infantil i perquè els supervivents tenen elevada morbiditat, com importants seqüeles en el seu desenvolupament físic i intelectual1, 2.
Uruguai té una taxa de mortalitat infantil de 14,5 per 1000 nascuts vius (1999), i els nens de MBPN representen el 1,5% dels naixements. S’estima per estadístiques hospitalàries que la mortalitat específica dels nounats de MBPN és superior a 350 per 1000, contribuint amb més d’un 50% a la mortalitat neonatal a la ciutat de Montevideo, capital de país. Per tant, la mortalitat infantil disminuirà si es redueix el percentatge de naixements de molt baix pes o la taxa de mortalitat específica d’aquest grup.
Els costos de l’atenció mèdica d’aquests nens petits són molt elevados3, 4 i involucren una part considerable dels recursos econòmics destinats a la salut de la població. El cost d’un nadó internat en uma Unitat de Cura Intensiva Neonatal (UCIN) de mitjana és de set-cents dòlars per dia, el que inclou cures mèdiques, hospitalització, entrades i exàmens complementaris.
L’atenció de l’acabat nascut i les cures intensives de nens de MBPN a Uruguai poden ser realitzats per institucions públiques o privades, i les famílies amb menys poder adquisitiu concorren a el sector públic. Els nens que neixen en el sector públic i que necessiten atenció intensiva poden romandre en un hospital de el sector públic o ser enviats a centres privats contractats pel Ministeri de Salut, depenent de la disponibilitat de llits en el sector públic. Aquesta assignació és per decisió de personal administratiu i en teoria, és independent de la voluntat dels metges que els assisteixen o de les condicions de salut dels nounats.
Aprofitant aquesta situació quasi-experimental, es va decidir conduir el present estudi per conèixer si l’evolució dels nens de MBPN, en termes de morbiditat i mortalitat, és similar en els centres d’atenció pública i privada. L’objectiu general d’l’estudi va consistir en comparar la morbiditat i mortalitat dels nounats de el sector públic de la ciutat de Montevideo que van ser traslladats a el sector privat amb aquells que van romandre internats en el sector públic durant tota la seva estada hospitalària. Els objectius específics van ser: a) descriure característiques perinatals d’ambdós grups de nadons; i b) comparar morbiditat, tractaments rebuts i mortalitat entre els dos grups de nadons i per categories de pes a l’néixer.
Mètodes
Es va utilitzar un delineament longitudinal. Van integrar la població d’estudi tots els nounats vius menors de 1500 grams que van néixer en el sector públic d’assistència de Montevideo d’1 ° de maig a l’31 d’octubre de 1999. Es van comparar els nounats traslladats immediatament a l’naixement a diferents institucions de el sector privat per completar el seu tractament amb els nadons que van romandre en el sector públic, sense ser traslladats, fins a l’alta o la mort.
cada nadó va ser identificat a el naixement mitjançant el registre dels naixements de cada institució (Llibre de Parts) i es va realitzar el seguiment de la mateixa fins a l’alta definitiva de la Unitat de Cures Intensives Neonatals o la mort.
la informació per a l’estudi es va extreure dels registres assistencials de la institució on es trobava el nadó – història clínica – i era copiada a l’formulari de recollida de dades. Aquest va consistir en un qüestionari padronizado i precodificat, adaptat de l’formulari usat en les Unitats de Cura Intensiva Neonatal de la Xarxa Col·laborativa de Vermont-Oxford5. Cada formulari era iniciat a l’naixement de l’nounat, actualitzant-als 28 dies i en el moment de l’alta definitiva o la mort.
Aquests van ser completats per vuit infermeres universitàries especialment capacitades, supervisades i coordinades pel Comitè de Neonatologia de el Col·legi d’Infermeria Professional de l’Uruguai, les que van cobrir totes les maternitats de Montevideo. Van ser responsables de la captació dels nadons, el complet ompliment de la fitxa de recollida de dades, i el lliurament de l’formulari a la Supervisora de el Comitè de Neonatologia una vegada que el nadó era donat d’alta definitivament de la Institució o transferit a una altra institució per completar el seu tractament. Cada formulari va ser verificat en tant a la totalitat de l’ompliment dels ítems i la coherència de les dades per la Supervisora de el Comitè de Neonatologia i un dels investigadors principals (CF).
Els formularis complets van ser bolcats a una base de dades especialment dissenyada en Epi Info. versió 6.0.
l’estudi va ser aprovat pel Ministeri de Salut Pública de l’Uruguai i per autoritats de les institucions públiques i privades que van intervenir en l’estudi.
El treball de camp va ser realitzat entre els mesos de maig de 1999 a febrer de l’any 2000, mes en què va ser donat d’alta de la Unitat de Cures Intensives l’últim nadó que va integrar l’estudi.
Es van estudiar variables perinatals, de el procés d’atenció (tractaments efectuats en sala de parts i en la UCINs) i variables de l’nounat.
Es va definir com a pes a l’naixement el mesurat en sala de parts. El càlcul de l’edat gestacional es va basar en el primer dia de l’últim període menstrual normal, a causa que no es comptava en tots els casos amb una ecografia realitzada en etapa precoç de l’embaràs. En absència de la data d’última menstruació normal o en presència de dubtes es va utilitzar l’ecografia realitzada en el primer trimestre del l’embaràs. Si no comptava amb aquesta dada es va estimar l’edat gestacional de el nounat mitjançant l’examen físic a l’naixement utilitzant el mètode de l’examen físico6.
Es va definir restricció de el creixement intrauterí si el pes a l’néixer de l’nounat era menor que el percentil 10 de les corbes de creixement fetal de nadons únics de Williams i cols.7, per a una edat gestacional i sexe.
Es va definir control prenatal quan la mare va rebre alguna cura antenatal independentment de la seva recuencia.
quant a l’administració de corticoides antenatal (betametasona, dexametasona o hidrocortisona) a la mare per tal d’iniciar la maduració pulmonar fetal, es va definir sèrie completa de corticoides quan el part es va produir després de les 24 hores de administrada una dosi de qualsevol d’aquests corticoides o abans dels 7 dies de l’última dosi. Es va definir el tractament com parcial, quan el part es va produir abans de les 24 hores de administrada la primera dosi de corticoides o després dels 7 dies de administrada l’última dosi.
Es va definir assistència ventilatòria mecànica (AVM ) o pressió positiva contínua per dispositiu nasal (CPAP) si en algun moment des que va sortir de sala de parts el nounat va requerir qualsevol d’aquests tractaments.
Pel que fa a el tractament amb indometacina es va considerar ús profilàctic si va rebre aquesta droga en les primeres 24 hores de vida i ús terapèutic si la va rebre en qualsevol moment després de les primeres 24 hores de vida.
es va definir ús d’oxigen a les 36 setmanes si rebia oxigen en el moment que va complir 36 setmanes d’edat postconcepcional.
pel que fa a les patologies presentades pels nounats, es van considerar els diagnòstics realitzats per els metges tractants i que figuraven en la història clínica dels nounats. Es va definir malformació congènita la presència d’un o més defectes congènits grans. Es van considerar defectes congènits menors: fissura labial aïllada, peu bot, displàsia congènita de maluc, sindactília, hipospàdies i ductus arteriós persistent.
Es va definir sèpsia tardana la presència d’algun patogen bacterià (no considerat contaminant) en cultius de sang o líquid cefaloraquidi després de el tercer dia de vida.
En la classificació de l’hemorràgia intracraneana, es va definir sense hemorràgia quan es va realitzar ecografia transfontanelar sense evidència d’hemorràgia, i sense avaluació quan no es va realitzar aquest examen durant aquest internament.
els graus d’hemorràgia intracraneana van ser categoritzats d’acord Papile i colaboradores8.
Es va realitzar anàlisi bivariada determinant la prevalença de cadascuna de les variables estudiades entre els nounats atesos en el sector privat i sector públic. Es van realitzar corbes de supervivència per als nadons atesos en els sectors públics i privats per a diferents grups de pes a l’néixer. Els resultats van ser analitzats amb Regressió de Cox acord amb el model jeràrquic presentat a la Figura 1.
En el procés de selecció de possibles factors de confusió es va utilitzar el nivell de significació de 0.2 per evitar l’exclusió de variables potencialment importants. Per a l’anàlisi estadística es van utilitzar els programes STATA 6.0 i SPSS 8.0.
Resultats
Durant el període d’estudi van néixer 141 nens menors de 1500 grams, 140 al sector públic d’assistència de Montevideo i un en domicili, que després de l’naixement va ser traslladat a una unitat de el sector públic. Es van excloure de l’estudi 13 nadons que van morir immediatament a l’naixement a sala de parts, 5 nounats de el sector públic que van ser traslladats a una UCIN de el sector públic i un naixement domiciliari. D’aquesta manera la població estudiada va consistir en 122 nens que van néixer en el sector públic, dels quals 61 van ser traslladats a el sector privat per a tractament intensiu i 61 van romandre en el mateix hospital públic de naixement fins a l’alta definitiva.
A les Taules 1 i 2 es presenta la distribució de les variables estudiades i dels nadons segons sector d’internament. Els nadons que van ser enviats a el sector privat van ser més prematurs que els que van romandre en el sector públic i van presentar menor freqüència de retard de l’creixement intrauterí. A més, van rebre menys corticoides prenatals i van presentar major freqüència de depressió neonatal a la cinquena minut de vida. Pel que fa a el tractament rebut en Sala de Parts, els nens enviats a el sector privat van rebre més mesures de reanimació – oxigen, reanimació amb màscara i intubació endotraqueal.
Quant a el tractament rebut en les Unitats de Cura Intensiva Neonatal, els nadons assistits en el sector privat van rebre més freqüentment indometacina profilàctica i van tenir tendència a rebre amb més freqüència tractament amb CPAP nasal i oxigen per temps més prolongat.
els dos grups de nadons van presentar patologies similars en freqüència, a excepció de sèpsia tardana, que va mostrar una tendència a ser més freqüent en els assistits en el sector privat. Els nounats d’aquest grup també van mostrar una tendència a estades hospitalàries més prolongades i major pes a les 36 setmanes d’edat postconcepcional.
Es pot observar a la Taula 3 que, en els nounats amb pes a l’néixer menor de 1000 grams, la mortalitat durant tot el període d’internament va ser gairebé dues vegades més gran en els atesos en el sector públic, en comparació amb els d’igual categoria de pes atesos en el sector privat. No es va trobar diferència en la mortalitat en el grup de pes a l’néixer entre 1000 i 1499 grams.
Es va utilitzar el model d’anàlisi jerarquitzat que s’observa a la Figura 1 per a controlar els efectes de les variables que van mostrar diferent distribució en els grups de nadons. Es va realitzar anàlisi de regressió de Cox avaluant la velocitat d’ocurrència de l’resultat mort d’el nounat.
Com s’observa a la Taula 4, en l’anàlisi brut per a tots els nounats estudiats, no es va evidenciar més risc de mort en el sector públic. No obstant això, en l’anàlisi ajustat els nounats assistits en el sector públic van presentar major mortalitat que els nounats assistits en el sector privat (Hazard Ratio 1.8, IC 95% 1.1-3.4).
Per als recent nascuts menors de 1000 grams s’observa a la Taula 5 que la mortalitat va ser aproximadament dues vegades i mitja més gran en el sector públic, tant en l’anàlisi brut com en l’ajustat.
A la Figura 2 s’observen les corbes de supervivència per als nadons menors de 1000 grams de el sector privat i sector públic durant els primers 60 dies d’internament. S’observa que no hi va haver diferències en les corbes de supervivència per al sector públic i privat durant els primers 5 dies de vida. Posteriorment es distancien en forma notòria, amb major probabilitat de supervivència per als nadons atesos en el sector privat.
Discussió
Un possible problema de l’estudi va ser la manca de poder ocasionada per la petita quantitat de casos analitzats. No obstant això, els resultats trobats són importants, ja que fan un diagnòstic de la situació actual de l’atenció neonatal i marquen tendències orientadores en el camí de millorar la qualitat d’atenció dels serveis neonatals.
L’estudi no és una intervenció aleatoritzada, però es va aprofitar l’avantatge d’un disseny naturalment quasiexperimental, una vegada que els nens de MBPN nascuts en el sector públic de Montevideo eren teòricament mantinguts en el sector públic o traslladats per al sector privat d’acord amb la disponibilitat de llits.
a l’analitzar els resultats es va observar que els nens dels dos grups eren molt diferents, el que va fer sospitar que l’assignació que en principi ens va semblar gairebé aleatòria, en veritat podria haver obeït a altres criteris . No podem eliminar la possibilitat que els metges referissin a el sector privat a nens que els semblaven més greus i que necessitaven major nivell d’atenció. Així, els nens traslladats a el sector privat van presentar condicions que s’associen a un major risc de mort: van ser més prematurs, van rebre menys corticoides prenatals i van presentar majors freqüències de depressió neonatal a la cinquena minut de vida. A més, en la seva totalitat els nens assistits en el sector privat van ser exposats a un trasllat immediat a l’naixement, esdeveniment que podria haver augmentat la seva morbiditat i mortalidad9-11. No obstant això, no fossin trobades diferències en la mortalitat entre els dos grups de nadons en els primers cinc dies de vida.Van presentar a més estades hospitalàries més prolongades -per la seva major supervivència, amb més freqüència de sèpsia tardana potser vinculat a major durada de l’internament o major exactitud en els mètodes diagnòstics, i majors freqüències d’ús d’oxigen a les 36 setmanes d’edat postconcepcional.
tot i les moltes condicions adverses, la mortalitat dels nounats, i fonamentalment dels menors de 1000 grams de el sector privat, va resultar menor que la de el sector públic, sobrevivint el 52,2% dels nens atesos en el sector privat comparat amb el 16,7% dels nens assistits en el sector públic.
Les freqüències en l’ús de tecnologies i tractaments – ús de surfactant, diagnòstic d’hemorràgia intra craniana i ductus – van tenir una tendència a un major ús en el sector privat, potser relacionat a major freqüència de prematurez en els nens atesos en aquest sector. Els resultats de l’atenció neonatal mesurats en mortalidadsugieren que la qualitat de l’atenció de salut a les UCINs privades és superior.
L’estudi més detallat de la causalitat és possible i l’observació d’aquests resultats per períodes majors podrà tenir més poder per concluír sobre la qualitat de l’atenció brindada a les UCINs públiques i privades. D’aquesta manera es podrà determinar amb més exactitud quins són els factors que augmenten el risc dels nens de molt baix pes a l’néixer en el sector públic. Després d’un diagnòstic més precís, accions de correcció dels problemes podran ser preses pel Ministeri de Salut Pública.
Agraïments
A la CAPES per la beca atorgada per realitzar el mestratge a la Universitat Federal de Pilotes a les Dres.
Alicia Matijasevich i Carolina A. Forteza .
A Comitè de Neonatologia de el Col·legi d’Infermeria Professional de l’Uruguai que va col·laborar amb la recollida de la informació.
Bibliografia
1. Saigal S. Follow-up of very low birthweight babies to adolescence. Semin Neonatol 2000; 5: 107-18.
2. Wilson-Costello D, Borawski I, Friedman H, Redline R, Fanaroff AA, Hack M. Perinatal correlates of cerebral palsy and other Neurological impairment among very low birth weight children. Pediatrics 1998; 102: 315-22.
3. Lewit EM, Corman H, Shiono PH. The direct cost of low birth weight. Future Child 1995; 5: 35-56.
4. Rogowski J. Cost-effectiveness of care for very low birth weight infants. Pediatrics 1998; 102: 35-43.
5. Horbar J. Evidence-based quality improvement for neonatology. Pediatrics 2000; 103: 350-60.
6. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia R. A simplified method for diagnosi of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1978; 93: 120-2.
7. Williams RL, Creasy RK, Cunningham GC, Hawes WE, Norris FD, Tashiro M. Fetal growth and perinatal viability in Califòrnia. Obstet Gynecol 1982; 59: 624-32.
8. Papile L, Burstein J, Burstein R. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular Hemorrhage. Pediatrics 1978; 92: 529-34.
9. Obladen M, Luttkus A, Rei M, Metze B, Hopfenmuller W, Dudenhausen JW. Differences in Morbidity and mortality according to type of referral of very low birthweight infants. J Perinat Med 1994; 22: 53-64.
10. Paneth N, Kiely JL, Wallenstein S, Marcus M, Pakter J, Susser M. Newborn intensive care and neonatal mortality in low-birthweight infants: a population study. N Engl J Med 1982; 307: 149-55.
11. Towers CV, Bonebrake R, Padilla G, Rumney P. The effect of transport on the rate of severe intraventricular Hemorrhage in very low birth weight infants. Obstet Gynecol 2000; 95: 291-5.