Introducció
Streptococcus pneumoniae és responsable d’una gran varietat de síndromes infecciosos. Els més greus s’inclouen dins de el grup anomenat malaltia pneumocòccica invasiva (ENI), constituït per bacterièmies (associades o no a pneumònia), meningitis, pleuritis, artritis, peritonitis primàries i pericarditis. Aquests processos presenten una major morbimortalitat en les edats extremes de la vida i en pacients immunodeprimits o amb determinats processos crònics. Les taxes més altes d’ENI es donen en nens menors de 2 anys, en els quals la síndrome més freqüent, la bacterièmia sense focus, pot arribar al 70% 1. Amb l’èxit de les vacunes enfront de Haemophilus influenzae serotip b i Neisseria meningitidis serogrup C, S. pneumoniae s’ha convertit en la causa més comuna de meningitis bacteriana aguda en aquest grup de població.
S. pneumoniae presenta fins a 40 serogrups i 91 serotips diferents, dels quals únicament 10 són els causants de l’62% dels casos d’ENI2. A la dècada dels seixanta, tot i l’ús dels antibiòtics (penicil·lina i sulfamides) i de no existir soques resistents a penicil·lina, la taxa de mortalitat de l’ENI arribava xifres al voltant de l’20%. Aquesta situació va portar a la necessitat d’elaborar una vacuna pneumocòccica. El 1983 es va comercialitzar una vacuna de 23 serotips que cobria el 90% dels serotips causants d’ENI en nens i adultos3. No obstant això, aquesta vacuna va demostrar la seva utilitat únicament en pacients ancians amb pneumònia i bacterièmia, amb respostes que oscil·laven entre el 50 i el 80% als països desarrollados4,5. A causa de la ineficàcia d’aquesta vacuna en pacients menors de 2 anys, grup especialment vulnerable a l’ENI, es va fer necessària la recerca d’una vacuna alternativa. L’obtenció d’un antigen constituït pel polisacàrid capsular i un transportador proteic capaç d’induir resposta a les cèl·lules T helper tipus 2, va donar lloc a l’aparició, l’any 2000 als Estats Units, d’una vacuna pneumocòccica conjugada (PCV-7) , constituïda pels 7 serotips més prevalents en l’epidemiologia local (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F) (Prevnar, Wyeth), i s’ha descrit fins a un 97% d’eficàcia en ENI a pediatría6. Al juny de 2001 es va comercialitzar a Espanya (Prevenar, Wyeth).
La vacunació universal amb PCV-7 a Estats Units i Canadà ha demostrat una clara disminució de la incidència de ENI i otitis mitjana aguda (OMA) en niños7. Associat a l’ús de la vacuna s’han observat altres fenòmens, com un possible reemplaçament dels serotips circulants en OMA7,8, canvis en la incidència de certs síndromes clíniques graves9, canvi de serotips en portadors de S. pneumoniae10, disminució de la resistència antibiótica11 i una possible protecció indirecta, anomenada “immunitat de ramat”, en la resta dels grups de población12. Es pot intuir que l’ús a gran escala de la vacuna conjugada podria canviar l’epidemiologia i la distribució de serotips circulantes13.
L’objectiu del nostre treball va ser conèixer en la nostra àrea geogràfica l’impacte de l’ús de la vacuna PCV -7 en la incidència de ENI, l’evolució dels serogrups i serotips, l’evolució de la resistència antibiòtica en S. pneumoniae, així com la possible protecció de la població no vacunada.
MétodosPacientes i ceps
en el nostre estudi es van incloure tots els ceps de S. pneumoniae (1 per pacient) aïllades a partir de mostres estèrils en pacients amb ENI durant el període comprès entre gener de 2000 i desembre de 2006. es van revisar de manera retrospectiva les històries clíniques dels pacients, recollint dades clíniques i epidemiològiques: edat, síndrome, estat de vacunació en el moment de la malaltia i complicacions.
el servei de Microbiologia de l’Hospital Universitari de Gran Canària Dr. Negrín cobreix la assistència d’aproximadament la meitat de la població adulta de l’illa i la totalitat de la població pediàtrica. Inclou tant la demanda d’atenció primària com la hospitalitzada. Es van recollir les dades poblacionals anuals de l’àrea sanitària a partir de l’Institut d’Estadística de Canàries (IBESTAT), de 2000 a 2006. Es van definir 3 grups de població: menors de 2 anys, menors de 14 anys i majors de 14 anys (adults) . Es va definir la incidència de ENI rectificada per hemocultius (ENIrh) segons la fórmula:
identificació i serogrupado
la identificació de S. pneumoniae es va dur a terme per l’observació de colònies alfahemolíticas umbilicadas o mucoses en agar sang i sensibles a optoquina.En casos dubtosos es va identificar l’espècie per la determinació de la solubilitat en bilis i l’aglutinació amb partícules de làtex revestides de antisèrum específic (pneumo-Kit Slidex Test, bioMérieux, Marcy l’Etoile, França). El serogrup es va assignar mitjançant aglutinació amb làtex amb antisèrums específics (Pneumotest-Làtex, Statens Serum Institut, Glostrup, Dinamarca). Els ceps pertanyents als serogrups 6, 19 i 23 es van remetre a un laboratori de referència per a la seva serotipat. Els serotips es van classificar en vacunals (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F) i no vacunals. Per dificultats tècniques no va ser possible realitzar serogrupado ni serotipat dels ceps dels anys 2002 i 2003. Per tant, a efectes comparatius de la incidència de la vacuna pel que fa a la distribució de serogrups i serotips, s’ha considerat com a període prevacunal els anys 2000-2001 i com a període postvacunal els anys 2004-2006.
Proves de sensibilitat antibiòtica
Es va realitzar antibiograma per e-test (AB Biodisk, Solna, Suècia) en agar de Müller-Hinton amb sang, per els següents antibiòtics: penicil·lina G, cefotaxima, eritromicina, clindamicina, levofloxacina, vancomicina, rifampicina, quinupristina-dalfopristina i linezolid. Es va realitzar antibiograma per tècnica de difusió amb discs per cloramfenicol, cotrimoxazol i tetraciclina. Els resultats de sensibilitat es van informar seguint els criteris de l’CLSI14. Els ceps amb resistència a 3 o més antibiòtics es van definir com multiresistents.
Estadística
Els paquets informàtics utilitzats per a les anàlisis van ser SPSS per a Windows (versió 14.0) i EPIDAT 3.1. Les comparacions de les proporcions es van fer mitjançant la prova de la χ2 i el test exacte de Fisher. L’interval de confiança (IC) de l’95% de les freqüències es va estimar utilitzant la distribució de Poisson. Tots els valors p es van obtenir des d’una comparació a 2 cues. Es van considerar significatius valors de p
Resultats
En el període de 7 anys estudiats (2000-2006) es van documentar 241 episodis de ENI. Es van distribuir de la següent manera (taula 1): bacterièmies sense focus (44,8%), que van predominar en l’edat pediàtrica (63%, 68/108), pneumònies amb o sense afectació pleural (37,8%), que predominar en adults (72,5%, 66/91), meningitis (12,4%), peritonitis (3,3%) i artritis (1,7%). En els últims 3 síndromes no hi va haver diferències entre els 2 grups. Les taxes més elevades d’incidència de ENI es van donar en els mesos d’hivern (de gener a abril), amb una mitjana de 33 casos per 100.000 habitants; per contra, les taxes més baixes es van trobar en els mesos d’estiu (agost i setembre), amb una mitjana de 9 casos per 100.000 habitants.
Distribución de síndromes clínicos (enfermedad neuumocócica invasiva, eni) i ninos en adults (2000-2006)
“
”
“
“%>
12 (100)
12
Adults
2 (13,3)
8 (53,3)
4 (26,7)
març
7 (43,7)
2 (12,5)
16
2 (10)
12 (60)
5 ( 25)
1 (5)
20
7 (19,4)
14 (38,9)
12 (33,4)
3 (8,33)
2 (13,3)
10 (66,7)
1 (6,7)
9 (45)
1 (5)
20
1 (2,9)
35
7 (53,8)
13
febrer (29,2) 3
2 (6,6)
30
2 (13,3)
13 (86, 7)
2 (11,8)
17
març
18
/td> març
març
gener (4,8 “)
4 (22,2)
18
5 (12,8)
18 ( 46,1)
15 (38,5)
1 (2,6)
39
1 (0,9)
66 (50,8)
40 (30,8 )
5 (3,8)
2 (44, 8)
8 (3,3)
4 (1,7)
V ID = “0639619619619619619619619619619”
Taxa d’incidència de malaltia pneumocòccica invasiva (ENI) per grups d’edat i any, a l’illa de Gran Canària
| Any | Grup ⩽2 anys | Taxes (IC de 95%) * | Grup ⩽14 anys | Taxes (IC de 95%) * | Grup > 14 anys | Taxes (IC de 95%) * |
| Població | Població | Població | ||||
| 2000 | 20. 882 | 52,7 (21,5-83.8) | 125.665 | 9,5 (4,1-15,0) | 307.753 | 4,9 (2,4-7,3) |
| 2001 | 21.887 | 54,8 (23,8-85,8) | 125.602 | 12,7 (6,5-19,0) | 314.943 | 6,4 (3,6-9,1) |
| 2002 | 23.208 | 60, 3 (28,7-91,9) | 126.521 | 11,9 (5,9-17,9) | 322.391 | 6,2 (3,5-8,9) |
| 2003 | 24.664 | 28,4 (7, 4-49,4) | 128.864 | 10,1 (4,6-15,6) | 330.522 | 5, 1 (2,7-7,6) |
| 2004 | 23.698 | 46,4 (19,0-73, 8) | 126.806 | 11,8 (5,8-17,8) | 331.777 | 5,1 (2, 7-7,6) |
| 2005 | 23.349 | 64,2 (31,7-96,8) | 126.649 | 14,2 (7,6-20,8) | 337.799 | 7,1 (4,3-9, 9) |
| 2006 | 23.903 | 62,8 (31,0-94,5) | 126.418 | 16,6 (9 , 5-23,7) | 340.315 | 5,3 (2,8-7,7) |
* Nombre de casos per 100.000 habitants.
IC: interval de confiança.
a causa que una major demanda de hemocultius pot incrementar el nombre de casos diagnosticats d’ENI, es va voler conèixer si hi va haver variació en la freqüència de sol·licitud de hemocultius, i com incidia aquesta variació en la rendibilitat dels aïllaments de S. pneumoniae en les àrees d’urgències, tant de pacients adults com pediàtrics, per considerar que són les àrees “diana” per al diagnòstic de l’ENI. En el cas de l’nombre d’hemocultius anuals realitzats en urgències d’adults, s’observa un increment de la demanda d’el 23,4% a partir d’l’any 2005, amb un descens no significatiu de l’16,5% en els casos de ENIrh (p = 0,9) entre el període prevacunal i als anys 2005-2006 (fig. 1). En el cas d’Urgències de Pediatria observem un increment de el 49,5% en el nombre d’hemocultius realitzats per als anys 2005-2006. Per contra, en el nombre de casos d’ENIrh observem un descens no significatiu de l’50,9% (p = 0,6) entre el període prevacuna i als anys 2005-2006 (fig. 2).
a Taxa d’incidència de ENI per hemocultius (ENIrh) en adults.
a Taxa d’incidència de malaltia pneumocòccica invasiva (ENI) per hemocultius (ENIrh) en menors de 14 anys.
la comercialització de la vacuna pneumocòccica conjugada s’inicia al nostre país al juny de 2001, indicada és especialment per al grup de menors de 2 anys d’edat. D’acord amb les dades facilitades per Wyeth per a l’illa de Gran Canària i les dades de l’IBESTAT, s’ha passat de 23,9 unitats / 1.000 menors de 5 anys en l’any 2001 a 400,7 unitats / 1.000 menors de 5 anys en l’any 2006 (fig. 3), la qual cosa implica que, segons l’administració de les dosis recomanades per edat i tenint en compte que la natalitat estimada per a l’any 2006 va ser de 11.061 nadons, el nombre màxim d’unitats necessàries per cobrir la totalitat de la població diana seria 833 unitats / 1.000 nens / any. Basant-se en aquestes dades, la cobertura estimada per a l’any 2006 a Gran Canària va ser de l’48%.La cobertura per a l’any 2003, de l’25%, coincideix amb una disminució de l’ENI en nens menors de 2 anys (42,5%; p = 0,23) (fig. 3).
a Correlació entre l’evolució temporal de la implantació de la vacuna PCV-7 i la incidència de malaltia pneumocòccica invasiva (ENI) en el grup de menors de 2 anys a l’illa de Gran Canària.
No va ser possible determinar el serogrup de totes les soques causants d’ENI. En el període prevacunal es serotip el 64% de les soques, i en el període postvacunal el 98%. El 56,7% dels serotips detectats en l’etapa prevacunal estava inclòs en la PCV-7. En l’etapa postvacunal, els serotips inclosos en la PCV-7 van disminuir significativament fins a arribar al 26,3% el 2006 (p = 0,014); però, per a l’etapa postvacunal en conjunt, la disminució no va ser significativa (p = 0,215) (taula 2). En el grup diana de la PCV-7, nens menors de 2 anys, els serotips vacunals detectats, a partir d’ENI, en el període prevacunal van ser el 66,7%, ia l’any 2006 van ser de l’33,3% (descens no significatiu; p = 0,091). Tampoc va ser significatiu quan es va comparar amb el període postvacunal global (p = 0,22). Per al grup de serotips no vacunals, davant el 43,3% de el període prevacunal, es va trobar un augment significatiu de fins al 74,5% per a l’any 2006 (p = 0,014), però no per al període postvacunal en conjunt (58 , 4%; p = 0,215). Des de la comercialització de PCV-7 s’ha observat l’increment de certs serotips no vacunals: 3, 6A, 15 i 19A (taula 3).
Distribució de serotips de S.Pneumònia arados El seu partir d’Enferma invasiva (ENNI) en No Isale DURGOIL YOVUNS KEV>
“
Período posvacunal
p
p
2
2
1
2
3
1
1
2
23p
(“)
4
1
3
9
2
1
1
2
3
5
5
3
1
1
1
1
2
1
1
3
1
1
2
1
2
1
7
1
3 6) 6) 6) 6) 3 6) 6) 6) 3 p2 , 6
2
3
43
40
cepes o serotipadas pertenecientes els serogrupos 6 y 19.
Deecsión d’anuncis especico (Gen Py, que codifica laupoisina).
Serotips inclosos en la vacuna: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F.
Es va estudiar l’evolució de la resistència a penicil·lina i eritromicina en les soques invasives de S. pneumoniae. Pel que fa a la resistència a penicil·lina (CMI ⩾0,12μg / ml), es va observar una disminució progressiva des el 63,1% de les soques en el bienni 2000-2001 fins al 13,8% l’any 2003 (p
mg / ml) la taxa de resistència mitjana en el període prevacunal va ser de l’49,7%, xifra que s’ha mantingut estable durant el període postvacunal: 41,7% l’any 2006 (p = 0,8) (fig . 4).
a Evolució de la resistència a penicil·lina ( PenR) i eritromicina (EriR) en soques de S. pneumoniae aïllades a partir de malaltia pneumocòccica invasiva (ENI) des de l’any 2000 a l’any 2006 a l’illa de Gran Canària.
En l’etapa postvacunal , el 54% (20/37) de les soques pertanyents a serotips vacunals eren resistents a penicil·lina, i el 17,5% (11/63) de el grup de serotips no vacunals. De les 15 soques multiresistents, 10 (66,7%) pertanyien a serotips vacunals i 5 (33,3%) a serotips no vacunals, 3 d’elles a l’serotip 19 A.
Hi va haver 23 casos de meningitis pneumocòccica entre els anys 2003-2006, 4 dels quals es van diagnosticar únicament per detecció d’ADN per PCR (fragment conservat de el gen ply, que codifica l’neumolisina). De les 19 meningitis restants, 5 es van diagnosticar a pacients menors de 2 anys (1,25 casos / any), el que suposa una incidència de 5,3 casos per 100.000 habitants. Els serotips implicats van ser 18C (2), 6B (1), 14 (1) i 19A (1). En la revisió de les històries clíniques dels pacients menors de 2 anys, no s’ha trobat cap pacient amb ENI que s’hagués vacunat. En un nen menor de 2 anys es va aïllar S. pneumoniae serotip 1 a partir d’un líquid pleural. Hi va haver 3 casos fatals que van correspondre amb els serotips 14, 18C i 9V. Un altre pacient amb ENI per serotip 9 V va presentar seqüeles neurològiques. Fora de el període estudiat (gener de 2007) ens sembla interessant esmentar que hi va haver un cas fatal per una soca de serogrup 15 en un pacient que va rebre correctament la vacuna.
Discussió
En l’actualitat conviuen 2 estratègies en la implementació de la vacuna pneumocòccica conjugada: cobertura universal i inclusió en el calendari vacunal, com passa als Estats Units, i cobertura selectiva dirigida a grups de risc, com en España15.
Davant l’evidència de la correlació entre la indicació de protecció universal i la disminució de l’ENI, en xifres que en ocasions arriben fins a un 66-97% de cobertura6,7,16,17, recentment alguns països de la Unió Europea (Alemanya, França, Regne Unit i països Baixos) han variat les indicacions de la vacuna, modificant l’estratègia selectiva per la universal en el sentit de recomanar la inclusió de la PCV-7 en el calendari vacunal. De moment, a Espanya hi ha recomanacions diferents entre el Ministeri de Sanidad15 i determinades conselleries de sanitat (Comunitat de Madrid), d’una banda, i el Comitè Assessor de Vacunes de l’Associació Espanyola de Pediatria (CAVAEP), per otro18.
en el nostre treball s’ha volgut reflectir com ha evolucionat l’ENI en el període postvacunal a l’illa de Gran Canària, on estan vigents les recomanacions oficials de l’Ministeri de Sanitat i on els pediatres segueixen majoritàriament les recomanacions de l’CAVAEP.
La cobertura vacunal al nostre país oscil·la entre un 40 i un 50% (Gran Canària, 48%), xifres similars a països del nostre entorn amb similar estratègia selectiva19,20. Aquestes dades contrasten amb els països amb recomanació de cobertura universal i la seva inclusió en el calendari vacunal, com el cas dels Estats Units, amb una cobertura general de l’73% 6,13. És previsible que l’impacte de la vacuna PCV-7 a l’ENI sigui quantitativament diferent en funció de l’estratègia de vacunació, pel que resulta complicat comparar l’impacte de la vacunació en països o regions amb estratègies diferents.
a la nostra sèrie, no es va trobar variació en la incidència global d’ENI entre les etapes prevacunal i postvacunal. En les sèries nacionals publicades, no hi ha uniformitat en la metodologia utilitzada (grup d’edat estudiat, anys d’estudi postvacunal, rectificació per demanda de hemocultius, metodologia estadística, síndromes inclosos en ENI), pel que resulta conflictiu establir algun tipus de comparació. Els resultats, amb cobertures vacunals similars, han estat molt diversos.Aristegui et al19, en un estudi multicèntric realitzat al País Basc i Navarra sobre l’impacte de la vacuna PCV-7 a ENI fins a l’any 2003, van trobar en nens menors de 2 anys una baixada de la incidència de l’37,5%, dades similars als descrits per Barricarte et al20 a Navarra. Calbo et al21, a Terrassa (Barcelona), en el període 2002-2004, troben un descens de 5,7 casos per 100.000 habitants. Muñoz-Almagro et al22, a Catalunya, en el període 2002-2006, troben un increment de l’58% de les ENI. No obstant això, sembla evident que cap sèrie ha demostrat una disminució significativa d’ENI en els casos en què la cobertura vacunal era selectiva. Aquesta disparitat no sembla associar-se amb diferències en els serotips implicats en l’etapa prevacuna19-21 i sí sembla haver diferències amb relació als moments d’inici i finalització dels estudis posvacunales. En població nativa d’Alaska menor de 2 anys, on la cobertura vacunal és universal, Singleton et al23 van observar, després d’una baixada inicial (2001-2003) dels casos d’ENI de l’67%, un increment posterior (2004-2006) de l’82 %, a costa de serotips no vacunals.
Un dels problemes per valorar el impacta de la vacuna en la incidència de ENI és la idoneïtat de la indicació de les tècniques diagnòstiques, especialment en les bacterièmies sense focus i en les pneumònies (amb o sense bacterièmia). Rüggeberg et al24, a Alemanya, van calcular que en un hospital universitari pediàtric es van realitzar hemocultius només en el 49% dels nens amb pneumònia i en el 48% dels nens amb febre sense focus. Domínguez et al25 van trobar a Catalunya, en nens menors de 2 anys, una incidència d’ENI de 59 casos per 100.000 habitants, mentre que en el mateix període en Estats Units la incidència va ser de 166,9 casos per 100.000 habitants, i l’única diferència observada va ser el nombre de bacterièmies sense focus, concloent que els criteris de sol·licitud de hemocultius eren diferents als Estats Units ia Europa, sent més sistemàtica la investigació de bacterièmia oculta en Estats Units. En el nostre cas, 2 actuacions van tenir una incidència significativa en la sol·licitud d’hemocultius a partir de 2005: la instauració d’una guia clínica de pneumònia adquirida a la comunitat en urgències d’adults, i la sol·licitud sistemàtica d’hemocultius en síndromes febrils sense focus en urgències de pediatria. No obstant això, aplicant la ENIrh, tampoc es va trobar una disminució significativa de l’ENI.
Globalment s’ha detectat una disminució de la incidència dels serotips vacunals i un increment dels serotips no vacunals, que aconsegueix en tots dos paràmetres significació estadística en l’últim any de l’estudi (2006). Tots dos troballes són comuns en les diverses sèries publicades. El reemplaçament de serotips sembla ser una conseqüència directa de l’ús de la vacuna PCV-7, comú en la majoria dels estudios21-23. No obstant això, alguns autors han trobat un increment dels serotips denominats “relacionats” (6B, 19A, 23B) i, per contra, no han obtingut diferències en els serotips no vacunals (resta de serotips) 26.
s’ha trobat un augment dels serotips 19A, 3 i 15, tal com s’ha descrit en altres series21-23,27,28. No obstant això, en el nostre cas no està clar que el reemplaçament de serotips porti implícita la disminució de la incidència global d’ENI. En l’actualitat es preveu la comercialització de 2 vacunes pneumocòcciques polivalents: una que cobreix 13 serotips (els de la vacuna PCV-7 més els serotips 1, 3, 5, 6A, 19A i 7F) i una altra que cobreix 10 serotips (els de la vacuna PCV-7 més els serotips 1, 5 i 7F), desenvolupades pels laboratoris Wyeth i GSK, respectivament. En el primer cas es cobriria el 56,7% (17/30) dels serotips no vacunals de l’any 2006. En el cas de la vacuna de GSK, no es cobririen 2 dels serotips més prevalents en l’etapa postvacunal, el 3 i el 19 A; en aquest cas la cobertura seria de l’13,4% (4/30).
Un altre fenomen relacionat amb l’ús de la vacuna PCV-7 ha estat la disminució de la resistència a penicil·lina i eritromicina en S. pneumoniae, presumiblement relacionada amb 2 factors: d’una banda, la disminució de la incidència de clons multiresistents derivats de serotips vacunals, especialment el 9V, 23F, 6B i 1428-1430, i de l’altra, la major sensibilitat, de moment, dels serotips no vacunals “emergents”. Les nostres dades verifiquen una disminució significativa de la resistència a penicil·lina, tant en la població general com en la població pediàtrica. Per contra, en el cas de la resistència a eritromicina, no s’ha trobat cap diferència des de l’ús de la vacuna PCV-7.És important destacar la dinàmica per anys de les dades de resistència a penicil·lina, observant com després de 2 anys de la comercialització de la vacuna, s’obtenen les xifres menors de resistència, i com, a partir del 2003, s’inicia de nou un ascens gradual de la resistència, estabilitzant-per ara en xifres entre un 40 i un 50%. Aquest increment està relacionat amb la persistència de serotips vacunals multiresistents en pacients no vacunats i amb l’augment de l’ENI deguda a l’serotip 19A multiresistent. Es podria especular que la disminució de l’ENI associada a una major sensibilitat de les soques dels nous serotips ia l’acció de noves vacunes de major espectre, podria contribuir a disminuir la pressió sobre el consum d’antibiòtics, el que al seu torn allargaria el temps d’aparició de clons multiresistents en els nous serotips.
la distribució de casos d’ENI per síndrome clínica a Gran Canària no ha experimentat variacions importants al llarg dels anys, ni de manera global ni dividint la població en nens i adults. No obstant això, quan es comparen les síndromes clínics entre nens i adults, crida l’atenció febrer situacions: la bacterièmia sense focus és més freqüent en nens i la pneumònia és més freqüent en adults. L’explicació a aquest fet es pot deure a la presència més habitual de síndromes febrils sense focus en els nens (en particular en el grup de menors de 5 anys), a la dificultat per diagnosticar la pneumònia en els nens ia l’obtenció sistemàtica d’hemocultius en adults amb sospita de pneumònia comunitària.
el nostre estudi presenta certes limitacions: es tracta d’un treball retrospectiu, no es van poder serotipar els ceps dels anys 2002 i 2003 per problemes tècnics, el criteri clínic de sol·licitud de hemocultius va variar a partir d’l’any 2005 i, finalment, la significació estadística podria estar condicionada per la grandària mostral.
Com a conclusió, a l’illa de Gran Canària, on la cobertura vacunal per PCV-7 a menors de 2 anys és de l’48%, no s’ha observat una disminució de la incidència de ENI. S’ha detectat un reemplaçament clar de serotips, amb una disminució significativa dels vacunals i un augment dels no vacunals, especialment els serotips emergents 19A, 3 i 15, així com una disminució de la resistència a penicil·lina. És important destacar que cap pacient menor de 2 anys amb ENI estava vacunat. Sembla raonable argumentar que, a l’illa de Gran Canària, l’adopció de l’criteri de vacunació universal, associat a l’ús de noves vacunes amb major espectre de serotips, potenciaria tots aquests efectes, encara que no queda clar quin seria la seva estabilitat en el temps. És important realitzar una vigilància estreta i continuada de l’ENI mitjançant estudis col·laboratius de llarga durada que incloguin una població més gran, per tal d’obtenir resultats més concloents de la dinàmica i l’epidemiologia de l’ENI.