Arxius de Medicina

Editorial

Els serveis d’urgències hospitalaris (SU) a Espanya són la porta d’ entrada de la major proporció de pacients que finalment són hospitalitzats diàriament i dels serveis hospitalaris amb més demanda assistencial per unitat facultative. Tenen a més moltes altres particularitats que els distingeixen la resta de serveis hospitalaris: la seva càrrega assistencial és permanent al llarg del dia, encara que amb diferents patrons d’afluència horària i estacional; el treball depèn de l’assistència simultània d’altres serveis mèdics, quirúrgics i centrals; i no està tancat a un perfil de metge especialista en particular sinó que en el poden desenvolupar la seva activitat laboral metges generals o de diferents àrees mèdiques.

A totes aquestes característiques peculiars se suma el fet que els SEVA també estan cridats a complir amb una tasca formativa dels futurs especialistes. A Espanya, aquest gremi en formació està format per Metges Interns Residents (miris) qui a través d’un procés nacional de selectivitat han accedit a un pla formatiu en una especialitat en particular que es desenvolupa al llarg de 4 a 5 anys. En una bona part dels programes formatius de les diferents especialitats, l’assistència (rotació o desenvolupament assistencial) en un SEU és un requisit per obtenir el corresponent títol d’especialista, mentre que en altres aquesta necessitat es presenta de forma més ambigua. A l’marge d’això, els diferents dispositius docents hospitalaris regulen localment que miris i per quant de temps han de realitzar activitats assistencials en els SU.

No existeix a Espanya, l’especialitat de medicina d’urgències i emergències reconeguda com a tal i probablement això sigui una de les consideracions més rellevants a l’hora de valorar la relació entre els miris i els SU. En el passat s’ha donat per certa la premissa que l’activitat assistencial dels miris contribueix amb l’activitat assistencial en els SEVA però un recent estudi va demostrar que la seva activitat constitueix una major càrrega administrativa i econòmica per al SEU i secundàriament per a l’hospital . A l’marge d’això, és innegable la importància que un SEU té en la formació de residents i per tant l’hospital, com a dispositiu docent, ha d’assumir la càrrega que això representa.

A la responsabilitat docent dels sEU sobre els miris i a l’impacte administratiu que té la seva activitat se suma una tercera consideració: la necessitat de garantir la seguretat de l’pacient. Aquesta ha de ser la prioritat a l’dissenyar els protocols d’atenció / supervisió que involucrin els miris en la seva activitat assistencial en els SU. En aquest sentit i amb aquest propòsit, el Reial Decret 183/2008 estableix una normativa que persegueix reduir l’error humà inherent a el metge amb menor experiència dins de l’escala formativa de sistema MIR donant-li de manera progressiva major autonomia i per tant menor supervisió. Tot i que no hi ha estudis que hagin demostrat una modificació en la morbiditat i mortalitat d’aquesta mesura en els SU, és raonable pensar que la supervisió de presència física dels residents de primer any assegura una menor probabilitat d’errors mèdics. De la mateixa manera, és raonable assumir que aquest model de supervisió demana una dedicació especial i amb això una major necessitat de metges urgenciólogos per garantir l’aplicació de la normativa.

No hi ha tampoc, i probablement no hauran, estudis que mesurin l’impacte docent de el Reial Decret 183/2008 sobre la formació en Medicina d’Urgències entre els miris en general. Una possible hipòtesi consisteix en pressuposar que l’interès autoformatiu de l’MIR de primer any quedarà relegat en tant que la supervisió exercida pel urgenciólogo abast una magnitud tal que l’activitat de l’resident se circumscrigui a mer treball de secretariat. Aquesta visió extremista no té suport objectiu en l’actualitat tot i que seria d’interès determinar en quina mesura es percep entre els mateixos afectats. Una altra hipòtesi consistiria en assumir que l’especialista es vegi en l’obligació d’intervenir de manera directa en tots els actes mèdics per assegurar-se que el maneig de l’pacient, reflectit en la història clínica, sigui coherent i apropiat. Això demana una considerable atenció i fa escassament viable que la supervisió es pugui exercir sobre més d’un sol MIR de primer any. No obstant això, tots dos escenaris haurien de suposar un considerable increment en termes de seguretat de l’pacient contra l’error mèdic.

La rigorositat amb què el Reial Decret 183/2008 garanteix la supervisió de l’MIR de primer any es dilueix amb els residents d’anys superiors.La mateixa concentració de l’atenció amb els residents de primer any i l’escassa necessitat de autoformar podrien generar que el resident de segon any es converteixi en una unitat assistencial amb menys independència, amb menys autonomia, més dubitatiu i menys resolutiu que els seus parells de generacions prèvies a la vigència de Reial Decret. Si a això s’uneix el fet que no hi ha residents que s’identifiquin amb els SEVA (perquè no existeix especialitat com a tal), és de suposar que hi ha un greu problema i que augmentar l’abast de la supervisió no és l’única solució.

Recentment, la Defensoria de el Poble va emetre un document basat en l’opinió de múltiples col·lectius de pacients, representants de diferents SU i de gremis de metges urgenciólogos. S’hi recull la preocupació que els diferents membres de fòrum consultat tenen respecte a tots els factors que condicionen la seguretat de l’pacient i entre aquests factors se cita directament el risc en què es troben els pacients que reben atenció per residents de primer o segon any sense la supervisió directa d’un urgenciólogo.

Cal entendre que la seguretat de l’pacient és una prioritat, la més important de totes i que el seu abast no pot quedar en les mans d’una actitud paternalista. Llavors, és la solució la professionalització dels SEU? Sí, des del punt de vista exclusivament assistencial i no, des del punt de vista docent. Probablement, la garantia de la seguretat de l’pacient es pugui assolir assegurant la idoneïtat d’un resident de primer any per convertir-se en resident de segon any. Sota aquest condicionant, es genera un interès -probablement artificial- en el MIR de primer any d’adquirir coneixements i destreses que li permetin progressar a l’segon any i recuperar la independència, autonomia i capacitat resolutiva que es percebien en generacions prèvies.

Aquesta forma de garantir la seguretat de l’pacient exigeix un model que permeti exercir una avaluació objectiva i justa. En la nostra experiència, trobem que l’avaluació ha de perseguir primer un reconeixement a l’esforç i als el progrés i en última instància ser un procés punitiu o persecutor d’aquells que mostren mancances formatives. És per això, que el avaluar ha de tenir una doble finalitat: La d’identificar precoçment els miris amb deficiències formatives que hagin de ser ateses i solucionades abans de validar el seu pas a l’segon any de residència i, d’altra banda, establir un reconeixement a els que han demostrat l’abast d’objectius i destaquin entre els seus condeixebles. Com és lògic, això últim només es pot permetre un servei amb un elevat volum de residents ja que en col·lectius petits es podria prestar a la gènesi de rivalitat i competitivitat innecessàries dins de la formació MIR.

És probable, encara que la instauració de la troncalitat acabi assenyalat a aquesta forma d’avaluació com la més idònia però, aquest escenari no ha estat encara prou aclarit.

quant a l’avaluació, la normativa parla de dues formes : Formativa i final. La primera es realitza almenys una vegada a l’any i reuneix els resultats de diferents eines disponibles per a l’ús dels tutors. La final és la que determina, un cop culminat l’últim any de residència, la idoneïtat de l’resident per rebre el títol d’especialista. Clarament, la normativa es refereix a les avaluacions que es fan en el context de l’acreditació de l’MIR com a especialista deixant un buit per a la formació transversal, en què es troba la Medicina d’Urgències. Podria arribar a interpretar que la normativa no preveu necessàriament que aquest tipus de formació sigui requisit per a l’acreditació d’un MIR però i a l’marge d’això, com ja hem raonat prèviament, la prioritat segueix sent la seguretat de l’pacient.

Llavors, a partir d’aquest punt, podem afegir que els propòsits que persegueix l’avaluació en urgències són l’assistencial i el formatiu, tots dos demarcats per garantir que el MIR ha completat satisfactòriament amb els objectius plantejats per a la seva corresponent any de residència.

Mentre que la normativa no especifica els procediments a dur a terme en el cas de l’avaluació en urgències, a continuació plantegem la nostra proposta.

Àmbit de l’avaluació

Es refereix a l’col·lectiu que està cridat a passar pel procés d’avaluació. Els SEU, com hem anotat prèviament, tenen característiques peculiars i no poden permetre formar en Medicina d’Urgències a miris els programes formatius no identifiquin aquesta necessitat, que no tinguin un real interès o els tutors considerin com una rotació de curta durada.Atenent a el fet que la formació és un dret però l’assistència de qualitat un deure, les necessitats formatives d’aquests miris ha de resoldre mitjançant altres estratègies docents com les rotacions matinals, mòduls de tardes o altres alternatives que cada SEU entengui com a viables. D’altra banda, el SEU ha d’assimilar el fet que com qualsevol altre dispositiu docent té el deure d’atendre aquestes necessitats formatives i per a això dotar-se dels mecanismes que facin això viable.

La resta de mires estan contemplats dins d’aquest àmbit i per tant han de ser subjectes d’una avaluació anual. No hi ha un suport documentat de quina és la mínima activitat assistencial a desenvolupar pels MIR en els SEU per considerar que hi ha una continuïtat que justifiqui pertànyer a aquest grup. Entenem que una jornada d’atenció continuada per mes és la mínima exigible.

Cronograma d’el sistema d’avaluació

Com qualsevol procés, l’avaluació ha de guardar coherència amb els seus objectius i en aquest sentit és imprescindible que s’exerceixi al llarg de l’any i no relegar-se a terme de l’any lectiu, quan les esmenes ja no caben al calendari. Una primera avaluació s’ha de fer immediatament després de culminar el curs d’urgències que la major part dels SEU programen per als miris de primer any. La resta d’avaluacions s’han de fer segons disponibilitat logística al llarg de l’any lectiu i 3 mesos abans de terme de la mateixa. Aquestes avaluacions han de contemplar les característiques de l’discent en el moment en què es duen a terme i atendre els objectius formatius ponderats segons es tracta d’una avaluació primerenca o final. El format de l’avaluació s’ha d’ajustar, novament, a la disponibilitat humana i logística de cada SEU i per descomptat a nombre de mires que s’avaluaran. A el mateix temps és convenient que els miris siguin avaluats durant la seva activitat assistencial en les jornades d’atenció continuada. Com és lògic el procés no pot interferir amb el funcionament de l’EL SEU pel que aquest ha de circumscriure a un mitjà simplificat però complet de valoració de l’acompliment de el resident i emplenat per l’especialista supervisor de torn.

Continguts a avaluar

cal i prudent que l’avaluat sigui conscient dels objectius de l’avaluació i a el mateix temps dels continguts a ser avaluats. Per això, els corresponents tutors han d’elaborar un temari de continguts per a cada avaluació que s’ha de posar en coneixement dels residents a l’inici de l’procés formatiu.

De la mateixa manera, els miris han de conèixer els mecanismes d’esmena d’aquelles avaluacions negatives així com els paràmetres que defineixen la mínima aprovació.

Referències personalitzades

els miris han de tenir en els sEVA una referència docent al llarg del seu procés formatiu. És a dir, una figura institucionalitzada que faci les funcions que compliria un tutor en una especialitat donada. Aquest responsable docent haurà de realitzar un seguiment de les avaluacions realitzades per o sobre un grup fix de residents i posar en marxa els mecanismes que siguin necessaris per a esmenar qualsevol deficiència. Tot això sense perjudici que compleixi amb altres funcions inherents a la funció de tutor de residents.

Retroalimentació

De la mateixa manera que amb qualsevol altre procés d’avaluació, els SEVA han de prestar atenció als resultats de les mateixes per tal de tenir a tots els especialistes de l’servei a la diana de les més importants deficiències que el col·lectiu de residents presenta. És molt rellevant també prendre coneixement de l’opinió dels residents sobre el sistema d’avaluació: forma, moment, claredat, homogeneïtat, etc. L’equip de tutors i la integritat de l’EL SEU han d’orientar esforços a adaptar el sistema d’avaluació a l’feedback obtingut dels residents.

Xarxes d’Avaluació

Les societats locals i nacionals de Medicina de urgències han de ser promotors de l’intercanvi d’experiències formatives i avaluatives entre els seus socis. En tant que l’experiència en avaluació en Medicina d’Urgències no és una tradició institucional en el nostre medi, els SEVA han de constituir xarxes docents amb el propòsit d’analitzar prospectivament el procés de formació i avaluació de residents amb fins de perfeccionament immediat però també amb vista a preparar els dos aspectes de cara a un eventual reconeixement de la nostra activitat com una especialitat.

en síntesi podem assenyalar que l’avaluació de mires en la Medicina d’Urgències és una tasca que alguns SEU hem optat per iniciar de forma estructurada i que respon a la necessitat de complir amb un objectiu formatiu transversal però que fonamentalment permet garantir la seguretat de l’pacient i la pràctica de l’excel·lència en el seu maneig en un entorn d’urgències.

Les experiències en avaluació en urgències són escasses en el nostre medi, però, algunes estratègies són extrapolables dels processos tradicionals ja existents dins el sistema MIR i altres requereixen de la iniciativa, creativitat i adaptació a l’entorn de serveis d’urgències, sense especialitat reconeguda i amb el més alt volum de rotants per any.

conflictes d’interès

Els autors declaren no tenir conflictes d’interès amb la publicació d’aquest article.

Referències

1. Tejedor Fernández M, Montero Pérez F, Miñarro de l’Moral R, Gràcia García F. Disseny i implantació d’un pla de seguretat de l’pacient en un servei d’urgències de hospital: com fer-ho? Emergències. 2013; 25: 218-27.
2. Salvador Suárez F, Millán Soria J, Téllez Castell C, Pérez García C, Oliver Martinez C. Implantació d’un pla de qualitat en servei d’urgències i el seu impacte en la satisfacció de l’pacient. Emergències. 2013; 25: 163-70.
3. Pastor J. Les dificultats d’organitzar un servei d’urgències hospitalari. Emergències. 2013; 25: 81-2.
4. Armengol G, José J. Urgències i Emergències ?: coneixent-nos millor. Emergències. 2014; 26 (1). Recuperat a partir de: https://demos.medynet.com/ojs/index.php/emergencias/article/view/2825
5. Montero Pérez F, Calderón de la Barca-Gázquez J, Calvo-Rodriguez R, Jimenez-Murillo L. Impacte d’una vaga de metges interns residents sobre l’eficiència d’un servei d’urgències d’un hospital universitari. Emergències. 2014; 26: 443-9.
6. Coll-Vinent B. Residents i Urgències: ¿relació convenient o relació de conveniència? Emergències. 2014; 26: 427-8.
7. Boletin Oficial de l’Estat. Reial Decret 183/2008 de el 8 de febrer, pel qual determinen i classifiquen les especialitats en Ciències de la Salut i es desenvolupen determinats aspectes de formació sanitària especialitzada. 2008 pàg. 10.020-35.
8. Defensors de el Poble. Les urgències hospitalàries en el sistema nacional de salut: drets i garanties dels pacients. 2015. Recuperat a partir de: https://www.defensordelpueblo.es/es/Documentacion/Publicaciones/monografico/Documentacion/SUH_Estudio.pdf
9. González AM. Com podem avaluar la formació dels nostres residents? Educ Mèdica. 2012; 15 (3): 135-41.
10. Morán-Barris J. Com Avaluar a l’Resident ?. Una visió possibilista per a entorns complexos. . Societat d’Educació Mèdica d’Euskadi. SEMDE; 2011. Recuperat a partir de: https://www.ehu.es/SEMDE/archivos_pdf/Evaluar%20Residentes.%20Una%20vision%20posibilista%20en%20entornos%20complejos.pdf
11. Sherbino J, Bandiera G, Frank JR. Assessing competence in emergency medicine trainees: an overview of effective metodologies. CJEM. 2008; 10 (4): 365-71.
12. Boletin Oficial de l’Estat. Reial Decret 639/2014, de 25 de juliol, pel qual es regula la troncalitat, l’reespecialització troncal i les àrees de capacitació específica, s’estableixen les normes aplicables a les proves anuals d’accés a places de formació i altres aspectes de sistema de formació sanitària especialitzada en Ciències de la Salut i es creen i modifiquen determinats títols d’especialista. 8497 2014 p. 63.130-7.