ARTICLE ORIGINAL
Aplicació de la teràpia psicològica integrada a pacients psicòtics crònics en un Centre de Salut mental
Implementation of the integrated psychological therapy for chronic Psychotic patients in a mental Health Center
Rebeca García Nieto 1, Francisca De la Torre Brases 2, Begoña Cantero Fernández 3, José Antonio Gómez terrats 4
Centre de Salut Mental “Delícies”, Valladolid de 1 Psicologo intern resident de 2 Metge Intern Resident de 3 psiquiatre de 4 Psicòleg
Direcció per correspondència
RESUM
En aquest treball es va estudiar l’eficàcia de la Teràpia Psicològica Integrada (IPT) per al tractament de pacients psicòtics. Les persones que van participar en aquest estudi eren pacients externs que estaven sent tractats al Centre de Salut Mental “Delícies”, situat a Valladolid (Espanya). Tots ells estaven diagnosticats d’esquizofrènia segons la CIM-10.
La primera avaluació va ser duta a terme el 15 d’Octubre de l’2.002. Es van comparar els grups experimental i control pel que fa a psicopatologia, habilitats socials i capacitats cognitives. El grup experimental va rebre el tractament psicològic, a més de l’farmacològic, durant nou mesos. Mentrestant, el grup control va rebre tractament farmacològic. La següent avaluació va ser duta a terme el 30 de Juny de l’2.003. : Els resultats van mostrar que es van produir importants millores en el funcionament social i capacitats cognitives en els membres de el grup experimental. Per tant, aquest estudi dóna suport a la idea que el programa IPT és eficaç en el tractament de pacients psicòtics.
Paraules clau: Teràpia psicològica integrada, esquizofrènia, teràpia cognitivoconductual, rehabilitació, entrenament cognitiu.
ABSTRACT
In this work, the effectiveness of the Integrated Psychological Therapy (IPT) for the treatment of Psychotic patients was studied. The people who took part in this study were outpatients who were being treated in the “DELÍCIES” Mental Health Center, located in Valladolid (Spain). All of them were diagnosed with schizophrenia according to ICD-10.
The first assessment was Carried out on October 15th, 2.002. Experimental and control groups were compared in terms of psychopathology, social skills and cognitive abilities. The experimental group received the psychological treatment, as well as the pharmacological one, during nine months. Meanwhile, the control group received the pharmacological treatment. A follow-up assessment was Carried out on June 25th, 2.003.
Results showed that important improvements were made in the social functioning and cognitive abilities in the members of the experimental group. Therefore, this study supports the idea that the IPT program is effective in the treatment us Psychotic patients.
Key words: Integrated Psychological Therapy, Schizophrenia, Cognitive-behavioral therapy, Rehabilitation, Cognitive Training
Introducció
El present treball defensa la idea que l’esquizofrènia és una malaltia multidimensional i holística, els efectes s’estenen a múltiples aspectes de les persones que la pateixen: àrees perceptiva, cognitiva, relacions socials, laborals … Per tant, considerem necessari que el tractament sigui omnicomprensiu i global, que abasti diferents àrees i no es restringeixi a aspectes parcials. Un tractament que, al nostre parer, compleix aquests requisits és l’IPT (Tractament Psicològic Integrat) de Roder, Brenner, Hodel & Kienzle (1).
El marc teòric que hem pres com a referència és el model de vulnerabilitat-estrès o diàtesi-estrès (2), (3). Aquest model sorgeix com un intent d’aportar una explicació teòrica a l’començament, curs i pronòstic de l’esquizofrènia. Part de l’supòsit bàsic que perquè es desencadeni l’esquizofrènia és necessari tant l’existència d’una predisposició a desenvolupar la malaltia (vulnerabilitat), com la presència de successos vitals que alteren el funcionament de l’individu (estrès).
d’acord amb aquest model, els factors de vulnerabilitat s’activen quan el subjecte experimenta situacions estressants, en aquest moment pot aparèixer la simptomatologia pròpia de l’esquizofrènia. La vulnerabilitat està determinada per factors genètics, bioquímics, cognitius (dèficits atencionals, reducció de la capacitat de processament …).
El tractament psicològic té com a principal objecte la reducció dels factors cognitius que determinen en part la vulnerabilitat (trastorn cognitiu bàsic) i ensenyar als pacients els recursos necessaris per atenuar l’impacte dels successos estressants (habilitats socials, la capacitat per solucionar problemes …).D’aquesta manera, el tractament psicològic contribueix a disminuir el risc que es desencadeni un episodi psicòtic o una recaiguda, així com a reduir la simptomatologia positiva i negativa pròpia de la malaltia.
A més, es pretén proporcionar els familiars dels malalts la informació i el suport necessaris perquè la convivència amb els pacients es dugui a terme d’una forma adequada.
els objectius que considerem prioritaris per a la rehabilitació de malalts mentals crònics com són els esquizofrènics són: de 1. Aconseguir que els pacients, i els seus familiars, assoleixin una major consciència de malaltia. El fet d’aconseguir una major comprensió dels seus problemes ajudarà a que puguin fer-los front millor. de 2. Ajudar els malalts a millorar la percepció que tenen sobre si mateixos i sobre els altres. Reduir els trastorns cognitius bàsics que presenten en els processos atencionals, perceptius … (4) de 3. Tornar a connectar-los amb la seva realitat quotidiana. Reduir la simptomatologia pròpia de la malaltia, tant els símptomes positius com els negatius (5). de 4. Proporcionar-estratègies per fer front a les situacions de la seva vida diària. Ensenyar recursos per solucionar els problemes que se’ls presents (tècniques de presa de decisions, maneig de la medicació …) de 5. Convertir la família en un suport social efectiu per al pacient.
Mètode
Subjectes: Els pacients d’aquest estudi, i les seves famílies, són usuaris de Centre de Salut Mental Delícies (Valladolid) on reben tractament psiquiàtric i psicològic de forma ambulatòria.
la mostra la configuren 12 pacients repartits en dos grups. Aquests pacients tenen una edat compresa entre els 20 i els 40 anys, sent sis menors de 30 anys i sis majors d’aquesta edat.
D’ells, sis són dones i sis són homes.
La majoria conviuen amb la seva família d’origen, exceptuant dos: un conviu amb la seva parella i un altre viu sol, tot i que manté contacte habitual amb la família. Aquest punt és important, atès que un dels objectius de la feina era convertir a les famílies en un suport social efectiu per als pacients.
Quant a la seva procedència, deu viuen en el medi urbà i dos en el rural. Respecte als seus estudis, cal assenyalar que tots posseeixen un nivell mínim d’estudis primaris; 2 tenen batxiller i quatre són titulats en Formació Professional.
En relació a la seva situació laboral, cal dir que gairebé tots posseeixen la condició d’invalidesa (excepte dues persones, que tampoc treballen). Tres d’ells estan jubilats per malaltia, i set són sotmesos cada cert temps a una revisió de la seva incapacitat.
Com es pot observar a la Taula 1, els subjectes d’ambdós grups són bastant homogenis pel que fa a característiques sociodemogràfiques es refereix.
: Tots els pacients estan diagnosticats d’esquizofrènia segons criteris CIE-10. Els anys d’evolució de la malaltia dels pacients d’ambdós grups oscil·la entre els 6 i els 8 anys. S’han inclòs pacients amb un nivell de comprensió suficient i sense deteriorament orgànic cerebral.
Donades les característiques del nostre servei, no va ser possible l’assignació aleatòria dels subjectes als diferents grups. Es va utilitzar com a subjectes control a aquells subjectes que, per circumstàncies diverses no podien acudir a les sessions i als que van decidir seguir únicament amb el tractament farmacològic. Els 6 subjectes de el grup experimental van rebre, a més del tractament farmacològic habitual, el paquet d’intervenció psicològica en sessions setmanals d’1 hora des del mes d’octubre de l’2.002 fins al mes de juny de l’2.003. Els 6 subjectes de el grup control van rebre el seu tractament farmacològic habitual durant aquest temps.
El grup de familiars va acudir a les deu sessions de psicoeducació (una hora a la setmana) i després les sessions van passar a ser d’hora i mitjana un cop a el mes.
Disseny a l’objectiu d’aquest treball és comprovar la utilitat clínica de l’paquet de tractament psicològic format pel IPT, la psicoeducació i intervenció familiar en el tractament dels pacients de el Centre de Salut Mental Delícies (Valladolid) que van participar en aquest treball. No es pretén demostrar amb un cent per cent de seguretat la relació causal entre el citat tractament i la disminució dels símptomes psicòtics; ni generalitzar les dades obtingudes a cap població, com seria propi dels dissenys experimentals. És per això que ens hem limitat a fer una anàlisi descriptiva de les dades que s’han obtingut.
La variable independent utilitzada en aquest treball és el paquet integrat de rehabilitació psicològica (Psicoeducació familiar i de pacients, els cinc mòduls de el programa IPT).
Les variables dependents es divideixen en tres grups: a a) De l’pacient: amor – Símptomes bàsics i funcionament cognitiu: FBF-3 (Süllwold i Huber, 1.996) a – Simptomatologia clínica : Escala Breu de Valoració Psiquiàtrica (BPRS) (Lukoff et al., 1.986) a – Funcionament social de l’pacient (SFS, Birchwood et al, 1.990) a – Inventari d’Estil de Solució de Problemes (Cassidy & Long, 1.996) a – Alteracions conductuals de l’pacient durant les sessions.
b) De la família: amor – Family Coping Questionnaire (FCQ) (Magliano et al, 1.996) a – Qüestionari Familiar (FQ) (Barrowclough & Tarrier , 1.992) a c) de tots dos: a – Escales de Clima Social, Escala FES, (Moos)
el disseny que hem utilitzat ha estat el disseny pre-post amb grup de quasi control (5). Aquest grup es diu de quasi control o “no equivalent” perquè els seus membres no van ser assignats de forma aleatòria, sinó que eren persones que després de passar-dels diferents tests per primera vegada no van poder acudir a les sessions per diversos motius. Es va procurar que els membres que formarien part d’aquest grup control tinguessin característiques similars als malalts que anaven a formar part de el grup experimental. Per comprovar l’eficàcia de l’tractament en la reducció de la severitat de l’trastorn es comparen les variacions hagudes entre les dues mesures en tots dos grups. La hipòtesi sota estudi és que si el tractament psicològic integrat (IPT) i la psicoeducació són eficaços en el tractament de l’esquizofrènia, els pacients de el grup experimental que han participat en aquest programa obtindran una millora en els trastorns cognitius bàsics i una reducció de la simptomatologia; mentre que aquesta millora, no s’apreciarà en els subjectes de el grup control.
Per a completar aquestes dades s’han realitzat altres mesures com l’Inventari de Solució de Problemes o l’observació de la conducta dels participants en el grup experimental al llarg de les diferents sessions, que ens proporcionen dades qualitatives importants per comprendre els canvis que s’han produït en les dades quantitatives que ens proporcionen tests com el FBF-3 o el BPRS.
Finalment, comentarem de forma descriptiva quins canvis es van efectuar tant en el grup experimental com en el grup de familiars. Per a això, analitzarem la informació quantitativa que ens ofereix el test Clima Social de Moos i la informació qualitativa que ens ofereixen: el Qüestionari Familiar (FQ) de Barrowclough & Tarrier, 1.992; i el Family Dopatge Questionnaire (Magliano et al.).
Procediment a En primer lloc, es van dedicar les 10 primeres sessions a la psicoeducació, tant dels pacients com dels seus familiars. Els 8 primers temes tractats van ser comunes per al grup de pacients i per al grup de familiars; els dos últims, només es van tractar en el grup de familiars. Els temes van ser: de 1. Què són les malalties mentals? Tipus de malalties mentals. L’esquizofrènia. de 2. Símptomes positius i negatius de l’esquizofrènia. de 3. Model de vulnerabilitat. Successos vitals estressants. de 4. Factors de risc i de protecció de recaigudes. de 5. Tractament farmacològic. Com actuen els neurolèptics? Efectes secundaris. de 6. El paper de la família. La teoria de l’emoció expressada. de 7. Les vivències de l’malalt: fases per les quals passen els malalts d’esquizofrènia. de 8. Tractament psicològic i psicosocial de l’esquizofrènia. de 9. Les vivències de la família. de 10. La comunicació amb el malalt i la resolució de problemes (conductes agressives, higiene …)
La intervenció familiar se centra en el concepte d’emoció expressada -constructo proposat per Brown i Rutter- (6), ( 7) que fa referència a un ambient familiar o bé massa crític amb el pacient o bé massa sobreprotector. En el grup de familiars, es treballa per corregir aquests comportaments.
El programa de rehabilitació psicològica que ha estat aplicat és el Tractament Psicològic Integrat (ITP) per a pacients amb esquizofrènia de Roder (8) (9). Aquest és un programa ben estructurat, compost de cinc subprogrames: diferenciació cognitiva, percepció social, comunicació verbal, habilitats socials i resolució de problemes interpersonals. Els tres primers subprogrames estan orientats a el tractament dels trastorns perceptius i cognitius propis de l’esquizofrènia (d’atenció, de memòria i de comunicació verbal); els dos últims s’orienten a el tractament dels dèficits de la conducta social d’aquests pacients.
El mòdul de diferenciació cognitiva es compon de tres etapes. La primera té com a objectiu millorar els processos psicològics relacionats amb l’atenció (el subjecte ha de seleccionar entre un conjunt de targetes totes les que tinguin unes característiques determinades).La segona es dirigeix a el tractament de la memòria semàntica i el pensament abstracte i associatiu (mitjançant exercicis com dir sinònims i antònims …). En la tercera etapa, es treballen estratègies executives adequades de recerca de conceptes.
El mòdul de percepció social es porta a terme per millorar l’atenció selectiva. Aquests pacients tenen especials dificultats per focalitzar l’atenció en els estímuls rellevants i descartar els irrellevants; és per això que es desborden quan estan en una situació social on hi ha múltiples estímuls (p.e. les situacions socials) i en situacions amb alt contingut emocional. Per realitzar les activitats d’aquest mòdul, s’utilitzen diapositives que descriuen situacions socials.
El tercer mòdul és el de Comunicació Verbal, l’objectiu és modificar les alteracions en el llenguatge que presenten aquests pacients, a través de tasques d’escolta, repetició de preguntes i respostes, i comunicació lliure.
a mesura que s’avança en el tractament la càrrega emocional augmenta, ja que en els mòduls quart (Habilitats Socials) i cinquè (Resolució de Problemes Interpersonals ) la necessitat d’interacció dels participants en el grup és cada vegada més gran. En el mòdul d’Habilitats Socials es realitzen exercicis de role-playing, en els quals s’assagen situacions com refusar una petició, disculpar …
Finalment, en el mòdul de Resolució de Problemes Interpersonals es presenten estímuls visuals (diapositives) els continguts són les situacions problemes que són objecte d’entrenament. La presentació de les diapositives és gradual. S’utilitzen les tècniques de solució de problemes juntament amb tècniques d’exposició, amb l’objectiu de dessensibilitzar i neutralitzar les emocions presents en l’afrontament de les situacions problemàtiques, ja que aquestes dificulten la posada en marxa de les habilitats d’afrontament.
Resultats
en aquest apartat presentem les dades obtingudes en els diferents instruments d’avaluació aplicats. En primer lloc, es presenten les dades quantitatives que posen de manifest les variacions que s’han produït en les diferents escales en els subjectes de el grup experimental, en comparació amb els subjectes de el grup control. Després, es mostren els resultats obtinguts en instruments de naturalesa qualitativa, que ajudaran a obtenir una visió més global dels avenços obtinguts en els subjectes de el grup experimental.
A la Taula 2 es poden observar les dades corresponents a el grup experimental i a el grup control en el test FBF-3 tant abans com després de l’tractament. A la Gràfica 1 es poden observar aquestes dades d’una forma més clara.
a 
a Les dades de la taula 2 són percentils. Si ens fixem en la variació en la puntuació total observem que el grup experimental ha baixat d’un percentil de 69,6 a un percentil de 61,4; mentre que en el grup control, la puntuació total amb prou feines ha variat.
Pel que fa als factors, es pot observar que, en el grup experimental, les puntuacions han disminuït sobretot en el factor 3 -Depresividad- de 71,0-59,7 (11,3 punts) i en el factor 4 -Sobreestimulación- de 71,3-58,4 (12,9). En els factors 1 i 2 les puntuacions han disminuït en menor quantia. En el factor 1 Trastorns Cognitius Centrals- les puntuacions han disminuït de 70 a 62,1 (9,9 punts) i en el factor 2 -Percepció i motricidad- han passat de 64,2-57,3 (6,9 punts) . En el grup control, les puntuacions amb prou feines canvien.
Pel que fa a les escales, cal assenyalar que en el grup experimental es objectiva una disminució de la puntuació obtinguda en Pèrdua d’Automatismes, (dèficits en tasques que habitualment realitzem de forma automàtica), de 86,7-68,6 (18,1 punts) i en els trastorns de l’Llenguatge (disminució de l’vocabulari, descarrilament …), de 76,5-65,2 (11,3 punts ). S’aprecia una millora de la puntuació en la Percepció Complexa (interpretació de l’escena general o fragments de la mateixa), de 69,3-58,7 (10,6 punts), Percepció simple (fenòmens de despersonalització i desrealització) de78, 5 a68,6 (9,9 punts) i Pèrdua de l’Control (disponibilitat en conducta, pensament i sentiment) de 81,9-72,0 (9,9 punts). La resta de les escales (Motricitat, Pensament i Cognició) han disminuït en menor quantia, exceptuant l’escala Memòria, en la qual no s’ha apreciat millora.
En el grup control, únicament ha millorat la puntuació en l’escala Irritabilitat per sobreestimulació de78,2 a 68,3 (9,9 punts), no variant en la resta d’escales, excepte en Pèrdua de Control i Motricitat on les puntuacions han aumentadode72,0 a 81,9 (9,9 punts ) i de 46,8 a 59,7 (12,9 punts) respectivament.
Les dades de el grup control i a el grup experimental relatius a el test BPRS figuren a la taula 3.Aquestes dades estan representats gràficament en la gràfica 3.
a 
: Els resultats posen de manifest que en el grup experimental s’han produït considerables millores (més d’un punt de diferència) en les escales: Culpa (1,5 punts), Suspicàcia (1 , 2 punts), Contingut Inusual de Pensament (1,3 punts), Grandiositat (2,3 punts), Al·lucinacions (1,2 punts), Afecte esmussat (1,7 punts), Tensió (1,2 punts), Allunyament emocional (1,7 punts), Idees de suïcidi (1 punt), autoabandonament (1,3 punts) i distraibilidad (1 punt).
En el grup control, la millora més alta obtinguda és de 0 , 6 punts en l’escala Depresividad i Retard Motor.
a la taula 4 apareixen recollides les dades corresponents a el grup control i a el grup experimental en el test SFS (Birchwood et al.). En la gràfica 3 es representa la progressió seguida per ambdós grups en el citat test. Cal assenyalar que les dades són puntuacions transformades, no puntuacions directes. Com es pot observar, les dades posen de manifest que, en general, en el grup experimental ha millorat el funcionament social dels pacients (la puntuació total ha augmentat 11,93); mentre que en el grup control, ha augmentat un punt.
a Las escales on més es posa de manifest aquesta millora en els pacients de el grup experimental són les escales: Acompliment (20 punts), Activitats Prosocials (18 punts) Funcionament Interpersonal (17 punts) i Retiro Social o aïllament (en aquesta escala: a menor puntuació, major aïllament) disminuint en 11 punts després de la intervenció. El nivell d’autonomia amb prou feines ha canviat.
En relació amb aquest instrument de mesura de les habilitats socials de l’pacient comentarem a continuació algunes dades qualitatives rellevants per a comprendre d’una manera global les dades anteriors.
Elaborem un full per observar la conducta dels pacients al llarg de les sessions de el grup experimental. D’aquesta manera, es van avaluar aspectes com el contacte ocular, la participació en les discussions de grup.
Per resumir les dades obtingudes per aquesta via, podem dir que, en general, han millorat aspectes com la participació en les discussions de grup (en aquest apartat s’inclou únicament la participació espontània) i el contingut de la parla (comentaris relacionats amb el tema a tractar). Altres aspectes com el contacte ocular o l’expressió facial amb prou feines van variar al llarg de l’tractament.
A més, als membres de el grup experimental, es va aplicar l’Inventari d’Estil de Solució de Problemes (Cassidy & Long) abans i després de el programa, a fi de comprovar si s’havia produït algun canvi en la seva forma d’afrontar els problemes. En general, podem afirmar que van millorar en el factor Incapacitat (se sentien més capaços de solucionar els problemes), Confiança i Creativitat (recerca de diferents alternatives per solucionar problemes).
immoble Dades relatives als familiars en l’escala de clima social a Les dades relatives a el grup de familiars en l’escala de clima social de Moos, tant abans com després de l’tractament, figuren a la taula 5. Així mateix aquestes mateixes dades es representen en la gràfica 4.
a 
Tal com es pot observar a la taula 5, els principals canvis que s’han produït en el grup de familiars són: millora en l’escala Expressivitat (grau en què es permet i anima els membres de la família a actuar lliurement ia expressar els seus sentiments ) amb un increment de 8 punts; reducció de 9 punts en l’escala Conflicte (grau en què s’expressen lliure i obertament la còlera, agressivitat, i conflicte entre els membres de la família) i augment de 10 punts en l’escala Intel·lectual / Cultural.
Dades relatives a el grup experimental en l’escala de clima social a Tal com es pot observar a la taula 5 (i en la gràfica 5), en el grup experimental, els principals canvis són: reducció de 9 punts en l’escala conflicte, augment dels interessos intel·lectual i culturals (7 punts) i aumentote 4 punts en l’escala Social / Recreativo.
a més, es va aplicar als familiars el Qüestionari d’Afrontament Familiar (FCQ) (Magliano et al. 1.996) abans i després de el programa. No ens aturarem en l’anàlisi quantitativa de les dades obtingudes, sinó que realitzarem una anàlisi descriptiva. Aquesta anàlisi posa de manifest que les escales en què han notat més millora els familiars dels pacient són: Informació (buscar informació i consultar a professionals sobre la malaltia que pateix el seu familiar) i Comunicació positiva (involucrar el malalt en els problemes de la família , reforçar el que fa bé …).