ARTICLES ORIGINALS
ANESTÈSIA INTRADURAL I CIRURGIA ambulatòria
Intradural anesthesia and ambulatory surgery
Dr. Carlos Antonio Vilaplana Santaló; I Dr. José Antonio Pozo Romero; II Dr. Oscar Dumenigo Arias; III Dr. Félix Alejandro RamírezIV
I. Especialista d’II Grau en Anestesiologia i Reanimació. Professor Instructor de l’ISCM – C. Hospital Clínic Quirúrgic DocenteAmalia Simoni Camagüey. Cuba.
II. Especialista d’I Grau en Anestesiologia i Reanimació. Professor Assistent de l’ISCM-C.
III. Especialista d’I Grau en Cirurgia General. Professor Instructor de l’ISCM – C.
IV. Especialista d’I Grau en Cirurgia General. Professor Instructor de l’ISCM – C.
RESUM
Es va realitzar un estudi transversal descriptiu a 190 pacients sotmesos a cirurgia ambulatòria a la unitat quirúrgica d’l’Hospital Clínic Quirúrgic Docent Amalia Simoni, des d’abril de 2004 fins d’2006.Las variables seleccionades per a l’estudi van ser edat, sexe, patologies quirúrgiques i incidència de la cefalea postpunció dural. Va predominar el sexe masculí (64.7%) i el major percentatge dels operats es trobava entre els 36 i 46 anys d’edat, el diagnòstic operatori més freqüent va ser l’hèrnia inguinal per a un 38.42. Considerem que l’ús d’agulla espinal de 27 gauge amb punta de llapis per la seva incidència mínima en la cefalea postpunció dural és recomanable per efectuar l’anestèsia espinal en la cirurgia ambulatòria.
DeCS: procediments quirúrgics ambulatoris; injeccions espinals
Descriptive cross-sectional study to 190 patients underwent to ambulatory surgery was Carried out in the surgical unit at “Amalia Simoni” Surgical Clinical Teaching Hospital from April 2004 to April 2006. The selected variables for the study were the age, sex, surgical pathologies and incidence of headache dural postpuncture. Male sex predominated (64.7%) and the major percentage of the operated was between 36 and 46 years-old, the most freqüent operative diagnosi was the inguinal hèrnia for a 38.42%. We consider that the use of 27 gauge spinal needle with tip of pencil by its minimum incidence in the headache dural postpuncture is recomanable passar to perform the spinal anesthesia in the ambulatory surgery.
DeCS: ambulatory surgical procedures; injections spinal
INTRODUCCIÓ
El nombre de pacients tractats amb anestèsia i assistència quirúrgica ambulatòria a hores d’ara és superior a el de pacients hospitalitzats internacionalment. 1 Els procediments quirúrgics de curta estada intrahospitalària es realitzen en major nombre a causa de l’eficàcia en la utilització de recursos, afavorint la disminució dels costos, reducció de les infeccions nosocomials i la ràpida incorporació de l’pacient al seu medi social. 2,3
El nostre país actualment lliura una batalla econòmica en totes les seves esferes productives i porta a terme el perfeccionament empresarial en tots els seus ministeris, el nostre, amb l’assistència mèdica ambulatòria, aconsegueix un dels objectius primordials de aquest procés.
Encara que aquest tipus de cirurgia es practica des d’abans de la nostra era, va ser al segle XVIII als Estats Units d’Amèrica del Nord on es van organitzar els primers dispensaris per prestar serveis ambulatoris a pobres, creant així les bases dels departaments que actualment existeixen per a aquest tipus de cirurgia. 4
L’anestèsia regional és un dels mètodes anestèsics més utilitzats en la cirurgia ambulatòria i específicament el bloqueig intradural perquè és una tècnica ràpida, predictible i fiable, la qual proporciona condicions adequades per a la cirurgia abdominal inferior, pèlvica , perianal i de l’engonal.
Crida l’atenció que a més d’un segle (1898) de la descripció de Barros5 de la cefalea posterior a l’anestèsia subaranoidea aquesta complicació segueixi sent uns dels factors limitants de la utilització generalitzada de l’anestèsia espinal i continuï concitant l’interès de tots els anestesiòlegs.
Per els avantatges de les agulles espinals de menor calibre i la seva importància en la morbiditat postoperatòria plantejada per innombrables autores6-8 es va decidir realitzar aquest treball.
MÈTODE
Es va realitzar un estudi transversal descriptiu a 190 pacients sotmesos a cirurgia ambulatòria a la unitat quirúrgica d’l’Hospital Clínic Quirúrgic Docent Amalia Simoni, des d’abril de 2004 fins a abril de 2006. Es va crear un formulari on es van registrar les següents variables: edat, sexe, patologies quirúrgiques i incidència de la cefalea postpunció dural. Les dades obtingudes van ser processats i expressats en percentatges i freqüència.
A tots els pacients se’ls va realitzar anestèsia espinal amb agulla espinal 27G x 3½ – 0.42 x 88mm amb punta de llapis, de la distribuïdora B / Braun.
Van ser inclosos en l’estudi els pacients tributaris de cirurgia ambulatòria amb indicació d’anestèsia espinal, classificats segons l’estat físic de la Societat Americana d’Anestèsia en classe I i II els que van estar d’acord amb la tècnica anestèsica emprada . Es van excloure els pacients que presentaven qualsevol tipus de contraindicació per efectuar l’anestèsia espinal i obesitat mòrbida.
Prèvia asèpsia i antisèpsia de la regió dorsolumbar, es van posar draps de camp, el pacient es va col·locar en decúbit lateral dret i / o esquerre en dependència de la patologia quirúrgica es va escollir la línia mitjana ia nivell de L3 – L4 i / o L4 – L5, es va realitzar favassa cutani amb lidocaïna a el 2% i amb introductor # 18 i baratar de 27G punta de llapis es va realitzar l’anestèsia espinal. Després d’obtenir LCR transparent es van injectar 100mg de lidocaïna a el 5% a tots els pacients.
Tots els pacients es van avaluar fins a l’alta hospitalària mitjançant un model de recollida de dades creat a l’efecte, on es va portar un registre sistemàtic de tots els successos.
Els pacients que van presentar cefalea postpunció meníngia van ser tractats primerament amb hidratació parenteral i un analgèsic menor. De continuar amb aquesta simptomatologia es va procedir a realitzar hemoparche peridural amb 10ml de sang autòloga.
RESULTATS
El grup d’edat més freqüent va ser entre 36 i 46 anys d’edat per a un 44.7% i el sexe masculí predominar sobre el femení en un 64.7% (Taula 1).
Taula 1. Distribució de pacients segons grup d’edats i sexe
| Grup d’edats |
Sexe
|
Total
|
||
|
Home
|
Femení
|
|||
| 25-35 | 8 | 6 | 14 | 7.36 |
| 36-46 | 58 | 27 | 85 | 44.7 |
| 47-57 | 34 | 14 | 48 | 25.2 |
| 58-68 | 16 | 8 | 24 | 12.8 |
| 69 i més | 7 | 12 | 19 | 10.0 |
| Total | 123 | 67 | 190 | 100.0 |
Font: formulari
de les 190 malalties quirúrgiques les hèrnies van ocupar llocs cimeros, d’elles l’hèrnia inguinal va predominar en 73 pacients per a un 38.42% (Taula 2).
Taula 2. Malalties quirúrgiques
| Diagnòstics operatoris | Quantitat | % |
| Hèrnies inguinals | 73 | 38.42 |
| Hèrnies umbilicals | 34 | 17.89 |
| Hèrnies epigàstriques | 28 | 14.73 |
| Cistoceles | 26 | 13.68 |
| Salpingectomias bilateral | 15 | 7.92 |
| hidroceles | 12 | 6.31 |
| Hemorroides | 2 | 1.05 |
| Total | 190 | 100.0 |
Font: Formulari
La incidència de cefalea postpunció lumbar en el nostre estudi va ser mínima en una sola pacient per a un 0,52% (Taula 3).
Taula 3. Incidència de cefalea postpunció dural
|
Tipus d’agulla espinal
|
Nombre de pacients amb cefalea postpunció dural |
%
|
| 27 punta de llapis | 1 | 0.52 |
Font: Formulari
DISCUSSIÓ
El grup d’edats més freqüent en el nostre treball va ser entre els 36 i els 46 anys en 85 pacients per a un 44.7% el que concorda amb diversos autors nacionals com Romero García 1 i Collado, 4 la superioritat de l’sexe masculí va ser d’un 64.7% similar a Pérez Fauces9 i Romero García1 en els seus treballs de cirurgia ambulatòria.
Les hèrnies inguinals van constituir el diagnòstic més freqüent en 73 pacients per a un 38.42% a l’igual que altres estudis com els de Mederos Curbelo 10 i Domínguez Lanuza 11 on aquest tipus d’afecció quirúrgica ocupar llocs cimeros en les seves investigacions.
La incidència de cefalea postpunció dural, punt aquest de vital importància constitueix una de les principals preocupacions dels nostres pacients als quals se’ls aplica aquest mètode anestèsic, provoca a més augment de la morbiditat postoperatòria i per tant de prolongació de l’estada postoperatòria.Urmey 12 90 pacients utilitzant agulla espinal # 27 a l’igual que nosaltres, no va tenir casos amb cefalea postpunció dural la qual cosa és aprovat per autors internacionals que plantegen que aquestes agulles redueixen la incidència de cefalea postpunció dural a l’produir una separació més que una incisió de les fibres durals durant la inserció. 13
Romero et a l’1 fan esment en el seu treball de l’útil que resulta emprar agulles espinals fines en aquest tipus de cirurgia, però, en el treball de Domínguez Lanuza novembre 11 pacients van presentar cefalea posraquídea per a un 15.9 % la qual constitueix una de les complicacions més freqüents en la seva sèrie, sense especificar el calibre de l’baratar empleat.
Altres autors com Pérez Gola setembre van administrar anestèsia espinal amb hemoparche peridural per evitar aquesta desagradable complicació i no perllongar l’estada hospitalària dels seus casos, profilaxi discutida per diversos autors pels efectes deleteris que pogués ocasionar. 14-16 Kanget al, 17 en el seu estudi d’anestèsia espinal per a cirurgia ambulatòria comparen l’aparició de cefalea postpunció dural amb agulles # 26 i 27 de punta esmolada de la incidència de la mateixa és de 6 i de 1.5%, respectivament. Lambert 18 també compara aquests mateixos calibres on la incidència de cefalea amb agulla de Quincke de 26 G va ser de 5.2%, mentre que amb l’agulla # 27 va ser de 2.7%, la qual cosa és estadísticament significatiu (p mn 0.006). No obstant això, Schultzet a l’19 en un estudi a dos grups de pacients un amb agulla de Quincke de 27 G i un altre amb agulla Atraucan de 26 G, la incidència de cefalea semblant per a tots dos va ser de 2.97% i de 2.69%, respectivament. Santanen et a l’20 utilitzen també agulles espinals de 27G amb punta Whitacre, molt similar a la nostra de punta de llapis, obtenen un 0,37% d’incidència de cefalea postpunció dural en 270 pacients, en la nostra sèrie amb l’ocupació de l’agulla espinal de 27 G amb punta de llapis es va obtenir un 0,52% de cefalea postpunció dural. Coincidim amb tots els autors que plantegen l’ús habitual de les agulles de menor calibre preferentment en la cirurgia ambulatòria.
CONCLUSIONS
1. El grup etáreo més freqüent va oscil·lar entre els 36 i 46 anys amb un predomini de l’sexe masculí.
2.La hèrnia inguinal va constituir el diagnòstic més abundant en la nostra sèrie.
3. La incidència de cefalea postpunció dural amb agulla espinal de 27 gauge i punta de llapis va ser mínima.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1.Romero M, Quintana JJ, Reis ES.Cirugía Major Ambulatoria.Un mètode amb perspectivas.Rev Cubana Cir 1999; 38 (3): 156-60.
2.Infante C, Rodríguez GR.Cirugía ambulatòria en el servei de Cirurgia Gneral Ocológica.Rev Cubana Cir 2006; 45: 3-4.
3.Sazhin VP, Komov IA, Konovalov AS, Malchikov A l’, Kravtsov VP.Development of ambulatory surgery in the medical center.Khirurgia 2002, 10: 47-9.
4.Collado O.Cirugía major ambulatòria en 276 casos.Rev Cubana Cir 1992; 2 (6): 22-4.
5. Fangs RS. Anestesiologia. Ressenya histórica.Karl August Bier: La primera anestèsia raquídia. Ombrédanne. Edició No 8-Novembre 2001: 1.
6.Valldeperas MI, Aguilar JL.Cefalea post-punció dural en obstetrícia: És realment una complicació benigna? .Rev Esp Anestesiol Reanim 2006; 53 (10): 1-3.
7.Imarengiaye CO, Song D, Prabhu AJ, Chung F.Spinal anaesthesia: functional balanç is impaired after clinical recovery.Anesthesiology 2003; 98 (2): 511-5.
8.Ben David B, DeMeo PJ, Lucyk C, Solosko D.Minidose lidocaine-fentanyl spinal anesthesia in ambulatory surgery: prophylactic nalbuphine versus nalbuphine més droperidol.Anesth Analg 2002; 95 (6): 1596- 600.
9.Pérez FF, Rodríguez RR, Fonts A, González RP.Cirugía Major Ambulatòria en el servei de crugia Gneral.Rev Cubana Cir 2000; 39 (3): 184-7.
10.Mederos CO, Lleó ChL, Romero DC, Mustafa GR, DeQuesada L, Torres D, et al.Resultados de la Cirurgia Major Ambulatòria a l’Hospital Clínic Quirúrgic Docent Comandant Manuel Fajardo.Rev Cubana Cir 1999 ; 38 (1): 41-5.
11.Domínguez L, Zamora SO, Rodríguez R, Rodríguez SM.Cirugía General Major Ambulatòria i de Curta Hospitalització: Experiència de 5 anys d’trabajo.Rev Cubana Cir 1999; 38 (1): 52-6 .
12.Urmey WF, Stanton J, Peterson M, Sharrock NE.Combined spinal-epidural anesthesia for outpatient surgery.Dose-response Characteristics of intrathecal isobaric lidocaine using a 27 gauge Whitacre needle.Anesthesiology 1995; 83: 528-34.
13.Moyano NC, Onofa VM, Chávez MJ.Estudio de cefalea postpunció dural en Quito.Rev Col ANEST 2003; 31: 195-200.
14.Quaynor H, Corbey M.Extradural blood patch- Why delay ?. Br J Anaesth 1985; 57: 540-83.
15.Palahniuk RJ, Cumming M.Profhylactic blood patch does not prevent postdural puncture headache.Can Anaesth Soc J 1979; 26: 132-3.
16.Tekkök IH, Carter DA.Spinal subdural haematoma es a Complication of inmediate epidural patch. Can J Anaesth 1996; 43: 306-9.
17.Kang SB, Goodnough de, Lee Yk.comParison de 26 i 27 agulles per a anestèsia espinal per a cirurgia ambulatòria Patiens.Aleshesiology 1992; 76: 734-8.
18.Lambert DH, Hureley RJ, HERTWIG LINDA.Role de la configuració de l’agulla i la configuració de punta en la producció de punció lumbar de capçalera .Reg Anesth 1997; 22: 66-72.
19.Schultz am, Ulbing S, Kaider A. Punxol de cap i mal d’esquena després de l’anestèsia espinal amb 27 Gauge Quincke i 27 Gauge Atraucan agulles.reg anesth 1996; 21: 461-4.
20.Santanen U, Rautoma p, Luurila H, Erkola o, Pere Pompparació d’Agujas Espinales Whitacre Y Quincke de Caliber 27 (0,41 mm) amb respecte a la cefalea Punción Dural y la cefalea no Punción Dural.Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48 (4): 474-9.