Anestèsia inhalatòria

Introducció

L’anestèsia inhalatòria és la tècnica que utilitza com a agent principal per al manteniment de l’anestèsia un gas anestèsic, que pot fins i tot ser utilitzat com a agent inductor. Les propietats farmacocinètiques dels anestèsics inhalatoris, caracteritzades per una captació i eliminació ràpides, permeten un control fàcil d’el pla anestèsic. La introducció de nous anestèsics halogenats amb propietats físiques de baixa solubilitat ha impulsat la seva utilització i el desenvolupament de les tècniques de baix flux.

L’evolució de l’anestèsia inhalatòria ha estat marcada per la recerca de fàrmacs d’acció ràpida , curta durada i absència de toxicitat, en particular l’Sevoflurano, el Desflurano i més recentment el Xenó, el que ha permès un millor control de l’estat hipnòtic, i ràpid despertar durant i després d’un procediment quirúrgic

Anestèsia inhalatòria

els anestèsics inhalatoris, el protòxid de nitrogen i els anestèsics halogenats són, possiblement, els anestèsics generals més utilitzats a tot el món en la pràctica clínica habitual.

Òxid nitrós

L’òxid nitrós es va usar inicialment com a gas hilarant en algunes representacions. La primera vegada que es va emprar amb fins anestèsics va ser el 1844, quan Horace Wells, en una demostració a la Harvard Medical Scholl, el va utilitzar per extreure un queixal de manera indolora, però va fracassar i va ser considerat un farsant.

Propietats físiques

L’òxid nitrós (N2O) és un gas incolor, inodor, dolç i no irritant. S’emmagatzema de forma líquida en uns cilindres. El seu CAM (concentració alveolar mínima que inhibeix el moviment com a resposta a una incisió en el 50% dels pacients) és de 104%, el que ens indica la seva poca potència anestèsica. És poc soluble, com que el coeficient oli / gas és de 1,4. El coeficient de partició sang / gas és de 0,46, la qual cosa implica que la inducció i la recuperació anestèsica siguin ràpides. Habitualment, s’empra associat a anestèsic inhalatori.

Farmacocinètica i farmacodinàmia

És un gas inert que no es metabolitza, per la qual cosa s’elimina inalterat per via pulmonar durant l’expiració. A concentracions superiors a l’60% produeix, a nivell de sistema nerviós central (SNC), amnèsia i analgèsia. El N 2 sembla produir una anestèsia general a través de la interacció amb membranes cel·lulars de l’SNC, per mecanisme encara no coneguts completament. A nivell cardiovascular exerceix una acció simpaticomimètica lleugera i produeix una depressió miocàrdica discreta. Pot augmentar la resistència vascular pulmonar i produir una depressió respiratòria lleu.

Efectes adversos

Els principals efectes adversos de l’N2O són l’expansió d’espais aeris tancats, la hipòxia per difusió, l’oxidació de la vitamina B12, la depressió de la medul·la òssia, la inducció de nàusees i vòmits, havent-se descrit també efectes teratogènics.

Expansió d’espais aeris tancats

El coeficient de partició sang / gas de l’N2O és 34 vegades més gran que el de l’nitrogen. Aquesta solubilitat diferencial és el que explica que aquest gas pot abandonar la sang i entrar en cavitats plenes d’aire unes 34 vegades més ràpidament que el nitrogen. Com a resultat d’aquesta transferència preferent de l’N2O, augmenta el volum o pressió de les cavitats aèries. L’entrada de N2O en cavitats aèries amb parets no rígides (gas intestinal, pneumotòrax, bullas pulmonars, embolisme aeri) causa una expansió de l’volum aeri. Per contra, la seva entrada en cavitats aèries amb parets rígides (orella mitjana, ventricles cerebrals, espai subdural) produeix un augment de la pressió.

Donades aquestes característiques es dedueix, per tant, que no s’ha d’utilitzar el N 2 en cirurgia abdominal, atès que en els pacients closos podria augmentar el risc de distensió i perforació. Tampoc està indicat en intervencions llargues com el trasplantament hepàtic. En cirurgia oftalmològica ha el risc d’augmentar l’expansió de gas a les vitrectomies. D’altra banda, en les intervencions de neurocirurgia de fossa posterior, en què el pacient està assegut, hi ha un risc d’embolisme aeri. Tampoc està indicat el seu ús en les timpanoplàsties, ni quan el pacient presenta un pneumotòrax o neumoperitoneu.

Efecte teratogènic

S’ha comprovat que el N2O pot induir efectes teratogènics en experimentació animal, per la qual cosa no es recomana el seu ús en pacients embarassades, especialment durant els primers mesos d’embaràs.

Nàusees i vòmits

El N2O pot afavorir l’aparició de nàusees i vòmits en el postoperatori a través de diversos mecanismes: a) estimulació de el sistema nerviós simpàtic el que afavoreix l’alliberament de catecolamines ; b) augment de la pressió a nivell de l’orella mitjana el que produeix una estimulació de el sistema vestibular; i c) augment de la distensió abdominal. A més, en pacients sans el N2O té un efecte emetitzant per estimulació dels receptors de la dopamina a la zona quimiorreceptora i al centre de el vòmit.

Halotano

El halotà es va introduir en 1956 en la pràctica anestèsica clínica. Raventós va utilitzar aquest anestèsic inhalatori, el que va significar el començament d’una nova era de l’anestèsia per inhalació. La utilització d’halotà en milions d’anestèsies l’ha convertit en l’anestèsic inhalatori de referència. El halotà és un líquid volàtil, incolor, d’olor agradable i no irritant. Es descompon amb la llum i la humitat. La seva CAM és de 0,7, la qual cosa indica una gran potència anestèsica. El coeficient sang / gas és de 2,4 i l’oli / gas de 224.

Una de les justificacions de la recerca d’un nou anestèsic inhalatori va ser la hepatotoxicitat potencial de l’halotano. En efecte, el halotà pot produir una insuficiència hepàtica semblant clínicament a una hepatitis vírica, amb elevació marcada de les transaminases, febre i icterícia. Molt excepcionalment pot ocasionar una necrosi hepàtica massiva donant lloc a una insuficiència hepàtica aguda greu que s’acompanya d’una mortalitat elevada. Els factors que afavoreixen l’aparició d’hepatotoxicitat per halotà són l’edat entre 40-70 anys, el sexe femení, l’obesitat, determinants genètics i l’exposició prèvia a l’halotano. A nivell histològic produeix necrosi dels hepatòcits, fonamentalment dels localitzat a la zona centrolobulillar, que és la menys oxigenada.

Contraindicacions

Està contraindicat el seu ús en pacients amb xoc hipovolèmic i quan hi ha risc de hipoperfusió coronària.

característiques d’un anestèsic inhalatori ideal

L’anestèsic inhalatori ideal hauria de complir les següents característiques: estabilitat física a temperatura ambient i fàcil de vaporitzar, no ser inflamable , potent anestésicamente, solubilitat baixa en sang el que implica rapidesa en la inducció i en la recuperació, metabolisme mínim, compatibilitat amb l’epinefrina, relaxant muscular, poca acció sobre el sistema nerviós simpàtic, no irritant de les vies aèries, broncodilatador, absència de depressió miocàrdica i de vasodilatació cerebral i no posseir toxicitat hepàtica i renal. A més, l’anestèsic ideal hauria de ser un èster per evitar la capacitat de produir arítmies.

A la dècada dels 90 s’han introduït dos nous anestèsics inhalatoris: el Sevoflurano i el desflurano. Els dos milloren les característiques de l’isoflurano, però encara cap dels dos reuneix perfil de l’anestèsic inhalatori ideal.

Sevoflurano

Es va introduir per primera vegada en la pràctica clínica a l’any 1990 en Japó i des de llavors és àmpliament utilitzat de forma satisfactòria en la resta dels països desenvolupats.

Propietats físiques i farmacocinètica

el Sevoflurano, és un líquid volàtil, derivat fluorat de l’metil-isopropil -eter que conté un halogen, el fluor, en una quantitat de set àtoms. És incolor, té una olor agradable i no és irritant, per la qual cosa es pot administrar amb mascareta com a inductor anestèsic especialment en nens.

La seva solubilitat no es modifica amb l’edat. A l’igual que els altres anestèsics inhalatoris és molt poc soluble en aigua i molt soluble en greix. El seu coeficient de partició sang / gas és de 0,62. Sevoflurano té una solubilitat molt baixa en sang, el que suggereix que la relació de la concentració alveolar inspirada ha d’augmentar ràpidament amb la inducció (captació) i també disminuir ràpidament a l’cessar l’administració de l’agent (eliminació). El seu coeficient de partició oli / gas és de 53.

La CAM de l’Sevoflurano és la que més varia amb l’edat (disminueix amb l’edat i és major en nens). El valor de la CAM és de 2%, que es redueix a la meitat si s’associa amb N 2 a l’60%.

El punt d’ebullició de l’sevofluorà és de 58.5 i la seva pressió de vapor és de 157, per la qual cosa es pot administrar amb vaporitzadors convencionals.

el Sevoflurano es degrada amb els absorbents de CO2 altament alcalins, la calç sodada i el Baralyme, depenent de la temperatura, en cinc productes denominats compostos a, B, C, d i E. a temperatura normal només es produeix el compost a i B, sent B un compost de degradació de l’a Tot i que el compost a és nefrotóxico en experimentació animal (rates) ocasionant lesió de l’túbul proximal, en humans no s’ha comprovat cap tipus de lesió.

S’elimina per via pulmonar i mitjançant el ronyó en forma de metabòlits en un 2-3%. Es metabolitza al fetge a través de citocrom P-4502E1, sent els productes metabòlics més importants l’ió fluor i el hexafluoroisopropanolol.

Farmacodinàmica

Els efectes hemodinàmics i cardiovasculars de l’Sevoflurano són molt semblants als de l’isoflurano. Exerceix un efecte inotrop negatiu, que és el resultat de la inhibició de l’activitat simpàtica, sense que es modifiqui la parasimpàtica. No modifica la freqüència cardíaca, mentre que la pressió arterial disminueix depenent de la CAM. Així mateix, redueix la despesa cardíaca però no modifica les resistències vasculars sistèmiques. Finalment, no sensibilitza el miocardi a l’efecte de les catecolamines.

A nivell de l’aparell respiratori, el Sevoflurano deprimeix la respiració de manera dosi depenent. No obstant això, la principal característica dels efectes respiratoris de l’Sevoflurano és que produeix una bona tolerància a la inducció inhalatòria, tant en nens com en adults, que s’ha de sobretot al seu olor agradable i al fet que pràcticament no produeix efectes irritatius de les vies aèries. No obstant això, un estudi recent ha demostrat que Sevoflurano redueix més l’augment de la resistència de vies aèries provocat per la intubació endotraqueal que l’halotà i el isoflurano.

A nivell de sistema nerviós central deprimeix l’activitat electroencefalogràfica de forma dosi dependent i no provoca activitat convulsiva. Els canvis en el flux sanguini cerebral i de la pressió intracranial són similars als que produeix el isoflurano. No modifica els mecanismes d’autoregulació cerebral, però produeix depressió de la funció cortical i un augment discret de la PIC.

Quant als efectes neuromusculars s’ha observat que potencia l’efecte dels relaxants musculars no despolaritzants de manera similar als altres anestèsics halogenats.

a nivell hepàtic redueix molt poc el flux hepàtic total i, al menys teòricament, és menys hepatotòxic que l’halotano.

a nivell renal s’ha comprovat que no modifica el flux sanguini renal, sempre que la tensió arterial mitjana es mantingui per sobre de 70mmHg. Existeix controvèrsia sobre la potencial nefrotoxicitat de l’Sevoflurano, que s’ha observat en animals d’experimentació. Tot i que s’han detectat nivells elevats de fluor en alguns pacients anestesiats, se sap que la nefrotoxicitat de el fluor no es relaciona amb els valors pic sinó amb la superfície de la corba dels nivells plamáticos de fluor. El sevoflurane s’elimina ràpidament per via respiratòria, la metabolització és menor i, per tant, la superfície d’aquesta corba és més petita.

Desavantatges de l’anestèsia inhalatòria

• Alguns d’ells tenen efectes greus sobre diferents òrgans causa de la seva biodegradació pel nostre organisme, ex. Hepatoto-nefrotoxicitat.

• Poden desencadenar la hipertèrmia maligna

• Major incidència de nàusees i vòmits postoperatori

Avantatges de l’anestèsia inhalatòria

la seva administració i excreció es realitza a través dels pulmons, el que permet regular la concentració de l’agent en el gas inspirat i per tant la seva acció de forma contínua.

Són els únics agents dels que podem monitoritzar de forma contínua la seva concentració en el gas inspirat / espirat, el que equival a la quantitat de fàrmac que el pacient rep en tot moment.

es necessiten menors dosis d’altres fàrmacs, relaxants musculars i / o opiacis per aconseguir el mateix efecte.

Conclusió

l’anestèsia inhalatòria es va començar a utilitzar, aproximadament fa 150 anys. Aquest tipus d’anestèsia és única, a causa que la seva via d’administració i eliminació es porta a terme a través dels pulmons. És necessari l’ús d’aparells especials per a la seva administració. L’equip necessari ha d’incloure: font d’oxigen, sistemes de respiració (tubuladures, tub endotraqueal, mascareta), absorbents de diòxid de carboni, vaporitzador, i bossa reservoria. El principal avantatge a utilitzar anestèsics inhalatoris és la de poder controlar en forma ràpida la profunditat anestèsica, així com millorar la ventilació.

L’anestèsia inhalatòria consisteix en el transport d’un anestèsic des d’un contenidor (vaporitzador), fins arribar a llocs específics en el sistema nerviós central. Durant aquest procés l’agent ha de ser diluït a una quantitat apropiada (concentració) i aportat a el sistema respiratori en una barreja de gas que contingui la suficient quantitat d’O2. Aquesta cadena d’esdeveniments es troba influenciada per les característiques fisicoquímiques

Bibliografia

http://www.anestesiavirtual.com/inhalabasico.htm

Bonofiglio, Francisco Carlos i Casals, Marcela N (2006). Em van a anestesiar.Les respostes als seus dubtes sobre l’anestèsia .. Buenos Aires: Edicions sobre l’hospital .. íd = ISBN 13978-987-23092-1-3 i 10987-23092-1-3

Pinós , Tomás ( 1997 ) . ” Capítol IV : Part a la reina ” . Gestes mèdiques ( 1a edició ) . Planeta. pp . 57-66 .

Gilsanz RODRÍGUEZ , Fernando ( President ) Despertar intraoperatori . Societat Madrid Centre d’Anestesiologia i Reanimació . Madrid, 2006