Anàlisi de les diferències entre indicació i prescripció de gastroprotecció en pacients amb factors de risc tractats amb antiinflamatoris no esteroides: estudi GAP | Gastroenterologia i Hepatologia

Introducció

Els antiinflamatoris no esteroides (AINE) constitueixen una de les classes de fàrmacs més utilitzats a nivell mundial pels seus efectes antiinflamatoris, analgèsics i antipirètics. Als Estats Units s’ha estimat que aproximadament s’expenen 60 milions de receptes d’AINE cada any, predominantment en pacients mayores1. Els AINE són fàrmacs eficaços en el tractament de malalties musculoesquelètiques agudes i cròniques, entre otras2-4. D’altra banda, els AINE s’utilitzen tant mitjançant automedicació com per indicació específica de gairebé totes les especialitats mèdiques; hi ha algunes en què el seu ús és més gran (p. ex., Reumatologia).

La morbiditat gastrointestinal és l’efecte advers més comú associat a el tractament amb AINE i la relació entre el consum d’AINE i les lesions de l’tracte gastrointestinal estan ben establecidas5-7. L’efecte advers gastrointestinal més greu és l’úlcera complicada (amb hemorràgia, perforació o obstrucció) o simptomàtica. En pacients que consumeixen aquests fàrmacs de forma habitual es troben úlceres gastroduodenals entre un 15 i un 30% dels casos, la incidència anual de complicacions és pròxima a l’1,5% 8. Als Estats Units s’ha estimat que l’ús d’AINE comporta anualment unes 100.000 hospitalizaciones9. A Espanya, la mortalitat per AINE és de 1,5 casos per cada 10.000 consumidors d’aquests fármacos10.

Atesa la el risc augmentat de morbimortalitat gastrointestinal s’han proposat diferents estratègies per reduir la taxa de toxicitat gastrointestinal en pacients sota tractament amb AINE no selectius, entre les quals destaca l’ús d’agents gastroprotectors. Tot i l’existència de guies i recomanacions específiques referents a la indicació de tractament gastroprotector en pacients en tractament amb AINE i factors de riesgo11-14, diferents estudis han demostrat que, en la pràctica diària, els fàrmacs gastroprotectors segueixen estant infrautilizados15-17. Així doncs, la diferència entre els pacients en els que estaria indicat el tractament gastroprotector i els que realment ho reben podria representar entre un 67 i un 80% de pacients sense tractament adecuado15,18. Si bé els percentatges de pacients en tractament amb AINE i agents gastroprotectors concomitants varien en funció dels diferents AINE administrats i de la indicació crònica o aguda de éstos19, no s’han efectuat estudis previs que valorin si, a més, hi ha diferències entre les especialitats de els metges prescriptors.

l’objectiu principal d’aquest estudi multicèntric és analitzar les diferències entre indicació i prescripció real de gastroprotecció en pacients amb factors de risc per complicacions gastrointestinals sota tractament amb AINE no selectius, així com comparar la prescripció de gastroprotecció en diferents especialitats medicoquirúrgiques. Entre els objectius secundaris de l’estudi estan: a) determinar la prevalença de factors de risc en pacients sota tractament amb AINE; b) valorar si hi havia diferències en la indicació de gastroprotecció entre pacients en tractament amb AINE a curt termini (1 mes) (inclòs el tractament intermitent), i c) analitzar la percepció dels facultatius sobre la presència de factors de risc.

Material i mètodes

Es va dissenyar un estudi observacional, transversal i multicèntric a nivell nacional (estudi GAP) amb recollida retrospectiva de dades agregades a partir d’històries clíniques durant un període de 3 mesos, entre març i juny de 2007. Es van considerar aquelles especialitats medicoquirúrgiques en què els facultatius indiquen sovint tractament amb AINE o valoren pacients en tractament amb aquests fàrmacs, incloses Traumatologia, Reumatologia, Geriatria, Rehabilitació, Oncologia, Cures Pal·liatives, Radioteràpia i Gastroenterologia. L’estudi es va dur a terme en l’àmbit de l’atenció ambulatòria i hospitalària en condicions habituals de la pràctica clínica dels metges participants. El Comitè d’Ètica de l’Hospital Clínic Universitari San Carlos de Madrid va aprovar el protocol de l’estudi.

Per a l’elecció dels metges participants totes les comunitats autònomes van estar representades, seleccionant-en cadascuna un nombre proporcional de metges a la població d’aquesta. L’elecció final per comunitats es va designar a l’atzar entre els llistats dels especialistes disponibles a la base de dades de la companyia Janssen-Cilag.Els metges participants van emplenar un qüestionari autoadministrat en el qual es recollien dades de l’perfil de l’propi metge (edat, sexe, anys d’exercici, centre de treball i especialitat) i coneixements sobre factors de risc (taula 1) i indicacions de tractament amb agents gastroprotectores . Així mateix, es van recollir dades agregades a partir de la història clínica dels 5 últims pacients consecutius que haguessin acudit a la seva consulta el dia en què van rebre l’enquesta, o els dies anteriors si cal, i estiguessin tractats amb AINE no selectius, independentment de la durada de l’tractament. Es van excloure els pacients amb evidència certa d’indicació d’inhibidors de la bomba de protons per altres malalties diferents de la gastroprotecció prèvia a l’inici de l’tractament amb AINE, com ara dispèpsia, malaltia per reflux gastroesofàgic, síndrome de Zollinger-Ellison i tractament d’eradicació de la infecció per Helicobacter pylori.

Anàlisi estadística

la mida mostral es va calcular d’acord amb l’objectiu principal de l’estudi. Segons l’estudi d’Abraham et al18 es va estimar que el percentatge mitjà de pacients que haurien de rebre tractament gastroprotector i no el rebien era de l’63%. A l’considerar una diferència clínicament significativa entre 2 especialitats com a mínim d’un 12%, amb un error α = 0,05 i un nivell de potència de 0,8, es va estimar necessària una mostra de 274 pacients per especialitat. A l’considerar una pèrdua de el 9% de les respostes, s’haurien d’incloure les dades agregades de 301 pacients per especialitat, el que representava 60 metges per cadascuna de les 8 especialitats seleccionades, amb un total de 480 metges. Es va utilitzar el test de la chi-quadrat (o el test no paramètric de Fisher quan era necessari) per a la comparació dels percentatges de pacients que haurien de rebre tractament gastroprotector i no el rebien en les diferents especialitats. Per a la comparació entre 2 especialitats concretes es va utilitzar la prova d’hipòtesis per proporcions (test bilateral). Es va acceptar un valor de significació de el 5% (p

ResultadosDatos dels investigadors

De l’total de 480 investigadors, finalment van participar 432 (90%) que van completar les dades agregades de 2.160 pacients en tractament amb AINE. La mitjana d’anys d’exercici professional va ser de 19,9 ± 8,9 anys (rang: 2-42 anys), amb més de 5 anys d’exercici en un 98,6% dels facultatius. Van estar representades la majoria de les comunitats autònomes, i van destacar Andalusia (un 19,9% dels investigadors), Catalunya (un 16,7%) i Madrid i València (totes dues amb un 12,8%). Tal com es mostra a la taula 2, els antecedents d’úlcera o d’hemorràgia digestiva (95,4%), el tractament amb més d’un AINE (94,4%) i el tractament amb esteroides (85,6%) van ser les característiques que farien necessari l’ús de gastroprotecció identificades amb major freqüència i van coincidir en gairebé totes les especialitats. d’altra banda, el factor de risc d’edat superior als 60 anys es va considerar com el menys important.

Factors de risc

de l’total de 2.160 pacients en tractament amb AINE, 169 (7,8%) no presentaven cap factor de risc i en 505 pacients (23,4%) només es va identificar un factor de risc (taula 4). Els restants 1.486 pacients (68,8%) presentaven més d’un factor, amb una mitjana de factors de risc per pacient de 2 ± 1,16 (rang: 0-7). El percentatge de pacients que rebien prescripció amb gastroprotectors mostrava una diferència estadísticament significativa (p

El tractament amb anticoagulants va ser el factor de risc menys identificat en totes les especialitats, les dosis altes d’AINE van destacar en Traumatologia, Reumatologia, Oncologia i Cures Pal·liatives i l’edat superior als 65 anys en Geriatria.

en el model de regressió logística, el nombre de factors de risc mostrava una associació significativa amb la gastroprotecció, a l’igual que el tractament amb AINE a llarg termini o intermitent (odds ratio = 2,37; interval de confiança de l’95%: 1,779-3,171). Així mateix, tots els factors de risc van ser variables significatives independents associades a prescripció de gastroprotectors, encara que les majors OR van correspondre a l’antecedent d’úlcera pèptica o hemorràgia digestiva per AINE i el tractament amb esteroides. Tal com es mostra a la taula 5, els factors individuals de risc van ser els següents: antecedents d’úlcera / hemorràgia per AINE (OR = 7,04), més d’un AINE (OR = 2,88), altes dosis d’AINE ( OR = 2,09), tractament amb anticoagulants (OR = 3,52), tractament amb esteroides (OR = 6,19) i edat superior als 65 anys (OR = 1,97).

Diferències Entre indicació i prescripció de gastroprotecció

La Major freqüència en actitud de Tractament per gastroprotector és a Pacients amb Antecedents d’úlcera digestiva d’hemorràgia per Aine (91,3% va) i en Tractament amb anticoagulants (91,7%) (Taula 6). Entre Els Que patients rebien Combinació de Aine amb esteroides i Mas de l’ONU Aine, la Freqüència de gastroprotecció prescrita SER de l’85,2% i de l’84, respectivament, MENTRE Que Freqüència va descendir a l’This 59,7% i a l’51 en solitari Quan Es considero L’Edat alcalde de 65 ANYS del Tractament amb àcid acetilsalicílic o Altres Agents antiagregants, respectivament.

Discussió

Els Aine constitueixen un dels Grups farmacològics d’Alcalde CONSUM, que prescripció mèdica Important En un Nombre de Pacients. El ÚS d’Estós Fàrmacs AMB SI Porta ONU Elevat Risc d’efectes adversos Aparició, Freqüència Destaquen gastrointestinals i ALS. Atès Que TOTES LES Persones o Presenten adversos Efectes i Que els dits Efectes o Sempre és clínicament manifesten, Què és Important conèixer Factors augmenten el risc d’PRESENTAR Complicacions gastrointestinals, especialment amb el Cap de Mesures establir preventivas20,21.

estudi multicèntric en el so de Podem destacar Diversos punts. En Primer Lloc, La Majoria dels facultatius, INDEPENDENTMENT de la seva especialitat, refereixen Una elevada taxa de prescripció gastroprotectora amb Inhibidors de la Bomba de Protons (IBP) en Pacients de Risc, Aquestes Xifres d’especialment ments en Pacients amb història prèvia ulcerosa d’hemorràgia digestiva, USO de Mas de l’ONU Aine i Tractament amb concomitant corticoides.Per a altres factors de risc (ús concomitant d’antiagregants, tractament anticoagulant, comorbiditat greu o infecció per H. pylori), els percentatges oscil·len de l’68 a l’78%. Atès que l’ús de dosis baixes d’aspirina també augmenta el risc d’hemorràgia de l’tracte digestiu alt en pacients de riesgo22, les troballes assenyalen la necessitat de continuar desenvolupant estratègies per reforçar el coneixement dels facultatius sobre els factors de risc de complicacions digestives en pacients sota tractament amb AINE. En aquest estudi s’ha observat que el percentatge de pacients tractats amb agents gastroprotectors era de l’90% i estava prescrit pels propis metges en un 69% dels casos. Aquest elevat percentatge pot explicar-se per l’àmbit de l’estudi, en el qual es van considerar aquelles especialitats medicoquirúrgiques en què els facultatius indiquen sovint tractament amb AINE o valoren pacients en tractament amb aquests fàrmacs. Els resultats del nostre estudi contrasten de forma manifesta amb altres estudis que han posat en evidència les deficiències en la gastroprotecció, amb només un 20% de pacients protegits adecuadamente15,23-25. En un estudi poblacional espanyol sobre una mostra representativa de 2.500 persones, només 69 de 425 pacients tractats amb AINE rebien fàrmacs antisecretors (16,2%) 26. D’altra banda, el percentatge de gastroprotecció era lleugerament superior en els pacients amb factors de risc (19,6%) que en aquells sense factors de risc (13%). La diferent aproximació metodològica i possiblement la diferent població estudiada poden explicar-les. En general, els baixos percentatges de gastroprotecció observats en este26 i altres estudios15,23-25 poden deure a l’escassa adherència a les guies per part dels metges prescriptors, falta de compliment per part dels pacients i la dispensació sense recepta, per tant , sense possibilitat de coprescripción de fàrmacs gastroprotectors.

En el nostre estudi vam observar una associació significativa entre tractament gastroprotector i durada de l’tractament amb AINE, de manera que els pacients amb tractament a llarg termini rebien gastroprotecció 2,37 vegades més que els pacients en tractament a curt termini (

Un 69% de la nostra població presentava més d’un factor de risc de complicacions gastrointestinals. en totes les especialitats, la majoria dels pacients tenien una mitjana de 2 factors, excepte en Geriatria on la mitjana era de 3. Tal com era d’esperar, a major nombre de factors de risc, major probabilitat de rebre gastroprotecció, el que varia en tre 9,4 vegades més que en pacients sense factors de risc per a la presència d’un factor fins a 41 vegades més per la presència de 3 o més factors. D’altra banda, els antecedents d’úlcera o hemorràgia per AINE i el tractament concomitant amb corticoides eren els factors de risc que mostraven la major associació amb el tractament gastroprotector, de manera que el factor edat major de 65 anys mostrava l’associació més feble.

Una de les limitacions d’aquest estudi i la seva aproximació metodològica és que no reflecteixi la realitat de la prescripció en aquestes especialitats, en tant i en quant són els mateixos investigadors els que envien les dades dels seus últims 5 pacients visitats. No es van efectuar validacions de les dades. La consistència d’aquestes dades amb altres disponibles en altres fonts en el nostre país16,17,26,27, que assenyalen alts nivells de prescripció, indiquen, però, que l’enquesta s’aproxima a la realitat.

En conclusió, aquest estudi assenyala que en l’àmbit de la medicina especialitzada en el nostre país les deficiències en prescripció d’gastroprotecció en pacients de risc tractats amb AINE no són tan marcades com els assenyalats en l’àmbit de la medicina primària en altres països.

Conflicte d’interessos

Àngel Llanes ha rebut fons per a investigació, és o va ser membre de Advisory Boards d’AstraZeneca, Pfizer, Bayer i Nicox. Igualment, ha rebut un petit honorari per coordinar aquest estudi. Maria Muñoz no reporta conflicte d’interessos. María Caballero Correa i Pedro Martínez Jiménez treballen al Departament Mèdic de Janssen-Cilag Espanya. Els laboratoris Janssen-Cilag d’Espanya van finançar aquest estudi.