Nota de l’editora: Trobi les últimes notícies i orientació sobre la COVID-19 al Centre d’informació sobre el coronavirus de Medscape en espanyol.
criticaré una carta d’investigació sobre anticoagulació en pacients amb COVID-19 recentment publicada a Journal of the American College of Cardiology (JACC). Cal no confondre aquesta crítica amb minúcies estadístiques. Hi ha implicacions de més abast.
Investigadors de l’Mount Sinai Hospital a la ciutat de Nova York van informar sobre un estudi observacional retrospectiu de gairebé 2800 pacients amb COVID-19 hospitalitzats al març i abril. Van estudiar l’associació entre l’ús d’anticoagulació (anticoagulació) i la mortalitat intrahospitalària.
Aquesta s’ha convertit en una interrogant important doncs múltiples estudis han assenyalat una elevada taxa de complicacions trombòtiques en pacients amb COVID-19.
Troballes clau
-
La mortalitat intrahospitalària de pacients tractats amb anticoagulació va ser de 22,5%, amb una mitjana de sobrevida de 21 dies, en comparació amb 22,8% i una mitjana de sobrevida de 14 dies en què no van rebre anticoagulació.
-
en pacients que van necessitar ventilació mecànica (n = 395), la mortalitat intrahospitalària va ser de 29% amb una mitjana de sobrevida de 21 dies per als tractats amb anticoagulació davant de 63% amb una mitjana de sobrevida de 9 dies en pacients que no van rebre anticoagulació.
-
Les complicacions hemorràgiques es van presentar en 3% dels pacients que van rebre anticoagulació enfront de 2% de els que no l’han acollit.
Conclusions dels autors de l’estudi
Els autors afirmen que les seves observacions estan limitades pels factors de confusió no observats, la indicació desconeguda per l’anticoagulació, la manca de paràmetres per classificar millor la gravetat de la malaltia en el subgrup amb ventilació mecànica i el biaix d’indicació.
No obstant això, conclouen després que “els nostres troballes indiquen que l’anticoagulació sistèmica pot associar-se a millors desenllaços en pacients hospitalitzats amb COVID-19”. I això: “És interessant que hi hagués una associació amb l’anticoagulació i millor sobrevida després de l’ajust pel que fa a la ventilació mecànica.
Comentaris per als mitjans
El segon autor de l’article, Dr. Valentin Fuster, qui també és editor en cap de JACC, va parlar amb els mitjans de comunicació.
a theheart.org | Medscape Cardiology Fuster va dir: “Puc dir-los que qualsevol dels meus familiars que tingui aquesta malaltia absolutament rebrà tractament antitrombòtic i, de fet, el mateix passa amb tots els pacients a Mount Sinai ara. “
a l’Washington Post, el Dr. Fuster va dir:” la meva opinió és cautelosa, però he de dir-los que crec que això va a ajudar “. També va dir que el sistema hospitalari de Mount Sinai va modificar els seus protocols de tractament fa diversos dies i va començar a donar als pacients amb COVID-19 dosis més altes d’anticoagulants.
Crítica
Comencem amb el (lleument) positiu: El intensivista aca dèmic Dr. Josh Farkas, de la University of Vermont, va tuitejar que li va resultar convincent la baixa taxa d’hemorràgia important. Al meu entendre, això és massa optimista. Aquest article proporciona escassos detalls sobre els fàrmacs utilitzats, excepte que assenyala que es van incloure formulacions orals, subcutànies i intravenoses. Comparar només anticoagulació enfront de no anticoagulació amaga la complexitat de les diferents classes de fàrmacs, vies d’administració i dosi.
L’efecte més important i probablement funest en aquest estudi és el biaix de temps immortal que els autors no reconeixen. El biaix de temps immortal passa en estudis observacionals quan els grups es defineixen per l’exposició (anticoagulació) o la manca d’exposició (sense anticoagulació) després que ha començat el seguiment.
Els pacients que van rebre un anticoagulant tenien d’estar vius per obtenir-lo; es diu que són immortals abans de rebre el fàrmac. En canvi, els pacients que no van rebre un anticoagulant van poder haver mort en qualsevol moment durant la seva hospitalització i, per tant, eren mortals durant tota l’hospitalització.
Per demostrar aquest defecte en aquest estudi, vegeu la separació immediata dels grups amb i sense anticoagulació en la corba de supervivència de Kaplan-Meier (Figura 2 a l’article). A el cap de diversos dies de l’ingrés, al voltant de 20% dels pacients de el grup sense anticoagulació van morir però gairebé tots els de el grup amb anticoagulació encara estaven vius als 5 dies. Un grup de metges de l’Massachusetts General Hospital va analitzar aquest problema en el seu Butlletí FLARE.
Un escenari específic d’aquest estudi: Un pacient amb COVID-19 és ingressat i després se li comença anticoagulació el dia 5 de l’hospitalització; aquí, l’exposició a l’anticoagulació rep el crèdit d’aquesta supervivència de 5 dies. Aquest és el temps immortal. Per contra, a el grup sense anticoagulació s’assignen tots els pacients que no van viure el temps suficient per rebre anticoagulació.
En altres paraules, a l’pacient que va sobreviure fins als 5 dies es podria haver-li donat qualsevol cosa i semblaria que hagués causat una prolongació de la supervivència. En 2018, el cardiòleg Dr. Robert Yeh, va ser autor d’un ara famós fil de conversa al Twitter sobre el biaix de temps immortal d’un estudi observacional de revascularització després d’infart de miocardi.
A més de la manca d’aleatorització i el biaix de selecció, són troballes poc convincents: la mitjana de durada de l’tractament anticoagulant és de tres dies; és difícil creure que l’escassa exposició a anticoagulació conduís a un augment espectacular de la supervivència en pacients amb ventilació mecànica per insuficiència respiratòria; les magnituds d’efecte poc plausibles enforteixen també la suposició el biaix.
El problema més gran amb la ciència clínica
Se suposa que les revistes científiques de medicina tenen processos d’avaluació. No sembla lògic pensar que la funció de Dr. Fuster com a editor en cap de JACC no tingués efecte en el rigor de l’anàlisi per parells. No sóc un acadèmic, i m’inquieta escriure aquesta columna.
En un món ideal, els àrbitres diuen les coses pel seu nom, però no vivim en un món ideal. Vivim en un món on la publicació és la moneda en el món acadèmic. Per què múltiples experts van exposar els defectes d’aquest article en Twitter a el cap d’hores de la publicació, i no obstant això cap d’aquests va sortir a la llum abans de la publicació?
També hi ha implicacions ètiques a publicar estudis defectuosos amb conclusions exagerades. En primer lloc, els estudis observacionals són propensos a rectificacions mèdiques. I fins i tot quan estudis observacionals mostren una veritable associació, les magnituds d’efecte solen inflar. Aquestes dues variables podrien minar la confiança de públic.
No obstant, el més important és que quan investigadors influents publiquen i promouen conclusions exagerades, alteren la nostra capacitat per arribar a la veritat. Si un sistema d’hospitals com Mount Sinai considera tan valuosa la pràctica com per codificar en protocols per COVID-19, es pot destruir l’equilibri necessari en el reclutament de pacients en estudis apropiats.
I si es redueix falsament l’equilibri, la qual cosa és fàcil en una pandèmia (Exhibició a: hidroxicloroquina), es podria en efecte estar impedint el coneixement científic. (Encara no tenim una resposta definitiva en el cas de hidroxicloroquina).
He escoltat persones intel·ligents contestar afirmant que la desesperació d’intentar ajudar els pacients amb COVID-19 és un motiu per utilitzar dades observacionals en decisions clíniques. “És tot el que tenim”, diu l’argument.
No obstant això, aquest estudi i els seus resultats subsegüents plantegen en realitat que dades defectuosos poden ser pitjors que cap dada. Sigui per protocol o simplement un tractament estàndard comprès, l’efecte és que es redueix l’elecció d’un metge per individualitzar el tractament davant la falta de dades d’alt nivell.
Els estudis aleatoritzats controlats disten molt de ser perfectes . Però en el cas d’utilitzar intervencions terapèutiques potencialment perilloses en COVID-19, l’emmascarament i l’assignació aleatòria són la millor resposta.
Les observacions no són inútils; poden ajudar-nos a modificar i perfeccionar la presa de decisions i influir en el disseny d’estudis aleatoritzats controlats. No obstant això, estudis observacionals com aquest no s’haurien d’utilitzar per establir una nova norma.
Fins i tot en una pandèmia, la ciència lenta té les seves virtuts.
El Dr John Mandrola exerceix la electrofisiologia cardíaca a Louisville, Kentucky, i és escriptor i autor de podcast per Medscape. És partidari d’un enfocament conservador en la pràctica mèdica. Participa en investigació mèdica i escriu sovint sobre l’estat de l’evidència mèdica.